病歷檢查及督導(dǎo)

1、病歷質(zhì)量檢查總結(jié)分析模板病歷質(zhì)里檢查內(nèi)容（結(jié)合檢查標(biāo)準(zhǔn)表及科室自查、職能科室檢查制定）1.上次督導(dǎo)檢查的問(wèn)題與缺陷；2、病案首頁(yè)信息3 .病程記錄及相關(guān)病案文書(shū)4 .三級(jí)醫(yī)師查房制度5 .質(zhì)量分析及改進(jìn)項(xiàng)6 .患者知情同意及告知情況；7 患者滿意度及知情同意情況。8 .運(yùn)行病歷書(shū)寫(xiě)情況。9 .入住患者的病情評(píng)估存在問(wèn)題1、存在首頁(yè)空項(xiàng),缺醫(yī)師簽名2 .出院記錄中入、出院無(wú)具體時(shí)間,缺醫(yī)師簽名。診斷依據(jù)中有拷貝入院記錄相應(yīng)部分內(nèi)容的現(xiàn)象3 .記錄不及時(shí),缺上級(jí)醫(yī)師簽名,缺出院病程。4 .醫(yī)患溝通病人及醫(yī)師無(wú)簽名5、使用自費(fèi)藥品應(yīng)有應(yīng)有患者簽署意見(jiàn)并簽名的知情同意書(shū)。6、病程記錄缺醫(yī)師簽名,缺病程

2、記錄,缺出院病程。7、病程記錄中缺少對(duì)陽(yáng)性檢查結(jié)果的分析及處理措施,更改醫(yī)囑應(yīng)當(dāng)有病程分析。8、三級(jí)醫(yī)師查房制度落實(shí)不完善,住院醫(yī)師查房次數(shù)少。9 .患者知情同意及告知制度執(zhí)行較好，有醫(yī)患溝通并有患方簽名；10 、部分病歷書(shū)寫(xiě)不及時(shí)，首次病程記錄缺少上級(jí)醫(yī)生簽名，鑒別診斷過(guò)簡(jiǎn)短，病程中會(huì)診內(nèi)容未填寫(xiě)，主要輔助檢查無(wú)分析，診斷依據(jù)于病歷特點(diǎn)雷同。11 .病歷書(shū)寫(xiě)及時(shí)，內(nèi)容完善?；颊咧橥饧案嬷贫葓?zhí)行較好，有醫(yī)患溝通并有患方簽名；病例書(shū)寫(xiě)內(nèi)容不充實(shí)，留觀患者診療過(guò)程無(wú)記錄，重要檢查結(jié)果在病歷中無(wú)記載去向無(wú)登記。12 .知情同意制度執(zhí)行良好。均能告知并填寫(xiě)知情同意書(shū)，內(nèi)容齊全13 .進(jìn)一步強(qiáng)化知

3、情同意及告知制度，保障醫(yī)療安全；14 .部分病歷書(shū)寫(xiě)不及時(shí)，首次病程記錄缺少上級(jí)醫(yī)生簽名，鑒別診斷過(guò)簡(jiǎn)短，病程中會(huì)診內(nèi)容未填寫(xiě)，主要輔助檢查無(wú)分析，診斷依據(jù)于病歷特點(diǎn)雷同。15 .病例書(shū)寫(xiě)內(nèi)容不充實(shí)，留觀患者診療過(guò)程無(wú)記錄，重要檢查結(jié)果在病歷中無(wú)記載去向無(wú)登記。急診留觀病歷書(shū)寫(xiě)不及時(shí)，內(nèi)容少，留觀診療過(guò)程記錄不全；去向不明確；16 .部分急診搶救病歷內(nèi)容不充實(shí)，搶救記錄過(guò)于簡(jiǎn)短；急診搶救用藥未記載；17 .急診留觀病歷書(shū)寫(xiě)不及時(shí)，內(nèi)容少，留觀診療過(guò)程記錄不全；去向不明確；18 .部分急診搶救病歷內(nèi)容不充實(shí)，搶救記錄過(guò)于簡(jiǎn)短；急診搶救用藥未記載；19 .通過(guò)上次督導(dǎo)檢查，中藥門(mén)診病歷書(shū)寫(xiě)率提高，

4、個(gè)別仍未書(shū)寫(xiě)門(mén)診病歷，個(gè)別內(nèi)容不全，中藥處方合格率達(dá)到90%；20.病例書(shū)寫(xiě)內(nèi)容不充實(shí)，留觀患者診療過(guò)程無(wú)記錄，重要檢查結(jié)果在病歷中無(wú)記載去向無(wú)登記。21 有康復(fù)科病歷書(shū)寫(xiě)規(guī)范，但書(shū)寫(xiě)不及時(shí)，病史內(nèi)容少；既往史不詳細(xì)，查體不全面；有漏項(xiàng)，部分病歷無(wú)簽名。22 .每個(gè)患者都有診斷及治療計(jì)劃，但診斷不規(guī)范，治療計(jì)劃過(guò)于簡(jiǎn)單籠統(tǒng)；大多數(shù)病歷未進(jìn)行功能評(píng)估。康復(fù)治療計(jì)劃中沒(méi)有患者或家屬簽名。23 .上次檢查反饋到科室后，康復(fù)科對(duì)病歷書(shū)寫(xiě)、規(guī)章制度、診療規(guī)范及流程，進(jìn)行了學(xué)習(xí)、培訓(xùn)并考核，病歷文書(shū)書(shū)寫(xiě)較前規(guī)范，內(nèi)容較為充實(shí)，仍有書(shū)寫(xiě)不及時(shí)現(xiàn)象。24 .部分病歷書(shū)寫(xiě)不及時(shí)，首次病程記錄缺少上級(jí)醫(yī)生簽名，鑒

5、別診斷過(guò)簡(jiǎn)短，病程中會(huì)診內(nèi)容未填寫(xiě)，主要輔助檢查無(wú)分析，診斷依據(jù)于病歷特點(diǎn)雷同。25 .透析科病歷書(shū)寫(xiě)格式符合要求，包括首次病歷、透析記錄、化驗(yàn)結(jié)果及用藥記錄，但書(shū)寫(xiě)不及時(shí)，部分患者化驗(yàn)檢查未及時(shí)復(fù)查，個(gè)別病歷透析記錄有更改，醫(yī)師簽名不及時(shí)26 .急診留觀病歷書(shū)寫(xiě)不及時(shí)，內(nèi)容少，留觀診療過(guò)程記錄不全；去向不明確；27 .部分急診搶救病歷內(nèi)容不充實(shí)，搶救記錄過(guò)于簡(jiǎn)短；急診搶救用藥未記載；28 .有康復(fù)科病歷書(shū)寫(xiě)規(guī)范，但書(shū)寫(xiě)不及時(shí)，病史內(nèi)容少；既往史不詳細(xì)，查體不全面；有漏項(xiàng)，部分病歷無(wú)簽名。29 每個(gè)患者都有診斷及治療計(jì)劃，但診斷不規(guī)范，治療計(jì)劃過(guò)于簡(jiǎn)單籠統(tǒng)；大多數(shù)病歷未進(jìn)行功能評(píng)估?？祻?fù)治療計(jì)

6、劃中沒(méi)有患者或家屬簽名。原因分析1、本月份入院、出院病人較多,住院時(shí)間短,周轉(zhuǎn)較快,工作量較大,雖然對(duì)病歷書(shū)寫(xiě)重視程度有所提高但由于工作繁忙以至于出現(xiàn)上述情況。這與下級(jí)醫(yī)師未及時(shí)打印病歷，上級(jí)醫(yī)師未嚴(yán)格要求、出院時(shí)未認(rèn)真嚴(yán)格審核病歷有關(guān)。2、本科室臨床醫(yī)師對(duì)病歷書(shū)寫(xiě)標(biāo)準(zhǔn)已基本掌握,但個(gè)別重要內(nèi)容仍有硫漏,反映了有關(guān)主管醫(yī)師責(zé)任心不強(qiáng),粗心馬虎,如缺病重通知單,缺危重病例討論記錄,缺術(shù)者術(shù)前查看患者相關(guān)情況,缺醫(yī)患溝通記錄單、自費(fèi)藥品知情同意書(shū)等。3、門(mén)診醫(yī)生未詳細(xì)詢問(wèn)患者住院信息,導(dǎo)致病案首頁(yè)缺項(xiàng)改進(jìn)目標(biāo)和措施。4. 科室康復(fù)醫(yī)師人員偏少，缺少康復(fù)護(hù)理人員，康復(fù)醫(yī)學(xué)科設(shè)備不足。5. 住院醫(yī)師分

7、管病人多,任務(wù)繁重,硫忽對(duì)病人的查房。6. 上次檢查反饋到科室后，制定康復(fù)訓(xùn)練過(guò)程中的診斷標(biāo)準(zhǔn)與流程及康復(fù)患者及家屬滿意度調(diào)查表；組織課內(nèi)人員學(xué)習(xí)；認(rèn)真填寫(xiě)知情同意書(shū)；加強(qiáng)了醫(yī)患溝通，對(duì)診療過(guò)程及效果評(píng)定進(jìn)行.詳細(xì)記錄；病歷書(shū)寫(xiě)不規(guī)范，個(gè)別不寫(xiě)門(mén)診病歷，現(xiàn)病史內(nèi)容少，既往史無(wú)藥物過(guò)敏史，查體不全面，部分無(wú)初步診斷，輔助檢查不填寫(xiě)，無(wú)處理意見(jiàn)，個(gè)別無(wú)醫(yī)師簽名；7、科室的領(lǐng)導(dǎo)不重視醫(yī)療文書(shū)質(zhì)量管理,對(duì)技診申請(qǐng)單書(shū)寫(xiě)質(zhì)量管理督促不夠,抓病歷醫(yī)療文書(shū)書(shū)寫(xiě)不足。8、臨床醫(yī)師未認(rèn)識(shí)檢查申請(qǐng)單的價(jià)值。個(gè)別科室的工作量大,臨床工作忙,造成醫(yī)師能簡(jiǎn)則簡(jiǎn)的工作態(tài)度,導(dǎo)致填寫(xiě)申請(qǐng)單漏項(xiàng),漏寫(xiě)主要的病情陽(yáng)性體征和陰性

8、體征9、技診工作人員工作欠認(rèn)真。粗心大意，未能認(rèn)真核對(duì)檢查項(xiàng)目，出現(xiàn)漏做檢查部位，檢驗(yàn)項(xiàng)目,出現(xiàn)實(shí)驗(yàn)室與核對(duì)檢驗(yàn)項(xiàng)目不符,出報(bào)告單時(shí)誤寫(xiě)患者信息。10、未能?chē)?yán)格執(zhí)行檢驗(yàn)與檢查報(bào)告簽發(fā)審核制度，5.審核人員不認(rèn)真審核，及時(shí)發(fā)現(xiàn)問(wèn)題，以至出現(xiàn)問(wèn)題報(bào)告單整改措施1、提高認(rèn)識(shí),高度重視規(guī)范病歷書(shū)寫(xiě)的重要性,進(jìn)一步增強(qiáng)病案書(shū)寫(xiě)和審核的責(zé)任心,明確各級(jí)醫(yī)師在病案質(zhì)量管理中自己承擔(dān)的責(zé)任,認(rèn)真負(fù)責(zé)相互監(jiān)督、嚴(yán)格把關(guān)。2、下級(jí)醫(yī)師應(yīng)及時(shí)完成病歷和病程記錄書(shū)寫(xiě),并及時(shí)打印。避免住院期間不打印或延遲打印病程記錄,出院時(shí)突擊打印的情況。下級(jí)醫(yī)師應(yīng)在出院前進(jìn)行認(rèn)真全面的病歷整理和自查。上級(jí)醫(yī)師應(yīng)認(rèn)真負(fù)責(zé)地審核病歷質(zhì)量

9、，嚴(yán)格要求,嚴(yán)格把關(guān)。3、對(duì)反復(fù)出現(xiàn)和涉及重大原則問(wèn)題的病案質(zhì)量問(wèn)題有針對(duì)性的進(jìn)行整改。例如首頁(yè)空項(xiàng)缺醫(yī)師簽名,病程記錄缺醫(yī)師簽名,主要診斷符合率低,病歷中的拷貝現(xiàn)象;缺醫(yī)患溝通單、自費(fèi)藥品知情同意書(shū)等。一經(jīng)發(fā)現(xiàn)問(wèn)題責(zé)成當(dāng)事人立即糾正。4、嚴(yán)格執(zhí)行三級(jí)查房制度,上級(jí)醫(yī)師加強(qiáng)對(duì)下級(jí)醫(yī)師的督導(dǎo)。5. 按照病歷文書(shū)書(shū)寫(xiě)規(guī)范及時(shí)認(rèn)真書(shū)寫(xiě)病歷，內(nèi)容要充實(shí)，科主任定期檢查。6. 認(rèn)真書(shū)寫(xiě)急診病歷，內(nèi)容要全面，要包括在院診療的全過(guò)程；7. 急危患者的搶救記錄要詳細(xì)，要注明時(shí)間到時(shí)分；8. 認(rèn)真及時(shí)書(shū)寫(xiě)急診搶救病歷，內(nèi)容全面；9. 要充分認(rèn)識(shí)書(shū)寫(xiě)門(mén)診病歷的重要性，認(rèn)真全面的書(shū)寫(xiě)病歷，內(nèi)容要充實(shí)；10. 嚴(yán)格按

10、照病歷病歷文書(shū)書(shū)寫(xiě)要求及質(zhì)控標(biāo)準(zhǔn)書(shū)寫(xiě)病歷，內(nèi)容要詳細(xì)，診斷規(guī)范。制定功能評(píng)估制度；11. 按照會(huì)診制度認(rèn)真填寫(xiě)會(huì)診記錄，制度康復(fù)治療計(jì)劃并由有資質(zhì)的康復(fù)醫(yī)師執(zhí)行；12. 按照病歷文書(shū)書(shū)寫(xiě)規(guī)范及時(shí)認(rèn)真書(shū)寫(xiě)病歷，內(nèi)容要充實(shí)，科主任定期檢查。13. 加強(qiáng)對(duì)病歷書(shū)寫(xiě)重要性的認(rèn)識(shí)；14. 認(rèn)真書(shū)寫(xiě)病歷，內(nèi)容要齊全，簽名要及時(shí)。15. 進(jìn)一步強(qiáng)化知情同意及告知制度，保障醫(yī)療安全；認(rèn)真及時(shí)書(shū)寫(xiě)急診搶救病歷，內(nèi)容全面；16. 認(rèn)真書(shū)寫(xiě)急診病歷，內(nèi)容要全面，要包括在院診療的全過(guò)程；17、加強(qiáng)醫(yī)療安全教育。培養(yǎng)和醫(yī)務(wù)人員的責(zé)任意識(shí),使醫(yī)務(wù)人員對(duì)醫(yī)療文書(shū)書(shū)寫(xiě)規(guī)范從感性認(rèn)識(shí)上升到理性認(rèn)識(shí),臨床醫(yī)師應(yīng)認(rèn)識(shí)到檢查申請(qǐng)單的

11、價(jià)值,檢查申請(qǐng)單是臨床醫(yī)師向技診醫(yī)師發(fā)出的會(huì)診邀請(qǐng)單。檢查申請(qǐng)單的作用是臨床醫(yī)師向技診醫(yī)師傳達(dá)臨床信息,診斷意向,一份規(guī)范的申請(qǐng)單為技診醫(yī)生診斷和重點(diǎn)檢查部位提供了依據(jù)。而作為技診醫(yī)生亦應(yīng)認(rèn)識(shí)到臨床檢驗(yàn)、檢查報(bào)告是病案的重要內(nèi)容。各種臨床檢驗(yàn)檢查報(bào)告是疾病診斷和治療的依據(jù)和參考資料。18、加強(qiáng)質(zhì)量管理,規(guī)范書(shū)寫(xiě)申請(qǐng)單及報(bào)告單。根據(jù)病歷書(shū)寫(xiě)規(guī)范的要求填寫(xiě)申請(qǐng)單、報(bào)告單必須逐項(xiàng)填寫(xiě)、項(xiàng)目不得遺漏,術(shù)語(yǔ)規(guī)范、描述恰當(dāng),字跡清楚,測(cè)量準(zhǔn)確等。其質(zhì)量反映了醫(yī)院的醫(yī)療質(zhì)量，作為醫(yī)院的職能部門(mén)應(yīng)經(jīng)常督促檢查，檢查申請(qǐng)單及報(bào)告單的書(shū)寫(xiě)質(zhì)量,保障每一項(xiàng)內(nèi)容書(shū)寫(xiě)的真實(shí)性和準(zhǔn)確性。嚴(yán)格質(zhì)控是落實(shí)依法治檔的有效手段。

12、發(fā)現(xiàn)問(wèn)題及時(shí)反饋,限時(shí)修改,在每月醫(yī)療質(zhì)量管理會(huì)議上反饋申請(qǐng)單和報(bào)告單的缺陷,并匯總到每月醫(yī)療質(zhì)量檢查資料,以書(shū)面資料發(fā)送到各科。達(dá)到互相吸取教訓(xùn),對(duì)整改不及時(shí)的科室和個(gè)人進(jìn)行相應(yīng)的處罰。19、加強(qiáng)業(yè)務(wù)學(xué)習(xí),練好基本功。醫(yī)務(wù)人員不僅需要較扎實(shí)的專業(yè)知識(shí),亦需要有一定的文學(xué)基礎(chǔ)。醫(yī)務(wù)人員掌握醫(yī)學(xué)基礎(chǔ)知識(shí)的深度與廣度及文學(xué)基礎(chǔ)水平高低都與病案質(zhì)量有著直接的關(guān)系。所以要不斷加強(qiáng)學(xué)習(xí),提高自己的業(yè)務(wù)水平,以改正書(shū)寫(xiě)術(shù)語(yǔ)不規(guī)范,描述不準(zhǔn)確。綜上所述,報(bào)告單書(shū)寫(xiě)與質(zhì)量的好壞是評(píng)價(jià)檢查醫(yī)生報(bào)告書(shū)寫(xiě)能力、思維邏輯方法、知識(shí)水平和責(zé)任心的依據(jù)。一份規(guī)范的申請(qǐng)單為技診檢查醫(yī)生診斷和重點(diǎn)檢查部位提供了依據(jù)。書(shū)寫(xiě)好一

13、份規(guī)范診斷報(bào)告是技診檢查醫(yī)生的一項(xiàng)基本功。醫(yī)務(wù)工作者必須正確認(rèn)識(shí)輔助檢查申請(qǐng)單及報(bào)告單的作用與責(zé)任,它是疾病診斷過(guò)程中的有效醫(yī)學(xué)文書(shū),是醫(yī)療衛(wèi)生信息管理的重要資料,也是評(píng)價(jià)醫(yī)療質(zhì)量的重要內(nèi)容,醫(yī)務(wù)人員應(yīng)加以重視。結(jié)果評(píng)價(jià)1 .加強(qiáng)病歷書(shū)寫(xiě)管理與檢查,病案質(zhì)量較前提高。2 .嚴(yán)格按照病歷病歷文書(shū)書(shū)寫(xiě)要求及質(zhì)控標(biāo)準(zhǔn)書(shū)寫(xiě)病歷，內(nèi)容要詳細(xì)，診斷規(guī)范。制定功能評(píng)估制度；3 .按照會(huì)診制度認(rèn)真填寫(xiě)會(huì)診記錄，制度康復(fù)治療計(jì)劃并由有資質(zhì)的康復(fù)醫(yī)師執(zhí)行；上次督導(dǎo)整改成效：1. 科室質(zhì)量與安全管理小組進(jìn)行集中學(xué)習(xí)，將登記本內(nèi)容進(jìn)行整理、歸納和集中；體現(xiàn)管理小組對(duì)全科醫(yī)護(hù)質(zhì)量的綜合管理；加強(qiáng)對(duì)各項(xiàng)制度流程的學(xué)習(xí)培訓(xùn)

14、，并進(jìn)行了考試考核；病歷書(shū)寫(xiě)及時(shí)，內(nèi)容完善。2. 科室全體醫(yī)護(hù)人員對(duì)重癥醫(yī)學(xué)科患者收治范圍、轉(zhuǎn)入和轉(zhuǎn)出及流程進(jìn)行了學(xué)習(xí)，內(nèi)容基本掌握，知曉率明顯提高；3. 認(rèn)真執(zhí)行重癥患者聯(lián)合查房制度，對(duì)需要聯(lián)合查房患者及時(shí)進(jìn)行聯(lián)合查房，需多科室會(huì)診患者及時(shí)進(jìn)行多學(xué)科病例討論，并詳細(xì)記錄；4. 加強(qiáng)對(duì)重癥醫(yī)學(xué)科人員急救設(shè)備、急救能力的學(xué)習(xí)培訓(xùn)并進(jìn)行了考試考核；5. 儲(chǔ)備藥品及一次性醫(yī)用耗材有專人管理，記錄全面；6. 完善輸血前五項(xiàng)檢查；病程中有輸血后效果評(píng)價(jià)；7. 患者知情同意及告知制度執(zhí)行較好，有醫(yī)患溝通并有患方簽名；8. 本月對(duì)各項(xiàng)規(guī)章制度、操作規(guī)范及急救設(shè)備操作進(jìn)行學(xué)習(xí)培訓(xùn)，抽查部分醫(yī)護(hù)人員對(duì)內(nèi)容能掌握但欠熟練；科室質(zhì)量與安全管理小組活動(dòng)有記錄，內(nèi)容欠充實(shí)；危急值管理制度執(zhí)行較前改善；9. 上次檢查后，設(shè)立專人負(fù)責(zé)預(yù)檢分診，患者來(lái)院后立即測(cè)量體溫、脈搏、呼吸、血壓，并根據(jù)病情輕重給予及時(shí)處理，急危患者立即得到救治；建立急診留觀患者登記本，診療