尿激酶在血液透析患者動(dòng)靜脈內(nèi)瘺血栓治療中的應(yīng)用

1、尿激酶在血液透析患者動(dòng)靜脈內(nèi)瘺血栓治療中的應(yīng)用    關(guān)鍵詞動(dòng)靜脈內(nèi)瘺；血栓形成；血液透析患者；尿激酶動(dòng)靜脈內(nèi)瘺血栓形成是血液透析患者動(dòng)靜脈內(nèi)瘺失敗的主要原因。發(fā)病率為透析患者的1436，以往的治療多采用動(dòng)靜脈內(nèi)瘺切開(kāi)取栓術(shù)、再次動(dòng)靜脈內(nèi)瘺成形術(shù)，雖療效明確但對(duì)血管損傷大、廢棄血管多。近年開(kāi)展了經(jīng)皮導(dǎo)管溶栓術(shù)、帶氣囊導(dǎo)管取栓術(shù)、腔內(nèi)血管成形術(shù)及支架置入術(shù)治療動(dòng)靜脈內(nèi)瘺血栓形成，創(chuàng)傷小見(jiàn)效快，但費(fèi)用較高，操作較為復(fù)雜。而尿激酶局部溶栓是創(chuàng)傷小、見(jiàn)效快的治療方法，尤其對(duì)于急性血栓形成。本文回顧分析了我院2004年10月2007年10月對(duì)29例內(nèi)瘺血栓形成的患

2、者進(jìn)行尿激酶血管內(nèi)溶栓，取得較好效果?，F(xiàn)匯報(bào)如下：1臨床資料一般資料：所有病例均為慢性腎衰并長(zhǎng)期行維持性血液透析的患者，其中男19例，女10例。年齡2856歲，平均年齡48歲。平均透析時(shí)間為34個(gè)月(1130個(gè)月)。內(nèi)瘺使用時(shí)間為0.564個(gè)月，平均為8.4個(gè)月。血管內(nèi)瘺吻合方式為前臂的橈動(dòng)脈與頭靜脈吻合。內(nèi)瘺血栓形成的原因：20例透析低血壓，4例透析內(nèi)瘺局部壓迫時(shí)間過(guò)長(zhǎng)，1例血管狹窄，1例血栓性靜脈炎，3例原因不明。臨床表現(xiàn)：觸及不到內(nèi)瘺血管震顫，聽(tīng)診血管雜音消失。血栓形成時(shí)間25.4±13.5h(848h)。2內(nèi)瘺溶栓方法評(píng)估內(nèi)瘺血栓形成的長(zhǎng)度，行彩色超聲多普勒，確定栓塞部位，估

3、計(jì)血栓長(zhǎng)度。嚴(yán)格無(wú)菌操作下配制尿激酶液體，尿激酶10萬(wàn)u用生理鹽水加至10ml，在內(nèi)瘺的動(dòng)脈端血栓上方1.52.0cm處穿刺進(jìn)針，針尖指向內(nèi)瘺側(cè)，0.5h內(nèi)推注完，然后用50萬(wàn)u尿激酶+生理鹽水至50ml用微量泵以35萬(wàn)uh速度泵人，如內(nèi)瘺處局部壓力過(guò)大患者疼痛明顯，可換用靜脈端血栓上方2.0cm處，針尖指向內(nèi)瘺側(cè)泵入；每0.51h聽(tīng)診內(nèi)瘺雜音一次，觀察有無(wú)出血。50萬(wàn)u尿激酶泵人時(shí)如溶通，則50萬(wàn)u尿激酶繼續(xù)泵完，并于泵完24h后繼續(xù)用尿激酶10萬(wàn)ud靜滴，用7天，同時(shí)予皮下注射低分子肝素40mg12h，3天后改為低分子肝素40mgd，總計(jì)用至57天。如50萬(wàn)u尿激酶泵完后沒(méi)有溶通，則24h

4、后予尿激酶10萬(wàn)ud靜滴，連續(xù)13天，低分子肝素40mg12h連續(xù)用3天，如仍不通則停藥。內(nèi)瘺溶栓溶通標(biāo)準(zhǔn)：內(nèi)瘺可聞及雜音，觸診觸及震顫，血管超聲見(jiàn)內(nèi)瘺有連續(xù)的血流通過(guò)，溶栓后至少可以完成1次透析，血流量在180mlmin以上。內(nèi)瘺溶栓失敗診斷標(biāo)準(zhǔn)：1、10萬(wàn)u尿激酶靜脈推注后予50萬(wàn)u尿激酶泵入完畢仍未溶通，則24h后予尿激酶10萬(wàn)ud靜滴連續(xù)12天，同時(shí)低分子肝素40mg12h用至3天，內(nèi)瘺處仍未聞及血管雜音，血管超聲內(nèi)瘺未見(jiàn)有連續(xù)的血流通過(guò)；2、雖內(nèi)瘺處仍未聞及血管雜音，血管超聲有連續(xù)的血流通過(guò)，但透析時(shí)內(nèi)瘺血流量在150mlmin以下。以上2種情況均為內(nèi)瘺溶栓失敗。3結(jié)果20例患者通暢

5、時(shí)間最短為2h，用量最小25萬(wàn)u，一般為用藥4b左右，藥量75萬(wàn)u。但是，也發(fā)現(xiàn)2例當(dāng)天用藥過(guò)程中未通暢，回家后才通暢的；有3例連續(xù)用藥2天通暢。溶栓過(guò)程中有3例出現(xiàn)遠(yuǎn)心端穿刺針周圍血腫，1例伴牙齦出血，予局部壓迫后血止；1例血管痙攣疼痛；4例經(jīng)尿激酶血管內(nèi)溶栓后無(wú)效，擇期再行內(nèi)瘺術(shù)。25例血管再通，血管震顫和血管雜音恢復(fù)。行血管彩色多普勒檢查顯示，血管通暢良好，成功率為75。溶通時(shí)間10200min，平均66150min。無(wú)效4例，無(wú)效者中3例為內(nèi)瘺閉合36h以上，1例為內(nèi)瘺閉合24h。副作用：皮下瘀血2例，溶栓穿刺點(diǎn)滲血4例，無(wú)其它副作用。4討論在腎臟移植尚未普及的今天，血液透析成為挽救終

6、末期腎功能衰竭患者生命的主要方法，血液通路也就成了患者的生命線。建立和維持一個(gè)可靠的血管通路是進(jìn)行血液透析的重要條件，自體動(dòng)一靜脈內(nèi)瘺因其簡(jiǎn)便、安全、使用壽命長(zhǎng)、并發(fā)癥少等優(yōu)點(diǎn)而成為最重要的血管通。在臨床工作中，由于有些患者自身血管條件不佳、反復(fù)穿刺、護(hù)理不當(dāng)導(dǎo)致內(nèi)瘺血栓形成，使內(nèi)瘺失去功能。原有的治療方法耗費(fèi)的時(shí)間及經(jīng)費(fèi)較多，且患者承受的痛苦較大；而用尿激酶進(jìn)行血管內(nèi)局部溶栓具有創(chuàng)傷小，操作相對(duì)簡(jiǎn)便，用于溶栓劑量為150萬(wàn)u，并發(fā)癥較少，僅對(duì)穿刺要求較高的特點(diǎn)，在基層醫(yī)院應(yīng)用較廣。在溶栓過(guò)程中，做好患者的心理護(hù)理，可以減少患者的緊張、焦慮情緒，在操作盡量用B超進(jìn)行定位，保證穿刺一次成功，加強(qiáng)

7、巡視觀察，注重患者主訴，是減少并發(fā)癥的可行方法。但是，最有效的方法是預(yù)防血栓形成的發(fā)生，穿刺時(shí)遵守?zé)o菌操作原則、正確的穿刺方法，適當(dāng)?shù)膲浩戎寡椒?，正確的干體重設(shè)定；通過(guò)健康教育使患者提高自我保健和自我護(hù)理能力，控制透析間期的體重增加，合理飲食，增強(qiáng)體質(zhì)；只有如此，才能減少血液透析并發(fā)癥的發(fā)生，保證透析效果，提高患者的生活質(zhì)量和長(zhǎng)期存活率。尿激酶是由人腎小管上皮細(xì)胞分泌產(chǎn)生的，系一種絲氨酸蛋白酶，能特異裂解血漿中纖溶酶的肽鍵，激活纖溶酶原，使之轉(zhuǎn)為纖溶酶，從而水解纖維蛋白使血栓溶解。因此應(yīng)用尿激酶局部溶栓是一種治療血液透析患者內(nèi)瘺血栓形成的行之有效的方法，可延長(zhǎng)內(nèi)瘺的使用時(shí)間，避免造成血管廢棄

8、，以及再次行血管吻合術(shù)的痛苦。對(duì)于內(nèi)瘺血栓形成早期的患者均可考慮使用尿激酶局部溶栓治療。溶栓治療開(kāi)始的時(shí)間越早，成功率越高。但血栓形成時(shí)間超過(guò)48h者，效果不佳。對(duì)于有出血傾向，嚴(yán)重高血壓患者均屬絕對(duì)禁忌證。溶栓期間進(jìn)行血液透析時(shí)要注意減少肝素用量，避免造成出血等嚴(yán)重并發(fā)癥。尿激酶局部溶栓治療血透患者內(nèi)瘺血栓形成的方法安全可靠、操作簡(jiǎn)單、創(chuàng)傷小、并發(fā)癥少、成功率高，有較高的臨床應(yīng)用價(jià)值，值得普及推廣。參考文獻(xiàn)戎殳，葉朝陽(yáng)，陳靜，等，尿激酶溶栓治療血液透析患者動(dòng)靜脈內(nèi)瘺血栓形成，中國(guó)血液凈化，2003，(2)，9：476478任安，劉巍，張雪哲，等，血液透析分流通道機(jī)能不全和閉塞的造影診斷及介入治療，中華放射學(xué)雜志，1999，33(4)：2672703朱光宇，滕皋軍，郭金，等，血液透析動(dòng)靜脈內(nèi)瘺急性血栓形成的溶拴治療，介入放射學(xué)雜志，2002，11(5)：3393414劉春來(lái)，劉鎖民，劉屹立，王平尿，尿激酶治療血液透析患者動(dòng)靜脈內(nèi)瘺血栓形成的臨床體會(huì)，疑難病雜志，2000，4(2)：14155陳靜，戎殳，張斌，葉朝陽(yáng)，梅長(zhǎng)林，尿激酶溶栓治療血液透析患者動(dòng)靜脈內(nèi)瘺血栓形成的觀察及護(hù)理，解放軍護(hù)理雜