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1、精選優(yōu)質(zhì)文檔-傾情為你奉上表2 地方病患者隨訪服務(wù)記錄表姓 名： 編號(hào) - -隨訪次數(shù)：第 次第 次第 次第 次隨訪時(shí)間：年 月 日治療月序： 第 月督導(dǎo)人員：1 醫(yī)生 2 家屬3 自服藥 4 其他隨訪方式：1 門診 2 家庭 3 電話體檢結(jié)果血壓：收縮壓/舒張壓體重：KG血常規(guī)： 異常項(xiàng)X線檢查：異常項(xiàng)甲狀腺B超：異常項(xiàng)心電圖：異常項(xiàng)其他（注明）用藥藥品劑型：1 固定劑量復(fù)合制劑；2 散裝藥；3

2、 板式組合藥；4 注射劑。用法：漏服藥次數(shù)： 次次藥物不良反應(yīng)：1 無(wú) 2有不良反應(yīng)名稱_并發(fā)癥： 1 無(wú) 2有并發(fā)癥名稱_轉(zhuǎn)診：處理意見(jiàn)：下次隨訪時(shí)間：年 月 日隨訪醫(yī)生簽名停止治療及時(shí)間1 出現(xiàn)停止治療時(shí)間： 年 月 日2 停止治療原因：完成療程 死亡 丟失 轉(zhuǎn)入耐多藥治療全程管理情況應(yīng)訪視患者_(dá)次，實(shí)際訪視_次；患者在療程中，應(yīng)服藥_次，實(shí)際服藥_次，服藥率_%評(píng)估醫(yī)生簽名：填表說(shuō)明：1.本表為地方病患者在接受隨訪服務(wù)時(shí)由醫(yī)生填寫。2.漏服藥次數(shù)：上次隨訪至本次隨訪期間漏服藥次數(shù)。3.藥物不良反應(yīng)：如果患者服藥有明顯的藥物不良反應(yīng)，具體描述何種不良反應(yīng)或癥狀。4.轉(zhuǎn)診：轉(zhuǎn)診的醫(yī)療機(jī)構(gòu)及科室類別，如××市人民醫(yī)院××科，并在原因一欄寫明轉(zhuǎn)診原因。轉(zhuǎn)診 2 周后，對(duì)患者進(jìn)行隨訪，并記錄隨訪結(jié)果。5.處理：根據(jù)患者服藥情況，對(duì)患者督導(dǎo)服藥進(jìn)行分類干預(yù)。6.下次隨訪日期：根據(jù)患者此次隨訪分類，確定下次隨訪

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