201x急性ST段抬高型心肌梗死診斷和治療指南 (2)

1、2015急性ST抬高型心肌梗死的診治指南精選ppt一、心肌梗死分型 我國推薦使用第三版心肌梗死全球定義 1,2，將心肌梗死分為5型。 1型：自發(fā)性心肌梗死 2型：繼發(fā)于心肌氧供需失衡的心肌梗死 3型：心臟性猝死。 4a型： PCI相關(guān)心肌梗死 4b型：支架血栓形成引起的心肌梗死 5型：CABG)相關(guān)心肌梗死。 精選ppt1型：自發(fā)性心肌梗死。 由于動(dòng)脈粥樣斑塊破裂、潰瘍、裂紋、糜爛或夾層，引起一支或多支冠狀動(dòng)脈血栓形成，導(dǎo)致心肌血流減少或遠(yuǎn)端血小板栓塞伴心肌壞死。患者大多有嚴(yán)重的冠狀動(dòng)脈病變，少數(shù)患者冠狀動(dòng)脈僅有輕度狹窄甚至正常。精選ppt2型：繼發(fā)于心肌氧供需失衡的心肌梗死。 除冠狀動(dòng)脈病變

2、外的其他情形引起心肌需氧與供氧失平衡，導(dǎo)致心肌損傷和壞死，例如冠狀動(dòng)脈內(nèi)皮功能異常、冠狀動(dòng)脈痙攣或栓塞、心動(dòng)過速/過緩性心律失常、貧血、呼吸衰竭、低血壓、高血壓伴或不伴左心室肥厚。精選ppt3型：心臟性猝死。 心臟性死亡伴心肌缺血癥狀和新的缺血性心電圖改變或左束支阻滯，但無心肌損傷標(biāo)志物檢測結(jié)果精選ppt4a型：經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入治療(percutaneous coronary intervention，PCI)相關(guān)心肌梗死。 基線心臟肌鈣蛋白(cardiac troponin, cTn)正常的患者在PCI后cTn升高超過正常上限5倍；或基線cTn增高的患者，PCI術(shù)后cTn升高20%，然后穩(wěn)定

3、下降。同時(shí)發(fā)生：(1)心肌缺血癥狀；(2)心電圖缺血性改變或新發(fā)左束支阻滯；(3)造影示冠狀動(dòng)脈主支或分支阻塞或持續(xù)性慢血流或無復(fù)流或栓塞；(4)新的存活心肌喪失或節(jié)段性室壁運(yùn)動(dòng)異常的影像學(xué)表現(xiàn)。精選ppt4b型：支架血栓形成引起的心肌梗死。 冠狀動(dòng)脈造影或尸檢發(fā)現(xiàn)支架植入處血栓性阻塞，患者有心肌缺血癥狀和(或)至少1次心肌損傷標(biāo)志物高于正常上限。精選ppt5型：外科冠狀動(dòng)脈旁路移植術(shù)(coronary artery bypass grafting, CABG)相關(guān)心肌梗死。 基線cTn正?；颊?，CABG后cTn升高超過正常上限10倍，同時(shí)發(fā)生：(1)新的病理性Q波或左束支阻滯；(2)血管造影

4、提示新的橋血管或自身冠狀動(dòng)脈阻塞；(3)新的存活心肌喪失或節(jié)段性室壁運(yùn)動(dòng)異常的影像學(xué)證據(jù)。本指南主要闡述1型心肌梗死(即缺血相關(guān)的自發(fā)性急性STEMI)的診斷和治療。精選ppt二、STEMI的診斷和危險(xiǎn)分層一臨床評(píng)估1病史采集： 重點(diǎn)詢問胸痛和相關(guān)癥狀。STEMI的典型癥狀為胸骨后或心前區(qū)劇烈的壓榨性疼痛(通常超過1020 min)，可向左上臂、下頜、頸部、背或肩部放射；常伴有惡心、嘔吐、大汗和呼吸困難等；含硝酸甘油不能完全緩解。應(yīng)注意不典型疼痛部位和表現(xiàn)及無痛性心肌梗死(特別是女性、老年、糖尿病及高血壓患者)。既往史包括冠心病史(心絞痛、心肌梗死、CABG或PCI)、高血壓、糖尿病、外科手術(shù)

5、或拔牙史，出血性疾病(包括消化性潰瘍、腦血管意外、大出血、不明原因貧血或黑便)、腦血管疾病(缺血性卒中、顱內(nèi)出血或蛛網(wǎng)膜下腔出血)以及抗血小板、抗凝和溶栓藥物應(yīng)用史。2體格檢查： 應(yīng)密切注意生命體征。觀察患者的一般狀態(tài)，有無皮膚濕冷、面色蒼白、煩躁不安、頸靜脈怒張等；聽診有無肺部啰音、心律不齊、心臟雜音和奔馬律；評(píng)估神經(jīng)系統(tǒng)體征。建議采用Killip分級(jí)法評(píng)估心功能(表1)。精選ppt(二)實(shí)驗(yàn)室檢查1心電圖： 對(duì)疑似STEMI的胸痛患者，應(yīng)在首次醫(yī)療接觸(first medical contact, FMC)后10 min內(nèi)記錄12導(dǎo)聯(lián)心電圖下壁和(或)正后壁心肌梗死時(shí)需加做V3RV5R和V

6、7V9導(dǎo)聯(lián)。典型的STEMI早期心電圖表現(xiàn)為ST段弓背向上抬高(呈單向曲線)伴或不伴病理性Q波、R波減低(正后壁心肌梗死時(shí)，ST段變化可以不明顯)。超急期心電圖可表現(xiàn)為異常高大且兩支不對(duì)稱的T波。首次心電圖不能明確診斷時(shí)，需在1030 min后復(fù)查。與既往心電圖進(jìn)行比較有助于診斷。左束支阻滯患者發(fā)生心肌梗死時(shí)，心電圖診斷困難，需結(jié)合臨床情況仔細(xì)判斷。建議盡早開始心電監(jiān)測，以發(fā)現(xiàn)惡性心律失常。2血清心肌損傷標(biāo)志物：cTn是診斷心肌壞死最特異和敏感的首選心肌損傷標(biāo)志物，通常在STEMI癥狀發(fā)生后24 h開始升高，1024 h達(dá)到峰值，并可持續(xù)升高714 d。肌酸激酶同工酶(CK-MB)對(duì)判斷心肌壞

7、死的臨床特異性較高，STEMI時(shí)其測值超過正常上限并有動(dòng)態(tài)變化。溶栓治療后梗死相關(guān)動(dòng)脈開通時(shí)CK-MB峰值前移(14 h以內(nèi))。CK-MB測定也適于診斷再發(fā)心肌梗死。肌紅蛋白測定有助于STEMI早期診斷，但特異性較差。3影像學(xué)檢查： 超聲心動(dòng)圖等影像學(xué)檢查有助于對(duì)急性胸痛患者的鑒別診斷和危險(xiǎn)分層(，C)。 必須指出，癥狀和心電圖能夠明確診斷STEMI的患者不需等待心肌損傷標(biāo)志物和(或)影像學(xué)檢查結(jié)果，而應(yīng)盡早給予再灌注及其他相關(guān)治療。精選ppt鑒別診斷 STEMI應(yīng)與主動(dòng)脈夾層、急性心包炎、急性肺動(dòng)脈栓塞、氣胸和消化道疾病(如反流性食管炎)等引起的胸痛相鑒別。 向背部放射的嚴(yán)重撕裂樣疼痛伴有呼

8、吸困難或暈厥，但無典型的STEMI心電圖變化者，應(yīng)警惕主動(dòng)脈夾層。 急性心包炎表現(xiàn)發(fā)熱、胸膜刺激性疼痛，向肩部放射，前傾坐位時(shí)減輕，部分患者可聞及心包摩擦音，心電圖表現(xiàn)PR段壓低、ST段呈弓背向下型抬高，無鏡像改變。 肺栓塞常表現(xiàn)為呼吸困難，血壓降低，低氧血癥。氣胸可以表現(xiàn)為急性呼吸困難、胸痛和患側(cè)呼吸音減弱。 消化性潰瘍可有胸部或上腹部疼痛，有時(shí)向后背放射，可伴暈厥、嘔血或黑便。 急性膽囊炎可有類似STEMI癥狀，但有右上腹觸痛。這些疾病均不出現(xiàn)STEMI的心電圖特點(diǎn)和演變過程。精選ppt(三)危險(xiǎn)分層 危險(xiǎn)分層是一個(gè)連續(xù)的過程，需根據(jù)臨床情況不斷更新最初的評(píng)估。 高齡、女性、Killip分

9、級(jí)級(jí)、既往心肌梗死史、心房顫動(dòng)(房顫)、前壁心肌梗死、肺部啰音、收縮壓100次/min、糖尿病、cTn明顯升高等是STEMI患者死亡風(fēng)險(xiǎn)增加的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。 溶栓治療失敗、伴有右心室梗死和血液動(dòng)力學(xué)異常的下壁STEMI患者病死率增高。 合并機(jī)械性并發(fā)癥的STEMI患者死亡風(fēng)險(xiǎn)增大。冠狀動(dòng)脈造影可為STEMI風(fēng)險(xiǎn)分層提供重要信息。精選ppt三、STEMI的急救流程 早期、快速和完全地開通梗死相關(guān)動(dòng)脈是改善STEMI患者預(yù)后的關(guān)鍵 1縮短自發(fā)病至FMC的時(shí)間： 應(yīng)通過健康教育和媒體宣傳，使公眾了解急性心肌梗死的早期癥狀。教育患者在發(fā)生疑似心肌梗死癥狀(胸痛)后盡早呼叫120急救中心、及時(shí)就醫(yī)，避免

10、因自行用藥或長時(shí)間多次評(píng)估癥狀而延誤治療8,9?？s短發(fā)病至FMC的時(shí)間、在醫(yī)療保護(hù)下到達(dá)醫(yī)院可明顯改善STEMI的預(yù)后(，A)10,11,12。精選ppt2縮短自FMC至開通梗死相關(guān)動(dòng)脈的時(shí)間：建立區(qū)域協(xié)同救治網(wǎng)絡(luò)和規(guī)范化胸痛中心是縮短FMC至開通梗死相關(guān)動(dòng)脈時(shí)間的有效手段有條件時(shí)應(yīng)盡可能在FMC后10 min內(nèi)完成首份心電圖記錄，并提前電話通知或經(jīng)遠(yuǎn)程無線系統(tǒng)將心電圖傳輸?shù)较嚓P(guān)醫(yī)院確診后迅速分診，優(yōu)先將發(fā)病12 h內(nèi)的STEMI患者送至可行直接PCI的醫(yī)院(特別是FMC后90 min內(nèi)能實(shí)施直接PCI者)(，A)，并盡可能繞過急診室和冠心病監(jiān)護(hù)病房或普通心臟病房直接將患者送入心導(dǎo)管室行直接P

11、CI。對(duì)已經(jīng)到達(dá)無直接PCI條件醫(yī)院的患者，若能在FMC后120 min內(nèi)完成轉(zhuǎn)運(yùn)PCI，則應(yīng)將患者轉(zhuǎn)運(yùn)至可行PCI的醫(yī)院實(shí)施直接PCI(，B)3(圖1)。也可請(qǐng)有資質(zhì)的醫(yī)生到有PCI設(shè)備但不能獨(dú)立進(jìn)行PCI的醫(yī)院進(jìn)行直接PCI(b，B)19。應(yīng)在公眾中普及心肌再灌注治療知識(shí)，以減少簽署手術(shù)知情同意書時(shí)的猶豫和延誤7。 圖1STEMI患者急救流程精選ppt四、入院后一般處理 所有STEMI患者應(yīng)立即給予吸氧和心電、血壓和血氧飽和度監(jiān)測，及時(shí)發(fā)現(xiàn)和處理心律失常、血液動(dòng)力學(xué)異常和低氧血癥。 合并左心衰竭(肺水腫)和(或)機(jī)械并發(fā)癥的患者常伴嚴(yán)重低氧血癥，需面罩加壓給氧或氣管插管并機(jī)械通氣(，C)。

12、 STEMI伴劇烈胸痛患者應(yīng)迅速給予有效鎮(zhèn)痛劑，如靜脈注射嗎啡3 mg，必要時(shí)間隔5 min重復(fù)1次，總量不宜超過15 mg。但嗎啡可引起低血壓和呼吸抑制，并降低P2Y12受體拮抗劑的抗血小板作用。 注意保持患者大便通暢，必要時(shí)使用緩瀉劑，避免用力排便導(dǎo)致心臟破裂、心律失?；蛐牧λソ摺＞xppt五、再灌注治療(一)溶栓治療1總體考慮： 溶栓治療快速、簡便，在不具備PCI條件的醫(yī)院或因各種原因使FMC至PCI時(shí)間明顯延遲時(shí)，對(duì)有適應(yīng)證的STEMI患者，靜脈內(nèi)溶栓仍是較好的選擇20,21,22。院前溶栓效果優(yōu)于入院后溶栓21,23,24。對(duì)發(fā)病3h內(nèi)的患者，溶栓治療的即刻療效與直接PCI基本相似2

13、5；有條件時(shí)可在救護(hù)車上開始溶栓治療(a，A)3。但目前我國大部分地區(qū)溶栓治療多在醫(yī)院內(nèi)進(jìn)行。決定是否溶栓治療時(shí)，應(yīng)綜合分析預(yù)期風(fēng)險(xiǎn)/效益比、發(fā)病至就診時(shí)間、就診時(shí)臨床及血液動(dòng)力學(xué)特征、合并癥、出血風(fēng)險(xiǎn)、禁忌證和預(yù)期PCI延誤時(shí)間。左束支傳導(dǎo)阻滯、大面積梗死(前壁心肌梗死、下壁心肌梗死合并右心室梗死)患者溶栓獲益較大。精選ppt2溶栓適應(yīng)證： (1)發(fā)病12 h以內(nèi)，預(yù)期FMC至PCI時(shí)間延遲大于120 min，無溶栓禁忌證(，A)； (2)發(fā)病1224 h仍有進(jìn)行性缺血性胸痛和至少2個(gè)胸前導(dǎo)聯(lián)或肢體導(dǎo)聯(lián)ST段抬高0.1 mV，或血液動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定的患者，若無直接PCI條件，溶栓治療是合理的(a

14、，C)； (3)計(jì)劃進(jìn)行直接PCI前不推薦溶栓治療(，A)； (4)ST段壓低的患者(除正后壁心肌梗死或合并aVR導(dǎo)聯(lián)ST段抬高)不應(yīng)采取溶栓治療(，B)； (5)STEMI發(fā)病超過12 h，癥狀已緩解或消失的患者不應(yīng)給予溶栓治療(，C)。精選ppt3溶栓禁忌證： 絕對(duì)禁忌證包括： (1)既往腦出血史或不明原因的卒中； (2)已知腦血管結(jié)構(gòu)異常； (3)顱內(nèi)惡性腫瘤； (4)3個(gè)月內(nèi)缺血性卒中(不包括4.5 h內(nèi)急性缺血性卒中)； (5)可疑主動(dòng)脈夾層； (6)活動(dòng)性出血或出血素質(zhì)(不包括月經(jīng)來潮)； (7)3個(gè)月內(nèi)嚴(yán)重頭部閉合傷或面部創(chuàng)傷； (8)2個(gè)月內(nèi)顱內(nèi)或脊柱內(nèi)外科手術(shù)； (9)嚴(yán)重未

15、控制的高血壓收縮壓180 mmHg和(或)舒張壓110 mmHg，對(duì)緊急治療無反應(yīng)。精選ppt相對(duì)禁忌證包括： (1)年齡75歲； (2)3個(gè)月前有缺血性卒中； (3)創(chuàng)傷(3周內(nèi))或持續(xù)10 min心肺復(fù)蘇； (4)3周內(nèi)接受過大手術(shù)； (5)4周內(nèi)有內(nèi)臟出血； (6)近期(2周內(nèi))不能壓迫止血部位的大血管穿刺； (7)妊娠； (8)不符合絕對(duì)禁忌證的已知其他顱內(nèi)病變； (9)活動(dòng)性消化性潰瘍； (10)正在使用抗凝藥物國際標(biāo)準(zhǔn)化比值(INR)水平越高，出血風(fēng)險(xiǎn)越大。精選ppt4溶栓劑選擇： 建議優(yōu)先采用特異性纖溶酶原激活劑。重組組織型纖溶酶原激活劑阿替普酶可選擇性激活纖溶酶原，對(duì)全身纖溶活

16、性影響較小，無抗原性，是目前最常用的溶栓劑。但其半衰期短，為防止梗死相關(guān)動(dòng)脈再阻塞需聯(lián)合應(yīng)用肝素(2448 h)。其他特異性纖溶酶原激活劑還有蘭替普酶、瑞替普酶和替奈普酶等。非特異性纖溶酶原激活劑包括尿激酶和尿激酶原，可直接將循環(huán)血液中的纖溶酶原轉(zhuǎn)變?yōu)橛谢钚缘睦w溶酶，無抗原性和過敏反應(yīng)(表2)。5劑量和用法 阿替普酶：全量90 min加速給藥法：首先靜脈推注15 mg，隨后0.75 mg/kg在30 min內(nèi)持續(xù)靜脈滴注(最大劑量不超過50 mg)，繼之0.5 mg/kg于60 min持續(xù)靜脈滴注(最大劑量不超過35 mg)。半量給藥法：50 mg溶于50 ml專用溶劑，首先靜脈推注8 mg，

17、其余42 mg于90 min內(nèi)滴完26,27。 替奈普酶：3050 mg溶于10 ml生理鹽水中，靜脈推注(如體質(zhì)量60 kg，劑量為30 mg；體質(zhì)量每增加10 kg，劑量增加5 mg，最大劑量為50 mg)。 尿激酶：150萬U溶于100 ml生理鹽水，30 min內(nèi)靜脈滴入。溶栓結(jié)束后12 h皮下注射普通肝素7 500 U或低分子肝素，共35 d。 重組人尿激酶原：20 mg溶于10 ml生理鹽水，3 min內(nèi)靜脈推注，繼以30 mg溶于90 ml生理鹽水，30 min內(nèi)靜脈滴完。精選ppt6療效評(píng)估：溶栓開始后60180 min內(nèi)應(yīng)密切監(jiān)測臨床癥狀、心電圖ST段變化及心律失常。血管再通

18、的間接判定指標(biāo)包括：(1)6090 min內(nèi)心電圖抬高的ST段至少回落50%。(2)cTn峰值提前至發(fā)病12 h內(nèi)，CK-MB酶峰提前到14 h內(nèi)。(3)2 h內(nèi)胸痛癥狀明顯緩解。(4)23 h內(nèi)出現(xiàn)再灌注心律失常，如加速性室性自主心律、房室傳導(dǎo)阻滯(atrio-ventricular block，AVB)、束支阻滯突然改善或消失，或下壁心肌梗死患者出現(xiàn)一過性竇性心動(dòng)過緩、竇房傳導(dǎo)阻滯，伴或不伴低血壓。上述4項(xiàng)中，心電圖變化和心肌損傷標(biāo)志物峰值前移最重要28。 冠狀動(dòng)脈造影判斷標(biāo)準(zhǔn)：心肌梗死溶栓(thrombolysis in myocardial infarction，TIMI)2或3級(jí)血流

19、表示血管再通，TIMI 3級(jí)為完全性再通，溶栓失敗則梗死相關(guān)血管持續(xù)閉塞(TIMI 01級(jí))。精選ppt7溶栓后處理： 對(duì)于溶栓后患者，無論臨床判斷是否再通，均應(yīng)早期(324 h內(nèi))進(jìn)行旨在介入治療的冠狀動(dòng)脈造影； 溶栓后PCI的最佳時(shí)機(jī)仍有待進(jìn)一步研究29。 無冠狀動(dòng)脈造影和(或)PCI條件的醫(yī)院，在溶栓治療后應(yīng)將患者轉(zhuǎn)運(yùn)到有PCI條件的醫(yī)院(，A)。精選ppt8出血并發(fā)癥及其處理：溶栓治療的主要風(fēng)險(xiǎn)是出血，尤其是顱內(nèi)出血(0.9%1.0%)。高齡、低體質(zhì)量、女性、既往腦血管疾病史、入院時(shí)血壓升高是顱內(nèi)出血的主要危險(xiǎn)因素30。一旦發(fā)生顱內(nèi)出血，應(yīng)立即停止溶栓和抗栓治療；進(jìn)行急診CT或磁共振檢

20、查；測定紅細(xì)胞比容、血紅蛋白、凝血酶原、活化部分凝血活酶時(shí)間(APTT)、血小板計(jì)數(shù)和纖維蛋白原、D-二聚體，并檢測血型及交叉配血。治療措施包括降低顱內(nèi)壓；4 h內(nèi)使用過普通肝素的患者，推薦用魚精蛋白中和(1 mg魚精蛋白中和100 U普通肝素)；出血時(shí)間異?？勺们檩斎?8 U血小板。精選ppt(二)介入治療 開展急診介入的心導(dǎo)管室每年P(guān)CI量100例，主要操作者具備介入治療資質(zhì)且每年獨(dú)立完成PCI50例。 開展急診直接PCI的醫(yī)院應(yīng)全天候應(yīng)診，并爭取STEMI患者首診至直接PCI時(shí)間90 min。精選ppt1直接PCI： 根據(jù)以下情況作出直接PCI決策類推薦：(1)發(fā)病12 h內(nèi)(包括正后壁

21、心肌梗死)或伴有新出現(xiàn)左束支傳導(dǎo)阻滯的患者(證據(jù)水平A)；2)伴心原性休克或心力衰竭時(shí)，即使發(fā)病超過12 h者(證據(jù)水平B)；(3)常規(guī)支架置入(證據(jù)水平A)；(4)一般患者優(yōu)先選擇經(jīng)橈動(dòng)脈入路(證據(jù)水平B)，重癥患者可考慮經(jīng)股動(dòng)脈入路。a類推薦：(1)發(fā)病1224 h內(nèi)具有臨床和(或)心電圖進(jìn)行性缺血證據(jù)(證據(jù)水平B)；(2)除心原性休克或梗死相關(guān)動(dòng)脈PCI后仍有持續(xù)性缺血外，應(yīng)僅對(duì)梗死相關(guān)動(dòng)脈病變行直接PCI(證據(jù)水平B)；(3)冠狀動(dòng)脈內(nèi)血栓負(fù)荷大時(shí)建議應(yīng)用導(dǎo)管血栓抽吸(證據(jù)水平B)；(4)直接PCI時(shí)首選藥物洗脫支架(DES)(證據(jù)水平A)。類推薦： (1)無血液動(dòng)力學(xué)障礙患者，不應(yīng)對(duì)

22、非梗死相關(guān)血管進(jìn)行急診PCI(證據(jù)水平C)； (2)發(fā)病超過24 h、無心肌缺血、血液動(dòng)力學(xué)和心電穩(wěn)定的患者不宜行直接PCI(證據(jù)水平C)； (3)不推薦常規(guī)使用主動(dòng)脈內(nèi)氣囊反搏泵(intra-aortic balloon pump，IABP)(證據(jù)水平A)； (4)不主張常規(guī)使用血管遠(yuǎn)端保護(hù)裝置(證據(jù)水平C)。精選ppt2溶栓后PCI： 溶栓后盡早將患者轉(zhuǎn)運(yùn)到有PCI條件的醫(yī)院，溶栓成功者于324 h進(jìn)行冠狀動(dòng)脈造影和血運(yùn)重建治療(a，B)； 溶栓失敗者盡早實(shí)施挽救性PCI(a，B)3,4。溶栓治療后無心肌缺血癥狀或血液動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定者不推薦緊急PCI(，C)。精選ppt3FMC與轉(zhuǎn)運(yùn)PCI：

23、若STEMI患者首診于無直接PCI條件的醫(yī)院，當(dāng)預(yù)計(jì)FMC至PCI的時(shí)間延遲120 min，則應(yīng)于30 min內(nèi)溶栓治療。 根據(jù)我國國情，也可以請(qǐng)有資質(zhì)的醫(yī)生到有PCI設(shè)備的醫(yī)院行直接PCI(時(shí)間24 h)3,4： 病變適宜PCI且有再發(fā)心肌梗死、自發(fā)或誘發(fā)心肌缺血或心原性休克或血液動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定的患者建議行PCI治療(，B)。 左心室射血分?jǐn)?shù)、有心力衰竭、嚴(yán)重室性心律失常者應(yīng)常規(guī)行PCI(a，C)； STEMI急性發(fā)作時(shí)有臨床心力衰竭的證據(jù)，但發(fā)作后左心室功能尚可(LVEF0.40)的患者也應(yīng)考慮行PCI(a，C)。 對(duì)無自發(fā)或誘發(fā)心肌缺血證據(jù)，但梗死相關(guān)動(dòng)脈有嚴(yán)重狹窄者可于發(fā)病24 h后行P

24、CI(b，C)。 對(duì)梗死相關(guān)動(dòng)脈完全閉塞、無癥狀的12支血管病變，無心肌缺血表現(xiàn)，血液動(dòng)力學(xué)和心電穩(wěn)定患者，不推薦發(fā)病24 h后常規(guī)行PCI(，B)。精選ppt5STEMI直接PCI時(shí)無復(fù)流的防治： 綜合分析臨床因素和實(shí)驗(yàn)室測定結(jié)果，有利于檢出直接PCI時(shí)發(fā)生無復(fù)流的高?；颊?2。應(yīng)用血栓抽吸導(dǎo)管(a，B)、避免支架置入后過度擴(kuò)張、冠狀動(dòng)脈內(nèi)注射替羅非班、鈣拮抗劑等藥物(b，B)有助于預(yù)防或減輕無復(fù)流33,34,35。在嚴(yán)重?zé)o復(fù)流患者，IABP有助于穩(wěn)定血液動(dòng)力學(xué)36。CABG當(dāng)STEMI患者出現(xiàn)持續(xù)或反復(fù)缺血、心原性休克、嚴(yán)重心力衰竭，而冠狀動(dòng)脈解剖特點(diǎn)不適合行PCI或出現(xiàn)心肌梗死機(jī)械并發(fā)癥

25、需外科手術(shù)修復(fù)時(shí)可選擇急診CABG。精選ppt六、抗栓治療(一)抗血小板治療STEMI的主要原因是冠狀動(dòng)脈內(nèi)斑塊破裂誘發(fā)血栓性阻塞。因此，抗栓治療(包括抗血小板和抗凝)十分必要(，A)。(一)抗血小板治療1阿司匹林： 通過抑制血小板環(huán)氧化酶使血栓素A2合成減少，達(dá)到抗血小板聚集的作用。所有無禁忌證的STEMI患者均應(yīng)立即口服水溶性阿司匹林或嚼服腸溶阿司匹林300 mg(，B)，繼以75100 mg/d長期維持(，A)。2P2Y12受體抑制劑： 干擾二磷酸腺苷介導(dǎo)的血小板活化37。氯吡格雷為前體藥物，需肝臟細(xì)胞色素P450酶代謝形成活性代謝物，與P2Y12受體不可逆結(jié)合。替格瑞洛和普拉格雷具有更

26、強(qiáng)和快速抑制血小板的作用，且前者不受基因多態(tài)性的影響38,39。STEMI直接PCI(特別是置入DES)患者，應(yīng)給予負(fù)荷量替格瑞洛180 mg，以后90 mg/次，每日2次，至少12個(gè)月(，B)；或氯吡格雷600 mg負(fù)荷量，以后75 mg/次，每日1次，至少12個(gè)月(，A)。腎功能不全(腎小球?yàn)V過率75歲，則用氯吡格雷75 mg，以后75 mg/d，維持12個(gè)月(，A)。 挽救性PCI或延遲PCI時(shí)，P2Y12抑制劑的應(yīng)用與直接PCI相同。 未接受再灌注治療的STEMI患者可給予任何一種P2Y12受體抑制劑，例如氯吡格雷75 mg、1次/d，或替格瑞洛90 mg、2次/d，至少12個(gè)月(，B

27、)。 正在服用P2Y12受體抑制劑而擬行CABG的患者應(yīng)在術(shù)前停用P2Y12受體抑制劑，擇期CABG需停用氯吡格雷至少5 d，急診時(shí)至少24 h(，B)；替格瑞洛需停用5 d，急診時(shí)至少停用24 h(，B)。STEMI合并房顫需持續(xù)抗凝治療的直接PCI患者，建議應(yīng)用氯吡格雷600 mg負(fù)荷量，以后每天75 mg(a，B)40,41。精選ppt六、抗栓治療(一)抗血小板治療 3血小板糖蛋白(glycoprotein，GP)b/a受體拮抗劑： 在有效的雙聯(lián)抗血小板及抗凝治療情況下，不推薦STEMI患者造影前常規(guī)應(yīng)用GPb/a受體拮抗劑(b，B)42,43,44。 高?；颊呋蛟煊疤崾狙ㄘ?fù)荷重、未給

28、予適當(dāng)負(fù)荷量P2Y12受體抑制劑的患者可靜脈使用替羅非班或依替巴肽(a，B)45。 直接PCI時(shí)，冠狀動(dòng)脈脈內(nèi)注射替羅非班有助于減少無復(fù)流、改善心肌微循環(huán)灌注(b，B)34,35,46,47,48。精選ppt六、抗栓治療（二）抗凝治療 (1直接PCI患者： 靜脈推注普通肝素(70100 U/kg)，維持活化凝血時(shí)間(activated clotting time，ACT)250300 s。聯(lián)合使用GPb/a受體拮抗劑時(shí)，靜脈推注普通肝素(5070 U/kg)，維持ACT 200250 s(，B)?；蛘哽o脈推注比伐盧定0.75 mg/kg，繼而1.75 mgkg1h1靜脈滴注(合用或不合用替羅非

29、班)(a，A)49,50，并維持至PCI后34 h，以減低急性支架血栓形成的風(fēng)險(xiǎn)51。 出血風(fēng)險(xiǎn)高的STEMI患者，單獨(dú)使用比伐盧定優(yōu)于聯(lián)合使用普通肝素和GPb/a受體拮抗劑(a，B)49。 使用肝素期間應(yīng)監(jiān)測血小板計(jì)數(shù)，及時(shí)發(fā)現(xiàn)肝素誘導(dǎo)的血小板減少癥?；沁_(dá)肝癸鈉有增加導(dǎo)管內(nèi)血栓形成的風(fēng)險(xiǎn)，不宜單獨(dú)用作PCI時(shí)的抗凝選擇(，C)52。精選ppt六、抗栓治療（二）抗凝治療 2靜脈溶栓患者： 應(yīng)至少接受48 h抗凝治療(最多8 d或至血運(yùn)重建)(，A)。建議(1)靜脈推注普通肝素4 000 U，繼以1 000 U/h滴注，維持倍(約5070 s)(，C)；(2)根據(jù)年齡、體質(zhì)量、肌酐清除率(CrC

30、l)給予依諾肝素。年齡75歲的患者，靜脈推注30 mg，繼以每12 h皮下注射1 mg/kg(前2次最大劑量100 mg)(，A)；年齡75歲的患者僅需每12 h皮下注射0.75 mg/kg(前2次最大劑量75 mg)。如CrCl30 ml/min，則不論年齡，每24 h皮下注射1 mg/kg。(3)靜脈推注磺達(dá)肝癸鈉2.5 mg，之后每天皮下注射2.5 mg(，B)。如果CrCl12 h的患者： 須盡快給予抗凝治療，磺達(dá)肝癸鈉有利于降低死亡和再梗死，而不增加出血并發(fā)癥(，B)53。5預(yù)防血栓栓塞：CHA2DS2-VASc評(píng)分2的房顫患者、心臟機(jī)械瓣膜置換術(shù)后或靜脈血栓栓塞患者應(yīng)給予華法林治療

31、，但須注意出血(，C)54,55。合并無癥狀左心室附壁血栓患者應(yīng)用華法林抗凝治療是合理的(a，C)。DES后接受雙聯(lián)抗血小板治療的患者如加用華法林時(shí)應(yīng)控制INR在2.5(b，C)56。出血風(fēng)險(xiǎn)大的患者可應(yīng)用華法林加氯吡格雷治療(a，B)57。精選ppt七、其他藥物治療(一)抗心肌缺血1受體阻滯劑： 有利于縮小心肌梗死面積，減少復(fù)發(fā)性心肌缺血、再梗死、心室顫動(dòng)及其他惡性心律失常，對(duì)降低急性期病死率有肯定的療效58,59。無禁忌證的STEMI患者應(yīng)在發(fā)病后24 h內(nèi)常規(guī)口服受體阻滯劑(，B)。建議口服美托洛爾，從低劑量開始，逐漸加量。若患者耐受良好，23 d后換用相應(yīng)劑量的長效控釋制劑。 以下情況

32、時(shí)需暫緩或減量使用受體阻滯劑：(1)心力衰竭或低心排血量；(2)心原性休克高危患者(年齡70歲、收縮壓110次/min)；(3)其他相對(duì)禁忌證：P-R間期0.24 s、二度或三度AVB、活動(dòng)性哮喘或反應(yīng)性氣道疾病。發(fā)病早期有受體阻滯劑使用禁忌證的STEMI患者，應(yīng)在24 h后重新評(píng)價(jià)并盡早使用(，C)；STEMI合并持續(xù)性房顫、心房撲動(dòng)并出現(xiàn)心絞痛，但血液動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定時(shí)，可使用受體阻滯劑(，C)；STEMI合并頑固性多形性室性心動(dòng)過速(室速)，同時(shí)伴交感興奮電風(fēng)暴表現(xiàn)者可選擇靜脈受體阻滯劑治療(，B)。精選ppt七、其他藥物治療(一)抗心肌缺血2硝酸酯類： 靜脈滴注硝酸酯類藥物用于緩解缺血性胸痛

33、、控制高血壓或減輕肺水腫(，B)。如患者收縮壓30%、嚴(yán)重心動(dòng)過緩(100次/min)、擬診右心室梗死的STEMI患者不應(yīng)使用硝酸酯類藥物(，C)。靜脈滴注硝酸甘油應(yīng)從低劑量(510 g/min)開始，酌情逐漸增加劑量(每510 min增加510 g)，直至癥狀控制、收縮壓降低10 mmHg(血壓正常者)或30 mmHg(高血壓患者)的有效治療劑量。在靜脈滴注硝酸甘油過程中應(yīng)密切監(jiān)測血壓(尤其大劑量應(yīng)用時(shí))，如出現(xiàn)心率明顯加快或收縮壓90 mmHg，應(yīng)降低劑量或暫停使用。靜脈滴注二硝基異山梨酯的劑量范圍為27 mg/h，初始劑量為30 g/min，如滴注30 min以上無不良反應(yīng)則可逐漸加量。靜脈用藥后可過渡到口服藥物維持。 使用硝酸酯類藥物時(shí)可能出現(xiàn)頭痛、反射性心動(dòng)過速和低血壓等不良反應(yīng)。如硝酸酯類藥物造成血壓下降而限制受體阻滯劑的應(yīng)用時(shí)，則不應(yīng)使用硝酸酯類藥物。此外，硝酸酯類藥物會(huì)引起青光眼患者眼壓升高；24 h內(nèi)曾應(yīng)用磷酸二酯酶抑制劑(治療勃起功能障礙)的患者易發(fā)生低血壓，應(yīng)避免使用。精選ppt七、其他藥物治療 (一)抗心肌缺血 3鈣拮抗劑： 不推薦STEMI