康復(fù)科評(píng)定記錄表樣本

1、運(yùn)動(dòng)療法(PT)初期評(píng)定記錄表姓名: XXX住院號(hào)：XXXX性別：男年齡：68職業(yè)：XXXX文化程度：XXX利手：右手申請(qǐng)醫(yī)師：XXXX申請(qǐng)時(shí)間：2008-10-20病情摘要：緣患者于2008年8月3日，在家中看電視突然覺(jué)右側(cè)肢體乏力，活動(dòng)不利，無(wú)神志不清，無(wú)四肢抽搐，無(wú)惡心嘔吐，休息一個(gè)多小時(shí)有癥狀緩解。后有家人送至醫(yī)院就診。查BP195/ 107mmHg.后癥狀再次加重，查頭顱 CT示(頭顱)左側(cè)基底節(jié)區(qū)，左側(cè)半卵圓多發(fā) 腦梗死，輕度腦萎縮，大腦鐮鈣化點(diǎn)經(jīng)治療后情況好轉(zhuǎn)，現(xiàn)為進(jìn)一步康復(fù)，于入住我科。臨床診斷：1腦梗死恢復(fù)期2高血壓3級(jí) 極高危組3高脂血癥主要問(wèn)題：(1) 肢體功能障礙 Br

2、unnstrom 分期：右上肢為”期 ，在肘伸直的情況下肩可前屈90度;手1期，無(wú)任何運(yùn)動(dòng)；右下肢"期，坐位屈膝90度以上，可使足后滑到椅子下。(2) 改良Ashworth痙攣評(píng)定：右上肢屈肌肌張力 2級(jí)，伸肌肌張力1級(jí)，右下肢屈肌張力 0級(jí), 伸肌張力1 +級(jí)。(3) Fugl-Meyer(FMA)運(yùn)動(dòng)功能評(píng)定，共100分，右上肢得分 27分右下肢得分 23分.總分50分處于n級(jí)：明顯運(yùn)動(dòng)障礙。(4) Rivermead:運(yùn)動(dòng)指數(shù)總分 15分，患者得分 4分。其中：床上翻身，臥宀坐轉(zhuǎn)移，坐位平衡,獨(dú)自站立各得1分，其它11項(xiàng)均不能完成。(5) Berg 平衡量表評(píng)定：總分 56 分

3、，患者得分 17 分，其中由坐至U站，雙足并攏站立，站立位上肢前伸，床 -椅轉(zhuǎn)移各得 1分；獨(dú)立站立，獨(dú)立坐，轉(zhuǎn)身向后看各得3分，閉目站立得 4分；由站到坐，站立位從地上拾物，轉(zhuǎn)身一周，雙足交替踏臺(tái)階，雙足前后站立,單腿站立均不能完成。(6) 肌力評(píng)定：右上肢近端屈肌肌力3+級(jí)，伸肌肌力 4-級(jí)，遠(yuǎn)端肌力 0級(jí);右下肢近端 屈肌肌力4級(jí)，伸肌肌力 5級(jí)，遠(yuǎn)端屈肌肌力 1級(jí)，伸肌肌力1+級(jí)。治療目標(biāo)：短期目標(biāo)：1改善關(guān)節(jié)活動(dòng)度，能獨(dú)立完成坐 -站轉(zhuǎn)移，站立平衡達(dá)到 3級(jí)長(zhǎng)期目標(biāo)：1恢復(fù)或接近正常步態(tài)治療計(jì)劃：1 患側(cè)上下肢主動(dòng)關(guān)節(jié)活動(dòng)度維持訓(xùn)練，預(yù)防關(guān)節(jié)攣縮。2 主動(dòng)橋式運(yùn)動(dòng)，訓(xùn)練骨盆的控制能力

4、，訓(xùn)練腰背肌力。3.主動(dòng)橫向移動(dòng)訓(xùn)練；4.肩胛帶抗阻力訓(xùn)練，提高肩胛骨周圍肌肉的控制能力，抑制肩胛骨后撤及向外下方旋轉(zhuǎn)。5.從坐位到站立訓(xùn)練。6.坐位平衡及站立平衡訓(xùn)練7.患側(cè)下肢負(fù)重訓(xùn)練，重心轉(zhuǎn)移訓(xùn)練。&雙杠內(nèi)步行訓(xùn)練。治療師：XXX日期：2008-10-20運(yùn)動(dòng)療法（PT）中期評(píng)定記錄表姓名: XXX住院 號(hào): XXXXX性別：男年齡：68 職業(yè)：XXX文化程度:XX利手：右手申請(qǐng)醫(yī)生：XXX申請(qǐng)時(shí)間：2008-11-21治療進(jìn)展情況：i通過(guò)近一個(gè)多月的治療，手可做勾狀抓握，但不能伸指，出現(xiàn)相對(duì)獨(dú)立于協(xié)同運(yùn)動(dòng)的活動(dòng)：肘伸直時(shí)肩可外展90度，在肘伸直，肩前屈 3090度情況下前臂可旋

5、前旋后，肘伸直、前臂中立位，臂可上舉過(guò)頭。2關(guān)節(jié)活動(dòng)范圍受限得到改善，肩關(guān)節(jié)屈曲由 90度達(dá)到150度踝關(guān)節(jié)背曲由0度到5度。3. Rivermead 運(yùn)動(dòng)指數(shù)總分 15 分，患者原先得分，4 分。現(xiàn)在 9 分，提高了 5 分。4. Brunnstrom 運(yùn)動(dòng)功能分級(jí)， 之前右肩臂為W級(jí)， 手I級(jí)，下肢W級(jí)。現(xiàn)在肩臂提高到V級(jí)， 手川級(jí)，下肢V級(jí)。5. Fugl-meyer 運(yùn)動(dòng)功能評(píng)估量表總分 100 分，患者之前右上肢得分 27 分，下肢得分 23 分， 總分50分，處于n級(jí)：明顯運(yùn)動(dòng)障礙?，F(xiàn)在患者上肢得分 58分，下肢得分27分，總分85分。比之前提高了 30分，現(xiàn)在處于川級(jí)。尚存在問(wèn)題

6、：1肩、踝關(guān)節(jié)活動(dòng)范圍稍受限。2. Brunnstrom 運(yùn)動(dòng)功能分級(jí)，右肩臂為V級(jí)，手川級(jí)，手指不能單獨(dú)伸展，還不能測(cè)捏和松開(kāi)手指，下肢V級(jí)。3. Rivermead 運(yùn)動(dòng)指數(shù)總分 15分，患者得分， 9分。4. Fugl-meyer運(yùn)動(dòng)功能評(píng)估量表總分 100分，患者得分 85分。處于川級(jí)，中度運(yùn)動(dòng)障礙。階段目標(biāo)：爭(zhēng)取恢復(fù)或接近正常步態(tài)，能獨(dú)立上下樓梯，獨(dú)立在室外行走。下步治療措施:1患腿支撐負(fù)重訓(xùn)練2. 患腿伸髖訓(xùn)練3. 患足踝背曲訓(xùn)練3. 患側(cè)上下肢協(xié)調(diào)性訓(xùn)練 4在0° 15。之間訓(xùn)練膝的控制能力 5 坐 -站轉(zhuǎn)移訓(xùn)練6. 站立平衡訓(xùn)練7. 重心轉(zhuǎn)移訓(xùn)練 8雙杠步行訓(xùn)練 9室

7、內(nèi)步行10室內(nèi)橫向步行11.單腿站立12上下樓梯訓(xùn)練治療師：XXX日 期：2008-11-21運(yùn)動(dòng)療法(PT)末期評(píng)定記錄表姓 名：XXX住院號(hào)：XXXXXXX性 別：男 年 齡：68職 業(yè)：文化程度：利 手：右手申請(qǐng)醫(yī)生：XXX申請(qǐng)時(shí)間：2009-1-12入院日期：2008-10-20出院日期2009-1-12入院時(shí)主要問(wèn)題：(1) 肢體功能障礙 Brunnstrom 分期：右上肢為”期 ，在肘伸直的情況下肩可前屈90度;手1期，無(wú)任何運(yùn)動(dòng)；右下肢"期，坐位屈膝90度以上，可使足后滑到椅子下。(2) 改良Ashworth痙攣評(píng)定：右上肢屈肌肌張力 2級(jí),伸肌肌張力1級(jí)，右下肢屈肌張

8、力 0級(jí), 伸肌張力1 +級(jí)。Fugl-Meyer(FMA)運(yùn)動(dòng)功能評(píng)定，共100分，右上肢得分27分;右下肢得分 23分.總分 50分處于n級(jí)：明顯運(yùn)動(dòng)障礙。(4) Rivermead:運(yùn)動(dòng)指數(shù)總分 15分，患者得分 4分。其中：床上翻身，臥宀坐轉(zhuǎn)移，坐位平衡, 獨(dú)自站立各得1分，其它11項(xiàng)均不能完成。(5) Berg 平衡量表評(píng)定：總分 56 分，患者得分 17 分，其中由坐至U站，雙足并攏站立，站立位上肢前伸，床 -椅轉(zhuǎn)移各得 1分；獨(dú)立站立，獨(dú)立坐，轉(zhuǎn)身向后看各得3分，閉目站立得 4分；由站到坐，站立位從地上拾物，轉(zhuǎn)身一周，雙足交替踏臺(tái)階，雙足前后站立,單腿站立均不能完成。(6) 肌力

9、評(píng)定：右上肢近端屈肌肌力3+級(jí)，伸肌肌力 4-級(jí)，遠(yuǎn)端肌力 0級(jí);右下肢近端 屈肌肌力4級(jí)，伸肌肌力 5 級(jí)，遠(yuǎn)端屈肌肌力 1級(jí)，伸肌肌力1+級(jí)。治療訓(xùn)練經(jīng)過(guò) ：經(jīng)過(guò)三個(gè)多月的PT治療，給患者進(jìn)行患側(cè)1.患側(cè)上下肢主動(dòng)關(guān)節(jié)活動(dòng)度維持訓(xùn)練，2主動(dòng)橋式運(yùn)動(dòng)，訓(xùn)練骨盆的控制能力，訓(xùn)練腰背肌力。3. 主動(dòng)橫向移動(dòng)訓(xùn)練;4. 肩胛帶抗阻力訓(xùn)練， 提高肩胛骨周圍肌肉的控制能力，抑制肩胛骨后撤及向外下方旋轉(zhuǎn)。5. 從坐位到站立訓(xùn)練。6坐位平衡及站立平衡訓(xùn)練7.患側(cè)下肢負(fù)重訓(xùn)練，重心轉(zhuǎn)移訓(xùn)練。8雙杠內(nèi)步行訓(xùn)練。9室內(nèi)步行10室內(nèi)橫向步行10.單腿站立 11上下樓梯訓(xùn)練出院時(shí)患者的情況：現(xiàn)患者關(guān)節(jié)活動(dòng)范圍受限得

10、到改善，肩關(guān)節(jié)屈曲由90度達(dá)到180度.踝關(guān)節(jié)背曲由0度到15度。能接近正常步態(tài)，能獨(dú)立上下樓梯，獨(dú)立在室外行走，肌張力逐漸恢復(fù)正常，有分離運(yùn)動(dòng)、精細(xì)活動(dòng)，生活可以自理。出院指導(dǎo)：1:維持血壓、控制血脂，家人給予支持和幫助。2:鼓勵(lì)患者多與外界溝通，積極康復(fù)。3:在保護(hù)的情況下，每天保持適當(dāng)?shù)倪\(yùn)動(dòng)訓(xùn)練。4:避風(fēng)寒、調(diào)飲食、暢情志，不適時(shí)隨診。日期：2009-1-12簽字：XXX作業(yè)療法(OT)初期評(píng)定記錄表姓 名：XXX住院號(hào)：XXXXX性 別：男年 齡：68 職 業(yè)：XX 文化程度：XX利 手：右手申請(qǐng)醫(yī)師：XXX申請(qǐng)時(shí)間：2008-10-20病情摘要：緣患者于2008年8月3日，在家中看電

11、視突然覺(jué)右側(cè)肢體乏力，活動(dòng)不利，無(wú)神志不清，無(wú)四肢抽搐，無(wú)惡心嘔吐，休息一個(gè)多小時(shí)有癥狀緩解。后有家人送至醫(yī)院就診。查BP195/ 107mmHg.后癥狀再次加重，查頭顱 CT示(頭顱)左側(cè)基底節(jié)區(qū)，左側(cè)半卵圓多發(fā)腦梗死，輕度腦萎縮，大腦鐮鈣化點(diǎn)經(jīng)治療后情況好轉(zhuǎn)，現(xiàn)為進(jìn)一步康復(fù)，于入住我科。臨床診斷：1腦梗死恢復(fù)期2高血壓3級(jí)極高危組3高脂血癥主要問(wèn)題：(1) 肢體功能障礙 Brunnstrom 分期：右上肢為”期 ,在肘伸直的情況下肩可前屈90度;手1期，無(wú)任何運(yùn)動(dòng)；右下肢"期，坐位屈膝90度以上，可使足后滑到椅子下。(2) 改良Ashworth痙攣評(píng)定：右上肢屈肌肌張力 2級(jí)，伸

12、肌肌張力1級(jí)，右下肢屈肌張力 0級(jí), 伸肌張力1 +級(jí)。(3) Barthel指數(shù)評(píng)定：總分 100分,患者得50分，提示患者中度功能障礙。( (5) Berg 平衡量表評(píng)定：總分 56 分，患者得分 17 分，其中由坐至U站，雙足并攏站立，站立位上肢前伸，床 -椅轉(zhuǎn)移各得 1分；獨(dú)立站立，獨(dú)立坐，轉(zhuǎn)身向后看各得3分，閉目站立得 4分；由站到坐，站立位從地上拾物，轉(zhuǎn)身一周，雙足交替踏臺(tái)階，雙足前后站立,單腿站立均不能完成。(6) 肌力評(píng)定：右上肢近端屈肌肌力3+級(jí)，伸肌肌力 4-級(jí)，遠(yuǎn)端肌力 0級(jí);右下肢近端屈肌肌力4級(jí)，伸肌肌力 5級(jí)，遠(yuǎn)端屈肌肌力1級(jí)，伸肌肌力1+級(jí)?；紓?cè)上肢關(guān)節(jié)活動(dòng)范圍受

13、限(8 )患側(cè)上肢穩(wěn)定協(xié)調(diào)性差(9 )手指精細(xì)動(dòng)作差治療目標(biāo)：短期目標(biāo)： 1改善上肢關(guān)節(jié)活動(dòng)度，2降低上肢肌張力，3促進(jìn)上肢分離運(yùn)動(dòng)充分出現(xiàn)，增強(qiáng)患側(cè)上肢穩(wěn)定性、協(xié)調(diào)性。4能獨(dú)立完成坐-站轉(zhuǎn)移，長(zhǎng)期目標(biāo)：1增強(qiáng)手指精細(xì)動(dòng)作能力，生活完全自理，回歸家庭 治療計(jì)劃：1 患側(cè)上肢被動(dòng)、主動(dòng)關(guān)節(jié)活動(dòng)度維持訓(xùn)練，擴(kuò)大活動(dòng)范圍，預(yù)防關(guān)節(jié)攣縮。2 主動(dòng)橋式運(yùn)動(dòng)，訓(xùn)練骨盆的控制能力，訓(xùn)練腰背肌力。3. 主動(dòng)橫向移動(dòng)訓(xùn)練;4肩胛帶抗阻力訓(xùn)練，提高肩胛骨周圍肌肉的控制能力，抑制肩胛骨后撤及向外下方旋轉(zhuǎn)。5. 誘發(fā)手指的抓握能力6滾筒訓(xùn)練、木插板訓(xùn)練，降低肌張力7.推磨砂板，促進(jìn)上肢分離運(yùn)動(dòng)充分出現(xiàn)8提高ADL動(dòng)作

14、質(zhì)量治療師： XXX日期：2008-10-20作業(yè)療法（OT）中期評(píng)定記錄表姓 名：XXX住院號(hào)：XXXX性 別：男 年 齡：68 職 業(yè)：XX文化程度：XX利 手：右手申請(qǐng)醫(yī)生：XXX申請(qǐng)時(shí)間：2008-11-21治療進(jìn)展情況：1. 通過(guò)近一個(gè)多月的治療，上肢穩(wěn)定性改善，手可做勾狀抓握，但不能伸指， 出現(xiàn)相對(duì)獨(dú)立于協(xié)同運(yùn)動(dòng)的活動(dòng)：肘伸直時(shí)肩可外展 90度，在肘伸直，肩前屈 3090度情況下前臂可旋前旋后，肘伸直、前臂中立位，臂可上舉過(guò)頭。2. 關(guān)節(jié)活動(dòng)范圍受限得到改善，肩關(guān)節(jié)屈曲由 90度達(dá)到150度.踝關(guān)節(jié)背曲由0 度到5度。3. ADL動(dòng)作方面：坐-站轉(zhuǎn)移的穩(wěn)定性增強(qiáng)。4. 上肢肌張力逐

15、漸恢復(fù)正常。5. Bru nn strom 運(yùn)動(dòng)功能分級(jí)，之前右肩臂為W級(jí)，手I級(jí)，下肢W級(jí)。現(xiàn)在肩臂 提高到V級(jí)，手川級(jí)，下肢V級(jí)。6. Barthel指數(shù)評(píng)定：總分100分，之前患者得50分,提示患者中度功能障礙；現(xiàn) 為90分，比之前提高了 40分。7. 功能獨(dú)立性評(píng)定量表：總分 126分，之前患者得 50分，提示患者部分依賴； 現(xiàn)為91分，比之前提高41分，生活能力相對(duì)獨(dú)立。尚存在問(wèn)題：1肩關(guān)節(jié)活動(dòng)范圍稍受限。2. Bru nn strom 運(yùn)動(dòng)功能分級(jí)，右肩臂為V級(jí)，手川級(jí)，手指不能單獨(dú)伸展，還不 能測(cè)捏和松開(kāi)手指，下肢V級(jí)。3. Barthel指數(shù)評(píng)定：總分100分，患者90分，有輕

16、度功能障礙。4. 手指精纟田動(dòng)作差。5. ADL動(dòng)作質(zhì)量差。階段目標(biāo):1擴(kuò)大關(guān)節(jié)活動(dòng)范圍。2促進(jìn)患側(cè)上肢分離運(yùn)動(dòng)充分出現(xiàn)，增強(qiáng)患側(cè)上肢穩(wěn)定性、協(xié)調(diào)性 下步治療措施：1 患側(cè)上肢被動(dòng)、主動(dòng)關(guān)節(jié)活動(dòng)度維持訓(xùn)練，擴(kuò)大活動(dòng)范圍2. 促進(jìn)上肢分離運(yùn)動(dòng)充分出現(xiàn)，增強(qiáng)患側(cè)上肢穩(wěn)定性、協(xié)調(diào)性3. 增強(qiáng)手指精細(xì)動(dòng)作及協(xié)調(diào)能力4. 提高生活質(zhì)量治療師日 期作業(yè)療法(0T)末期評(píng)定記錄表姓名：住院號(hào):性 別：男 年 齡：68 職 業(yè)：XX文化程度：XX利 手：右手申請(qǐng)醫(yī)生：XXX申請(qǐng)時(shí)間：2009-1-12入院日期：2008-10-20出院日期:2009-1-12入院時(shí)主要問(wèn)題：(1) 肢體功能障礙 Brunnst

17、rom 分期：右上肢為”期 ，在肘伸直的情況下肩可前屈90度;手1期，無(wú)任何運(yùn)動(dòng)；右下肢"期，坐位屈膝90度以上，可使足后滑到椅子下(2) 改良Ashworth痙攣評(píng)定：右上肢屈肌肌張力 2級(jí)，伸肌肌張力1級(jí)，右下肢屈肌張力 0級(jí), 伸肌張力1 +級(jí)。(3) Barthel指數(shù)評(píng)定：總分 100分患者得50分，提示患者中度功能障礙(4) 功能獨(dú)立性評(píng)定量表：總分126分，患者得50分，提示患者部分依賴(5) Berg平衡量表評(píng)定：總分 56分，患者得分17分，其中由坐到站，雙足并攏站立，站立位上肢前伸，床 -椅轉(zhuǎn)移各得 1分；獨(dú)立站立，獨(dú)立坐，轉(zhuǎn)身向后看各得3分，閉目站立得 4分；由站到坐，站立位從地上拾物，轉(zhuǎn)身一周，雙足交替踏臺(tái)階，雙足前后站立,單腿站立均不能完成。(6) 肌力評(píng)定：右上肢近端屈肌肌力 3+級(jí)，伸肌肌力 4-級(jí)，遠(yuǎn)端肌力 0級(jí);右下肢近端 屈肌肌力4級(jí)，伸肌肌力 5 級(jí)，遠(yuǎn)端屈肌肌力 1級(jí)，伸肌肌力1+級(jí)。治療訓(xùn)練經(jīng)過(guò):經(jīng)過(guò)三個(gè)多月的 0T治療，給患者進(jìn)行患側(cè) 1.患側(cè)上肢被動(dòng)、主動(dòng)關(guān)節(jié)活動(dòng)度維持 訓(xùn)練，擴(kuò)大活動(dòng)范圍，預(yù)防關(guān)節(jié)攣縮。2主動(dòng)橋式運(yùn)動(dòng)，訓(xùn)練骨盆的控制能力，訓(xùn)練腰背肌力。3. 主動(dòng)橫向移動(dòng)訓(xùn)練;4. 肩胛帶抗阻力訓(xùn)練， 提高肩胛骨周圍肌肉的控制能力，抑