全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)后改變

1、全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)后改變株洲中心醫(yī)院放射科 周漫天投照體位n骨盆正位是全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)后評估的最簡便、最直接、最有效的方法。n每個(gè)放射科醫(yī)生、技師及骨科醫(yī)生都應(yīng)該熟知，以便盡早發(fā)現(xiàn)相關(guān)并發(fā)癥。n特別是放射科技術(shù)員必須熟知骨盆正位、側(cè)位的投照方法和評片標(biāo)準(zhǔn)，所有測量都是建立在標(biāo)準(zhǔn)正側(cè)位基礎(chǔ)之上，其工作非常重要，責(zé)任很大。全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)后評估術(shù)后首次照片非常重要，以后每次照片都將與這次照片比較，以便更早發(fā)現(xiàn)可能出現(xiàn)的并發(fā)癥。首次評估內(nèi)容：1、假體放置位置。2、是否存在可能松動。（假體松動是遠(yuǎn)期并發(fā)癥之一，但術(shù)后首次照片中松動也比較常見，約占3%）3、假體周圍骨折情況。4、骨水泥是否外漏等。遠(yuǎn)期評估看并發(fā)

2、癥：1、假體松動。2、聚乙烯面磨損后引起的局部反應(yīng)。3、感染。4、骨折。5、脫位。6、假體斷裂。7、移位骨化。第一、假體位置觀測（必須標(biāo)準(zhǔn)正位測量）n雙側(cè)髖臼旋轉(zhuǎn)軸（從股骨頭中點(diǎn)到淚滴線的距離）相等n髖臼外傾角（坐骨間連線與人工髖臼的切線的夾角）=30-50n人工髖臼前傾角=5-25n雙側(cè)下肢長度差異1厘米nAB為髖臼外傾角。n紅線為髖臼旋轉(zhuǎn)軸n右側(cè)小粗隆低于左側(cè)，提示雙下肢不等長人工髖臼前傾角測量方法受投照體位影響，前傾角的測量在骨盆正位、髖關(guān)節(jié)側(cè)位上是不可能測出的，只能在CT下測量或在骨盆正位上用標(biāo)準(zhǔn)比對板比對。假體位置測量的意義 假體位置不正會誘發(fā)脫位風(fēng)險(xiǎn)，導(dǎo)致髖臼外上緣應(yīng)力增加，加重髖

3、臼磨損。其因素有： 1、髖臼外傾角增大。2、髖臼前傾角增大或變小。3、人工髖臼外置偏外。4、股骨柄前傾增加或減少。5、股骨假體應(yīng)位于股骨干中線處。6、股骨頭旋轉(zhuǎn)中心應(yīng)在髖臼中心。7、內(nèi)翻股骨柄會誘發(fā)松動和斷裂。n左外傾角小，右外傾角正常。n前傾角增大，脫位風(fēng)險(xiǎn)增大。左圖：左側(cè)外傾角增大，前傾角增大，存在潛在脫位風(fēng)險(xiǎn)。右圖：左側(cè)前傾角增大，左髖脫位。n股骨假體位置應(yīng)位于股骨干的中線處。n內(nèi)翻股骨柄會誘發(fā)松動和斷裂。第二、如何判斷假體松動首先要認(rèn)識成功的全髖置換術(shù)。全髖置換分骨水泥型和非骨水泥型，兩者明顯差別是： 骨水泥型的周圍骨質(zhì)生長更活躍，假體和正常骨質(zhì)之間不能看到任何縫隙。 在術(shù)后立即照片中

4、，或許可以在股骨柄邊緣暫時(shí)看到線狀透亮影。 若該透亮影在后續(xù)照片中未能消失，甚至繼續(xù)擴(kuò)大，就強(qiáng)烈提示假體松動。非骨水泥型1、股骨假體的置入會導(dǎo)致骨應(yīng)力中心改變。2、近端的應(yīng)力遮擋會導(dǎo)致骨質(zhì)疏松和股骨矩吸收。3、壓力負(fù)荷增大導(dǎo)致遠(yuǎn)端皮質(zhì)增厚，以及假體下端骨質(zhì)硬化。4、骨-假體界面可見半透明帶，2毫米，平行于假體，有硬化邊，這是由新生骨組織以及纖維組織組成。股骨矩局限性骨質(zhì)吸收，又稱應(yīng)力遮擋，發(fā)生在相對不受力的一端。大、小轉(zhuǎn)子亦骨質(zhì)吸收。髖臼及股骨分區(qū)髖臼劃分為三個(gè)區(qū)域，透亮帶在1區(qū)比較常見，但不應(yīng)該出現(xiàn)在2和3區(qū)。因此，在髖臼1區(qū)1-2毫米的透光區(qū)，如果沒有變化的就屬正常現(xiàn)象。如果涉及其它區(qū)域或

5、者范圍進(jìn)一步擴(kuò)大，就有松動可能。股骨劃分為1-7區(qū)。透亮帶常見于1區(qū)，偶爾見于7區(qū)，但不應(yīng)該出現(xiàn)在轉(zhuǎn)子區(qū)域以及2-6區(qū)。骨水泥型骨-假體界面薄層纖維層有可能是局部溫度升高導(dǎo)致骨壞死，壞死的范圍在2年內(nèi)會趨于穩(wěn)定。非骨水泥型骨-假體界面薄層纖維層有可能是新生骨組織以及纖維組織組成。在照片上，表現(xiàn)為局部透亮區(qū)，2毫米，與正常骨組織有硬化邊分隔，該硬化邊平行于假體。假體松動的判斷n假體松動在術(shù)后首次照片可見，復(fù)查時(shí)常見，患者通常無癥狀，由平片首次發(fā)現(xiàn)，表現(xiàn)為：n骨-假體界面的半透明區(qū)2毫米（可提示）n組件移位（可診斷）n半透明帶進(jìn)行性增寬，累及1、2、3區(qū)。n骨-假體界面的半透明區(qū)2毫米n提示假體松

6、動。n組件移位是假體松動直接征象。左圖人工髖臼向下移位、傾斜，股骨頭傾斜。左上圖股骨柄下沉右上圖髖臼向上移位并傾斜，并見髖臼緣骨折。下圖以淚滴線為標(biāo)準(zhǔn)，人工髖臼明顯移位，并見髖臼緣骨折。注意：假體組件移位有時(shí)非常細(xì)微，不僅要和前片對比，還要和首次照片對比。n失敗病例：人工髖臼偏內(nèi)，外傾角90，骨水泥過多，半透明帶累及2區(qū)及3區(qū)，并2毫米第三，假體周圍骨折與脫位假體骨折原因：1、骨質(zhì)疏松、骨質(zhì)破壞、髖關(guān)節(jié)發(fā)育不良。2、手術(shù)中粗暴操作，常發(fā)生于非骨水泥假體。 3、遠(yuǎn)期骨折常繼發(fā)于松動、聚乙烯磨損后局部反應(yīng)、感染或嚴(yán)重應(yīng)力屏蔽。n脫位、半脫位原因：1、假體位置位置不正。2、肌肉松弛、外傷及手術(shù)損傷。

7、3、髖臼位置較淺，常為退變或發(fā)育不良所致。第四、骨水泥外漏n骨水泥外漏：突破髖臼，漏入盆腔，常無癥狀，罕見癥狀包括腸瘺、神經(jīng)血管損傷，膀胱壁燒傷等。第五，聚乙烯面磨損后的局部反應(yīng)n原因?yàn)轶y臼杯表面的聚乙烯磨損后，脫落進(jìn)入周圍組織，引發(fā)巨噬細(xì)胞的聚集等一系列肉芽腫反應(yīng)。n常發(fā)生在術(shù)后1-5年內(nèi)。n主要特點(diǎn)是不會發(fā)生二次骨反應(yīng)，這有助于與感染鑒別。脫位的聚乙烯顆粒隨關(guān)節(jié)液向假體周圍運(yùn)輸，甚至可通過釘孔。左圖股骨頭有輕微偏移，螺釘周圍見多個(gè)局限性透亮區(qū)。左圖股骨頭的中心與髖臼中心偏離，提示有聚乙烯的磨損、脫落。股骨近端可見透亮區(qū)，邊緣光滑。第六，感染輕度的感染灶和松動的半透明帶，以及聚乙烯磨損后局部

8、反應(yīng)較難鑒別。隨著感染加重，病灶會出現(xiàn)骨質(zhì)破壞、骨質(zhì)增生、骨膜反應(yīng)和竇道形成。符合以下至少一項(xiàng)即可診斷感染：1、兩次穿刺取得的膿液檢出相同微生物。2、膿液位于切口周圍。3、假體周圍組織病理檢出結(jié)果為炎癥。4、出現(xiàn)竇道。主要X線表現(xiàn)：1、不規(guī)則骨質(zhì)破壞，邊緣模糊。2、半透明帶與假體不平行。3硬化邊消失。4、骨皮質(zhì)內(nèi)側(cè)模糊，有骨膜反應(yīng)及骨質(zhì)增生。5、骨掃描假體周圍彌漫性濃聚。n不規(guī)則骨質(zhì)破壞，假體周圍骨膜反應(yīng)。假體松動、聚乙烯磨損后局部反應(yīng)、感染的鑒別診斷： 1、假體松動表現(xiàn)為條狀半透明帶。A 2、聚乙烯磨損后局部反應(yīng)表現(xiàn)為局限性透光區(qū)，并可見股骨頭中心與髖臼中心偏移。B 3、感染為不規(guī)則透光區(qū)，并見骨膜反應(yīng)。C第七、組件斷裂 不常