201x護理查房

1、護理查房2017-03病例病情介紹相關知識健康指導護理問題與措施病例介紹床號：7床姓名：*性別：男入院時間：2017-02-07診斷： 左側(cè)外囊區(qū)腦出血 高血壓級極高危病情介紹 2017-02-07 19:15患者因一小時前突發(fā)言語障礙，意識逐漸變差急送當?shù)蒯t(yī)院未予特殊處理，后急送入我院，當時淺昏迷，GCS評分E2V1M5 8分,當時無惡心嘔吐 、無抽搐，小便失禁遵醫(yī)囑予保留導尿，右側(cè)肢體偏癱，左側(cè)肢體肌力四級，左側(cè)瞳孔直徑約，光反射靈敏， 右側(cè)瞳孔直徑約，光反射靈敏，予急診行顱內(nèi)血腫清除術+去骨瓣減壓術 。 生命體征：T： ；P：93；R：21 ；Bp：230/129mmHg 02-08 0

2、4：00患者術畢安返回時，頭部敷料包扎固定，硬膜外引流管一根接負壓盒， 保 留導尿，予妥善固定，遵醫(yī)囑予 級護理，禁食、吸氧，持續(xù)多功能監(jiān)測q2h,霧化 吸入q6h,測末梢血糖tid，記24h尿量，尼莫地平以持續(xù)靜脈泵入。予抗炎、抑酸、營養(yǎng)腦神經(jīng)、支持等對癥治療。病情介紹02-09: 拔除硬膜外引流管、機械排痰02-10: 保留胃管。于12：00患者雙側(cè)瞳孔等大等圓約，光反射遲鈍，呼吸快、憋喘、心律在106-145次每分，予5%GS100ml+米力農(nóng)10mg以15ml/h靜脈泵入，托拉噻咪20mg iv（02-15停）02-11：行氣管切開術02-12： 0.45%生理鹽水持續(xù)氣道濕化02-1

3、3：停測三餐前血糖02-20: 停記24h尿量、停持續(xù)多功能監(jiān)測、高壓氧02-22： 撥除尿管病情介紹03-02: 拔除胃管03-06：試堵管03-09: 拔除氣切導管03-12：停 級護理改級護理，半流、高壓氧、測血壓bid，康復等對癥治療。03-14：出院病例介紹 02-07：轉(zhuǎn)氨酶 膽固醇肌酐 鉀02-08：轉(zhuǎn)氨酶膽紅素 總蛋白白細胞 （0-100）02-10:紅細胞 02-11：鉀鈉BNP正常02-14：轉(zhuǎn)氨酶膽紅素 白蛋白鉀02-15：紅細胞血小板（85-320）02-16：鉀3.0:802-17：轉(zhuǎn)氨酶白蛋白肌酐白細胞血小板02-18：白細胞血小板02-21：轉(zhuǎn)氨酶白蛋白肌酐白細胞

4、血小板02-27：轉(zhuǎn)氨酶白蛋白紅細胞血紅蛋白105 （110-160）血小板 丙戊酸鈉濃度（50-100ug/mg）相關知識腦出血病因：糖尿病高血脂冠心病吸煙肥胖活動少高血壓腦動脈硬化血壓驟升薄弱的腦動脈破裂腦血腫顱高壓腦組織缺血、缺氧、壞死腦出血的最主要的病因腦出血的最主要的病因危險因素危險因素用力、情緒激動時用力、情緒激動時相關知識 高血壓腦出血通暢的易發(fā)部位：最多見的殼核出血、約占60%；其次分別為丘腦出血、橋腦出血和小腦出血。 出血出血 血腫血腫 顱內(nèi)容積顱內(nèi)容積 腦疝腦疝 腦干腦干 死亡死亡 腦組織水腫腦組織水腫 顱內(nèi)壓顱內(nèi)壓相關知識n基底節(jié)區(qū)概念：（又稱基底神經(jīng)節(jié)）是指從胚胎端腦神

5、經(jīng)節(jié)小丘發(fā)育而來的神經(jīng)核團，是大腦的中心灰質(zhì)核團，包括杏仁核、紋狀體和屏狀核。紋狀體又分為：尾狀核和豆狀核，豆狀核又可分為：殼核和蒼白球。殼核和尾狀核合稱為新紋狀體，蒼白球為舊紋狀體。殼核是高血壓腦出血好發(fā)部位。相關知識相關知識常見腦出血的部位常見腦出血的部位:相關知識相關知識內(nèi)囊：內(nèi)囊是大腦皮層與腦干、脊髓聯(lián)系的神經(jīng)纖維通過的一個部位的名稱，位于基底神經(jīng)節(jié)與丘腦之間。通往大腦皮層的運動神經(jīng)纖維和感覺神經(jīng)纖維，均經(jīng)內(nèi)囊向上呈扇形放射狀分布。在腦皮層的水平切面上，為一橫置的“V”字型，其尖端向內(nèi)側(cè)，左右各一，分前支、膝部和后支三部分。位于丘腦、尾狀核和豆狀核之間的白質(zhì)區(qū)，是由上、下行的傳導束密集

6、而成，可分三部：前腳（豆狀核與尾狀核之間）、后腳（豆狀核與丘腦之間）、前后腳匯合處為膝。內(nèi)囊膝有皮質(zhì)腦干束，后腳有皮質(zhì)脊髓束、丘腦皮質(zhì)束、聽輻射和視輻射。 當內(nèi)囊損傷廣泛時，患者會出現(xiàn)對側(cè)偏身感覺喪失（丘腦中央輻射受損），對側(cè)偏癱（皮質(zhì)脊髓束、皮質(zhì)核束受損）和對側(cè)偏盲（視輻射受損）的“三偏”癥狀。相關知識 輕型：殼核出血量30ml或丘腦數(shù)毫升出血對側(cè)偏癱、偏身感覺障礙和同向偏盲雙眼球不能向病灶對側(cè)同向凝視失語。（系豆紋動脈尤其是外側(cè)支破裂所致）殼核出血達30-160ml或丘腦較大量出血對側(cè)偏癱、偏身感覺障礙和偏盲。 重型 高熱、昏迷、瞳孔改變、嘔吐咖啡色樣物（應激性潰瘍） （丘腦膝狀動脈和穿通

7、動脈破裂所致） 外囊出血：由于其對內(nèi)囊的傳導纖維影響小，臨床上可以不出現(xiàn)偏癱癥狀。相關知識對側(cè)偏癱偏身感覺障礙偏盲臨床表現(xiàn)：典型可見三偏體征相關知識護理措施：1、意識的觀察2、瞳孔的觀察3、生命體征的觀察和護理4、脫水降顱內(nèi)壓5、保持呼吸道通暢6、頭部引流管的護理7、亞低溫治療8、營養(yǎng)的護理9、基礎護理10、康復治療相關知識nBNP的臨床意義 一、 應用 1、針對心衰病人的診斷 2、對于心衰疾病嚴重程度的診斷 3、對于急性冠脈綜合征病人的危險分層 4、對于心衰病人的危險分層 BNP升高的程度與心室張力和壓力成正比。BNP是心功能紊亂時最敏感和特異的指標，當心室的容量增加，心室壓力增大時，BNP

8、的濃度顯著升高，被譽為充血性心力衰竭的一個潛在的“白細胞數(shù)”。 二、 BNP的地位 BNP的意義是劃時代的，是目前心衰檢測唯一的實驗室指標 ，是心衰診斷的“金標準”。 相關知識一、心衰臨床表現(xiàn) 心力衰竭的臨床表現(xiàn)與何側(cè)心室或心房受累有密切關系。左心衰竭的臨床特點主要是由于左心房和(或)右心室衰竭引起肺瘀血、肺水腫;而右心衰竭的臨床特點是由于右心房和(或)右心室衰竭引起體循環(huán)靜脈瘀血和水鈉潴留。在發(fā)生左心衰竭后，右心也常相繼發(fā)生功能損害，最終導致全心衰竭。出現(xiàn)右心衰竭時，左心衰竭癥狀可有所減輕。相關知識一、心衰臨床表現(xiàn) 1、左心衰竭表現(xiàn)： (一)呼吸困難 是左心衰竭的最早和最常見的癥狀。 勞力性

9、呼吸困難。 端坐呼吸(迫坐呼吸)。 陣發(fā)性夜間呼吸困難 (二)咳嗽和咯血 是左心衰竭的常見癥狀。 (三)其它 可有疲乏無力、失眠、心悸等。嚴重腦缺氧時可出現(xiàn)陳一斯氏呼吸，嗜睡、眩暈，意識喪失，抽搐等。 (四)體征 除原有心臟病體征外，心尖區(qū)可有舒張期奔馬律，肺動脈瓣聽診區(qū)第二心音亢進，兩肺底部可聽到散在濕性羅音，重癥者兩肺滿布濕羅音并伴有哮鳴音，常出現(xiàn)交替脈。相關知識一、心衰臨床表現(xiàn) 2、右心衰竭表現(xiàn)： (一)上腹部脹滿 是右心衰竭較早的癥狀 (二)頸靜脈怒張 是右心衰竭的一個較明顯征象。 (三)水腫 右心衰竭早期(四)紫紺 右心衰竭者多有不同程度的紫紺，最早見于指端、口唇和耳廓，較左心衰竭者

10、為明顯。 (五)神經(jīng)系統(tǒng)癥狀 可有神經(jīng)過敏，失眠，嗜睡等癥狀。重者可發(fā)生精神錯亂，此可能由于腦淤血，缺氧或電解質(zhì)紊亂等原因引起。 (六)心臟體征 主要為原有心臟病表現(xiàn)，由于右心衰竭常繼發(fā)于左心衰竭，因而左、右心均可擴大。右心室擴大引起三尖瓣關閉不全時，在三尖瓣聽診可聽到吹風性收縮期雜音。由左心衰竭引起的肺淤血癥狀和肺動脈瓣區(qū)第二心音亢進，可因右心衰竭的出現(xiàn)而減輕。 相關知識 二、心力衰竭的分級：按誘發(fā)心力衰竭癥狀的活動程度將心功能的受損狀況分為四級。 級：患者有心臟病，但日?；顒恿坎皇芟拗?，一般體力活動不引起過度疲勞、心悸、氣喘或心絞痛。 級：心臟病患者的體力活動輕度受限制。休息時無自覺癥狀，

11、一般體力活動引起過度疲勞、心悸、氣喘或心絞痛。 級：患者有心臟病，以致體力活動明顯受限制。休息時無癥狀，但小于一般體力活動即可引起過度疲勞、心悸、氣喘或心絞痛。 級：心臟病患者不能從事任何體力活動，休息狀態(tài)下也出現(xiàn)心衰癥狀，體力活動后加重。相關知識三、心衰護理：（1）保證患者充分休息（2）飲食：患者應攝取低熱量飲食。病情好轉(zhuǎn)后可適當補充熱量和高營養(yǎng)。飲食以少鹽、易消化清淡飲食為宜；選擇富有維生素、鉀、鎂和含適量纖維素的食品；避免進食產(chǎn)氣食物，加重呼吸困難；避免刺激性食物；宜少量多餐，根據(jù)血鉀水平?jīng)Q定食物中含鉀量。（3）保持大便通暢：是護理心力衰竭患者非常重要的措施。需訓練床上排便習慣，飲食中增

12、加膳食纖維，如發(fā)生便秘，應用小劑量緩瀉劑和潤腸劑，病情許可時扶患者坐起使用便器，并注意觀察患者的心率、反應，以防發(fā)生意外。 （4）吸氧：一般流量為24L/min，應觀察吸氧后患者的呼吸頻率、節(jié)律、深度的改變，隨時評估呼吸困難改善的程度。（5）加強皮膚口腔護理：長期臥床患者應勤翻身，以防局部受壓而發(fā)生皮膚破損。加強口腔護理，以防發(fā)生由于藥物治療引起菌群失調(diào)導致的口腔黏膜感染。 （6）控制靜脈補液速度：一般為每分鐘11.5m1（2030滴）。相關知識 呼吸衰竭臨床表現(xiàn)：型呼吸衰竭： 主要表現(xiàn)呼吸困難，尤其活動后呼吸困難，呼吸頻率增快，紫紺，鼻翼煽動，輔助呼吸運動增強，呼吸節(jié)律發(fā)生改變。缺O(jiān)2早期可

13、有注意力不集中向力障礙，隨缺O(jiān)2的加重可出現(xiàn)煩躁，心率加快，血壓上升，心律失常。后期表現(xiàn)躁動，抽搐，昏迷，呼吸減慢，呼吸節(jié)律不整，血壓下降，可有消化道出血，尿少，尿素氮升高，肌酐清除率下降，腎功能衰竭。 型呼吸衰竭： 除上述臨床表現(xiàn)外，可有頭痛，嗜睡，睡眠白晝顛倒，球結(jié)膜水腫，皮膚暖，多汗等表現(xiàn)。嚴重者可出現(xiàn)肺性腦病。又稱高碳酸性呼吸衰竭，即有缺氧，又有CO2潴留，血氣分析特點為： PaO250mmHg，系肺泡通氣不足所致。 相關知識呼吸衰竭治療：呼吸衰竭的治療目的： 關鍵在于糾正缺O(jiān)2和CO2潴留，由于引起呼吸衰竭的病因不同，基礎疾病不同，故處理起來也有所不同。如嚴重的氣胸，藥物中毒，氣管內(nèi)

14、異物所致呼衰及時解除上述病因呼衰即可糾正。呼吸衰竭的處理原則： 保持呼吸道通暢，迅速糾正缺氧、改善通氣、積極治療原發(fā)病、消除誘因、加強一般支持治療和對其他重要臟器功能的監(jiān)測與支持、預防和治療并發(fā)癥。下肢深靜脈血栓形成危險營養(yǎng)失調(diào)潛在并發(fā)癥：腦疝形成 皮膚完整性受損自理能力缺陷知識缺乏焦慮語言缺乏 護理診斷便秘 護理問題一一、便秘、便秘：與長期臥與長期臥床有床有關。關。護理目標：患者三天之后不會再次發(fā)生便秘 護理措施：1、加強適度翻身,順時針按摩腹部2、可食用香蕉,蜂蜜,多進水，進食高纖維清淡易消化食物，多吃水果和蔬菜。2.指導病人順時針按摩腹部，促進腸蠕動。3、遵醫(yī)囑使用緩泄劑,誘導排便.禁忌

15、用力屏氣排便,防再次腦出血. 護理問題二、營養(yǎng)失調(diào)二、營養(yǎng)失調(diào) 低于機體需要量：與長期臥床有低于機體需要量：與長期臥床有關關 護理目標：患者營養(yǎng)狀況良好護理措施： 1、觀察患者的進食情況。 2、和營養(yǎng)師一起商量確定病人的熱量需要，制定病人飲食計劃。 4、給予易消化、高熱量、高蛋白飲食。 5、鼓勵適當活動以增加營養(yǎng)物質(zhì)的代謝和作用，從而增加食欲 6、 防止餐前發(fā)生不愉快或痛苦的事件;提供良好的就餐環(huán)境 護理問題三、三、皮膚皮膚完整性受完整性受損：損：與長期臥與長期臥床有床有關。關。護理目標：患者壓瘡愈合未再次發(fā)生。 護理措施： 1.保持床鋪平整、清潔、干燥。 2.使用氣墊床或翻身枕。 3.至少每

16、兩個小時翻身拍背一次。 4.勤交班巡視病房，檢查患者皮膚情況，協(xié)助患者勤換衣褲，受壓部 位禁止按摩。 5.以高蛋白、高維生素、低脂肪飲食，增強機體抵抗力。 護理問題四、有下肢深靜脈血栓形成的危險：與長期臥床肢體活動障礙有關四、有下肢深靜脈血栓形成的危險：與長期臥床肢體活動障礙有關護理目標：患者在住院期間未發(fā)生下肢靜脈血栓 護理措施： 1、向患者及家屬介紹深靜脈血栓發(fā)生的機制及后果，使其配合預防措施的落實；2、避免下肢輸液及反復穿刺同一部位；3、指導家屬給予雙側(cè)肢體功能鍛煉，每日3-5次，每次10-15分鐘，逐漸增加活動次數(shù)及時間；4、注意觀察肢體溫度、顏色及有無水腫、疼痛等情況，發(fā)現(xiàn)異常及時匯

17、報并處理。 5、抬高患肢2030度，利于靜脈回流。 6、予康復治療。 7、多飲水，增加膳食纖維的攝入。 護理問題五、知識缺乏：與患者及家屬文化程度低，知識來源有限有關五、知識缺乏：與患者及家屬文化程度低，知識來源有限有關護理目標：患者及家屬能簡單復述疾病的注意事項，積極配合治療護理措施： 1、向患者及家屬講解疾病原因、臨床表現(xiàn)及同類疾病的置于情況。觀察病人的心理及進食狀況，囑其保持心情舒暢，多吃水果蔬菜，忌煙忌酒。2、囑其保持病房舒適安靜，空氣流通。調(diào)節(jié)溫濕度適宜。3、保持大便通暢，保證充足睡眠。4、 協(xié)助家屬制定肢體鍛煉及康復訓練計劃，指導實施，并不斷修復完善 護理問題六、焦慮：與擔心康復效

18、果及預后有關六、焦慮：與擔心康復效果及預后有關 護理目標：患者及家屬了解病情，對康復治療樹立了信心 護理措施： 1、加強與患者之間的交流。 2、評估患者悲觀原因及程度。 3、關心關愛患者，給予心理支持。 4、告知相關知識，介紹成功病例，增加患者的信心。 5、鼓勵患者，接受現(xiàn)實，勇敢面對現(xiàn)實。 護理問題七、語言缺乏：與腦出血后遺癥有關七、語言缺乏：與腦出血后遺癥有關護理目標：患者出院前能很好的與他人溝通護理措施： 1、增加與患者的溝通。 2、關心關愛患者，給予心理支持。 3、語言功能訓練。 護理問題八、自理能力缺陷：與腦出血有關八、自理能力缺陷：與腦出血有關 護理目標：患者生活需求得到滿足 護理措施： 1.按照分級護理制度，協(xié)助患者完成生活護理。 2.做好大小便的清潔。 3.對患者每日進行功能鍛煉，盡最大可能恢復肢體活動