病歷及日常病程記錄的書寫要求VIP

1、一、病歷的書寫要求病歷是指醫(yī)務(wù)人員在醫(yī)療活動(dòng)過程中形成的文字、符號(hào)、圖表、影像、切片等資料的總和，包括門（急）診病歷和住院病歷。病歷書寫是指醫(yī)務(wù)人員通過問診、查體、輔助檢查、診斷、治療、護(hù)理等醫(yī)療活動(dòng)獲得有關(guān)資料，并進(jìn)行歸納、分析、整理形成醫(yī)療活動(dòng)記錄的行為。病歷的類型（一）按種類：分為門診病歷、門診手冊(cè)、急診病歷、急診留觀病歷和住院病歷。（二）按時(shí)間：分為運(yùn)行病歷和出院病歷。病歷的組成（一）門（急）診病歷的組成1、病歷首頁（手冊(cè)封面）2、病歷記錄3、化驗(yàn)單（檢驗(yàn)報(bào)告）4、醫(yī)學(xué)影像檢查資料等。（二）住院病歷的組成1、住院病案首頁2、入院記錄：分為入院記錄、再次或多次入院記錄、24小時(shí)內(nèi)入出院記

2、錄、24小時(shí)內(nèi)入院死亡記錄）。3、病程記錄：包括首次病程記錄、日常病程記錄、上級(jí)醫(yī)師查房記錄、疑難病例討論記錄、交（接）班記錄、轉(zhuǎn)科記錄、階段小結(jié)、搶救記錄、有創(chuàng)診療操作記錄、會(huì)診記錄、術(shù)前小結(jié)、術(shù)前討論記錄、麻醉術(shù)前訪視記錄、麻醉記錄、手術(shù)記錄、手術(shù)安全核查記錄、手術(shù)清點(diǎn)記錄、術(shù)后首次病程記錄、麻醉術(shù)后訪視記錄、出院記錄、死亡記錄、死亡病例討論記錄、病重（病危）患者護(hù)理記錄。4、知情同意書：包括手術(shù)同意書、麻醉同意書、輸血治療知情同意書、特殊檢查（特殊治療）同意書、病危（重）通知書等，5、醫(yī)囑單：分為長期醫(yī)囑單和臨時(shí)醫(yī)囑單。6、體溫單7、輔助檢查報(bào)告單：包括檢驗(yàn)報(bào)告單、醫(yī)學(xué)影像檢查報(bào)告單、病

3、理報(bào)告單等各種檢查報(bào)告。病歷書寫基本要求：客觀、真實(shí)、準(zhǔn)確、及時(shí)、完整、規(guī)范。門（急）診初診病歷記錄格式就診時(shí)間、科別、主訴：現(xiàn)病史：既往史：陽性體征：必要的陰性體征和輔助檢查結(jié)果：診斷：治療意見：醫(yī)師簽名入院記錄書寫要求及格式入院記錄是指患者入院后，由經(jīng)治醫(yī)師通過問診、查體、輔助檢查獲得有關(guān)資料，并對(duì)這些資料歸納分析書寫而成的記錄?？煞譃槿朐河涗洝⒃俅位蚨啻稳朐河涗?、24小時(shí)內(nèi)入出院記錄、24小時(shí)內(nèi)入院死亡記錄。一、入院記錄的要求及內(nèi)容（一）患者一般情況：（二）主訴：主訴是指促使患者就診的主要癥狀（或體征）及持續(xù)時(shí)間。（注意：1，主訴應(yīng)圍繞主要疾病描述，簡(jiǎn)明精練，一般不超過20個(gè)字，能導(dǎo)出第

4、一診斷。2，主訴一般用癥狀學(xué)名詞，原則上不用診斷名稱或輔助檢查結(jié)果代替。但在一些特殊特殊情況下，疾病已明確診斷，住院的目的是為進(jìn)行某項(xiàng)特殊治療（如化療、放療）者，可用病名。一些無癥狀（或體征）的臨床實(shí)驗(yàn)室、醫(yī)學(xué)影像檢查異常結(jié)果也可作為主訴。3，主訴癥狀多于一項(xiàng)時(shí)，應(yīng)按發(fā)生時(shí)間先后順序分別列出，一般不超過3個(gè)。）（三）現(xiàn)病史：現(xiàn)病史是指患者本次疾病的發(fā)生、演變、診療等方面的詳細(xì)情況，應(yīng)當(dāng)按時(shí)間順序書寫。內(nèi)容包括1 .發(fā)病情況：記錄發(fā)病的時(shí)間、地點(diǎn)、起病緩急、前驅(qū)癥狀、可能的原因或誘因。2 .主要癥狀特點(diǎn)及其發(fā)展變化情況：按發(fā)生的先后順序描述主要癥狀的部位、性質(zhì)、持續(xù)時(shí)間、程度、緩解或加劇因素，以

5、及演變發(fā)展情況。3 .伴隨癥狀：記錄伴隨癥狀，描述伴隨癥狀與主要癥狀之間的相互關(guān)系。4 .發(fā)病以來診治經(jīng)過及結(jié)果：記錄患者發(fā)病后到入院前，接受檢查與治療的詳細(xì)經(jīng)過及效果。5 .發(fā)病以來一般情況：簡(jiǎn)要記錄患者發(fā)病后的精神狀態(tài)、睡眠、食欲、大小便、體重等情況。6、與本次疾病雖無緊密關(guān)系、但仍需治療的其他疾病情況，可在現(xiàn)病史后另起一段予以記錄。（書寫現(xiàn)病史時(shí)應(yīng)注意：1、現(xiàn)病史描寫的內(nèi)容要與主訴相符。2、書寫應(yīng)注意層次清晰，盡可能反映疾病的發(fā)展和演變。3、凡與現(xiàn)病直接有關(guān)的病史，雖年代久遠(yuǎn)亦應(yīng)包括在內(nèi)。）（四）既往史既往史是指患者過去的健康和疾病情況。內(nèi)容包括既往一般健康狀況、疾病史、傳染病史、預(yù)防接

6、種史、手術(shù)外傷史、輸血史、食物或藥物過敏史等。實(shí)習(xí)醫(yī)師書寫要加上各大系統(tǒng)回顧。（書寫既往史時(shí)應(yīng)注意：1與本次疾病無緊密關(guān)系，且不需治療的疾病情況應(yīng)記錄在既往史中，仍需治療的疾病情況，可在現(xiàn)病史后予以記錄。2、應(yīng)記錄心、腦、腎、肺等重要臟器疾病史，尤其與鑒別診斷相關(guān)的。）（五）個(gè)人史，婚育史、月經(jīng)史、家族史1 .個(gè)人史：記錄出生地及長期居留地，生活習(xí)慣及有無煙、酒、藥物（用量及年限）等嗜好，職業(yè)與工作條件及有無工業(yè)毒物、粉塵、放射性物質(zhì)接觸史，有無冶游史。尤其應(yīng)詳細(xì)記錄與診治相關(guān)的個(gè)人史。2 .婚育史、月經(jīng)史：婚姻狀況、結(jié)婚年齡、配偶健康狀況、有無子女等。女性患者記錄初潮年齡、行經(jīng)期天數(shù)、間隔天

7、數(shù)、末次月經(jīng)時(shí)間（或閉經(jīng)年齡）月經(jīng)量、痛經(jīng)及生育等情況。3 、家族史：包括父母、兄弟、姐妹健康狀況，有無與患者類似疾病，有無家族遺傳傾向的疾病。如已死亡，應(yīng)記錄死亡原因及年齡；如系遺傳病，應(yīng)至少詢問記錄三代家庭成員。（六）體格檢查體格檢查應(yīng)當(dāng)按照系統(tǒng)循序進(jìn)行書寫。內(nèi)容包括體溫、脈搏、呼吸、血壓，一般情況，皮膚、粘膜，全身淺表淋巴結(jié)，頭部及其器官，頸部，胸部（胸廓、肺部、心臟、血管），腹部（肝、脾等），直腸肛門，外生殖器，脊柱，四肢，神經(jīng)系統(tǒng)等。（七）專科情況專科情況應(yīng)當(dāng)根據(jù)?？菩枰涗泴？铺厥馇闆r。外科、婦產(chǎn)科、口腔科、眼科、耳鼻咽喉科等專科需寫?？魄闆r，主要記錄與本?？朴嘘P(guān)的體征，體格檢查中

8、相應(yīng)項(xiàng)目不必書寫，只寫“見?？魄闆r”。?？茩z查情況應(yīng)全面，應(yīng)詳細(xì)記錄與診斷及鑒別診斷有關(guān)的陽性及陰性體征。（八）輔助檢查輔助檢查指入院前所作的與本次疾病相關(guān)的主要檢查及其結(jié)果。應(yīng)分類按檢查時(shí)間順序記錄檢查結(jié)果，如系在其他醫(yī)療機(jī)構(gòu)所作檢查，應(yīng)當(dāng)寫明該機(jī)構(gòu)名稱及檢查編號(hào)。輔助檢查包括血、尿、糞和其他化驗(yàn)檢查，如X線、CK磁共振、心電圖、超聲波、肺功能、內(nèi)鏡、血管造影、放射性核素等特殊檢查。（九）初步診斷初步診斷是指經(jīng)治醫(yī)師根據(jù)患者入院時(shí)情況，綜合分析所作出的診斷。如初步診斷為多項(xiàng)時(shí)，應(yīng)當(dāng)主次分明。對(duì)待查病例應(yīng)列出可能性較大的診斷。（書寫診斷時(shí)，病名要規(guī)范，書寫要標(biāo)準(zhǔn)。書寫全面，選擇好第一診斷，分濤

9、主次，順序排列，一般是主要的、急性的、原發(fā)的、本科的疾病寫在前面，次要的、慢性的、繼發(fā)的、他科的疾病寫在后面；并發(fā)癥列于有關(guān)疾病之后，伴發(fā)癥排列在最后。不要遺漏不常見的疾病和其他疾病的診斷。診斷應(yīng)盡可能包括病因診斷、病理解剖部位、病理生理診斷、疾病的分型與分期、并發(fā)癥的診斷和伴發(fā)疾病診斷。有些疾病一時(shí)難以明確診斷，可用主要癥狀或體征的原因待診或待查作為臨時(shí)診斷，如發(fā)熱原因待診、腹瀉原因待診、血尿原因待診等，并應(yīng)在其下注明可能性較大的疾病名稱，如“發(fā)熱原因待查，腸結(jié)核”）（十）醫(yī)師簽名入院記錄由經(jīng)治醫(yī)師（執(zhí)業(yè)醫(yī)師）書寫簽名二、日常病程記錄書寫要求（一）日常病程記錄是指對(duì)患者住院期間診療過程的經(jīng)常

10、性、連續(xù)性記錄。（二）對(duì)病情穩(wěn)定的患者，至少3天（隔2天）記錄一次病程記錄。病?；颊邞?yīng)當(dāng)根據(jù)病情變化隨時(shí)書寫病程記錄，每天至少2次，記錄時(shí)間應(yīng)當(dāng)具體到分鐘。對(duì)病重患者，至少1天記錄一次病程記錄。會(huì)診當(dāng)天、輸血當(dāng)天、手術(shù)前一天、術(shù)后連續(xù)3天（至少有一次手術(shù)者查看患者的記錄）、出院當(dāng)天應(yīng)有病程記錄。記錄的內(nèi)容包括:1. 病情變化，癥狀、體征的變化，有無新的癥狀與體征出現(xiàn)，分析發(fā)生變化的原因；有無并發(fā)癥及其發(fā)生的可能原因。2、重要的輔助檢查結(jié)果及臨床意義：對(duì)重要的輔助檢查的結(jié)果應(yīng)分析其在診斷與治療上的意義，尤其是對(duì)診斷、治療起決定性作用的輔助檢查結(jié)果，要及時(shí)進(jìn)行記錄和結(jié)果分析，并記錄針對(duì)檢查結(jié)果所采取的相應(yīng)處理措施。3、重要醫(yī)囑的更改及其理由，診療措施及效果，診治工作的進(jìn)展情況。4、記錄各種診療操作的詳細(xì)過程；有無反應(yīng)及并發(fā)癥。5、上級(jí)醫(yī)師查房意見，要體現(xiàn)三級(jí)醫(yī)師查房。分析患者病情變化可能的原因及處理意見。對(duì)原診斷的修改診療方案的