《神經(jīng)內(nèi)科臨床路徑》

1、衛(wèi)生部衛(wèi)生部 神經(jīng)內(nèi)科臨床路徑神經(jīng)內(nèi)科臨床路徑2009年臨床路徑管理指導(dǎo)原則年臨床路徑管理指導(dǎo)原則神經(jīng)內(nèi)科神經(jīng)內(nèi)科2009年衛(wèi)生部頒布的臨床路徑包括六種疾病多發(fā)性硬化多發(fā)性硬化腦出血腦出血重癥肌無力重癥肌無力癲癇癲癇短暫性腦缺血發(fā)作短暫性腦缺血發(fā)作吉蘭吉蘭- -巴雷綜合征巴雷綜合征癲癇的臨床路徑癲癇的臨床路徑 第一診斷必須符合ICD-10：G40癲癇疾病編碼。 當(dāng)患者同時(shí)具有其他疾病診斷，但在住院期間不需要特殊處理也不影響第一診斷的臨床路徑流程實(shí)施時(shí)，可以進(jìn)入路徑。癲癇的臨床路徑癲癇的臨床路徑第第2天天第第1天天第第3-4天天第第5-12天天標(biāo)準(zhǔn)住院日7-14天，分6個(gè)階段主要診療計(jì)劃：主要診

2、療計(jì)劃：初步診斷；完善檢查；確定治療方案長(zhǎng)期醫(yī)囑：長(zhǎng)期醫(yī)囑：神經(jīng)科護(hù)理常規(guī)二級(jí)護(hù)理飲食口服藥物臨時(shí)醫(yī)囑：臨時(shí)醫(yī)囑：血常規(guī)、尿常規(guī)、大便常規(guī) 肝腎功能、電解質(zhì)、血糖、肌酶、血脂、傳染性疾病篩查腦電圖，心電圖頭顱MRI或CT有條件者可行血藥濃度測(cè)定主要診療計(jì)劃：主要診療計(jì)劃：明確發(fā)作類型分析病因確定或者修正治療方案長(zhǎng)期醫(yī)囑：長(zhǎng)期醫(yī)囑：神經(jīng)科護(hù)理常規(guī)二級(jí)護(hù)理飲食口服藥物護(hù)理注意：護(hù)理注意：督導(dǎo)服藥安全護(hù)理主要診療計(jì)劃：主要診療計(jì)劃：確定或者修正治療方案必要時(shí)請(qǐng)神經(jīng)外科會(huì)診長(zhǎng)期醫(yī)囑：長(zhǎng)期醫(yī)囑：神經(jīng)科護(hù)理常規(guī)二級(jí)護(hù)理飲食口服藥物臨時(shí)醫(yī)囑：臨時(shí)醫(yī)囑：神經(jīng)外科會(huì)診主要診療計(jì)劃：主要診療計(jì)劃：評(píng)價(jià)藥物療效，是

3、否調(diào)整用藥特殊癲癇綜合征請(qǐng)神經(jīng)外科會(huì)診長(zhǎng)期醫(yī)囑：長(zhǎng)期醫(yī)囑：神經(jīng)科護(hù)理常規(guī)二級(jí)護(hù)理飲食口服藥物臨時(shí)醫(yī)囑：臨時(shí)醫(yī)囑：神經(jīng)外科會(huì)診癲癇的臨床路徑癲癇的臨床路徑第第7-14天天第第6-13天天標(biāo)準(zhǔn)住院日7-14天，分6個(gè)階段主要診療計(jì)劃：主要診療計(jì)劃：調(diào)整抗癲癇藥物，擬行出院，門診隨診介紹出院注意事項(xiàng)確定為難治性癲癇，致癇灶明確轉(zhuǎn)神經(jīng)外科長(zhǎng)期醫(yī)囑：長(zhǎng)期醫(yī)囑：神經(jīng)科護(hù)理常規(guī)二級(jí)護(hù)理飲食口服藥物臨時(shí)醫(yī)囑：臨時(shí)醫(yī)囑：明日出院或轉(zhuǎn)科主要診療計(jì)劃：主要診療計(jì)劃：再次介紹出院后注意事項(xiàng)患者辦理出院手續(xù)轉(zhuǎn)科病人辦理轉(zhuǎn)科手續(xù)長(zhǎng)期醫(yī)囑：長(zhǎng)期醫(yī)囑：神經(jīng)科護(hù)理常規(guī)二級(jí)護(hù)理飲食口服藥物注意：注意：交待常見藥物不良反應(yīng)定期癲癇

4、?？崎T診復(fù)診1.診斷明確，藥物治療方 案確定，可門診隨訪。2.有手術(shù)指征者轉(zhuǎn)入神 經(jīng)外科接受手術(shù)治療。出院標(biāo)準(zhǔn)出院標(biāo)準(zhǔn)癲癇的臨床路徑癲癇的臨床路徑 常用的口服抗癲癇藥一線一線二線二線卡馬西平丙戊酸鈉苯妥英鈉氯硝西泮奧卡西平托吡酯拉莫三嗪左乙拉西坦口服抗癲癇藥物治療的基本原則：應(yīng)依發(fā)作類型及以前用藥及療效情況選擇抗癲癇藥物。應(yīng)依發(fā)作類型及以前用藥及療效情況選擇抗癲癇藥物。癲癇的臨床路徑癲癇的臨床路徑1. 癲癇發(fā)作可能為非癲癇性發(fā)作，經(jīng)住院檢查和觀察確 認(rèn)后，中止抗癲癇藥物治療并讓患者出院。2. 患者在住院期間出現(xiàn)癲癇持續(xù)狀態(tài)，轉(zhuǎn)入癲癇持續(xù)狀 態(tài)臨床路徑。變異及原因分析變異及原因分析TIA的臨床路

5、徑的臨床路徑 第一診斷必須符合短暫性腦缺血發(fā)作：椎基底動(dòng)脈綜合征（ICD-10：），頸動(dòng)脈綜合征（大腦半球）（ICD-10：）疾病編碼。 當(dāng)患者同時(shí)具有其他疾病診斷，但在住院期間不需要特殊處理也不影響第一診斷的臨床路徑流程實(shí)施時(shí)，可以進(jìn)入路徑。TIA的臨床路徑的臨床路徑第第2天天第第1天天第第3天天標(biāo)準(zhǔn)住院日5-7天，分5個(gè)階段長(zhǎng)期醫(yī)囑：長(zhǎng)期醫(yī)囑：神經(jīng)科護(hù)理常規(guī)一級(jí)護(hù)理飲食既往基礎(chǔ)用藥抗凝藥物或抗血小板藥物臨時(shí)醫(yī)囑：臨時(shí)醫(yī)囑：l三大常規(guī)、生化四項(xiàng)、血脂、凝血功能、感染性疾病篩查l抗“O”、抗核抗體、ENA、類風(fēng)濕因子、纖維蛋白原水平、蛋白Cl胸片、心電圖、頭顱MRI或CT，頸動(dòng)脈血管超聲l根據(jù)

6、情況可選擇：超聲心動(dòng)圖、同型半胱氨酸、抗凝血酶 ，TCD，CTA、MRA或DSA，CT灌注或功能MRI主要診療計(jì)劃：主要診療計(jì)劃：分析輔助檢查結(jié)果分析病因必要時(shí)請(qǐng)會(huì)診長(zhǎng)期醫(yī)囑：長(zhǎng)期醫(yī)囑：神經(jīng)科護(hù)理常規(guī)一級(jí)護(hù)理飲食既往基礎(chǔ)用藥抗凝藥物或抗血小板藥物臨時(shí)醫(yī)囑：臨時(shí)醫(yī)囑：l必要時(shí)復(fù)查異常的檢查l如果使用華法令，每日測(cè)PT/INR；若使用普通肝素，每日監(jiān)測(cè)APTTl根據(jù)特殊病史選擇相應(yīng)檢查l相關(guān)科室會(huì)診主要診療計(jì)劃：主要診療計(jì)劃：確定或者修正治療方案評(píng)估神經(jīng)功能狀態(tài)長(zhǎng)期醫(yī)囑：長(zhǎng)期醫(yī)囑：神經(jīng)科護(hù)理常規(guī)一級(jí)護(hù)理飲食既往基礎(chǔ)用藥抗凝藥物或抗血小板藥物臨時(shí)醫(yī)囑：臨時(shí)醫(yī)囑：l必要時(shí)復(fù)查異常的檢查l如果使用華法令

7、，每日測(cè)PT/INR，若使用普通肝素，每日監(jiān)測(cè)APTT依據(jù)病情需要下達(dá)TIA的臨床路徑的臨床路徑第第5-7天天第第4-6天天標(biāo)準(zhǔn)住院日5-7天，分5個(gè)階段主要診療計(jì)劃：主要診療計(jì)劃：評(píng)估輔助檢查結(jié)果，神經(jīng)功能狀態(tài)通知患者及其家屬明天出院如果患者不能出院，在“病程記錄”中說明原因和繼續(xù)治療的方案。長(zhǎng)期醫(yī)囑：長(zhǎng)期醫(yī)囑：神經(jīng)科護(hù)理常規(guī)一二級(jí)護(hù)理飲食既往基礎(chǔ)用藥抗凝藥物或抗血小板藥臨時(shí)醫(yī)囑：臨時(shí)醫(yī)囑：l如果使用華法令，每日測(cè)PT/INR，若使用普通肝素，每日監(jiān)測(cè)APTTl明日出院或轉(zhuǎn)科主要診療計(jì)劃：主要診療計(jì)劃：再次向患者及家屬介紹病出院后注意事項(xiàng)患者辦理出院手續(xù)，出院轉(zhuǎn)科病人辦理轉(zhuǎn)科手續(xù)出院出院 醫(yī)

8、囑：醫(yī)囑：出院帶藥注意：注意：交待常見藥物不良反應(yīng)定期門診復(fù)診1.患者病情穩(wěn)定。2.沒有需要住院治療的 并發(fā)癥。出院標(biāo)準(zhǔn)出院標(biāo)準(zhǔn)TIA的臨床路徑藥物選擇的臨床路徑藥物選擇1.抗凝藥物：排除抗凝治療禁忌癥后可給予肝素加華法令；肝素加華法令；單獨(dú)口服華法令；單獨(dú)口服華法令；單獨(dú)用低分子肝素。單獨(dú)用低分子肝素。2.抗血小板聚集藥物：腸溶阿司匹林、氯吡格雷等。腸溶阿司匹林、氯吡格雷等。3.必要時(shí)可予他汀類降血脂藥。 TIA的臨床路徑變異及原因分析的臨床路徑變異及原因分析p 輔助檢查異常，需要復(fù)查和明確異常原因，導(dǎo)致住院治療時(shí)間延長(zhǎng)和住院費(fèi)用增加。p 住院期間病情加重，出現(xiàn)并發(fā)癥，需要進(jìn)一步診治，導(dǎo)致住

9、院治療時(shí)間延長(zhǎng)和住院費(fèi)用增加。p 既往合并有其他系統(tǒng)疾病，短暫性腦缺血發(fā)作可能導(dǎo)致合并疾病加重而需要治療，從而延長(zhǎng)治療時(shí)間和增加住院費(fèi)用。p 短暫性腦缺血發(fā)作病因明確，反復(fù)發(fā)作并且有手術(shù)指征者轉(zhuǎn)外科或介入科進(jìn)一步治療，轉(zhuǎn)入相應(yīng)治療路徑。p 若住院期間轉(zhuǎn)為腦梗塞者轉(zhuǎn)入腦梗塞臨床路徑。多發(fā)性硬化的臨床路徑多發(fā)性硬化的臨床路徑 第一診斷必須符合ICD-10：G35 01多發(fā)性硬化疾病編碼。 當(dāng)患者同時(shí)具有其他疾病診斷，但在住院期間不需要特殊處理也不影響第一診斷的臨床路徑流程實(shí)施時(shí)，可以進(jìn)入路徑。多發(fā)性硬化的臨床路徑多發(fā)性硬化的臨床路徑第第2天天第第1天天第第3天天標(biāo)準(zhǔn)住院日2-4周，分6個(gè)階段長(zhǎng)期醫(yī)

10、囑：長(zhǎng)期醫(yī)囑：神經(jīng)科護(hù)理常規(guī)二級(jí)護(hù)理飲食其他免疫抑制劑（必要時(shí)）臨時(shí)醫(yī)囑：臨時(shí)醫(yī)囑：l血常規(guī)、尿常規(guī)、大便常規(guī)l肝腎功能、電解質(zhì)、血糖、抗“O”、抗核抗體、ENA、類風(fēng)濕因子、甲狀腺功能、感染性疾病篩查l腰穿：腦脊液常規(guī)、生化、寡克隆區(qū)帶、24小時(shí)IgG合成率l頭顱及（或）脊髓MRI+強(qiáng)化l誘發(fā)電位、EDSS評(píng)分l根據(jù)具體情況可選擇：血淋巴細(xì)胞亞群分析、其他自身免疫疾病指標(biāo)、嗜鉻細(xì)胞瘤指標(biāo)主要診療計(jì)劃：主要診療計(jì)劃：請(qǐng)康復(fù)治療師會(huì)診，確定康復(fù)治療方案向家屬交代激素治療的利弊并開始激素治療長(zhǎng)期醫(yī)囑：長(zhǎng)期醫(yī)囑：神經(jīng)科護(hù)理常規(guī)二級(jí)護(hù)理飲食臨時(shí)醫(yī)囑：臨時(shí)醫(yī)囑：l腰穿：腦脊液檢查l眼科會(huì)診：查視力、視野

11、、眼底l激素沖擊治療主要診療計(jì)劃：主要診療計(jì)劃：告知患者激素治療后的反應(yīng)神經(jīng)康復(fù)治療長(zhǎng)期醫(yī)囑：長(zhǎng)期醫(yī)囑：神經(jīng)科護(hù)理常規(guī)二級(jí)護(hù)理飲食臨時(shí)醫(yī)囑：臨時(shí)醫(yī)囑：l激素沖擊治療l輔助用藥l根據(jù)病人全身狀況決定檢查項(xiàng)目多發(fā)性硬化的臨床路徑多發(fā)性硬化的臨床路徑第第13-27天天第第4-12天天第第14-28天天標(biāo)準(zhǔn)住院日2-4周，分6個(gè)階段主要診療計(jì)劃：主要診療計(jì)劃：評(píng)估患者治療效果EDSS評(píng)分神經(jīng)康復(fù)治療長(zhǎng)期長(zhǎng)期醫(yī)囑：神經(jīng)科護(hù)理常規(guī)二級(jí)護(hù)理飲食臨時(shí)醫(yī)囑：臨時(shí)醫(yī)囑：按共識(shí)調(diào)整激素劑量輔助用藥復(fù)查血常規(guī)及血生化護(hù)理注意護(hù)理注意:觀察有無褥瘡、肺部感染等并發(fā)癥主要診療計(jì)劃：主要診療計(jì)劃：l通知明天出院,向患者交待

12、出院后注意事項(xiàng)，預(yù)約復(fù)診日期l如果患者不能出院，在“病程記錄”中說明原因和繼續(xù)治療的方案臨時(shí)醫(yī)囑：臨時(shí)醫(yī)囑：調(diào)整激素劑量輔助用藥復(fù)查血常規(guī)及血生化通知明日出院護(hù)理注意：護(hù)理注意：交待常見的藥物不良反應(yīng)，囑其定期門診復(fù)診染等主要診療計(jì)劃：主要診療計(jì)劃：l開出院診斷書l告知出院后激素減量方案及相關(guān)免疫抑制劑治療方案出院醫(yī)囑：出院醫(yī)囑：出院帶藥門診隨診出院標(biāo)準(zhǔn)病人病情改善。MRI復(fù)查穩(wěn)定或較治療前明顯改善。沒有需要住院治療的并發(fā)癥。多發(fā)性硬化的臨床路徑多發(fā)性硬化的臨床路徑多發(fā)性硬化臨床路徑多發(fā)性硬化臨床路徑藥物選擇藥物選擇首選甲基強(qiáng)的松龍沖擊治療必要時(shí)使用丙種球蛋白或其他免疫抑制劑有條件者可聯(lián)用干擾

13、素對(duì)癥治療：鈣劑、止酸劑等其他相關(guān)藥物多發(fā)性硬化的臨床路徑變異及原因分析多發(fā)性硬化的臨床路徑變異及原因分析u 對(duì)于延髓或高頸段脫髓鞘病變，有可能病情加重需要?dú)夤芮虚_并應(yīng)用人工輔助呼吸，會(huì)延長(zhǎng)治療時(shí)間并增加住院費(fèi)用。u 激素治療可能增加高血壓、糖尿病、感染等并發(fā)癥的機(jī)會(huì)，導(dǎo)致住院時(shí)間延長(zhǎng)、醫(yī)療費(fèi)用增加。u 住院后伴發(fā)非神經(jīng)系統(tǒng)疾病或?yàn)橄到y(tǒng)性自身免疫病時(shí)，需要進(jìn)一步明確診斷，導(dǎo)致住院時(shí)間延長(zhǎng)。吉蘭吉蘭-巴雷綜合征的臨床路徑巴雷綜合征的臨床路徑 第一診斷必須符合ICD-10：吉蘭-巴雷綜合征疾病編碼。 當(dāng)患者同時(shí)具有其他疾病診斷，但在住院期間不需要特殊處理也不影響第一診斷的臨床路徑流程實(shí)施時(shí)，可以進(jìn)

14、入路徑。無呼吸肌麻痹無呼吸肌麻痹有呼吸肌麻痹有呼吸肌麻痹長(zhǎng)期醫(yī)囑：長(zhǎng)期醫(yī)囑：神經(jīng)科護(hù)理常規(guī)一級(jí)護(hù)理飲食用藥依據(jù)病情下達(dá)臨時(shí)醫(yī)囑：臨時(shí)醫(yī)囑：l血常規(guī)、尿常規(guī)、大便常規(guī)l肝腎功能、電解質(zhì)、血糖、血沉、血?dú)夥治觥⒛[瘤全項(xiàng)、免疫五項(xiàng)+風(fēng)濕三項(xiàng)、感染性疾病篩查l心電圖、胸片l肌電圖+神經(jīng)傳導(dǎo)速度+F波、H反射l腰穿:腦脊液常規(guī)、生化、涂片找菌、腦脊液免疫球蛋白、穿刺細(xì)胞學(xué)病理檢查l免疫球蛋白靜脈注射l若無丙球或血漿置換條件者行大劑量甲基潑尼松沖擊治療長(zhǎng)期醫(yī)囑：長(zhǎng)期醫(yī)囑：(有呼吸肌麻痹有呼吸肌麻痹)神經(jīng)科護(hù)理常規(guī)特級(jí)護(hù)理告病危氣管插管呼吸機(jī)輔助呼吸心電、血壓、呼吸、SpO2監(jiān)測(cè)口腔護(hù)理，氣管插管護(hù)理深靜脈

15、置管術(shù)后護(hù)理飲食：鼻飼飲食 記出入量留置導(dǎo)尿用藥依據(jù)病情下達(dá) 臨時(shí)醫(yī)囑：臨時(shí)醫(yī)囑：同無呼吸肌麻痹患者深部吸痰進(jìn)行痰培養(yǎng)及藥敏試驗(yàn)免疫球蛋白靜脈注射若無丙球或血漿置換條件者行大劑量甲基潑尼松沖擊治療第一天第一天標(biāo)準(zhǔn)住院日2-4周，分7個(gè)階段吉蘭吉蘭-巴雷綜合征的臨床路徑巴雷綜合征的臨床路徑吉蘭吉蘭-巴雷綜合征的臨床路徑巴雷綜合征的臨床路徑第第3-5天天第第2天天第第6天天標(biāo)準(zhǔn)住院日2-4周，分7個(gè)階段長(zhǎng)期醫(yī)囑：長(zhǎng)期醫(yī)囑：根據(jù)有無呼吸肌受累同第1天用藥依據(jù)病情下達(dá)臨時(shí)醫(yī)囑：臨時(shí)醫(yī)囑：免疫球蛋白靜脈注射，無條件者用激素 有呼吸肌麻痹有呼吸肌麻痹痰培養(yǎng)查血?dú)鈨?nèi)科會(huì)診調(diào)整呼吸機(jī)參數(shù)長(zhǎng)期醫(yī)囑：長(zhǎng)期醫(yī)囑：根

16、據(jù)有無呼吸肌受累同第1天用藥依據(jù)病情下達(dá)臨時(shí)醫(yī)囑：臨時(shí)醫(yī)囑：免疫球蛋白靜脈注射，無條件者用激素請(qǐng)康復(fù)科會(huì)診 有呼吸肌麻痹有呼吸肌麻痹氣管切開痰培養(yǎng)查血?dú)庹{(diào)整呼吸機(jī)參數(shù)長(zhǎng)期醫(yī)囑：長(zhǎng)期醫(yī)囑：根據(jù)有無呼吸肌受累同第1天用藥依據(jù)病情下達(dá)臨時(shí)醫(yī)囑臨時(shí)醫(yī)囑:免疫球蛋白靜脈注射結(jié)束使用激素治療者繼續(xù)激素治療 有呼吸肌麻痹有呼吸肌麻痹痰培養(yǎng)查血?dú)庹{(diào)整呼吸機(jī)參數(shù)吉蘭吉蘭-巴雷綜合征的臨床路徑巴雷綜合征的臨床路徑第第13-27天天第第7-12天天第第14-28天天標(biāo)準(zhǔn)住院日2-4周，分7個(gè)階段長(zhǎng)期醫(yī)囑：長(zhǎng)期醫(yī)囑：根據(jù)有無呼吸肌受累同第1天用藥依據(jù)病情下達(dá) 臨時(shí)醫(yī)囑臨時(shí)醫(yī)囑:調(diào)整激素劑量復(fù)查異?；?yàn)項(xiàng)目 有呼吸肌麻

17、痹有呼吸肌麻痹痰培養(yǎng)查血?dú)庹{(diào)整呼吸機(jī)參數(shù)適時(shí)脫機(jī)拔管主要診療計(jì)劃：主要診療計(jì)劃：l了解患者治療反應(yīng)、肌力評(píng)估l通知患者及其家屬明天出院l如果患者不能出院，在“病程記錄”中說明原因和繼續(xù)治療的方案長(zhǎng)期醫(yī)囑：長(zhǎng)期醫(yī)囑：依據(jù)病情下達(dá) 臨時(shí)醫(yī)囑臨時(shí)醫(yī)囑:調(diào)整激素劑量通知明日出院主要診療計(jì)劃：主要診療計(jì)劃：l再次向患者及家屬介紹病出院后注意事項(xiàng)l患者辦理出院手續(xù)出院期醫(yī)囑：出院期醫(yī)囑：出院帶藥出院標(biāo)準(zhǔn)神經(jīng)功能缺損表現(xiàn)有所好轉(zhuǎn)或基本恢復(fù)。治療2周病情平穩(wěn)。并發(fā)癥得到有效控制。 吉蘭吉蘭-巴雷綜合征的臨床路徑巴雷綜合征的臨床路徑免疫球蛋白靜脈滴注血漿置換吉蘭吉蘭-巴雷綜合征臨床路徑巴雷綜合征臨床路徑藥物選擇

18、藥物選擇大劑量甲基潑尼松沖擊對(duì)癥治療和防治并發(fā)癥的相關(guān)藥物吉蘭吉蘭-巴雷綜合征的臨床路徑變異及原因分析巴雷綜合征的臨床路徑變異及原因分析 住院期間合并感染（肺部、泌尿系、腸道等），需要進(jìn)行抗感染治療，導(dǎo)致住院時(shí)間延長(zhǎng)、費(fèi)用增加。 患者可能出現(xiàn)呼吸肌麻痹，需要呼吸機(jī)輔助呼吸，導(dǎo)致住院時(shí)間延長(zhǎng)、費(fèi)用增加。腦出血的臨床路徑腦出血的臨床路徑 第一診斷必須符合ICD10：I61腦出血疾病編碼。 當(dāng)患者同時(shí)具有其他疾病診斷，但在住院期間不需要特殊處理也不影響第一診斷的臨床路徑流程實(shí)施時(shí)，可以進(jìn)入路徑。腦出血的臨床路徑腦出血的臨床路徑第第2天天第第1天天第第3天天標(biāo)準(zhǔn)住院日8-14天，分6個(gè)階段長(zhǎng)期醫(yī)囑：長(zhǎng)

19、期醫(yī)囑：神經(jīng)內(nèi)科疾病護(hù)理常規(guī)一級(jí)護(hù)理低鹽低脂飲食安靜臥床監(jiān)測(cè)生命體征依據(jù)病情下達(dá)臨時(shí)醫(yī)囑：臨時(shí)醫(yī)囑：l血常規(guī)、尿常規(guī)、大便常規(guī)l肝腎功能、電解質(zhì)、血糖、血脂、心肌酶譜、凝血功能、血?dú)夥治?、感染性疾病篩查l頭顱CT 、胸片、心電圖l根據(jù)病情選擇：頭顱MRI，CTA、MRA或DSA，骨髓穿刺、血型（如手術(shù)）l根據(jù)病情下達(dá)病危通知l神經(jīng)外科會(huì)診注意：注意：完善NIHSS評(píng)分、GCS評(píng)分及Bathel評(píng)分主要診療計(jì)劃：主要診療計(jì)劃：評(píng)估神經(jīng)功能和檢查結(jié)果防治并發(fā)癥康復(fù)鍛煉需手術(shù)者轉(zhuǎn)神經(jīng)外科長(zhǎng)期醫(yī)囑：長(zhǎng)期醫(yī)囑：神經(jīng)內(nèi)科疾病護(hù)理常規(guī)一級(jí)護(hù)理低鹽低脂飲食安靜臥床監(jiān)測(cè)生命體征基礎(chǔ)疾病用藥依據(jù)病情下達(dá)臨時(shí)醫(yī)囑：

20、臨時(shí)醫(yī)囑：復(fù)查異?；?yàn)復(fù)查頭CT（必要時(shí)）依據(jù)病情需要主要診療計(jì)劃：主要診療計(jì)劃：評(píng)估神經(jīng)功能和檢查結(jié)果防治并發(fā)癥康復(fù)鍛煉需手術(shù)者轉(zhuǎn)神經(jīng)外科必要者多科會(huì)診長(zhǎng)期醫(yī)囑：長(zhǎng)期醫(yī)囑：神經(jīng)內(nèi)科疾病護(hù)理常規(guī)一級(jí)護(hù)理低鹽低脂飲食安靜臥床監(jiān)測(cè)生命體征基礎(chǔ)疾病用藥依據(jù)病情下達(dá)臨時(shí)醫(yī)囑：臨時(shí)醫(yī)囑：異?；?yàn)復(fù)查依據(jù)病情需要下達(dá)腦出血的臨床路徑腦出血的臨床路徑第第7-13天天第第4-6天天第第8-14天天標(biāo)準(zhǔn)住院日8-14天，分6個(gè)階段長(zhǎng)期醫(yī)囑：長(zhǎng)期醫(yī)囑：神經(jīng)內(nèi)科疾病護(hù)理常規(guī)一二級(jí)護(hù)理低鹽低脂飲食安靜臥床基礎(chǔ)疾病用藥依據(jù)病情下達(dá)臨時(shí)醫(yī)囑：臨時(shí)醫(yī)囑：異常檢查復(fù)查復(fù)查血常規(guī)、腎功能、血糖、電解質(zhì)必要時(shí)復(fù)查CT依據(jù)病情需要

21、下達(dá)主要診療計(jì)劃：主要診療計(jì)劃：通知明天出院向患者交待出院后注意事項(xiàng)，預(yù)約復(fù)診日期如果患者不能出院，在“病程記錄”中說明原因和繼續(xù)治療的方案長(zhǎng)期醫(yī)囑：長(zhǎng)期醫(yī)囑：神經(jīng)內(nèi)科疾病護(hù)理常規(guī)二三級(jí)護(hù)理低鹽低脂飲食安靜臥床基礎(chǔ)疾病用藥依據(jù)病情下達(dá)臨時(shí)醫(yī)囑：臨時(shí)醫(yī)囑：異常檢查復(fù)查必要時(shí)行DSA、CTA、MRA檢查明日出院主要診療計(jì)劃：主要診療計(jì)劃：再次向患者及家屬介紹病出院后注意事項(xiàng)，出院后治療及家庭保健患者辦理出院手續(xù)，出院出院醫(yī)囑：出院醫(yī)囑：通知出院依據(jù)病情給予出院帶藥及建議出院帶藥出院標(biāo)準(zhǔn)腦出血的臨床路徑腦出血的臨床路徑12患者病情穩(wěn)定沒有需要住院治療的并發(fā)癥腦出血臨床路徑腦出血臨床路徑藥物選擇藥物選

22、擇1.1.脫水藥物：脫水藥物：甘露醇、甘油果糖、速尿等。甘露醇、甘油果糖、速尿等。2.2.降壓藥物：降壓藥物： 按照按照中國(guó)腦血管病防治指南中國(guó)腦血管病防治指南執(zhí)行。執(zhí)行。3.3.抗菌藥物：抗菌藥物： 按照按照抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則（衛(wèi)醫(yī)（衛(wèi)醫(yī) 發(fā)發(fā)20042004285285號(hào)）執(zhí)行。號(hào)）執(zhí)行。4.4.緩瀉藥。緩瀉藥。5.5.糾正水、電解質(zhì)紊亂藥物。糾正水、電解質(zhì)紊亂藥物。6.6.繼發(fā)于出血性疾病的腦出血酌情應(yīng)用止血藥，根繼發(fā)于出血性疾病的腦出血酌情應(yīng)用止血藥，根 據(jù)實(shí)際情況選用胰島素、抑酸劑等對(duì)癥治療藥物。據(jù)實(shí)際情況選用胰島素、抑酸劑等對(duì)癥治療藥物。住院期間病情加

23、重，出現(xiàn)并發(fā)癥，需要進(jìn)一步診治，導(dǎo)致住院時(shí)間延長(zhǎng)和住院費(fèi)用增加輔助檢查結(jié)果異常，需要復(fù)查，導(dǎo)致住院時(shí)間延長(zhǎng)和住院費(fèi)用增加腦出血病情危重者需轉(zhuǎn)入ICU或NICU，轉(zhuǎn)入相應(yīng)路徑腦出血的臨床路徑變異及原因分析腦出血的臨床路徑變異及原因分析既往合并有其他系統(tǒng)疾病，腦出血可能導(dǎo)致既往疾病加重而需要治療，導(dǎo)致住院時(shí)間延長(zhǎng)和住院費(fèi)用增加重癥肌無力的臨床路徑重癥肌無力的臨床路徑 第一診斷必須符合ICD-10：重癥肌無力疾病編碼。 當(dāng)患者同時(shí)具有其他疾病診斷，但在住院期間不需要特殊處理也不影響第一診斷的臨床路徑流程實(shí)施時(shí)，可以進(jìn)入路徑。重癥肌無力的臨床路徑重癥肌無力的臨床路徑第第2天天第第1天天第第3天天標(biāo)準(zhǔn)住

24、院日2-4周，分6個(gè)階段主要診療計(jì)劃主要診療計(jì)劃;做出初步診斷，進(jìn)行Osserman分型告知該病禁用和慎用藥物長(zhǎng)期醫(yī)囑：長(zhǎng)期醫(yī)囑：神經(jīng)科護(hù)理常規(guī)二級(jí)護(hù)理飲食膽堿酯酶抑制劑臨時(shí)醫(yī)囑：臨時(shí)醫(yī)囑：血常規(guī)、尿常規(guī)、大便常規(guī)肝腎功能、電解質(zhì)、血糖、血脂、血沉、甲狀腺功能、血?dú)夥治?、免疫五?xiàng)+風(fēng)濕三項(xiàng)、感染性疾病篩查胸腺CT，心電圖肌電圖+神經(jīng)傳導(dǎo)速度+重頻電刺激（低頻、高頻）有條件者行AChR抗體檢查主要診療計(jì)劃：主要診療計(jì)劃：根據(jù)患者病情制定免疫治療方案向患者及其家屬告知病情、檢查結(jié)果及治療方案，簽署應(yīng)用激素或丙球或免疫抑制劑的知情同意書等長(zhǎng)期醫(yī)囑：長(zhǎng)期醫(yī)囑：神經(jīng)科護(hù)理常規(guī)二級(jí)護(hù)理飲食膽堿酯酶抑制劑激

25、素治療免疫抑制劑輔助藥物治療臨時(shí)醫(yī)囑：臨時(shí)醫(yī)囑：根據(jù)情況可選用丙種球蛋白靜滴主要診療計(jì)劃：主要診療計(jì)劃：肌力檢查胸腺CT讀片有無胸腺異常，必要時(shí)請(qǐng)胸外科會(huì)診長(zhǎng)期醫(yī)囑：長(zhǎng)期醫(yī)囑：神經(jīng)科護(hù)理常規(guī)二級(jí)護(hù)理飲食膽堿酯酶抑制劑調(diào)整激素免疫抑制劑輔助藥物治療臨時(shí)醫(yī)囑：臨時(shí)醫(yī)囑：輔助藥物治療根據(jù)情況可選用丙種球蛋白靜滴重癥肌無力的臨床路徑重癥肌無力的臨床路徑第第13-27天天第第4-12天天第第14-28天天標(biāo)準(zhǔn)住院日2-4周，分6個(gè)階段主要診療計(jì)劃主要診療計(jì)劃;肌力檢查觀察有無激素應(yīng)用后的病情惡化長(zhǎng)期醫(yī)囑：長(zhǎng)期醫(yī)囑：神經(jīng)科護(hù)理常規(guī)二級(jí)護(hù)理飲食膽堿酯酶抑制劑調(diào)整激素免疫抑制劑臨時(shí)醫(yī)囑：臨時(shí)醫(yī)囑：輔助藥物治療根據(jù)情況可選用丙種球蛋白靜滴查主要診療計(jì)劃：主要診療計(jì)劃：通知出院向患者交待出院后注意事項(xiàng)，預(yù)約復(fù)診日期如果患者不能出院，在“病程記錄