不穩(wěn)定性心絞痛與非ST段抬高心肌梗死診療與治療指南

1、不穩(wěn)定性心絞痛與非ST段抬高心肌梗死診療與治療指南中國中國UA/NSTEMI指南最新更新指南最新更新中華醫(yī)學會心血管病學分會和中華心血管病雜志編輯委員會中華醫(yī)學會心血管病學分會和中華心血管病雜志編輯委員會根據(jù)近年來有關(guān)的臨床試驗結(jié)果根據(jù)近年來有關(guān)的臨床試驗結(jié)果參考參考AHA/ACCAHA/ACC及及ESCESC新近修訂的指南新近修訂的指南結(jié)合我國結(jié)合我國ACSACS防治的經(jīng)驗防治的經(jīng)驗中華心血管病雜志，中華心血管病雜志，20072007，3535（4 4）：）：295295適應證分類適應證分類適應證分類適應證分類定義定義I已證實和已證實和/ /或一致公認有益、有用和有效或一致公認有益、有用和有

2、效的操作或治療的操作或治療II治療方式的有用性治療方式的有用性/ /有效性的證據(jù)或有效性的證據(jù)或/ /和和意見存在分歧意見存在分歧IIa證據(jù)證據(jù)/ /意見傾向于有用意見傾向于有用/ /有效有效IIb有關(guān)觀點或證據(jù)不能充分說明有用有關(guān)觀點或證據(jù)不能充分說明有用/ /有效有效III證據(jù)證實或?qū)＜夜J該治療方式無用證據(jù)證實或?qū)＜夜J該治療方式無用/ /無無效、有時甚至有害效、有時甚至有害證據(jù)等級證據(jù)等級證據(jù)等證據(jù)等級級定定 義義A從多個隨機臨床研究或薈萃分析中得從多個隨機臨床研究或薈萃分析中得到的數(shù)據(jù)到的數(shù)據(jù)B從從1 1個隨機臨床研究或大型非隨機化個隨機臨床研究或大型非隨機化研究中得到的數(shù)據(jù)研究中得

3、到的數(shù)據(jù)C從專家共識和從專家共識和/ /或小型研究、回顧研或小型研究、回顧研究、注冊研究中獲得的數(shù)據(jù)究、注冊研究中獲得的數(shù)據(jù)新指南的重點更新新指南的重點更新 正確診斷正確診斷UA/NSTEMI, UA/NSTEMI, 不可忽視臨床基本技能不可忽視臨床基本技能 重視危險分層重視危險分層, , 掌握冠狀動脈血管重建的適應掌握冠狀動脈血管重建的適應 證和時機證和時機 心肌損傷標記物心肌損傷標記物 穩(wěn)定斑塊穩(wěn)定斑塊, , 預防血栓預防血栓, , 控制心紋痛和心肌缺血控制心紋痛和心肌缺血, , 促使促使病情穩(wěn)定病情穩(wěn)定 PCIPCI和保守治療的比較和保守治療的比較 作好疾病管理和二級預防作好疾病管理和二

4、級預防重視臨床技能，避免有創(chuàng)診斷檢查的濫用重視臨床技能，避免有創(chuàng)診斷檢查的濫用 盡管冠造影被視為冠心病診斷的金標準盡管冠造影被視為冠心病診斷的金標準, , 但是問診、但是問診、物理診斷和簡便價廉的心電圖檢查能夠幫助我們物理診斷和簡便價廉的心電圖檢查能夠幫助我們用最合理的成本和代價解決患者的診斷和鑒別診用最合理的成本和代價解決患者的診斷和鑒別診斷斷 評價一個科室或?qū)Ч苁业乃綉獜娬{(diào)冠脈造影適應證的評價一個科室或?qū)Ч苁业乃綉獜娬{(diào)冠脈造影適應證的掌握情況和造影的陽性率掌握情況和造影的陽性率, , 避免創(chuàng)傷檢查的不恰當及避免創(chuàng)傷檢查的不恰當及過度使用過度使用, , 甚至濫用甚至濫用ACS定義定義n

5、ACSACS是一大類包含不同臨床特征、臨床危險性及預是一大類包含不同臨床特征、臨床危險性及預后的臨床癥候群，它們有共同的病理機制，即冠后的臨床癥候群，它們有共同的病理機制，即冠狀動脈硬化斑塊破裂、血栓形成，并導致病變血狀動脈硬化斑塊破裂、血栓形成，并導致病變血管不同程度的阻塞管不同程度的阻塞n 根據(jù)心電圖有無根據(jù)心電圖有無STST段持續(xù)抬高，將段持續(xù)抬高，將ACSACS區(qū)分為區(qū)分為STST段抬段抬高和非抬高兩大類，前者主要為高和非抬高兩大類，前者主要為STST段抬高心肌梗死段抬高心肌梗死( (大多數(shù)為大多數(shù)為Q Q波心肌梗死，少數(shù)為非波心肌梗死，少數(shù)為非Q Q波心肌梗死波心肌梗死) )，后者包

6、括不穩(wěn)定心絞痛和后者包括不穩(wěn)定心絞痛和NSTEMINSTEMI。NSTEMINSTEMI大多數(shù)為非大多數(shù)為非Q Q波心梗，少數(shù)為波心梗，少數(shù)為Q Q波心梗波心梗臨床表現(xiàn)臨床表現(xiàn) 靜息性心絞痛：心絞痛發(fā)作在休息時且通常持續(xù)靜息性心絞痛：心絞痛發(fā)作在休息時且通常持續(xù)2Omin2Omin以上以上 初發(fā)心絞痛：初發(fā)心絞痛：1 1個月內(nèi)新發(fā)心絞痛，可表現(xiàn)為自發(fā)性發(fā)作與勞力性發(fā)作個月內(nèi)新發(fā)心絞痛，可表現(xiàn)為自發(fā)性發(fā)作與勞力性發(fā)作并存，疼痛分級在并存，疼痛分級在IVIV級以上級以上 惡化勞力型心絞痛：既往有心絞痛病史，近惡化勞力型心絞痛：既往有心絞痛病史，近1 1個月內(nèi)心絞痛惡化加個月內(nèi)心絞痛惡化加重，發(fā)作次

7、數(shù)頻繁、時間延長或痛閾降低重，發(fā)作次數(shù)頻繁、時間延長或痛閾降低( (心絞痛分級至少增加心絞痛分級至少增加1 1級，級，或至少達到或至少達到IIIIII級級) )* * 變異性心絞痛：也是變異性心絞痛：也是UAUA的一種，通常是自發(fā)性。其特點是一過的一種，通常是自發(fā)性。其特點是一過性性STST段抬高，多數(shù)自行緩解不演變?yōu)樾墓?，但少?shù)可演變成心梗。段抬高，多數(shù)自行緩解不演變?yōu)樾墓?，但少?shù)可演變成心梗。發(fā)病原因為動脈硬化斑塊導致局部內(nèi)皮功能紊亂和冠狀動脈痙攣，發(fā)病原因為動脈硬化斑塊導致局部內(nèi)皮功能紊亂和冠狀動脈痙攣，硝酸甘油和鈣拮抗劑可使其緩解硝酸甘油和鈣拮抗劑可使其緩解*加拿大心血管病學會加拿大心

8、血管病學會(Canadian Cardiovascular Society，CCS)心絞痛分級心絞痛分級體體 征征 大部分大部分UA/NSTEMIUA/NSTEMI可無明顯體征。高?？蔁o明顯體征。高?；颊咝募∪毖鸬男墓δ懿蝗捎行禄颊咝募∪毖鸬男墓δ懿蝗捎行鲁霈F(xiàn)的肺啰音或原有啰音增加，出現(xiàn)第出現(xiàn)的肺啰音或原有啰音增加，出現(xiàn)第三心音三心音(S3)(S3)、心動過緩或心動過速，以、心動過緩或心動過速，以及新出現(xiàn)二尖瓣關(guān)閉不全等體征及新出現(xiàn)二尖瓣關(guān)閉不全等體征心電圖表現(xiàn)心電圖表現(xiàn) 靜息心電圖是診斷靜息心電圖是診斷UA/NSTEMIUA/NSTEMI的最重要方法的最重要方法ST-TST-T動

9、態(tài)變化是動態(tài)變化是UA/NSTEMIUA/NSTEMI最可靠的心電圖表現(xiàn)最可靠的心電圖表現(xiàn)發(fā)作時倒置發(fā)作時倒置T T波呈偽性改善波呈偽性改善( (假性正常化假性正?；? )，發(fā)作后恢復原倒置狀態(tài)，發(fā)作后恢復原倒置狀態(tài)更具有診斷價值，提示急性心肌缺血并高度提示嚴重冠狀動脈更具有診斷價值，提示急性心肌缺血并高度提示嚴重冠狀動脈疾病疾病 發(fā)作時心電圖顯示胸前導聯(lián)對稱的發(fā)作時心電圖顯示胸前導聯(lián)對稱的T T波深倒置并呈動態(tài)改變，波深倒置并呈動態(tài)改變，多提示左前降支嚴重狹窄多提示左前降支嚴重狹窄心電圖正常并不能排除心電圖正常并不能排除ACSACS的可能性的可能性NSTEMINSTEMI的心電圖的心電圖ST

10、ST段壓低和段壓低和T T波倒置比波倒置比UAUA更明顯和持久，并有系更明顯和持久，并有系列演變過程列演變過程新指南的重點更新新指南的重點更新 正確診斷正確診斷UA/NSTEMI, UA/NSTEMI, 不可忽視臨床基本技能不可忽視臨床基本技能 重視危險分層重視危險分層, , 掌握早期冠狀動脈血管重建的適掌握早期冠狀動脈血管重建的適應證和時機應證和時機 心肌損傷標記物心肌損傷標記物 穩(wěn)定斑塊穩(wěn)定斑塊, , 預防血栓預防血栓, , 控制心紋痛和心肌缺血控制心紋痛和心肌缺血, , 促促使病情穩(wěn)定使病情穩(wěn)定 PCIPCI和保守治療的比較和保守治療的比較 作好疾病管理和二級預防作好疾病管理和二級預防癥

11、狀出現(xiàn)，癥狀出現(xiàn)，ACSACS診斷診斷低危低危保守治療保守治療危險分層危險分層高危高危有創(chuàng)性治療有創(chuàng)性治療2007年年中國中國UA/NSTEMI指南更新的內(nèi)容和依指南更新的內(nèi)容和依據(jù)據(jù)基于危險評估基于危險評估,分層治療分層治療診斷和危險分層建議（診斷和危險分層建議（1 1）I I類推薦類推薦(1)(1)靜息性胸痛時間大于靜息性胸痛時間大于20min20min，血液動力學不穩(wěn)定或近期有暈厥，血液動力學不穩(wěn)定或近期有暈厥或先兆暈厥而擬診或先兆暈厥而擬診ACSACS的患者，應立即送往急診科的患者，應立即送往急診科( (證據(jù)水平證據(jù)水平C)C)(2)(2)胸痛患者應做早期危險分層，重點在心絞痛癥狀、體

12、檢發(fā)現(xiàn)、胸痛患者應做早期危險分層，重點在心絞痛癥狀、體檢發(fā)現(xiàn)、心電圖所見和心肌損傷標記物心電圖所見和心肌損傷標記物( (證據(jù)水平證據(jù)水平B)B)(3)(3)進行性胸痛患者應即刻進行性胸痛患者應即刻(10min(10min內(nèi)內(nèi)) )做做1212導聯(lián)心電圖，并觀察心導聯(lián)心電圖，并觀察心電圖動態(tài)變化電圖動態(tài)變化( (證據(jù)水平證據(jù)水平C)C)(4)(4)所有所有ACSACS患者均應測定心肌損傷標記物。肌鈣蛋白是心臟患者均應測定心肌損傷標記物。肌鈣蛋白是心臟特異的優(yōu)選標記物，所有患者均應測定；也可以測定特異的優(yōu)選標記物，所有患者均應測定；也可以測定CK-MB(CK-MB(證據(jù)水平證據(jù)水平C)C)診斷和危

13、險分層建議（診斷和危險分層建議（2 2） IIa類類推薦推薦癥狀發(fā)作癥狀發(fā)作6h內(nèi)的患者，除了心臟肌鈣蛋白外，還應考慮測定心內(nèi)的患者，除了心臟肌鈣蛋白外，還應考慮測定心臟損傷的早期標記物肌紅蛋白臟損傷的早期標記物肌紅蛋白(證據(jù)水平證據(jù)水平C)IIb類類推薦推薦測定測定c反應蛋白反應蛋白(CRP)和其他炎性標記物和其他炎性標記物(證據(jù)水平證據(jù)水平B)不穩(wěn)定性心絞痛患者死亡或非致死性心肌不穩(wěn)定性心絞痛患者死亡或非致死性心肌梗死的危險分層梗死的危險分層 不穩(wěn)定心絞痛及非不穩(wěn)定心絞痛及非STST段抬高的心肌梗死段抬高的心肌梗死診斷與治療指南，中華心血管病雜志，診斷與治療指南，中華心血管病雜志，2007

14、2007，3535（4 4）：）：295295如何進行如何進行NSTE-ACSNSTE-ACS危險分層？危險分層？結(jié)合NSTE-ACS危險評分系統(tǒng)進行危險分層常用NSTE-ACS危險評分系統(tǒng) (GRACE，TIMI，PURSUIT) 來自大規(guī)模來自大規(guī)模RCT危險因素分析危險因素分析 采用常用臨床指標進行評價采用常用臨床指標進行評價 方便實用，可進行快速評分方便實用，可進行快速評分 對預后判斷符合率較高對預后判斷符合率較高ACC/AHA UA/NSTEMI Guideline Revision. Circulation 2007;116;e148-e304 GRACE GRACE危險評分法危險

15、評分法 根據(jù)對住院死亡率和出院后根據(jù)對住院死亡率和出院后6 6個月死個月死亡率的獨立預測因子來確定危險因素，亡率的獨立預測因子來確定危險因素，涉及涉及8 8個變量個變量ACC/AHA UA/NSTEMI Guideline Revision. Circulation 2007;116;e148-e304Eagle KA, et al. JAMA 2004;291:272733下載地址：下載地址： 免費軟件免費軟件: :計算計算GRACEGRACE危險評分危險評分 Non STE-ACS: 院內(nèi)死亡率預測院內(nèi)死亡率預測 Non STE-ACS: 6個月院外死亡率預測個月院外死亡率預測Eagle

16、KA, et al. JAMA 2004;291:272733危險因素危險因素評分評分年齡年齡 65歲歲1 3個個CAD危險因素（危險因素（糖尿病、高血壓、糖尿病、高血壓、家族史、脂質(zhì)異常、吸煙）家族史、脂質(zhì)異常、吸煙）1近近7d內(nèi)使用內(nèi)使用ASA1冠狀動脈血管造影狹窄冠狀動脈血管造影狹窄50； 以前有以前有 PCI/CABG史史124h 內(nèi)靜息心絞痛發(fā)作內(nèi)靜息心絞痛發(fā)作 2次次1ST段改變段改變(偏離偏離 0.5mm)1心肌標志物升高（心肌標志物升高（CK-MB or 肌鈣蛋白）肌鈣蛋白）1總分：總分：07分分低危低危:02分分;中危中危:34分分;高危高危:57分分根據(jù)危險分層確定治療策略

17、根據(jù)危險分層確定治療策略 高?；颊吒呶；颊弑M快用盡快用IIb/IIIaIIb/IIIa拮抗劑拮抗劑, ,并行冠脈造影決定血運重建并行冠脈造影決定血運重建方式方式極高?；颊邩O高?；颊咴谠贗ABPIABP支持下盡早行冠脈造影及血運重建支持下盡早行冠脈造影及血運重建低?；颊叩臀；颊呖顾ǘ蝗芩顾ǘ蝗芩╱抗血小板：盡快服用阿司匹林、氯吡格雷抗血小板：盡快服用阿司匹林、氯吡格雷u抗凝：低分子肝素或普通肝素抗凝：低分子肝素或普通肝素u-受體阻滯劑受體阻滯劑u硝酸酯類硝酸酯類u擇期行運動試驗，根據(jù)心功能、心肌缺血和再發(fā)心血管事件的風險采取擇期行運動試驗，根據(jù)心功能、心肌缺血和再發(fā)心血管事件的風險采取相應

18、治療相應治療u冠脈造影冠脈造影u血運重建血運重建 新指南的重點更新新指南的重點更新 正確診斷正確診斷UA/NSTEMI, UA/NSTEMI, 不可忽視臨床基本技能不可忽視臨床基本技能 重視危險分層重視危險分層, , 掌握早期冠狀動脈血管重建的適掌握早期冠狀動脈血管重建的適應證和時機應證和時機 心肌損傷標記物心肌損傷標記物 穩(wěn)定斑塊穩(wěn)定斑塊, , 預防血栓預防血栓, , 控制心紋痛和心肌缺血控制心紋痛和心肌缺血, , 促促使病情穩(wěn)定使病情穩(wěn)定 PCIPCI和保守治療的比較和保守治療的比較 作好疾病管理和二級預防作好疾病管理和二級預防心肌損傷標記物與心肌損傷標記物與STEMI JACC,2000

19、,36:959TnT與與ACS的危險分層的危險分層Newby LK, et al. Circulation,1998;98(18):1853心肌損傷標記物心肌損傷標記物 （1） 心肌損傷標記物可以幫助診斷心肌損傷標記物可以幫助診斷NSTEMINSTEMI，并提供有價值，并提供有價值的預后信息的預后信息 盡管盡管cTnTcTnT和和cTnIcTnI診斷心肌損傷有很高的特異性，但診斷心肌損傷有很高的特異性，但在作出在作出NSTEMINSTEMI診斷時，還應結(jié)合臨床癥狀、體征診斷時，還應結(jié)合臨床癥狀、體征及心電圖變化綜合考慮及心電圖變化綜合考慮 如癥狀發(fā)作后如癥狀發(fā)作后6h6h內(nèi)肌鈣蛋白測定結(jié)果為陰

20、性，應在癥內(nèi)肌鈣蛋白測定結(jié)果為陰性，應在癥狀發(fā)作后狀發(fā)作后8-12h8-12h再次測定肌鈣蛋白再次測定肌鈣蛋白 心肌損傷標記物（心肌損傷標記物（2） 肌鈣蛋白能發(fā)現(xiàn)少量心肌壞死的患者，診斷敏感性高，對于肌鈣蛋白能發(fā)現(xiàn)少量心肌壞死的患者，診斷敏感性高，對于預后的評估比其他方法價值大預后的評估比其他方法價值大肌鈣蛋白沒有增高的患者仍然可能有不良事件的危險肌鈣蛋白沒有增高的患者仍然可能有不良事件的危險 CK-MBCK-MB特異性和敏感性不如肌鈣蛋白，但仍是發(fā)現(xiàn)較大范圍心肌特異性和敏感性不如肌鈣蛋白，但仍是發(fā)現(xiàn)較大范圍心肌壞死的一種非常有用的標記物壞死的一種非常有用的標記物CK-MBCK-MB正常不能

21、除外微灶心肌損害，也不能除外肌鈣蛋白能夠檢正常不能除外微灶心肌損害，也不能除外肌鈣蛋白能夠檢測到的心肌梗死不良后果的危險測到的心肌梗死不良后果的危險 肌紅蛋白缺乏心臟特異性，因此不能作為單獨使用的心肌損傷肌紅蛋白缺乏心臟特異性，因此不能作為單獨使用的心肌損傷標記物，但有助于心肌梗死的早期診斷標記物，但有助于心肌梗死的早期診斷 新指南的重點更新新指南的重點更新 正確診斷正確診斷UA/NSTEMI, UA/NSTEMI, 不可忽視臨床基本技能不可忽視臨床基本技能 重視危險分層重視危險分層, , 掌握早期冠狀動脈血管重建的適應證掌握早期冠狀動脈血管重建的適應證和時機和時機 心肌損傷標記物心肌損傷標記

22、物 穩(wěn)定斑塊穩(wěn)定斑塊, , 預防血栓預防血栓, , 控制心絞痛和心肌缺血控制心絞痛和心肌缺血, , 穩(wěn)穩(wěn)定病情定病情 PCIPCI和保守治療的比較和保守治療的比較 作好疾病管理和二級預防作好疾病管理和二級預防穩(wěn)定斑塊他汀類藥物穩(wěn)定斑塊他汀類藥物 他汀類藥物在他汀類藥物在ACSACS中的應用目前已有較中的應用目前已有較多證據(jù)多證據(jù) 在在ACSACS早期給予他汀類藥物，可以改善早期給予他汀類藥物，可以改善預后，降低終點事件預后，降低終點事件 ACSACS患者應在患者應在24h24h內(nèi)檢查血脂，在出院前內(nèi)檢查血脂，在出院前盡早給予較大劑量他汀類藥物盡早給予較大劑量他汀類藥物 ARMYDA-ACSAR

23、MYDA-ACS研究研究復合主要終點復合主要終點 (30-天死亡天死亡, MI, TVR)%517P=0.01JACC 2007;49:1272對象對象:170例例ACS接受接受PCI的患者的患者設(shè)計設(shè)計:術(shù)前術(shù)前1224h隨機給安慰劑或阿托伐他汀隨機給安慰劑或阿托伐他汀80 mg 術(shù)前即刻阿托伐他汀組再給術(shù)前即刻阿托伐他汀組再給40mg阿托伐他汀阿托伐他汀 術(shù)后兩組均給阿托伐他汀術(shù)后兩組均給阿托伐他汀40 mg/天長期治療天長期治療 30天時主要終點各指標阿托伐他汀與安慰劑組比較天時主要終點各指標阿托伐他汀與安慰劑組比較 ARMYDA-ACS4/86(5%)13/85 (15%)1/85(2

24、%)14/85(17%)4/86(5%)P=0.04P=0.01%CompositePrimary End PointJACC 2007;49:1272 ARMYDA-RECAPTURE 已用他汀治療的已用他汀治療的SA和和NSTE ACS病人病人再負荷組（再負荷組（Reloading group）在以往他汀治療基礎(chǔ)上加阿托伐他）在以往他汀治療基礎(chǔ)上加阿托伐他汀汀 (PCI 前前12h 80mg,術(shù)前術(shù)前40mg),對照組不給上述處理對照組不給上述處理觀察觀察30天后一級終點天后一級終點(心臟死亡心臟死亡,心梗心梗,再血管重建再血管重建)與二級終點與二級終點 終點終點Atorvastatin

25、(n=177)Placebo (n=175)P主要不良心臟事件主要不良心臟事件 3.49.10.045CKMB 超過超過3xULN 病人數(shù)的病人數(shù)的% 13230.023TNT I 超過超過3xULN病人數(shù)的病人數(shù)的%36470.032ACC 2009結(jié)論：已用他汀的結(jié)論：已用他汀的SASA和和NSTEACSNSTEACS病人術(shù)前強化他汀有益病人術(shù)前強化他汀有益抗血小板與抗凝治療的建議抗血小板與抗凝治療的建議(1) I I類推薦類推薦應盡快抗血小板治療。首選阿司匹林，有胸痛立即給藥并持續(xù)用藥（應盡快抗血小板治療。首選阿司匹林，有胸痛立即給藥并持續(xù)用藥（A)A)不準備行早期不準備行早期PCIPC

26、I的患者入院時除阿司匹林外應聯(lián)用氯吡格雷的患者入院時除阿司匹林外應聯(lián)用氯吡格雷9-129-12個月個月(B)(B) 準備行準備行PCIPCI置入裸金屬支架的住院患者，除阿司匹林外還應使用氯吡格雷置入裸金屬支架的住院患者，除阿司匹林外還應使用氯吡格雷1 1個月以上，置個月以上，置入藥物支架者除阿司匹林外應使用氯吡格雷入藥物支架者除阿司匹林外應使用氯吡格雷1212個月個月(c)(c) 準備行擇期準備行擇期CABGCABG，且正用氯吡格雷者，若病情允許應停藥，且正用氯吡格雷者，若病情允許應停藥5-7d(B)5-7d(B)除用阿司匹林或氯吡格雷行抗血小板治療外，還應使用靜脈普通肝素或皮下低分子肝素抗凝

27、除用阿司匹林或氯吡格雷行抗血小板治療外，還應使用靜脈普通肝素或皮下低分子肝素抗凝(A)(A)準備行準備行PCIPCI的患者，除使用阿司匹林和普通肝素外，還可用血小板膜的患者，除使用阿司匹林和普通肝素外，還可用血小板膜 IIb/IIb/IIIaIIIa受體拮抗劑受體拮抗劑抗血小板與抗凝治療的建議抗血小板與抗凝治療的建議(2) IIaIIa類推薦類推薦持續(xù)性缺血，肌鈣蛋白升高的患者，或不準備行有創(chuàng)治療但有其他高危表現(xiàn)者，除使用阿司持續(xù)性缺血，肌鈣蛋白升高的患者，或不準備行有創(chuàng)治療但有其他高危表現(xiàn)者，除使用阿司匹林和低分子肝素或普通肝素外，可聯(lián)用匹林和低分子肝素或普通肝素外，可聯(lián)用IIb/IIIaI

28、Ib/IIIa受體拮抗劑依替巴肽或替羅非班受體拮抗劑依替巴肽或替羅非班(A)(A) 不準備在不準備在24h24h內(nèi)行內(nèi)行CABGCABG者，使用低分子肝素作為者，使用低分子肝素作為UA/NSTEMIUA/NSTEMI患者的抗凝藥物患者的抗凝藥物(A)(A)己經(jīng)使用普通肝素、阿司匹林和氯吡格雷，且準備行己經(jīng)使用普通肝素、阿司匹林和氯吡格雷，且準備行PCIPCI的患者，使用的患者，使用IIb/IIIaIIb/IIIa受體拮抗劑。受體拮抗劑。也可僅在也可僅在PCIPCI前用前用IIb/IIIaIIb/IIIa受體拮抗劑受體拮抗劑(B)(B) IIbIIb類推薦類推薦無持續(xù)性缺血、且無其他高危表現(xiàn)，或

29、不準備有創(chuàng)治療的患者，除使用阿司匹林和無持續(xù)性缺血、且無其他高危表現(xiàn)，或不準備有創(chuàng)治療的患者，除使用阿司匹林和低分子肝素或普通肝素外，使用依替巴肽或替羅非班低分子肝素或普通肝素外，使用依替巴肽或替羅非班(A)(A) IIIIII類類( (不推薦應用不推薦應用) )無急性無急性STST段抬高、正后壁心?；蛐掳l(fā)左束支傳導阻滯的患者，進行靜脈溶栓治療段抬高、正后壁心?；蛐掳l(fā)左束支傳導阻滯的患者，進行靜脈溶栓治療(A)(A) 不準備行不準備行PCIPCI的患者使用阿昔單抗的患者使用阿昔單抗(A) (A) 0.000.050.100.150.200.25036912MonthsProbabilityof

30、 Death or MIPlaceboAspirin 75 mgWallentin LC, et al. JACC 1991;18:1587-93.ASA在在ACS治療中的應用治療中的應用CAPRIE StudyMI/缺血性中風缺血性中風/心血管死亡心血管死亡0 3 6 9 12 15 18 21 24 27 30 33 36 Months of Follow-upCumulative Event Rate, %1612840AspirinClopidogrelP=0.043ClopidogrelAspirin8.7%RelativeRisk ReductionITT analysis.CAP

31、RIE Steering Committee. Lancet. 1996;348:1329-1339.N=19185氯吡格雷在缺血事件高危病人中的應用氯吡格雷在缺血事件高危病人中的應用每每10001000例患者治療例患者治療1 1年，年，阿斯匹林預計可預防阿斯匹林預計可預防1919次次事件，氯吡格雷預計可事件，氯吡格雷預計可減少減少2424次次0.000.020.040.060.080.100.120.14Cumulative Hazard RateClopidogrel + ASA*369Placebo + ASA*Months of Follow-upP.001N = 1256201220

32、%Relative RiskReductionCURE Study 氯吡格雷在氯吡格雷在UAP中的應用中的應用*In addition to other standard therapies.Yusuf S, et al. N Engl J Med. 2001;345:494-502.MI/中風中風/心血管死亡心血管死亡獲益在用藥數(shù)獲益在用藥數(shù)h內(nèi)即可出現(xiàn)，內(nèi)即可出現(xiàn)，并在并在12月內(nèi)持續(xù)增加月內(nèi)持續(xù)增加如何應用如何應用GP IIb/IIIa受體拮抗劑尚有爭議受體拮抗劑尚有爭議 2007 AHA/ACC guideline:建議高?；颊吖诿}造影術(shù)前除應用阿司匹林外，還應建議高?；颊吖诿}造影術(shù)前

33、除應用阿司匹林外，還應使用氯吡格雷或血小板糖蛋白使用氯吡格雷或血小板糖蛋白IIb/IIIa 受體拮抗劑受體拮抗劑 (I級推薦級推薦) 2007ESC guideline : 建議早期用阿司匹林和建議早期用阿司匹林和氯吡格雷雙聯(lián)抗血小板治療氯吡格雷雙聯(lián)抗血小板治療 (I級級推薦推薦), 對肌鈣蛋白升高、對肌鈣蛋白升高、ST段下移及糖尿病患者考段下移及糖尿病患者考慮應用慮應用IIb/IIIa 受體拮抗劑受體拮抗劑 (IIa級推薦級推薦)接受接受PCI治療的治療的UA/NSTEMI患者何時應用患者何時應用GP IIb/IIIa受體拮抗劑？受體拮抗劑？ 9492例例NSTE-ACS患者患者隨機分組：早

34、期應用隨機分組：早期應用eptifibatide (造影前造影前12 h) 或延遲應用或延遲應用eptifibatide（造影后選擇性應用）（造影后選擇性應用）N Engl J Med 2009;360:2176-90早期應用早期應用GP IIb/IIIa受體拮抗劑并未改善受體拮抗劑并未改善30天天結(jié)果，但增加非致死性出血及輸血結(jié)果，但增加非致死性出血及輸血N Engl J Med 2009;360:2176-90根據(jù)該研究結(jié)果，不建議在根據(jù)該研究結(jié)果，不建議在NSTE-ACS患者中常規(guī)早期應用患者中常規(guī)早期應用GP IIb/IIIa受體拮抗劑！受體拮抗劑！控制心絞痛和心肌缺血控制心絞痛和心肌

35、缺血(1) I I類推薦類推薦l 靜息性胸痛正在發(fā)作的患者，床旁連續(xù)心電圖監(jiān)測靜息性胸痛正在發(fā)作的患者，床旁連續(xù)心電圖監(jiān)測(C)(C)l 舌下含服或口噴硝酸甘油后靜脈滴注，緩解缺血及相關(guān)癥狀舌下含服或口噴硝酸甘油后靜脈滴注，緩解缺血及相關(guān)癥狀(C)(C)l 給發(fā)紺或呼吸困難的患者吸氧給發(fā)紺或呼吸困難的患者吸氧,SPO,SPO2 290%(C)90%(C)l 硝酸甘油不能即刻緩解癥狀或出現(xiàn)急性肺充血時，靜脈注射硫酸嗎啡硝酸甘油不能即刻緩解癥狀或出現(xiàn)急性肺充血時，靜脈注射硫酸嗎啡(C)(C)l 如有進行性胸痛，無禁忌證，口服如有進行性胸痛，無禁忌證，口服阻滯劑，必要時靜注阻滯劑，必要時靜注(B)(

36、B)l 頻發(fā)心肌缺血且頻發(fā)心肌缺血且阻滯劑為禁忌時，在無嚴重左心室功能受損或其他禁忌時，阻滯劑為禁忌時，在無嚴重左心室功能受損或其他禁忌時，可給非二氫吡啶類鈣拮抗劑可給非二氫吡啶類鈣拮抗劑( (如維拉帕米或地爾硫卓如維拉帕米或地爾硫卓) )治療治療(B)(B)l ACElACEl用于左心室收縮功能障礙或心衰、高血壓及合并糖尿病的用于左心室收縮功能障礙或心衰、高血壓及合并糖尿病的ACSACS患患者者(B) (B) 控制心絞痛和心肌缺血控制心絞痛和心肌缺血(2) IIa IIa類推薦類推薦l 沒有禁忌證，且沒有禁忌證，且阻滯劑和硝酸甘油已使用全量的復發(fā)性缺血患者，口服長阻滯劑和硝酸甘油已使用全量的

37、復發(fā)性缺血患者，口服長效鈣拮抗劑效鈣拮抗劑(C)(C)l所有所有ACSACS患者使用患者使用ACEI(B)ACEI(B)l 強化藥物治療后仍頻發(fā)或持續(xù)缺血者，或冠脈造影之前或之后血液動力強化藥物治療后仍頻發(fā)或持續(xù)缺血者，或冠脈造影之前或之后血液動力學不穩(wěn)定者，使用學不穩(wěn)定者，使用IABPIABP治療嚴重缺血治療嚴重缺血(C)(C)IIbIIb類推薦類推薦l 非二氫吡啶類鈣拮抗劑緩釋制劑替代非二氫吡啶類鈣拮抗劑緩釋制劑替代阻滯劑阻滯劑(B)(B)l 二氫吡啶類鈣拮抗劑短效制劑與二氫吡啶類鈣拮抗劑短效制劑與阻滯劑合用阻滯劑合用(B)(B)IIIIII類類( (不推薦應用不推薦應用) )l 應用西地

38、那非（偉哥）應用西地那非（偉哥）24h24h內(nèi)使用硝酸甘油或其他硝酸酯類藥物內(nèi)使用硝酸甘油或其他硝酸酯類藥物(C)(C)l 未用未用阻滯劑時用短效二氫吡啶鈣拮抗劑，變異性心絞痛除外阻滯劑時用短效二氫吡啶鈣拮抗劑，變異性心絞痛除外(A) (A) 新指南的重點更新新指南的重點更新 正確診斷正確診斷UA/NSTEMI, UA/NSTEMI, 不可忽視臨床基本技能不可忽視臨床基本技能 重視危險分層重視危險分層, , 掌握早期冠狀動脈血管重建的適掌握早期冠狀動脈血管重建的適應證和時機應證和時機 心肌損傷標記物心肌損傷標記物 穩(wěn)定斑塊穩(wěn)定斑塊, , 預防血栓預防血栓, , 控制心紋痛和心肌缺血控制心紋痛和

39、心肌缺血, , 促促使病情穩(wěn)定使病情穩(wěn)定 PCIPCI和保守治療的比較和保守治療的比較 作好疾病管理和二級預防作好疾病管理和二級預防新指南是如何推薦的？新指南是如何推薦的？ 對于對于UA/NSTEMIUA/NSTEMI患者是否常規(guī)行早期患者是否常規(guī)行早期PCIPCI一直沒有定論一直沒有定論 對于非對于非STST段抬高段抬高ACSACS特別是高危特別是高危ACSACS患者，患者，選擇早期選擇早期PCIPCI輔以充分的抗缺血、抗血小輔以充分的抗缺血、抗血小板和強化降脂藥物治療，較之選擇保守板和強化降脂藥物治療，較之選擇保守治療有更良好的臨床療效治療有更良好的臨床療效部分研究與指南有沖突：部分研究與

40、指南有沖突：早期有創(chuàng)治療早期有創(chuàng)治療 vs 保守治療保守治療 1200 1200 例非例非STST抬高抬高ACS,TnT0.03g /LACS,TnT0.03g /L 早期有創(chuàng)治療（隨機分組后早期有創(chuàng)治療（隨機分組后242448h48h）或保守治療（如藥物治療無效則行有創(chuàng)）或保守治療（如藥物治療無效則行有創(chuàng)治療）治療）N Engl J Med 2005;353:1095-104早期介入治療并未顯出優(yōu)勢早期介入治療并未顯出優(yōu)勢N Engl J Med 2005;353:1095-104新近的研究支持指南建議新近的研究支持指南建議早期有創(chuàng)治療早期有創(chuàng)治療 vs 延遲介入治療延遲介入治療 3031

41、NSTE-ACS 患者患者 隨機接受早期有創(chuàng)治療隨機接受早期有創(chuàng)治療 (coronary angiography 24 h after randomization) 或延遲有創(chuàng)治療或延遲有創(chuàng)治療 (coronary angiography 36 h after randomization)N Engl J Med 2009;360:2165-75死亡、死亡、MI及卒中等主要聯(lián)合終及卒中等主要聯(lián)合終點無差別點無差別 (P = 0.15). N Engl J Med 2009;360:2165-75死亡、死亡、MI及頑固性心絞痛等及頑固性心絞痛等次要聯(lián)合終點有差別次要聯(lián)合終點有差別 (P = 0.

42、002)亞組分析顯示高?；颊邅喗M分析顯示高?；颊咴缙诮槿胫委熓芤娲笤缙诮槿胫委熓芤娲驨 Engl J Med 2009;360:2165-75NSTE-ACS薈萃分析結(jié)果薈萃分析結(jié)果BavryAA, et al. J Am CollCardiol 2006;48:13191325 血運重建適應證和時機血運重建適應證和時機I I類推薦類推薦UA/NSTEMIUA/NSTEMI患者和具有下列高危因素之一者，行早期有創(chuàng)治療患者和具有下列高危因素之一者，行早期有創(chuàng)治療(A)(A)：盡管已采取強化抗缺血：盡管已采取強化抗缺血治療，但仍有靜息或低活動量復發(fā)性心絞痛治療，但仍有靜息或低活動量復發(fā)性心絞痛/ /心肌缺血；心肌缺血；cTnTcTnT或或cTnIcTnI明顯升高；新出現(xiàn)明顯升高；新出現(xiàn)STST段下移；復發(fā)性心絞痛段下移；復發(fā)性心絞痛/ /心肌缺血伴有與缺血有關(guān)的心衰癥狀、心肌缺血伴有與缺血有關(guān)的心衰癥狀、S3S3奔馬律、肺水腫、肺啰奔馬律、肺水腫、肺啰音增多或惡化的二尖瓣關(guān)閉不全；血液動力學不穩(wěn)定音增多或惡化的二尖瓣關(guān)閉不全；血液動力學不穩(wěn)定IIaIIa