IDSA：新版曲霉菌病診治指南

1、Patterson TF, Denning DW, Fishman JA, et al. Practice Guidelines for the Diagnosis and Management of Aspergillosis: 2016 Update by the Infectious Diseases Society of America.J. Clinical infectious diseases, 2016.盧永輝1微信公眾號(hào)：感染時(shí)間 步步非煙整理課件21. Establish initial level of confidenceStudy designInitial conf

2、idence in an estimate of effectRandomized trialsHigh confidenceObservational studiesLow confidence2. Consider lowering or raising level of confidenceReasons for considering lowering or raising confidence Lower if Higher ifRisk of biasInconsistencyIndirectnessImprecisionPublication biasLarge effectDo

3、se responseAll plausible confounding & bias1. Would reduce a demonstrated effect or2. Would suggest a spurious effect if no effect was observed3. Final level of confidence ratingConfidence in an estimate of effect across those considerationsHighModerateLowVery low1. Rating the Quality of the Evi

4、dence整理課件32. Determinants of the Strength of RecommendationQuality(certainty)of evidenceResources andcostPatientsvalues &preferencesBalance betweenBenefits, harms,&burdens整理課件4StrongWeak1. Population: Most people in this situation would want the recommended course of action and only a small

5、proportion would not2. Healthcare workers: Most people should receive the recommended course of action3. Policy makers: The recommendation can be adapted as a policy in most situations1. Population: The majority of people in this situation would want the recommended course of action, but many would

6、not2. Healthcare workers: Be prepared to help people to make a decision that is consistent with their own values/decision aids and shared decision making3. Policy makers: There is a need for substantial debate and involvement of stakeholders 3. Implication of the Strength of Recommendation整理課件5 曲霉菌病

7、是感染曲霉菌引起的一種真菌病，可累及皮膚、黏膜、眼、鼻、支氣管、肺、胃腸道、神經(jīng)系統(tǒng)、骨骼等多器官系統(tǒng)，嚴(yán)重者導(dǎo)致敗血癥，病例呈世界性分布。病原體曲霉菌屬絲狀真菌，是一種常見的條件致病性真菌，廣泛分布于自然界，其感染者并不少見。 時(shí)隔 8 年，美國感染病學(xué)會(huì)（IDSA）就曲霉菌病臨床關(guān)注的熱點(diǎn)問題，總結(jié)現(xiàn)有不同類型曲霉菌病相關(guān)證據(jù)，于近期發(fā)布了新版曲霉菌病診治指南，替代 2008 舊版指南。該 2016 新版指南于近期發(fā)表在 Clinical Infectious Diseases 雜志上。整理課件6?1234567易感者如何預(yù)防曲霉菌?。亢螢橐赘腥巳?？如何確立侵襲性曲霉菌病的診斷？ 選用何種

8、抗真菌藥治療及預(yù)防侵襲性曲霉菌??？侵襲性曲霉菌病推薦治療方案和輔助治療方法都有哪些？有哪些預(yù)防性治療推薦方案、治療適宜人群以及如何處理突破性感染？何時(shí)對(duì)患者進(jìn)行經(jīng)驗(yàn)性治療？如何處理慢性曲霉菌病、過敏綜合征或非侵襲性綜合征？整理課件17整理課件一流行病學(xué)與感染風(fēng)險(xiǎn)因素（1）應(yīng)將住院的異體造血干細(xì)胞移植（HSCT）接受者安置在受保護(hù)的環(huán)境中，以減少霉菌暴露機(jī)會(huì)（強(qiáng)烈推薦；證據(jù)級(jí)別低）。（2）也應(yīng)給予其他嚴(yán)重免疫功能低下的、易發(fā)生侵襲性曲霉菌?。↖A）的高?；颊呦鄳?yīng)防護(hù)措施，如急性白血病正在接受誘導(dǎo)/再誘導(dǎo)化療方案治療者（強(qiáng)烈推薦；證據(jù)級(jí)別低）。（3）若住院無法提供防護(hù)病房的條件，推薦此類患者入住單

9、獨(dú)病房，且病房遠(yuǎn)離施工場(chǎng)地，也不允許將綠植或鮮花帶入病房（強(qiáng)烈推薦；證據(jù)級(jí)別低）。（4）建議對(duì) IA 高危門診患者采取合理防護(hù)措施，以減少霉菌暴露機(jī)會(huì)，包括避免園藝、施肥勞作或密切接觸裝修或施工場(chǎng)地（強(qiáng)烈推薦；證據(jù)級(jí)別低）。（5）白血病診療中心與移植中心應(yīng)當(dāng)定期監(jiān)測(cè)侵襲性霉菌感染。若發(fā)現(xiàn)霉菌感染率超過基線水平，或者非高危人群發(fā)生侵襲性霉菌感染，應(yīng)當(dāng)立即對(duì)醫(yī)源性感染情況進(jìn)行評(píng)估（強(qiáng)烈推薦；證據(jù)級(jí)別低）。8整理課件29整理課件二曲霉菌病的診治（6）在臨床實(shí)驗(yàn)室推廣使用分子生物學(xué)診斷技術(shù)以前，推薦采集足量組織和體液樣本同時(shí)送檢組織病理學(xué)/細(xì)胞學(xué)檢查與真菌培養(yǎng)。如果分離培養(yǎng)得到非典型菌株或考慮存在耐藥

10、，可采用分子生物學(xué)實(shí)驗(yàn)方法進(jìn)行菌種鑒定（強(qiáng)烈推薦；證據(jù)級(jí)別低）。（7）對(duì)于采用 PCR 法化驗(yàn)血檢測(cè) IA 尚存爭議。（8）建議臨床醫(yī)生根據(jù)個(gè)案情況謹(jǐn)慎使用 PCR 試劑盒檢測(cè)感染，根據(jù)具體試劑盒方法學(xué)與檢測(cè)特點(diǎn)解讀化驗(yàn)結(jié)果。使用該方法診斷時(shí)，應(yīng)結(jié)合其他診斷性檢測(cè)結(jié)果及臨床具體情況（強(qiáng)烈推薦；證據(jù)級(jí)別中等）。10整理課件二曲霉菌病的診治（9）對(duì)于特定患者亞群（血液系統(tǒng)惡性腫瘤、HSCT），推薦使用血清和支氣管肺泡灌洗液（BAL）中的半乳甘露聚糖（GM），作為診斷 IA 的精確標(biāo)志物（強(qiáng)烈推薦；證據(jù)級(jí)別高）。（10）不建議對(duì)接受抗真菌治療或預(yù)防性治療的患者常規(guī)篩查血液 GM，但可對(duì)這類患者的支氣

11、管鏡樣本檢測(cè) GM（強(qiáng)烈推薦；證據(jù)級(jí)別高）。（11）不建議對(duì)實(shí)體器官移植（SOT）接受者或慢性肉芽腫性疾病（CGD）患者篩查 GM（強(qiáng)烈推薦；證據(jù)級(jí)別高）。11整理課件二曲霉菌病的診治（12）推薦對(duì)于高?；颊撸ㄑ合到y(tǒng)惡性腫瘤、HSCT），使用血清試劑盒檢測(cè)（13）-D-葡聚糖診斷 IA，但不具有曲霉菌特異性（強(qiáng)烈推薦；證據(jù)級(jí)別中等）。（13）當(dāng)臨床懷疑侵襲性肺曲霉?。↖PA）時(shí)，無論胸片結(jié)果如何，推薦行胸部 CT 掃描檢查（強(qiáng)烈推薦；證據(jù)級(jí)別高）。（14）不建議在行胸部 CT 掃描檢查時(shí)常規(guī)使用造影劑（強(qiáng)烈推薦；證據(jù)級(jí)別中等）。當(dāng)結(jié)節(jié)或腫塊靠近大血管時(shí)，推薦使用造影劑（強(qiáng)烈推薦；證據(jù)級(jí)別中等

12、）。12整理課件二曲霉菌病的診治（15）建議在治療至少 2 周以后行胸部 CT 掃描，以評(píng)估 IA 對(duì)治療的反應(yīng)；如果患者臨床病情惡化，提示更早期進(jìn)行 CT 評(píng)估（較弱推薦；證據(jù)級(jí)別低）。當(dāng)結(jié)節(jié)靠近大血管時(shí)，可能需要更加頻繁地監(jiān)測(cè)（較弱推薦；證據(jù)級(jí)別低）。（16）推薦對(duì) IPA 疑似病例行 BAL 支氣管鏡檢查（強(qiáng)烈推薦；證據(jù)級(jí)別中等）?；加兄卮蠛喜Y者不宜行 BAL 檢查，如低氧血癥、出血、需輸注血小板的難治性血小板減少癥。對(duì)于患有外周結(jié)節(jié)性病變者，BAL 回收量較低，應(yīng)考慮行經(jīng)皮或經(jīng)支氣管肺活檢。推薦標(biāo)準(zhǔn)化 BAL 采集過程，并將 BAL 樣本常規(guī)送檢行真菌培養(yǎng)和細(xì)胞學(xué)檢查，以及行以非培養(yǎng)

13、法為基礎(chǔ)的各項(xiàng)檢查（如 GM）（強(qiáng)烈推薦；證據(jù)級(jí)別中等）。13整理課件314整理課件二曲霉菌病的診治（17）兩性霉素B 脫氧膽酸鹽及其脂質(zhì)衍生物，是曲霉菌感染初始治療以及伏立康唑無法給藥時(shí)補(bǔ)救治療的適宜選擇（強(qiáng)烈推薦；證據(jù)級(jí)別中等）。（18）對(duì)于長期中性粒細(xì)胞減少患者及肺移植接受者，可考慮使用兩性霉素B 霧化吸入制劑進(jìn)行預(yù)防性治療（較弱推薦；證據(jù)級(jí)別低）。（19）棘白菌素是補(bǔ)救治療 IA 的有效藥物（單用或聯(lián)合用藥），但不建議作為 IA 常規(guī)單藥治療用藥（強(qiáng)烈推薦；證據(jù)級(jí)別中等）。15整理課件二曲霉菌病的診治（20）多數(shù)患者可優(yōu)選三唑類藥物防治 IA（強(qiáng)烈推薦；證據(jù)級(jí)別高）。（21）唑類用藥者

14、血藥濃度達(dá)到穩(wěn)態(tài)時(shí)，推薦進(jìn)行治療藥物監(jiān)測(cè)（TDM）（強(qiáng)烈推薦；證據(jù)級(jí)別中等）。（22）臨床醫(yī)生應(yīng)當(dāng)了解唑類抗真菌藥（伊曲康唑、伏立康唑、泊沙康唑、艾沙康唑）血清谷濃度及可能的藥物交叉反應(yīng)，如與環(huán)孢菌素、他克莫司和西羅莫司（及其他 CYP3A4 底物如酪氨酸蛋白激酶抑制劑）的相互作用，以優(yōu)化療效并避免潛在毒性作用（強(qiáng)烈推薦；證據(jù)級(jí)別中等）。16整理課件二曲霉菌病的診治（23）多烯類或唑類藥物與棘白菌素聯(lián)合用藥，可發(fā)揮藥物協(xié)同或加強(qiáng)作用。然而，目前試驗(yàn)研究尚未得到確切結(jié)論（較弱推薦；證據(jù)級(jí)別低）。（24）不建議在初始感染階段對(duì)分離菌株常規(guī)抗真菌藥敏試驗(yàn)，而應(yīng)作為疑似唑類耐藥、抗真菌藥治療無反應(yīng)者或

15、用于流行病學(xué)研究時(shí)的參考方法（強(qiáng)烈推薦；證據(jù)級(jí)別中等）。17整理課件418整理課件二曲霉菌病的診治（25）推薦使用伏立康唑作為主要治療用藥（強(qiáng)烈推薦；證據(jù)級(jí)別高）。（26）對(duì)于強(qiáng)烈懷疑 IPA 的患者，有必要在進(jìn)行診斷性評(píng)估的同時(shí)，盡早開始抗真菌治療（強(qiáng)烈推薦；證據(jù)級(jí)別高）。（27）替代治療用藥包括兩性霉素B 脂質(zhì)體（強(qiáng)烈推薦；證據(jù)級(jí)別中等）、艾沙康唑（強(qiáng)烈推薦；證據(jù)級(jí)別中等）或兩性霉素B 其他脂質(zhì)制劑（較弱推薦；證據(jù)級(jí)別低）。19整理課件二曲霉菌病的診治（28）對(duì)于確診為 IPA 的患者，可考慮使用伏立康唑和棘白菌素的聯(lián)合抗真菌治療（較弱推薦；證據(jù)級(jí)別中等）。（29）不建議使用棘白菌素作為主

16、要治療用藥（強(qiáng)烈推薦；證據(jù)級(jí)別中等）。當(dāng)唑類和多烯類抗真菌藥禁用時(shí)，可使用棘白菌素（米卡芬凈或卡泊芬凈）治療（較弱推薦；證據(jù)級(jí)別中等）。（30）建議持續(xù)治療IPA 至少612周，治療時(shí)間很大程度上取決于免疫抑制程度及持續(xù)時(shí)間、病灶部位和病情改善的證據(jù)（強(qiáng)烈推薦；證據(jù)級(jí)別低）。20整理課件二曲霉菌病的診治（31）對(duì)于成功治療 IPA 且后續(xù)仍需維持免疫抑制狀態(tài)者，應(yīng)當(dāng)進(jìn)行二級(jí)預(yù)防治療用來防止復(fù)發(fā)（強(qiáng)烈推薦；證據(jù)級(jí)別中等）。（32）在可行的情況下，建議在抗曲霉菌治療的過程中減少免疫抑制劑用量或不用藥（強(qiáng)烈推薦；證據(jù)級(jí)別低）。（33）對(duì)于確診或疑似 IA 的患者，出現(xiàn)中性粒細(xì)胞減少可考慮給予細(xì)胞集落

17、刺激因子（較弱推薦；證據(jù)級(jí)別低）。21整理課件二曲霉菌病的診治（34）若中性粒細(xì)胞減少的 IA 患者行標(biāo)準(zhǔn)治療無效，或預(yù)計(jì)該狀態(tài)可能會(huì)持續(xù)超過 1 周，可考慮行粒細(xì)胞輸血治療（較弱推薦；證據(jù)級(jí)別低）。（35）對(duì)于慢性肉芽腫病患者，推薦使用重組-干擾素作為預(yù)防治療用藥（強(qiáng)烈推薦；證據(jù)級(jí)別高）。（36）對(duì)于病灶易于清除的患者，應(yīng)當(dāng)考慮手術(shù)治療曲霉菌?。ㄈ缜忠u性真菌性鼻竇炎或局部皮膚?。◤?qiáng)烈推薦；證據(jù)級(jí)別低）。22整理課件二曲霉菌病的診治（37）IA 并非是欲行化療或 HSCT 者的絕對(duì)禁忌癥（強(qiáng)烈推薦；證據(jù)級(jí)別中等）。（38）確診為曲霉菌病后，在決策何時(shí)進(jìn)行輔助化療或 HSCT 時(shí)，應(yīng)當(dāng)綜合考慮

18、感染病專家、血液病專家/腫瘤學(xué)專家的意見。如果延遲治療，必須權(quán)衡考慮抗腫瘤治療期間曲霉菌病進(jìn)展風(fēng)險(xiǎn)與因惡性腫瘤死亡風(fēng)險(xiǎn)孰輕孰重（強(qiáng)烈推薦；證據(jù)級(jí)別低）。（39）推薦排除新發(fā)病原體感染，并根據(jù)患者病情進(jìn)展速度、嚴(yán)重程度、感染范圍及合并癥情況，進(jìn)行個(gè)體化治療（強(qiáng)烈推薦；證據(jù)級(jí)別低）。補(bǔ)救治療策略一般包括：更換抗真菌藥物類別；在可能的情況下削弱或逆轉(zhuǎn)免疫抑制狀態(tài)；對(duì)特定病例選擇手術(shù)切除壞死病灶。23整理課件二曲霉菌病的診治（40）在補(bǔ)救治療時(shí)，可在當(dāng)前方案中添加其他抗真菌藥，或聯(lián)合使用與初始方案類別不同的抗真菌藥（較弱推薦；證據(jù)級(jí)別中等）。（41）對(duì)于正在接受某種抗真菌藥治療而因此表現(xiàn)出不良反應(yīng)者，

19、推薦改為替代類別的抗真菌藥，或使用不會(huì)造成不良反應(yīng)疊加的替代藥物（強(qiáng)烈推薦；證據(jù)級(jí)別低）。（42）補(bǔ)救治療可選藥物包括兩性霉素B 脂質(zhì)制劑、米卡芬凈、卡泊芬凈、泊沙康唑或伊曲康唑。使用三唑類藥物進(jìn)行補(bǔ)救治療時(shí)，應(yīng)當(dāng)綜合考慮到之前抗真菌治療影響、宿主因素、藥代動(dòng)力學(xué)及可能耐藥性等多個(gè)因素（強(qiáng)烈推薦；證據(jù)級(jí)別中等）。24整理課件二曲霉菌病的診治（43）特定患者亞群（血液系統(tǒng)惡性腫瘤、HSCT）可進(jìn)行 GM 連續(xù)檢測(cè)，以監(jiān)測(cè)病情進(jìn)展、治療反應(yīng)并預(yù)測(cè)結(jié)局（強(qiáng)烈推薦；證據(jù)級(jí)別中等）。（44）關(guān)于使用（13）-D-葡聚糖預(yù)測(cè) IA 患者結(jié)局，尚未廣泛開展相關(guān)研究（強(qiáng)烈推薦；證據(jù)級(jí)別中等）。（45）曲霉菌病

20、患兒治療同成人患者；但用藥劑量有所不同，且一些抗真菌藥物可用兒童劑量尚不清楚（強(qiáng)烈推薦；證據(jù)級(jí)別高）。25整理課件二曲霉菌病的診治（46）氣管-支氣管曲霉菌病（TBA）出現(xiàn)真菌定植時(shí)，無需進(jìn)行抗真菌治療，除非患者有癥狀或處于免疫功能低下狀態(tài)。治療包括支氣管鏡去除黏液堵塞。若免疫功能低下患者存在侵襲性疾病無法根除的可能時(shí)，推薦使用具有抗霉菌活性的三唑類藥物（強(qiáng)烈推薦；證據(jù)級(jí)別中等）。（47）支氣管中心性肉芽腫病的治療同變應(yīng)性支氣管肺曲霉菌病（ABPA）（強(qiáng)烈推薦；證據(jù)級(jí)別低）。26整理課件二曲霉菌病的診治（48）TBA 出現(xiàn)侵襲性疾病時(shí)，可采用具有抗霉菌活性的三唑類藥物或靜脈給予兩性霉素B 脂質(zhì)

21、制劑治療（強(qiáng)烈推薦；證據(jù)級(jí)別中等）。還建議在可行的情況下，盡量削弱或逆轉(zhuǎn)免疫抑制狀態(tài)，并對(duì)特定病例的氣道病變行支氣管鏡清創(chuàng)（強(qiáng)烈推薦；證據(jù)級(jí)別低）。（49）對(duì)于肺移植接受者，推薦全身性抗真菌治療包括定植狀態(tài)在內(nèi)的 TBA。另外，對(duì)于 TBA 合并支氣管吻合口缺血或缺血再灌注損傷者，采用兩性霉素 B 吸入劑進(jìn)行輔助治療（強(qiáng)烈推薦；證據(jù)級(jí)別中等）?？拐婢委熤辽俪掷m(xù)3個(gè)月，或直到完全清除 TBA 為止。27整理課件28整理課件三曲霉菌病的肺外管理（50）推薦使用伏立康唑作為中樞神經(jīng)系統(tǒng)曲霉菌病的主要治療用藥（強(qiáng)烈推薦；證據(jù)級(jí)別中等）。對(duì)于伏立康唑不耐受或耐藥的患者，可使用兩性霉素B 脂質(zhì)制劑治療（

22、強(qiáng)烈推薦；證據(jù)級(jí)別中等）。（51）對(duì)于曲霉菌感染性眼內(nèi)炎患者，推薦伏立康唑口服或靜脈給藥全身治療+玻璃體內(nèi)伏立康唑或兩性霉素 B 脫氧膽酸鹽局部給藥治療（強(qiáng)烈推薦；證據(jù)級(jí)別弱）。（52）推薦治療侵襲性曲霉菌感染性鼻竇炎時(shí)，既可采用手術(shù)治療，也可采用兩性霉素B 脂質(zhì)制劑或全身伏立康唑治療，但當(dāng)鼻竇存在曲霉菌真菌球時(shí)，只采用手術(shù)治療?？赡苄枰獢U(kuò)大鼻竇造口，以改善引流并預(yù)防復(fù)發(fā)（強(qiáng)烈推薦；證據(jù)級(jí)別中等）。29整理課件三曲霉菌病的肺外管理（53）對(duì)于曲霉菌感染性心內(nèi)膜炎患者，推薦早期手術(shù)干預(yù)并聯(lián)合抗真菌治療，以防止發(fā)生栓塞并發(fā)癥和瓣膜功能失代償（強(qiáng)烈推薦；證據(jù)級(jí)別中等）。推薦初始治療采用伏立康唑或兩性

23、霉素B 脂質(zhì)制劑（強(qiáng)烈推薦；證據(jù)級(jí)別低）。在手術(shù)置換感染受累瓣膜后，應(yīng)考慮進(jìn)行終身抗真菌治療（強(qiáng)烈推薦；證據(jù)級(jí)別低）。（54）對(duì)于曲霉菌感染性骨髓炎和關(guān)節(jié)炎患者，在可行的情況下，建議進(jìn)行手術(shù)干預(yù)聯(lián)合伏立康唑治療（強(qiáng)烈推薦；證據(jù)級(jí)別中等）。（55）皮膚病變可能提示發(fā)生播散性感染，推薦使用伏立康唑治療，此外還需評(píng)估感染的主要病灶（強(qiáng)烈推薦；證據(jù)級(jí)別低）。30整理課件三曲霉菌病的肺外管理（56）對(duì)于燒傷或大面積軟組織創(chuàng)傷部位的曲霉菌病，建議進(jìn)行手術(shù)清創(chuàng)聯(lián)合抗真菌治療（強(qiáng)烈推薦；證據(jù)級(jí)別中等）。（57）對(duì)于曲霉菌感染性腹膜炎患者，建議立即拔除腹膜透析導(dǎo)管，同時(shí)進(jìn)行伏立康唑全身抗真菌治療（強(qiáng)烈推薦；證據(jù)

24、級(jí)別低）。（58）對(duì)于食管、胃腸道和肝曲霉病患者，建議使用伏立康唑治療并進(jìn)行手術(shù)咨詢，以預(yù)防并發(fā)癥如出血、穿孔、梗阻或梗死（較弱推薦；證據(jù)級(jí)別低）。31整理課件三曲霉菌病的肺外管理（59）對(duì)于肝曲霉病患者，建議使用伏立康唑或兩性霉素B 脂質(zhì)制劑作為初始治療用藥。對(duì)于肝外、肝周膽道梗阻或局部病變耐藥者，應(yīng)考慮進(jìn)行手術(shù)干預(yù)（較弱推薦；證據(jù)級(jí)別低）。（60）對(duì)于腎曲霉病患者，建議采用藥物治療與泌尿系統(tǒng)管理相結(jié)合的方式治療。一側(cè)或雙側(cè)輸尿管梗阻時(shí)，可能情況下應(yīng)當(dāng)進(jìn)行減壓處理，并局部給予兩性霉素B 脫氧膽酸。腎實(shí)質(zhì)疾病最好使用伏立康唑治療（較弱推薦；證據(jù)級(jí)別低）。（61）對(duì)于非侵襲性曲霉菌感染性外耳炎患

25、者，應(yīng)對(duì)外耳道進(jìn)行徹底清洗，隨后局部使用抗真菌藥或硼酸治療（強(qiáng)烈推薦；證據(jù)級(jí)別中等）。32整理課件三曲霉菌病的肺外管理（62）建議臨床醫(yī)生在治療耳部 IA 時(shí)延長伏立康唑全身用藥時(shí)間，一般可聯(lián)合手術(shù)治療（強(qiáng)烈推薦；證據(jù)級(jí)別低）。（63）對(duì)于曲霉菌感染性角膜炎患者，推薦使用 5%那他霉素眼用混懸液或局部伏立康唑用藥治療（強(qiáng)烈推薦；證據(jù)級(jí)別中等）。（64）對(duì)于非移植患者的曲霉菌感染性支氣管炎，可對(duì)呼吸道分泌物（一般為痰液）檢出曲霉菌進(jìn)行診斷，采用 PCR 法結(jié)合 GM 檢測(cè)比單純培養(yǎng)法敏感度要高得多（較弱推薦；證據(jù)級(jí)別低）。（65）建議在口服伊曲康唑或伏立康唑治療時(shí)，進(jìn)行治療藥物監(jiān)測(cè)（較弱推薦；證

26、據(jù)級(jí)別低）。33整理課件534整理課件四侵襲性曲霉菌病的預(yù)防性治療（66）預(yù)防性治療推薦用藥包括泊沙康唑（強(qiáng)烈推薦；證據(jù)級(jí)別高）、伏立康唑（強(qiáng)烈推薦；證據(jù)級(jí)別中等）和/或米卡芬凈（較弱推薦；證據(jù)級(jí)別低）。預(yù)防用卡泊芬凈也可能有效（較弱推薦；證據(jù)級(jí)別低）。預(yù)防用伊曲康唑有效，但可能受限于藥物吸收和耐受性限制（強(qiáng)烈推薦；證據(jù)級(jí)別中等）。三唑類藥物不應(yīng)與其他已知具有可能同樣毒性的藥物（如長春花堿）同時(shí)使用（強(qiáng)烈推薦；證據(jù)級(jí)別中等）。（67）HSCT接受者患移植物抗宿主?。℅VHD）具有發(fā)生 IA 的高風(fēng)險(xiǎn)，推薦采用泊沙康唑進(jìn)行預(yù)防治療（強(qiáng)烈推薦；證據(jù)級(jí)別高）。35整理課件四侵襲性曲霉菌病的預(yù)防性治療

27、（68）對(duì)于慢性免疫抑制的 GVHD 患者，推薦在整個(gè)免疫功能低下的期間持續(xù)進(jìn)行抗真菌治療（強(qiáng)烈推薦；證據(jù)級(jí)別高）。（69）對(duì)于接受肺移植的患者，推薦在手術(shù)后進(jìn)行抗真菌預(yù)防治療，可采用全身三唑類用藥如伏立康唑、伊曲康唑或兩性霉素 B 吸入制劑持續(xù)治療 3至4個(gè)月（強(qiáng)烈推薦；證據(jù)級(jí)別中等）。（70）對(duì)于肺移植接受者，若肺移植前后發(fā)現(xiàn)存在霉菌定植、被移植的肺存在霉菌感染、鼻竇真菌感染以及單肺移植接受者，建議采用伏立康唑或伊曲康唑全身用藥治療，而不采用兩性霉素B 吸入制劑治療（較弱推薦；證據(jù)級(jí)別低）。36整理課件四侵襲性曲霉菌病的預(yù)防性治療（71）對(duì)于肺移植接受者，若使用胸腺細(xì)胞免疫球蛋白、阿侖珠單

28、抗或大劑量糖皮質(zhì)激素進(jìn)行免疫抑制強(qiáng)化治療，推薦重新開始進(jìn)行抗真菌預(yù)防治療（強(qiáng)烈推薦；證據(jù)級(jí)別中等）。（72）對(duì)于實(shí)體器官移植接受者，推薦在醫(yī)療結(jié)構(gòu)感染流行病學(xué)和個(gè)體風(fēng)險(xiǎn)因素評(píng)估的基礎(chǔ)上，制定預(yù)防治療策略（強(qiáng)烈推薦；證據(jù)級(jí)別低）。（73）對(duì)于突破性感染者，建議綜合考慮感染進(jìn)展速度、嚴(yán)重程度及當(dāng)?shù)亓餍胁W(xué)情況，進(jìn)行個(gè)體化治療。原則上，推薦使用支氣管鏡和/或 CT 引導(dǎo)下肺周病變活檢，進(jìn)行積極而及時(shí)的確診（較弱推薦；證據(jù)級(jí)別中等）。37整理課件638整理課件四侵襲性曲霉菌病的預(yù)防性治療（74）對(duì)于長期合并中性粒細(xì)胞減少的高?；颊?，若在應(yīng)用廣譜抗菌藥物治療的情況下仍然發(fā)熱，推薦進(jìn)行經(jīng)驗(yàn)性抗真菌治療?？?/p>

29、選抗真菌藥物包括兩性霉素 B 脂質(zhì)制劑（強(qiáng)烈推薦；證據(jù)級(jí)別高）、棘白菌素類（卡泊芬凈或米卡芬凈）（強(qiáng)烈推薦；證據(jù)級(jí)別高）或伏立康唑（強(qiáng)烈推薦；證據(jù)級(jí)別中等）。（75）對(duì)于預(yù)計(jì)短期中性粒細(xì)胞減少者（持續(xù)時(shí)間10 天），不建議進(jìn)行經(jīng)驗(yàn)性抗真菌治療，除非存在提示侵襲性真菌感染的指征（強(qiáng)烈推薦；證據(jù)級(jí)別中等）。39整理課件四侵襲性曲霉菌病的預(yù)防性治療（76）檢測(cè)血清或 BAL 中的真菌標(biāo)志物如 GM 或（13）-D-葡聚糖，有助于減少無癥狀或發(fā)熱的高?；颊呓邮懿槐匾目拐婢委煴壤◤?qiáng)烈推薦；證據(jù)級(jí)別中等）。（77）對(duì)于強(qiáng)烈懷疑 IPA 的患者，有必要在進(jìn)行診斷性評(píng)估的同時(shí)盡早開始抗真菌治療（強(qiáng)烈推薦

30、；證據(jù)級(jí)別中等）。（78）對(duì)于疑似或已確診的突破性 IPA 患者，有關(guān)唑類藥物預(yù)防性治療或經(jīng)驗(yàn)性抑制治療的效果尚無臨床試驗(yàn)數(shù)據(jù)證實(shí)，但建議可改用其他類別的藥物進(jìn)行治療（較弱推薦；證據(jù)級(jí)別低）。40整理課件四侵襲性曲霉菌病的預(yù)防性治療（79）對(duì)于沒有進(jìn)行抗霉菌預(yù)防治療的肺移植接受者，在術(shù)后 6 個(gè)月內(nèi)或接受免疫抑制強(qiáng)化治療避免排異反應(yīng)的 3 個(gè)月內(nèi)，若出現(xiàn)呼吸道曲霉菌無癥狀定植，建議先行抗霉菌治療（較弱推薦；證據(jù)級(jí)別中等）。（80）肺移植 6個(gè)月以后，以及近期無免疫抑制強(qiáng)化治療時(shí)，停用抗真菌治療曲霉菌氣道定植應(yīng)慎重（較弱推薦；證據(jù)級(jí)別低）。41整理課件742整理課件四侵襲性曲霉菌病的預(yù)防性治療（

31、81）診斷慢性空洞性肺曲霉病（CCPA）要求滿足以下條件：慢性肺部癥狀、慢性肺病或進(jìn)展性影像學(xué)異常，如空洞、胸膜增厚、空洞周圍浸潤及偶有真菌球；曲霉菌 IgG 抗體升高或其他微生物學(xué)證據(jù)；沒有或少見免疫功能低下，通常合并一種或多種基礎(chǔ)肺病。其中，曲霉菌 IgG 抗體檢測(cè)是最靈敏的微生物學(xué)試驗(yàn)（強(qiáng)烈推薦；證據(jù)級(jí)別中等）。PCR 法檢測(cè)痰液中曲霉菌比培養(yǎng)法更敏感（較弱推薦；證據(jù)級(jí)別中等）。43整理課件四侵襲性曲霉菌病的預(yù)防性治療（82）CCPA 患者若無以下情形，可不進(jìn)行抗真菌治療，而是每 36 個(gè)月隨訪一次，即未合并肺部癥狀、無體重減輕或明顯疲勞、肺功能無重大損傷或漸進(jìn)性減弱（較弱推薦；證據(jù)級(jí)別低）。（83）CCPA 患者、具有全身癥狀或肺部癥狀者、肺功能進(jìn)行性減弱或影像學(xué)檢查病變進(jìn)展者，應(yīng)當(dāng)至少進(jìn)行 6 個(gè)月的抗真菌治療（強(qiáng)烈推薦；證據(jù)級(jí)別低）。（84）口服給藥優(yōu)選伊曲康唑和伏立康唑（強(qiáng)烈推薦；證據(jù)級(jí)別高）；對(duì)于治療出現(xiàn)不良反應(yīng)或臨床治療失敗者，可選用泊沙康唑作為三線治療藥物（強(qiáng)烈推薦；證據(jù)級(jí)別中等）。44整理課件四侵襲性曲霉菌病的預(yù)防性治療（85）治療咯血可采用以下方法，即口服氨甲環(huán)酸（較弱推薦；證據(jù)級(jí)別低）、支氣管動(dòng)脈栓塞（強(qiáng)烈推薦；證據(jù)級(jí)別中等）或抗真菌治療以預(yù)防復(fù)發(fā)（強(qiáng)烈推薦；證據(jù)級(jí)別低）。采用上述方