2022年醫(yī)學(xué)專題—第19章-抗心絞痛藥課件

1、2022年醫(yī)學(xué)專題第19章-抗心絞痛藥 抗心絞痛藥抗心絞痛藥第一頁，共四十二頁。2022年醫(yī)學(xué)專題第19章-抗心絞痛藥&概述概述(i sh) n什么什么(shn me)是心絞痛？是心絞痛？v缺血性心肌病的常見癥狀缺血性心肌病的常見癥狀 v典型癥狀：典型癥狀： L突然發(fā)生的胸骨后緊縮或壓榨性疼痛突然發(fā)生的胸骨后緊縮或壓榨性疼痛 L向左前胸區(qū)和左上肢放射向左前胸區(qū)和左上肢放射 第二頁，共四十二頁。2022年醫(yī)學(xué)專題第19章-抗心絞痛藥心絞痛發(fā)作原因：心肌(xnj)氧的供需平衡失調(diào) L急劇、暫時缺血缺氧 L乳酸，丙酮酸等代謝物 n靜息時心肌占全身耗 氧量12 n心肌做功(zugng)增加，

2、耗氧量可增加4倍 第三頁，共四十二頁。2022年醫(yī)學(xué)專題第19章-抗心絞痛藥第四頁，共四十二頁。2022年醫(yī)學(xué)專題第19章-抗心絞痛藥決定決定(judng)心肌供心肌供O2與需與需O2的因素的因素 供O2需O2 冠狀A(yù)灌注壓 心 力 冠A口徑 心 率 血管外壓力 心舒張期長短 側(cè)枝循環(huán) 每分鐘射血時間 心室(xnsh)壁張力 心室內(nèi)(sh ni)壓力心室容積第五頁，共四十二頁。2022年醫(yī)學(xué)專題第19章-抗心絞痛藥心絞痛分型心絞痛分型nWHO分型分型 勞累性心絞痛勞累性心絞痛 情緒激動、勞累情緒激動、勞累增加心肌需增加心肌需O2誘發(fā)，休息誘發(fā)，休息或舌下含或舌下含硝酸甘油硝酸甘油后迅速消失。包

3、括：后迅速消失。包括： l穩(wěn)定型心絞痛穩(wěn)定型心絞痛 l初發(fā)型初發(fā)型(f xn)心絞痛心絞痛 l惡化型心絞痛惡化型心絞痛第六頁，共四十二頁。2022年醫(yī)學(xué)專題第19章-抗心絞痛藥自發(fā)性心絞痛自發(fā)性心絞痛 疼痛發(fā)生與心肌需氧增加無明顯關(guān)系，與冠疼痛發(fā)生與心肌需氧增加無明顯關(guān)系，與冠狀動脈血流貯備量的減少狀動脈血流貯備量的減少(jinsho)有關(guān)。時間長且重，有關(guān)。時間長且重，不易為硝酸甘油緩解。包括：不易為硝酸甘油緩解。包括： n臥位型心絞痛臥位型心絞痛 常于休息或熟睡時發(fā)生常于休息或熟睡時發(fā)生 n變異型心絞痛變異型心絞痛 冠狀動脈痙攣誘發(fā)冠狀動脈痙攣誘發(fā) n急性冠狀動脈功能不全急性冠狀動脈功能不

4、全 n梗死后心絞痛梗死后心絞痛 混合性心絞痛混合性心絞痛 l需氧量增加或無明顯增加都可發(fā)生需氧量增加或無明顯增加都可發(fā)生第七頁，共四十二頁。2022年醫(yī)學(xué)專題第19章-抗心絞痛藥習(xí)慣性分型習(xí)慣性分型穩(wěn)定性心絞痛穩(wěn)定性心絞痛 n勞力性心絞痛病程穩(wěn)定一個月以上勞力性心絞痛病程穩(wěn)定一個月以上 n冠脈粥樣硬化冠脈粥樣硬化冠脈狹窄，心肌耗氧量突然冠脈狹窄，心肌耗氧量突然時誘發(fā)時誘發(fā) 不穩(wěn)定性心絞痛不穩(wěn)定性心絞痛 n介于慢性穩(wěn)定性心絞痛與急性心梗之間介于慢性穩(wěn)定性心絞痛與急性心梗之間 n 原因：斑塊破裂原因：斑塊破裂(pli)、血栓形成、冠脈痙攣、血栓形成、冠脈痙攣 變異型心絞痛變異型心絞痛 n冠脈痙攣誘

5、發(fā)，與心肌耗氧量無關(guān)；冠脈痙攣誘發(fā)，與心肌耗氧量無關(guān)；ECG有有ST-段抬高段抬高 第八頁，共四十二頁。2022年醫(yī)學(xué)專題第19章-抗心絞痛藥供O2耗O2抗心絞痛藥物抗心絞痛藥物(yow)(yow)的作用機的作用機制制 第九頁，共四十二頁。2022年醫(yī)學(xué)專題第19章-抗心絞痛藥B增加心肌供增加心肌供O2 （增加冠脈供血）（增加冠脈供血） n 舒張冠舒張冠A n 解除冠解除冠A痙攣痙攣 n 側(cè)枝循環(huán)側(cè)枝循環(huán) n 前后負荷前后負荷 心室舒張末期壓力心室舒張末期壓力 心內(nèi)膜下區(qū)血流心內(nèi)膜下區(qū)血流 n 心率心率 冠冠A血流灌注血流灌注 n抑制抑制(yzh)或消除血栓的生成或消除血栓的生成 第十頁，共四

6、十二頁。2022年醫(yī)學(xué)專題第19章-抗心絞痛藥B降低心肌耗降低心肌耗O2 降低心肌耗降低心肌耗O2較之于增加冠脈血流更為有效較之于增加冠脈血流更為有效 J心前后負荷心前后負荷室壁張力室壁張力(zhngl) J心率心率 J心肌收縮力心肌收縮力 第十一頁，共四十二頁。2022年醫(yī)學(xué)專題第19章-抗心絞痛藥抗心絞痛藥物抗心絞痛藥物(yow)分類分類 v硝酸酯及亞硝酸酯類（硝酸甘油）硝酸酯及亞硝酸酯類（硝酸甘油）v受體阻斷受體阻斷(z dun)藥（普萘洛爾）藥（普萘洛爾）v鈣通道阻斷藥（硝苯地平、維拉帕米）鈣通道阻斷藥（硝苯地平、維拉帕米）v其他類其他類第十二頁，共四十二頁。2022年醫(yī)學(xué)專題第19章

7、-抗心絞痛藥一、硝酸一、硝酸(xio sun)酯類酯類第十三頁，共四十二頁。2022年醫(yī)學(xué)專題第19章-抗心絞痛藥z常用藥物：常用藥物：硝酸甘油硝酸甘油(Nitroglycerin) z作用特點作用特點 顯效快：顯效快：1-2分鐘分鐘 療效療效(lioxio)確切，作用強：救命藥確切，作用強：救命藥 持續(xù)時間短：持續(xù)時間短：30分鐘分鐘 使用方便使用方便 經(jīng)濟經(jīng)濟 第十四頁，共四十二頁。2022年醫(yī)學(xué)專題第19章-抗心絞痛藥硝酸甘油的體內(nèi)硝酸甘油的體內(nèi)(t ni)過程過程n口服時在肝臟口服時在肝臟首過效應(yīng)強首過效應(yīng)強，生物利用度僅，生物利用度僅8%，故不宜口服給藥。，故不宜口服給藥。舌下含服舌

8、下含服經(jīng)口腔粘經(jīng)口腔粘膜迅速吸收，生物利用度達膜迅速吸收，生物利用度達80%n生物轉(zhuǎn)化生物轉(zhuǎn)化在肝臟中可被谷胱甘肽有機硝酸酯還原酶代在肝臟中可被谷胱甘肽有機硝酸酯還原酶代謝為二硝酸代謝物謝為二硝酸代謝物代謝產(chǎn)物最后與葡萄糖醛酸結(jié)合代謝產(chǎn)物最后與葡萄糖醛酸結(jié)合(jih)，經(jīng)腎排，經(jīng)腎排出出 第十五頁，共四十二頁。2022年醫(yī)學(xué)專題第19章-抗心絞痛藥藥理作用藥理作用|舒張平滑肌，以舒張平滑肌，以松弛松弛(sn ch)血管平滑肌血管平滑肌作用最明作用最明顯顯 |舒張舒張V 舒張小舒張小A |減少回心血量減少回心血量 降低前負荷降低前負荷 |舒張較大的冠狀動脈舒張較大的冠狀動脈 |對正常心臟無明顯作

9、用對正常心臟無明顯作用 |抑制血小板聚集抑制血小板聚集 第十六頁，共四十二頁。2022年醫(yī)學(xué)專題第19章-抗心絞痛藥硝酸甘油松弛血管硝酸甘油松弛血管(xugun)平滑肌機制平滑肌機制n1998年諾貝爾醫(yī)學(xué)年諾貝爾醫(yī)學(xué)(yxu)生理學(xué)獎得主生理學(xué)獎得主羅伯特F弗奇戈特 路易斯J伊格納羅 弗里德穆拉德第十七頁，共四十二頁。2022年醫(yī)學(xué)專題第19章-抗心絞痛藥n在在2020世紀(jì)世紀(jì)7070年代，發(fā)現(xiàn)年代，發(fā)現(xiàn)(fxin)(fxin)硝酸甘油通過釋放硝酸甘油通過釋放一氧化氮一氧化氮，促使血管擴張，抑制血栓來緩解心絞痛。并進一步發(fā)現(xiàn)促使血管擴張，抑制血栓來緩解心絞痛。并進一步發(fā)現(xiàn)一氧化氮可以在心血管系

10、統(tǒng)中作為一種信號分子。一氧化氮可以在心血管系統(tǒng)中作為一種信號分子。 第十八頁，共四十二頁。2022年醫(yī)學(xué)專題第19章-抗心絞痛藥硝酸甘油松弛(sn ch)血管平滑肌的機制第十九頁，共四十二頁。2022年醫(yī)學(xué)專題第19章-抗心絞痛藥前負荷心率收縮力后負荷室壁張力狹窄冠脈直徑輸送血管直徑心外膜下血流量 心內(nèi)膜下血流量硝酸甘油抗心絞痛機制(jzh) 第二十頁，共四十二頁。2022年醫(yī)學(xué)專題第19章-抗心絞痛藥抗心絞痛機制抗心絞痛機制(jzh)降低降低 心肌耗心肌耗O2 n舒張舒張V 前負荷前負荷 心腔容積心腔容積 心室舒張末壓力心室舒張末壓力(yl) 室壁張力室壁張力 （最小有效量）（最小有效量）n

11、舒張舒張A外周總阻力外周總阻力 后負荷后負荷 （稍大劑量）（稍大劑量）耗O2第二十一頁，共四十二頁。2022年醫(yī)學(xué)專題第19章-抗心絞痛藥舒張舒張(shzhng)冠冠A，心肌供血供，心肌供血供O2 l舒張較大的心外膜血管，狹窄的冠脈，側(cè)枝血管，舒張較大的心外膜血管，狹窄的冠脈，側(cè)枝血管，利于血液流入缺血區(qū)利于血液流入缺血區(qū) l使冠脈血流重新分配使冠脈血流重新分配 血液從心外膜下區(qū)血液從心外膜下區(qū)缺血的心內(nèi)膜下區(qū)缺血的心內(nèi)膜下區(qū) 剌激側(cè)枝血管的生成，舒張側(cè)枝血管剌激側(cè)枝血管的生成，舒張側(cè)枝血管 第二十二頁，共四十二頁。2022年醫(yī)學(xué)專題第19章-抗心絞痛藥血流從阻力(zl)較大的非缺血區(qū)經(jīng)擴張的

12、側(cè)支血管流向阻力(zl)較小的缺血區(qū)第二十三頁，共四十二頁。2022年醫(yī)學(xué)專題第19章-抗心絞痛藥降低左心室充盈壓，增加心內(nèi)膜血供降低左心室充盈壓，增加心內(nèi)膜血供 n舒張舒張V 回心血量回心血量 心室內(nèi)壓心室內(nèi)壓 n舒張舒張A心室壁張力心室壁張力 心外膜向心內(nèi)膜的有心外膜向心內(nèi)膜的有效效(yuxio)灌注壓灌注壓保護缺血心肌細胞保護缺血心肌細胞 nNO、PGI2等等第二十四頁，共四十二頁。2022年醫(yī)學(xué)專題第19章-抗心絞痛藥臨床臨床(ln chun)應(yīng)用應(yīng)用n各型心絞痛各型心絞痛 特點特點 n速效、高效速效、高效(o xio)、方便、經(jīng)濟、迅速控制發(fā)作、方便、經(jīng)濟、迅速控制發(fā)作 n提高運動耐

13、量，改善缺血心電圖，降低運動時心律失常的提高運動耐量，改善缺血心電圖，降低運動時心律失常的發(fā)生發(fā)生 治療治療 n一般舌下含一般舌下含0.30.6mg或噴霧劑每次或噴霧劑每次 0.4mg n必要時必要時min再給一次再給一次 n對發(fā)作頻繁的重癥心絞痛患者，首選硝酸甘油靜脈滴注，對發(fā)作頻繁的重癥心絞痛患者，首選硝酸甘油靜脈滴注，癥狀減輕后改為口服給藥。癥狀減輕后改為口服給藥。 預(yù)防預(yù)防 n貼膜片劑或其他長效硝酸酯類貼膜片劑或其他長效硝酸酯類第二十五頁，共四十二頁。2022年醫(yī)學(xué)專題第19章-抗心絞痛藥其他臨床應(yīng)用：其他臨床應(yīng)用：n治療心肌梗塞治療心肌梗塞(xn j n s)n肺高壓肺高壓n充血性心

14、衰充血性心衰 第二十六頁，共四十二頁。2022年醫(yī)學(xué)專題第19章-抗心絞痛藥局 部全 身面、頸皮膚潮紅BP反射性心悸 誘發(fā)心絞痛頭暈、頭痛顱內(nèi)壓體位性BP暈厥眼內(nèi)壓L 不良反應(yīng) 血管(xugun)舒張所致 長期(chngq)大劑量可致高鐵血紅蛋白血癥第二十七頁，共四十二頁。2022年醫(yī)學(xué)專題第19章-抗心絞痛藥耐受性耐受性 持續(xù)給藥可產(chǎn)生耐持續(xù)給藥可產(chǎn)生耐受受性，短時停藥即可恢復(fù)性，短時停藥即可恢復(fù)(huf) 機制（多種假說）機制（多種假說） n血管平滑肌血管平滑肌SH耗竭（耗竭（ SH耗竭學(xué)說）耗竭學(xué)說） 對策對策 n 小劑量開始少小劑量開始少n間歇給藥法（間歇給藥法（8h/日）日） n補充

15、補充SH供體供體 n與與AECI（卡托普利）、肼屈嗪合用（卡托普利）、肼屈嗪合用 第二十八頁，共四十二頁。2022年醫(yī)學(xué)專題第19章-抗心絞痛藥 硝酸硝酸(xio sun)異山梨酯（消心痛）異山梨酯（消心痛）（Isosorbide Dinitrate）n特點特點 起效較慢起效較慢 n口服口服30分鐘起效，舌下含服分鐘起效，舌下含服1-2分鐘起效，分鐘起效， 較持久較持久 n作用作用(zuyng)持續(xù)時間為持續(xù)時間為4小時小時 可口服但作用較弱可口服但作用較弱 n口服用于預(yù)防心絞痛口服用于預(yù)防心絞痛 n舌下含服用于緩解心絞痛舌下含服用于緩解心絞痛 第二十九頁，共四十二頁。2022年醫(yī)學(xué)專題第19

16、章-抗心絞痛藥二、二、腎上腺素受體拮抗腎上腺素受體拮抗(ji kn)藥藥 （ Receptor Blocker）n藥理作用藥理作用 減慢心率，降低耗氧量減慢心率，降低耗氧量 n阻滯過多的阻滯過多的CA興奮興奮受體受體 心率、心肌收縮力心率、心肌收縮力 耗耗O2量量 n 心收縮力，使心室心收縮力，使心室(xnsh)容積容積 ，射血時間，射血時間 耗耗O2量量 n 心肌總耗心肌總耗O2量量第三十頁，共四十二頁。2022年醫(yī)學(xué)專題第19章-抗心絞痛藥缺血區(qū)血供增加缺血區(qū)血供增加 n缺血區(qū)缺缺血區(qū)缺O(jiān)2 ，血管擴張，非缺血區(qū)血管收縮，從，血管擴張，非缺血區(qū)血管收縮，從而而(cng r)易使血液流向缺血

17、區(qū)易使血液流向缺血區(qū) n 心內(nèi)膜區(qū)血流心內(nèi)膜區(qū)血流 心率心率，心舒張期延長，使血液易從心外膜流向心，心舒張期延長，使血液易從心外膜流向心內(nèi)膜區(qū)內(nèi)膜區(qū)第三十一頁，共四十二頁。2022年醫(yī)學(xué)專題第19章-抗心絞痛藥臨床臨床(ln chun)應(yīng)用應(yīng)用n穩(wěn)定型與不穩(wěn)定型心絞痛穩(wěn)定型與不穩(wěn)定型心絞痛；對伴心律失常及高血壓；對伴心律失常及高血壓者尤適用者尤適用 n特別有利于預(yù)防因體力或精神應(yīng)激引起的心絞痛發(fā)作特別有利于預(yù)防因體力或精神應(yīng)激引起的心絞痛發(fā)作 n防止心肌梗死發(fā)生防止心肌梗死發(fā)生(fshng) n禁用于變異型心絞痛！禁用于變異型心絞痛！第三十二頁，共四十二頁。2022年醫(yī)學(xué)專題第19章-抗心絞痛

18、藥合用合用(hyng)硝酸酯類：硝酸酯類： 心收縮力心收縮力 心室容積心室容積 射血時間射血時間 心率心率硝酸酯類硝酸酯類 普萘洛爾普萘洛爾 互為對抗彌補，使耗氧互為對抗彌補，使耗氧第三十三頁，共四十二頁。2022年醫(yī)學(xué)專題第19章-抗心絞痛藥注意事項注意事項n心動過緩及傳導(dǎo)心動過緩及傳導(dǎo)(chundo)障礙者忌用障礙者忌用 n血管痙攣性心絞痛不可單獨應(yīng)用血管痙攣性心絞痛不可單獨應(yīng)用 受體阻斷，受體阻斷，受體占優(yōu)勢，易致冠脈收縮受體占優(yōu)勢，易致冠脈收縮 n停藥停藥“反跳反跳”，久用后心肌，久用后心肌受體反饋上調(diào)受體反饋上調(diào) 加劇心絞痛發(fā)作，引起心肌梗塞加劇心絞痛發(fā)作，引起心肌梗塞第三十四頁，共

19、四十二頁。2022年醫(yī)學(xué)專題第19章-抗心絞痛藥三、鈣通道阻斷三、鈣通道阻斷(z dun)藥藥硝苯地平nifedipine（變異型）維拉帕米verapamil （穩(wěn)定型）地爾硫卓Diltiazem （各型）第三十五頁，共四十二頁。2022年醫(yī)學(xué)專題第19章-抗心絞痛藥抗心絞痛作用抗心絞痛作用(zuyng)阻斷阻斷L-型電壓依賴性型電壓依賴性Ca2+通道通道 舒張外周阻力血管舒張外周阻力血管后負荷后負荷室壁張力與心室壁張力與心室射血時間室射血時間心肌耗心肌耗O2 抑制心臟收縮力、抑制心臟收縮力、心率心率(xn l)心肌耗心肌耗O2 （硝苯地平無此作用）（硝苯地平無此作用） 強大舒張冠強大舒張冠A

20、作用作用心肌供心肌供O2 保護缺血心肌細胞：減輕保護缺血心肌細胞：減輕Ca2+超載超載 抑制血小板聚集抑制血小板聚集第三十六頁，共四十二頁。2022年醫(yī)學(xué)專題第19章-抗心絞痛藥臨床臨床(ln chun)應(yīng)用應(yīng)用n抗心絞痛抗心絞痛 對各型心絞痛有效對各型心絞痛有效 變異型心絞痛療效首選變異型心絞痛療效首選nifedipine n 急性心肌梗塞急性心肌梗塞 可促進側(cè)枝可促進側(cè)枝(czh)循環(huán)循環(huán), 縮小梗塞范圍縮小梗塞范圍 n聯(lián)合用藥聯(lián)合用藥 硝苯地平硝苯地平+受體阻斷藥受體阻斷藥 心絞痛伴高血壓，運動時心率加快心絞痛伴高血壓，運動時心率加快第三十七頁，共四十二頁。2022年醫(yī)學(xué)專題第19章-抗心絞痛藥急性發(fā)作 穩(wěn)定型心絞痛 不穩(wěn)定型心絞痛 變異型心絞痛 硝酸甘油 Yes 硝酸異山梨酯 Yes Yes Yes 受體阻斷藥 Yes Yes No 鈣通道阻滯藥 Yes Yes Yes 第三十八頁，共四十二頁。2022年醫(yī)學(xué)專題第19章-抗心絞痛藥n迅速救治急性發(fā)作迅速救