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1、TD/T1041-2013表B.4單元工程質量檢驗評定表編號工程名稱單元工程田間m砂石路施工單位施工日期自年月日至年月日單元工程數(shù)量m評定日期年月日在舁丁口工序質量項目檢測數(shù)量質量等級備注合格數(shù)量其中優(yōu)良數(shù)量1則量放線2，基質量3卜層質量45678910合計其中隱蔽工程、關鍵部位1.工序質量項目個，全部合格：其中優(yōu)良工程個，優(yōu)良率%，隱蔽工程、關鍵部位合格率2?施工質量控制機檢驗資料是否齊全：齊全3.質量事故及質量缺陷處理情況：無缺陷單元工程質量評定施工單位自檢結果工序質量項目評定全部合格，優(yōu)良率達到,符合設計及施工質量驗收評定標準的要求。技術負責人：（簽字蓋公章）日期：自評意見：工序質量項目

2、評定全部合格，符合設計及施工質量驗收評定標準的要求。單元工程質量等級：監(jiān)理單位抽檢意見抽檢結果與自檢結果相符/、相符；同意/口/、同意驗收。復核意見：監(jiān)理工程師：（簽字蓋公章）單元工程質量等級：hm：子單位工程名稱砂石路單元工程量m分部工程名稱路基施工單位單元工程名稱砂石路放線檢驗日期年月日工程附圖附圖說明1、砂石路路基寬m,長度為m.2、放線方法：水準儀測量，石灰粉定位?！吧蠁挝粰z查意見：監(jiān)理單位驗收結論：村民監(jiān)督小組驗收結論：,上單位（章）：目經理：項目監(jiān)理機構（章）：監(jiān)理工程師：村委會（章）：村民監(jiān)督小組：日期:日期:日期:子單位工程名稱砂石路單元工程量m分部工程名稱路基施工單位單元工程

3、名稱砂石路路基檢驗日期年月日項次檢查項目質量標準或設計值檢驗記錄或實測值1壓實度90%2寬度3厚度4567檢測結果共檢測6點，其中合格6點，合格率100%施工單位自檢評定意見監(jiān)理單位驗收結論村民監(jiān)督小組驗收結論施工單位（章）項目經理：日期：年月日項目監(jiān)理機構（章）：監(jiān)理工程師：年月日期：牛;村委會（早）：村民監(jiān)督小組：日期：年月日子單位工程名稱砂石路單元工程量m分部工程名稱路面施工單位單元工程名稱砂石路路面檢驗日期年月日項次檢查項目質量標準或設計值檢驗記錄或實測值1材料級配碎石質量達標，且無污染。2壓實度90%3厚度4平整度表面應平整、堅實，不得有松散、粗細料集中、波浪等現(xiàn)象56789檢測結果共檢測點，其中合格點，合格率施工單位自檢評定意見監(jiān)理單位驗收結論村民監(jiān)督小組驗收結論施工單位（章）：項目經理：日期：年月日項目監(jiān)理機構（章）：監(jiān)理工程師：日期：年月日村委會（早）：村民監(jiān)督小組：日期：年月日

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