ICU患者識(shí)別和評(píng)價(jià)-cl

1、重癥患者的識(shí)別和評(píng)價(jià)重癥患者的識(shí)別和評(píng)價(jià)整理課件重癥患者重癥患者時(shí)間通常很緊迫，判斷評(píng)估所需要的時(shí)間非常重要。主要依據(jù)一般狀況和生命體征，采集病史和查體需要同時(shí)進(jìn)行，甚至與搶救治療同步進(jìn)行，判斷出危及生命的異常情況，并給以處理為下一步檢查治療爭(zhēng)取時(shí)間。而由專業(yè)的ICU醫(yī)生對(duì)患者進(jìn)行判斷，采用評(píng)分系統(tǒng)對(duì)于早期發(fā)現(xiàn)重癥患者更為重要。整理課件危重病患者的初期評(píng)估 從臨床表現(xiàn)上定性判斷危重癥從臨床表現(xiàn)上定性判斷危重癥一般外觀一般外觀生命體征（生命體征（ T、P、R、BP ）神智、瞳孔、尿量、皮膚粘膜神智、瞳孔、尿量、皮膚粘膜整理課件整理課件從輔助檢查監(jiān)測(cè)量化危重癥的程度脈搏血氧飽和度和動(dòng)脈血?dú)夥治雒}搏

2、血氧飽和度和動(dòng)脈血?dú)夥治鋈樗岜O(jiān)測(cè)乳酸監(jiān)測(cè)血液動(dòng)力學(xué)監(jiān)測(cè)血液動(dòng)力學(xué)監(jiān)測(cè)床旁床旁X X線及超聲檢查線及超聲檢查血液分析（常規(guī)、生化、凝血機(jī)制等）血液分析（常規(guī)、生化、凝血機(jī)制等）整理課件動(dòng)脈血?dú)獗O(jiān)測(cè)是監(jiān)測(cè)呼吸衰竭和機(jī)械通氣效果的是監(jiān)測(cè)呼吸衰竭和機(jī)械通氣效果的通過(guò)血通過(guò)血?dú)夥治隹梢裕簹夥治隹梢裕捍_定有無(wú)呼吸衰竭及應(yīng)用呼吸機(jī)治療的確定有無(wú)呼吸衰竭及應(yīng)用呼吸機(jī)治療的判斷血液氧合狀態(tài)，指導(dǎo)呼吸機(jī)判斷血液氧合狀態(tài)，指導(dǎo)呼吸機(jī)的設(shè)置和調(diào)節(jié)的設(shè)置和調(diào)節(jié)為判斷和分析病情尤其是為判斷和分析病情尤其是提供依據(jù)提供依據(jù)確定確定呼吸機(jī)治療的指征呼吸機(jī)治療的指征 了解有無(wú)酸堿平衡紊亂及類型了解有無(wú)酸堿平衡紊亂及類型整理課件

3、乳酸監(jiān)測(cè) 乳酸是糖無(wú)氧酵解的代謝產(chǎn)物，產(chǎn)生于骨胳、肌肉、腦和紅細(xì)胞，經(jīng)肝臟代謝后由腎分泌排泄。血乳酸測(cè)定可反映組織氧供和代謝狀態(tài)以及灌注量不足。它的升高直接反映了細(xì)胞水平的能量代謝，和各臟器功能狀態(tài)，能夠靈敏反映病死率變化。隨著多臟器功能不全的發(fā)生和低氧血癥加重，高乳酸血癥和乳酸酸中毒時(shí)有發(fā)生，盡管給予充分的生命支持治療，乳酸酸中毒病死率仍居高不下，達(dá)60%90%。整理課件A型(缺氧型)：常見(jiàn)，與組織氧合作用降低有關(guān)，如休克、低血容量和左心室衰竭B型：與某些疾病(如糖尿病、腫瘤、肝病)、藥物或毒物如乙醇、甲醇、水楊酸或先天代謝紊亂(如甲基丙二酸血癥，丙酮酸血癥和脂肪酸氧化缺陷)有關(guān)。整理課件重

4、癥醫(yī)學(xué)科患者收治標(biāo)準(zhǔn)1. .急性、可逆、危及生命的器官功能不全急性、可逆、危及生命的器官功能不全, ,經(jīng)過(guò)經(jīng)過(guò)ICUICU的嚴(yán)密監(jiān)護(hù)和加強(qiáng)治療，短期內(nèi)可能得到康復(fù)的的嚴(yán)密監(jiān)護(hù)和加強(qiáng)治療，短期內(nèi)可能得到康復(fù)的患者。患者。2.2.存在各種高危因素，具有潛在生命危險(xiǎn)存在各種高危因素，具有潛在生命危險(xiǎn), ,經(jīng)過(guò)經(jīng)過(guò)ICUICU嚴(yán)密的監(jiān)護(hù)和有效治療，可能減少死亡風(fēng)險(xiǎn)的患嚴(yán)密的監(jiān)護(hù)和有效治療，可能減少死亡風(fēng)險(xiǎn)的患者。者。3.3.在慢性器官功能不全的基礎(chǔ)上，出現(xiàn)急性加重且在慢性器官功能不全的基礎(chǔ)上，出現(xiàn)急性加重且危及生命，經(jīng)過(guò)危及生命，經(jīng)過(guò)ICUICU到嚴(yán)密監(jiān)護(hù)和治療，可能恢復(fù)到嚴(yán)密監(jiān)護(hù)和治療，可能恢復(fù)到原

5、來(lái)狀態(tài)的患者到原來(lái)狀態(tài)的患者。整理課件心搏驟停心搏驟停 心搏驟停經(jīng)搶救心肺復(fù)蘇后恢復(fù)自主心律，應(yīng)收入ICU繼續(xù)進(jìn)行監(jiān)護(hù)與治療（要求心率、律、血壓基本穩(wěn)定，適合搬運(yùn)轉(zhuǎn)移。不包括病程晚期的心臟停搏如腫瘤晚期、疾病終末期的心臟停搏者）整理課件休克休克 各類休克（低血容量性休克、心源性休克、感染性休克、過(guò)敏性休克等），經(jīng)積極液體復(fù)蘇及初步病因治療后，生命體征仍不平穩(wěn)?；虬橄铝星闆r者： 1.意識(shí)障礙； 2.血壓依賴大劑量血管活性藥物維持； 3.少尿6小時(shí)以上，無(wú)尿2小時(shí)以上； 4.嚴(yán)重的代謝性酸中毒、電解質(zhì)紊亂。整理課件急性呼吸功能不全急性呼吸功能不全（一）臨床有明顯呼吸困難或紫紺的急性發(fā)作，危及生命，

6、需要呼吸機(jī)治療搶救；（二）血?dú)夥治鲇邢铝腥魏我豁?xiàng)異常且經(jīng)內(nèi)科對(duì)癥處理后無(wú)緩解或加重者，如伴有昏迷、休克、心衰等： 1)PaO28kPa（60mmHg）； 2)PaCO2（50mmHg）；（三）慢性呼吸功能不全失代償，出現(xiàn)嚴(yán)重缺氧、肺性腦病，需開(kāi)放氣道和機(jī)械通氣者。整理課件急性心功能不全急性心功能不全 具有以下情況之一者： 急性左心功能衰竭； 急性肺水腫； 心源性休克（泵衰竭） 急性心包填塞（心臟壓塞） 伴有心衰、血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定的惡性心律失常。整理課件血性疾病引起的嚴(yán)重急性出血并發(fā)癥：如消化道、呼吸道、泌尿道、顱內(nèi)出血等；上消化道出血：突發(fā)大量嘔血，或低血壓（收縮壓或80mmHg），面色蒼白，

7、皮膚濕冷等休克表現(xiàn)者；咯血引起突發(fā)窒息或呼吸困難、紫紺等危重癥狀；各部位創(chuàng)傷后引起的失血性休克，如肝、脾破裂，腎挫裂傷，血胸等。整理課件危重創(chuàng)傷、多發(fā)傷危重創(chuàng)傷、多發(fā)傷 危重創(chuàng)傷、多發(fā)傷在傷后24時(shí)內(nèi)，出現(xiàn)下列情況之一者： 1.危重創(chuàng)傷合并創(chuàng)傷后休克，收縮壓小于（80mmHg）； 2.有窒息史，呼吸異常，需手術(shù)開(kāi)放氣道或機(jī)械通氣者； 3.有心跳驟停者； 4.瞳孔散大，或仍表現(xiàn)意識(shí)障礙者； 5.多發(fā)傷，傷情危重者。整理課件各種高危病人（包括老年人）手術(shù)后監(jiān)護(hù)各種高危病人（包括老年人）手術(shù)后監(jiān)護(hù) 1.各種復(fù)雜、大型手術(shù)后的危重病人； 2.圍手術(shù)期心功能不全或有嚴(yán)重心律紊亂、急性肺功能不全、難以糾正

8、酸堿或電解質(zhì)紊亂者； 3.術(shù)中大出血、有缺氧表現(xiàn)者； 4.需行呼吸管理和（或）呼吸支持的病人整理課件重型顱腦外傷及伴有意識(shí)障礙的腦血管意外重癥胰腺炎嚴(yán)重水、電解質(zhì)紊亂，酸堿平衡失調(diào)（如糖尿病酮癥酸中毒，高滲昏迷等）整理課件危重癥的評(píng)分系統(tǒng)重癥患者評(píng)分系統(tǒng)可以給臨床提供量化，公平的指標(biāo)，用以評(píng)價(jià)疾病嚴(yán)重程度，以及評(píng)價(jià)不同ICU單位之間的治療效果，評(píng)價(jià)臨床研究中不同組別的病情危重程度，評(píng)價(jià)新藥及新治療措施的有效性，或者用來(lái)進(jìn)行質(zhì)量控制，資源分配等。常用的評(píng)分系統(tǒng)有：非特異性病情嚴(yán)重程度評(píng)分，如改良早期預(yù)警評(píng)分（Modified Early Warning Score）、急診潛在危重病評(píng)分 、 AP

9、ACHE II；多臟器功能障礙病情評(píng)分如：MODS，SOFA；特定器官功能障礙評(píng)分如Ranson，Ramsay等整理課件改良早期預(yù)警評(píng)分（Modified Early Warning Score）項(xiàng)目0分1分2分3分收縮壓 mmHg101-19981-100200 或71-8070心率 bpm51-10041-50 或101-11040 或111-129130呼吸 次/分9-1415-2021-29 或930體溫C35-38.435 或 38.5意識(shí)狀態(tài)警醒對(duì)聲音有反應(yīng)對(duì)疼痛有反應(yīng)無(wú)反應(yīng)整理課件格拉斯哥昏迷評(píng)分(GCS)睜眼反應(yīng)睜眼反應(yīng)得分得分言語(yǔ)反應(yīng)言語(yǔ)反應(yīng)得分得分運(yùn)動(dòng)反應(yīng)運(yùn)動(dòng)反應(yīng)得分得分正

10、常睜眼4回答正確5按吩咐動(dòng)作6呼喚睜眼3回答錯(cuò)誤4對(duì)疼痛刺激能定位5刺痛睜眼2言語(yǔ)錯(cuò)亂3對(duì)刺痛有躲避反應(yīng)4無(wú)睜眼1含糊不清2刺痛時(shí)肢體屈曲3無(wú)反應(yīng)1刺痛時(shí)肢體過(guò)伸2無(wú)反應(yīng)1整理課件輕型：總分為1315 分，傷后意識(shí)障礙20 分鐘以內(nèi)。中型：總分為912 分，傷后意識(shí)障礙20分鐘6 小時(shí)。重型：總分為3 8 分，傷后昏迷或再次昏迷6 小時(shí)以上整理課件APACHE（ 急性生理與慢性健康評(píng)分） 2012年APACHE評(píng)分系統(tǒng) 急性生理學(xué)及慢性健康狀況評(píng)分系統(tǒng)APACHE(acute physiology and chronic health evaluation scoring system)是目前

11、臨床上重癥監(jiān)護(hù)病房應(yīng)用最廣泛、最具權(quán)威的危重病病情評(píng)價(jià)系統(tǒng)。它經(jīng)對(duì)入ICU的患者的病情評(píng)定和病死率的預(yù)測(cè)可以客觀地制訂和修正醫(yī)療護(hù)理計(jì)劃，為提高醫(yī)療質(zhì)量、合理利用醫(yī)療資源以及確定最佳出院時(shí)機(jī)或選擇治療的時(shí)間，提供了客觀、科學(xué)的依據(jù)。既可用于單病種患者的比較，也可用于混合病種。究竟是患者入ICU后的最初APS更有意義,還是前24小時(shí)內(nèi)最差的APS更有價(jià)值,有待進(jìn)一步的研究整理課件APACHE-APACHE-由急性生理學(xué)評(píng)分（由急性生理學(xué)評(píng)分（APSAPS）、年齡評(píng)分、慢性健康狀況評(píng)分）、年齡評(píng)分、慢性健康狀況評(píng)分（CPSCPS）3 3部分組成，最后得分為三者之和。理論最高分部分組成，最后得分為三

12、者之和。理論最高分7171分，分值越分，分值越高病情越重高病情越重. .A項(xiàng)：急性生理學(xué)評(píng)分。共12項(xiàng)，前11項(xiàng)由臨床最常用的生命體征、血常規(guī)、血液生化和血?dú)夥治鲋笜?biāo)構(gòu)成，各項(xiàng)指標(biāo)依據(jù)其偏離正常值的程度分別計(jì)為14分，正常為0分。第12項(xiàng)為Glasgow評(píng)分（GCS），主要反映中樞神經(jīng)系統(tǒng)功能，其評(píng)分越高，表示病情越輕，正常為15分以15減去GCS實(shí)際得分后再計(jì)入急性健康評(píng)分。B項(xiàng)：即年齡評(píng)分。從44歲以下到75歲以上共分為5個(gè)階段，分別評(píng)為06分。C項(xiàng)：即慢性健康評(píng)分。凡有下列器官或系統(tǒng)功能嚴(yán)重障礙或衰竭的慢性疾病，如行急診手術(shù)或未手術(shù)治療者加5分，擇期手術(shù)治療者加2分。整理課件A-aDO2

13、為肺泡動(dòng)脈氧分壓差（指肺泡氣氧分壓與動(dòng)脈血氧分壓之間存在的差值。A-aDO2是非直接測(cè)定數(shù)據(jù)。）臨床意義：A-aDO2是判斷氧彌散的重要指標(biāo)，肺換氣功能正常與否的一個(gè)依據(jù)，心肺復(fù)蘇中反映預(yù)后的一項(xiàng)重要指標(biāo)。（正常值6mmHg，最高不超過(guò)15mmHg，隨年齡增長(zhǎng)而增高）當(dāng)A-aDO2顯著增大時(shí)，反映肺淤血和肺水腫，示肺功能嚴(yán)重減退。病理狀態(tài)下A-aDO2增加，主要有3個(gè)重要因素：解剖分流、通氣/灌注比例失調(diào)及“肺泡毛細(xì)血管屏障”的彌散障礙。D項(xiàng)中的血壓值應(yīng)為平均動(dòng)脈壓=（收縮壓+2*舒張壓）/3 或平均動(dòng)脈壓舒張壓1/3脈壓差整理課件備注數(shù)據(jù)采集應(yīng)為病人入ICU或搶救開(kāi)始后24小時(shí)內(nèi)最差值B項(xiàng)中

14、“不能手術(shù)”為由于病人病情危重而不能接受手術(shù)治療者嚴(yán)重器官功能不全指心:心功能級(jí)；肺：慢性缺氧、阻塞性或限制性通氣障礙、運(yùn)動(dòng)耐力差；腎：慢性透洗者；肝：肝硬化、門脈高壓、有上消化道出血史、肝昏迷、肝功能衰竭史。 免疫損害：如接受放療、化療、長(zhǎng)期或大量激素治療，有白血病、淋巴瘤、愛(ài)滋病等如果病人是急性腎功能衰竭，則血清肌酐應(yīng)在原基礎(chǔ)上加倍（*2）血清肌酐的單位是mol/L時(shí)，與mg/dL的對(duì)應(yīng)值如下： 2-3.4 1.5-1.9 0.6-1.4 0.6 mol/L 305 172-304 128-171 53-127 53整理課件SOFA SOFA （全身性感染相關(guān)性器官功能衰竭評(píng)分）（全身性感

15、染相關(guān)性器官功能衰竭評(píng)分）1994年歐洲重癥醫(yī)學(xué)會(huì)提出此評(píng)分系統(tǒng)。強(qiáng)調(diào)早期，動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)，包括6個(gè)器官，每項(xiàng)0-4分，每日記錄最差值。目前研究顯示最高評(píng)分和評(píng)分差值對(duì)評(píng)價(jià)病情更有意義。此評(píng)分方法后來(lái)也被稱之為序貫器官功能衰竭評(píng)分（sequential organ failure assessment，SOFA）。每日評(píng)估時(shí)應(yīng)采取每日最差值分?jǐn)?shù)越高，預(yù)后越差整理課件器官衰竭變 量0分1分2分3分4分呼吸系統(tǒng)PaO2/FIO2，mm Hg400400300200 on MV100 on MV血液系統(tǒng)血小板，109/L1501501005020肝臟膽紅素，mg/dL1.21.21.92.05.96.01

16、1.912.0心血管系統(tǒng)平均動(dòng)脈壓，mm Hg7070多巴胺，g/kg-1min-15515多巴酚丁胺，g/kg-1min-1任何劑量腎上腺素，g/kg-1min-10.10.1去甲腎上腺素，g/kg-1min-10.10.1中樞系統(tǒng)GCS15131410 126 96腎臟肌酐，mg/dL1.21.21.92.03.43.54.95.0尿量，mL/day500500200整理課件MODS評(píng)分 （多臟器功能障礙評(píng)分） Marshall于 1995年提出，Richard 2001年改良。特點(diǎn)：參數(shù)少，評(píng)分簡(jiǎn)單，對(duì)病死率和預(yù)后預(yù)測(cè)準(zhǔn)確不足：只反映6個(gè)常見(jiàn)器官功能的一個(gè)指標(biāo)，不能全面反映其功能狀態(tài)；對(duì)

17、其他影響預(yù)后的因素沒(méi)有考慮。整理課件器官衰竭變 量0分1分2分3分4分呼吸系統(tǒng)PaO2/FIO2，mm Hg301226-300151-22576-15076血液系統(tǒng)血小板，109/L1501501005020肝臟膽紅素，mol/L20216061120121240240PAHR壓力調(diào)整心率HR（CVP/MAP） 1010.1-1515.1-2020.1-3030中樞神經(jīng)系統(tǒng)Glasgow coma score15131410 127 9 6腎臟肌酐，mol/L100101200201350351500500整理課件6個(gè)臟器系統(tǒng)的客觀生化指標(biāo)衡量，每個(gè)系統(tǒng)得分有04五個(gè)級(jí)別。 0分：功能基本正常，ICU死亡率 5%, 4分：功能顯著損害，ICU死亡率50%多器官功能障礙總得分(MOD score) = 各系統(tǒng)最高分的總和，最高分= 24分, 該評(píng)分與ICU病人死亡率呈正相關(guān)整理課件Ranson評(píng)分系統(tǒng)用來(lái)判斷急性胰腺炎的嚴(yán)重程度 該評(píng)分系統(tǒng)包括入院時(shí)的5項(xiàng)客觀臨床指標(biāo)和48小時(shí)后的6項(xiàng)指標(biāo)，各項(xiàng)1分，合計(jì)11分，評(píng)分在3分以上時(shí)即為重癥胰腺炎。3分以下病死率0.9 % ，3-4分為16 % ，5-6分為40% ，6分以上為100%。整理課件入院時(shí)：入院48小時(shí)年齡55歲白細(xì)胞16*109/L血糖11.2mmol/L乳酸脫氫酶350 IU/L谷草轉(zhuǎn)