肌腱康復(fù)時(shí)機(jī)

1、 肌腱修復(fù)的分期 損傷的肌腱在修復(fù)過程中要經(jīng)過四個(gè)時(shí)期。了解分期，對(duì)治療肌腱斷裂有指導(dǎo)意義。 （一）支架形成期 肌腱損傷后1周內(nèi)，在損傷的肌腱周圍會(huì)出現(xiàn)半透明、呈膠凍狀的物質(zhì)。它包繞了損傷肌腱斷端，形成一個(gè)修復(fù)的蓋膜，所以這個(gè)修復(fù)愈合時(shí)期叫做支架形成期。 （二）結(jié)締組織形成期 損傷后12周，肌腱周圍的膠凍樣物質(zhì)被增生的結(jié)締組織所代替，使損傷肌腱的斷端之間及其周圍被結(jié)締組織所填充而形成最原始的連結(jié)。這時(shí)，結(jié)締組織增生是主要的，所以稱此期為結(jié)締組織形成期。 （三）膠原纖維形成期 損傷后3周左右，膠原纖維增生，代替了結(jié)締組織，使新生的組織成分和結(jié)構(gòu)接近于正常人的肌腱組織，至此肌腱的修復(fù)過程業(yè)已完成，

2、修復(fù)后的肌腱也比較牢固。這個(gè)階段以膠原纖維的增生為主，所以此期稱做膠原纖維形成期。 （四）水腫吸收期 損傷后36周，損傷肌腱周圍組織的炎性滲出物被吸收，損傷肌腱完全修復(fù)。此期以炎癥消退、腫脹消除為主，所以此期稱做水腫吸收期。 明確損傷肌腱的修復(fù)過程，對(duì)于肌腱損傷的治療是很重要的。因?yàn)榧‰鞊p傷以后的制動(dòng)休息時(shí)間、功能鍛練量和強(qiáng)度、鍛練時(shí)的活動(dòng)范圍大小以及各個(gè)時(shí)期采取的不同治療措施等，都與肌腱修復(fù)過程中的組織演變有著密切關(guān)系。所以，對(duì)肌腱修復(fù)過程中的組織變化如果能心中有數(shù)，就可以克服治療過程中的盲目性。如果采用科學(xué)的治療方法，動(dòng)靜結(jié)合并適時(shí)恰當(dāng)?shù)匕才殴δ苠憻挘瑒t對(duì)增進(jìn)治療效果、避免不良后果有實(shí)際意

3、義。 三、作業(yè)療法 作業(yè)療法在肌腱損傷的康復(fù)中的目的及作用包括：促進(jìn)肌腱愈合。減少粘連。預(yù)防關(guān)節(jié)僵硬?；謴?fù)肌腱滑動(dòng)。（一）指屈肌腱的康復(fù) 1康復(fù)早期 手術(shù)后13周為制動(dòng)期。肌腱損傷修復(fù)術(shù)后局部需固定3周左右，其間必須避免被修復(fù)肌腱張力的增加以保護(hù)縫合的肌腱得以愈合。在此期間一般都有肌腱周圍粘連形成，造成肌腱活動(dòng)度減小或喪失，使手指及腕部活動(dòng)受限。因此，在此期間既要制動(dòng)休息又要防止肌腱粘連帶來的不利影響。對(duì)于指屈肌腱手術(shù)修復(fù)后的患者，需用腕背側(cè)動(dòng)力型夾板或石膏托將其固定在適當(dāng)位置，即將手放在夾板中，使腕關(guān)節(jié)屈曲40°，M P關(guān)節(jié)屈曲70°，可主動(dòng)屈曲至90°，限制背

4、伸；IP關(guān)節(jié)可以完全屈曲，但背伸限制于0°。另外，用彈力橡皮條牽引各指末節(jié)或指甲，橡皮條的滑輪設(shè)在掌心靠近近端掌橫紋處（圖 3911）。在進(jìn)行肌腱滑動(dòng)練習(xí)時(shí)，囑患者主動(dòng)伸直手指，然后放松讓橡皮條將手指被動(dòng)地帶回至屈曲位。根據(jù)生理學(xué)研究分析，如此“主動(dòng)伸展一被動(dòng)屈曲”（避免被動(dòng)伸指和主動(dòng)屈指）的模式既可以帶動(dòng)手指肌腱的滑動(dòng)，又不會(huì)在縫合處產(chǎn)生過大的拉力。如果橡皮條拉力過大，可以在手指伸直的同時(shí)，輕輕將橡皮條往前拉，以減少拉力。使用這種動(dòng)力夾板，患者的手指被屈曲至極點(diǎn)。如果患者不堅(jiān)持手指的活動(dòng)，則很容易發(fā)生屈曲攣縮。因此，要通過定時(shí)主動(dòng)伸展IP關(guān)節(jié)，防止IP關(guān)節(jié)攣縮。 遠(yuǎn)端關(guān)節(jié)的被動(dòng)運(yùn)動(dòng)

5、和主動(dòng)運(yùn)動(dòng)，有助于牽拉粘連的肌腱，增加其向遠(yuǎn)端滑動(dòng)的幅度。而被動(dòng)運(yùn)動(dòng)無助于增加粘連肌腱向其近端滑動(dòng)的幅度，只有該肌腱近端肌肉主動(dòng)收縮才可能奏效。 此間，可以放松橡皮條，十分謹(jǐn)慎地進(jìn)行手指和腕關(guān)節(jié)的被動(dòng)運(yùn)動(dòng)。為了消除腫脹，減少粘連，常需要理療的配合，如冷療和超聲波治療。 2康復(fù)中期 術(shù)后46周進(jìn)人此階段。動(dòng)力夾板上的橡皮條可以拆除。患者在夾板的保護(hù)下可以進(jìn)行主動(dòng)活動(dòng)，但不允許進(jìn)行任何抗阻力活動(dòng)。治療師可以延長卸下夾板的時(shí)間，活動(dòng)腕關(guān)節(jié)；協(xié)助患者進(jìn)行抓握活動(dòng)。術(shù)后第5周，可將夾板進(jìn)行適當(dāng)修改：減少腕關(guān)節(jié)屈曲，使至中立位；減少M(fèi)P關(guān)節(jié)的背伸限制，改平伸位。具體情況要視患者恢復(fù)程度以及合作程度而定。在

6、此階段，治療師要積極進(jìn)行輔助主動(dòng)運(yùn)動(dòng)和被動(dòng)活動(dòng)等。動(dòng)作要輕柔、緩慢，防止拉斷肌腱。亦要對(duì)瘢痕進(jìn)行處理，軟化瘢痕組織可用按摩、超聲波、各種熱療等。 3康復(fù)后期 術(shù)后612周進(jìn)人此階段。雖然神經(jīng)功能未完全恢復(fù)，但創(chuàng)傷基本愈合。肌腱已基本愈合，可以承受拉力，但肌腱滑動(dòng)及肌力等未完全恢復(fù)。因此在此階段，著重進(jìn)行恢復(fù)力量的訓(xùn)練，進(jìn)行抗阻力運(yùn)動(dòng)或活動(dòng)。做較大幅度的關(guān)節(jié)伸展，增加肌腱滑動(dòng)，減少粘連。8、9周以后可以開始進(jìn)行手指靈巧性訓(xùn)練，選擇或設(shè)計(jì)特別的作業(yè)活動(dòng)。必要時(shí)為患者設(shè)計(jì)輔助具并進(jìn)行使用訓(xùn)練。 術(shù)后12周以后，多數(shù)患者可以返回工作崗位。有些患者因肌腱粘連或肌力低下等仍需要繼續(xù)鍛煉。個(gè)別患者可能需要接

7、受第二期的重建手術(shù)，包括肌腱松解術(shù)。（二）指伸肌腱的康復(fù) 指肌腱損傷的康復(fù)比指屈肌腱損傷的康復(fù)要簡單、容易一些。肌腱修復(fù)手術(shù)后，根據(jù)損傷的部位不同，將其固定在伸展位。如在DIP關(guān)節(jié)水平的肌腱損傷（引起捶狀指畸形），將DIP關(guān)節(jié)固定在伸展位：在PIP關(guān)節(jié)水平損傷（引起“紐孔”樣畸形），要將PIP關(guān)節(jié)固定在伸展位；MP關(guān)節(jié)到腕關(guān)節(jié)之間的肌腱損傷，則MP關(guān)節(jié)伸展，腕關(guān)節(jié)背伸40°45°。制動(dòng)時(shí)間約為46周，具體時(shí)間視部位不同以及恢復(fù)的情況而靈活掌握。 制動(dòng)期間，可以進(jìn)行與肌腱修復(fù)無關(guān)的關(guān)節(jié)活動(dòng)。在基肌腱本愈合，即大約在傷后或術(shù)后57周后，可以開始進(jìn)行屈曲主動(dòng)運(yùn)動(dòng)和主動(dòng)輔助運(yùn)動(dòng)。僅

8、在功能訓(xùn)練休息期間使用保護(hù)性夾板。由于指屈肌的力量在正常情況下強(qiáng)于指伸肌的力量，故有力的屈曲可導(dǎo)致修復(fù)的肌腱再次斷裂。因此，進(jìn)行主動(dòng)活動(dòng)時(shí)，一定要輕柔、小心謹(jǐn)慎。 將PIP關(guān)節(jié)用膠帶纏繞固定于完全屈曲位，然后患者做屈曲和伸展MP關(guān)節(jié)的活動(dòng)練習(xí)。由于此法專用于指長伸肌進(jìn)行活動(dòng)并且將伸肌的力量置于MP關(guān)節(jié)水平，因此有助于促進(jìn)指伸肌腱恢復(fù)功能。 動(dòng)力型伸展夾板可用于康復(fù)的任何階段。通過彈力橡皮條使手指主動(dòng)屈曲和被動(dòng)伸展，使伸肌肌腱得以在適當(dāng)?shù)捏w位上休息和愈合。 功能性電刺激亦可作為促進(jìn)肌腱滑動(dòng)的方法。 總而言之，凡肌腱斷裂者，都需要制動(dòng)休息和進(jìn)行功能鍛煉。解決好這種動(dòng)和靜的矛盾，是肌腱損傷康復(fù)療效的關(guān)鍵。因此，明確損傷肌腱的修復(fù)分期和了解各個(gè)時(shí)期的組織學(xué)變化特點(diǎn)，成為肌腱斷裂治療時(shí)選擇康復(fù)治療措施的依據(jù)；特別是在動(dòng)靜結(jié)合的前提下，對(duì)選用功能活動(dòng)的量、強(qiáng)度以及方法均是至關(guān)重要的，要因人因傷而靈活掌握。 三周 三個(gè)月 六個(gè)月 一年 保護(hù)修復(fù)后的神經(jīng)組織，預(yù)防無感覺皮膚的損傷 使用夾板，預(yù)防攣縮或畸形 增強(qiáng)關(guān)節(jié)活動(dòng)度 增強(qiáng)肌力感覺再訓(xùn)練 感覺訓(xùn)練的時(shí)機(jī)關(guān)節(jié)攣縮關(guān)節(jié)攣縮是因韌帶、滑膜、關(guān)節(jié)囊、肌腱、皮下組織等的縮短，致使