2022年醫(yī)學專題—第十八章-抗心絞痛藥課件

1、2022年醫(yī)學專題第十八章-抗心絞痛藥一、概述一、概述1. 1. 定義定義: :心絞痛是心絞痛是冠冠A A供血不足供血不足，引起，引起血氧血氧供需失衡供需失衡心肌心肌(xnj)(xnj)暫時缺血缺氧暫時缺血缺氧代謝產(chǎn)物代謝產(chǎn)物蓄積蓄積發(fā)作性胸痛發(fā)作性胸痛。第一頁，共二十五頁。2022年醫(yī)學專題第十八章-抗心絞痛藥2. 2. 典型典型(dinxng)心絞痛特心絞痛特點：點：（1）突然發(fā)作的胸痛，可放射至左肩；）突然發(fā)作的胸痛，可放射至左肩；（2）疼痛）疼痛性質(zhì)性質(zhì)為縮窄性，窒息性或嚴重為縮窄性，窒息性或嚴重的壓迫感。重者出汗、面色蒼白，常迫的壓迫感。重者出汗、面色蒼白，常迫使患者停止活動使患者停

2、止活動(hu dng)。（3）常有一定的誘因；（）常有一定的誘因；（4）歷時）歷時1-5min；（；（5）休息或含用硝酸甘油片）休息或含用硝酸甘油片后，后，1-3min緩解。緩解。 第二頁，共二十五頁。2022年醫(yī)學專題第十八章-抗心絞痛藥3. 3. 分型：分型：可分為可分為3 3種。種。(1)(1)穩(wěn)定型心絞痛穩(wěn)定型心絞痛：多在體力活動時發(fā)病，有明：多在體力活動時發(fā)病，有明顯誘因（過勞、激烈運動顯誘因（過勞、激烈運動(yndng)(yndng)、情緒激動）。、情緒激動）。（2）不穩(wěn)定型心絞痛：）不穩(wěn)定型心絞痛：包括初發(fā)型、惡化型及包括初發(fā)型、惡化型及自發(fā)性心絞痛。可導致心肌梗死自發(fā)性心絞痛。

3、可導致心肌梗死(xn j n s)或猝死?；蜮?。發(fā)病與冠發(fā)病與冠A粥樣硬化斑塊改變，冠粥樣硬化斑塊改變，冠A張力增加張力增加和血栓形成有關(guān)。和血栓形成有關(guān)?？芍饾u恢復為穩(wěn)定型?？芍饾u恢復為穩(wěn)定型。(3) (3) 自發(fā)性心絞痛：自發(fā)性心絞痛：由冠狀動脈痙攣所致，由冠狀動脈痙攣所致，與血流貯備量減少有關(guān)。常在夜間與血流貯備量減少有關(guān)。常在夜間(y jin)(y jin)或休或休息時發(fā)作。息時發(fā)作。第三頁，共二十五頁。2022年醫(yī)學專題第十八章-抗心絞痛藥4. 4. 影響心肌耗氧的因素：影響心肌耗氧的因素：心率和收縮力：心率心率和收縮力：心率，心力，心力 ，耗氧增，耗氧增加加(zngji)(zng

4、ji)。心室壁肌張力：影響最大。與心室容積和心室壁肌張力：影響最大。與心室容積和室腔內(nèi)壓力成正比，張力越高耗氧越大。室腔內(nèi)壓力成正比，張力越高耗氧越大。(3)(3)射血時間：是每搏射血時間與心率的乘積，射血時間：是每搏射血時間與心率的乘積，射血時室壁張力最高，射血時間越久，耗射血時室壁張力最高，射血時間越久，耗氧越多。氧越多。第四頁，共二十五頁。2022年醫(yī)學專題第十八章-抗心絞痛藥 血氧供需失衡和血栓形成是心絞痛的病理生理機制，因此改血氧供需失衡和血栓形成是心絞痛的病理生理機制，因此改善善(gishn)血氧供需矛盾與抗血栓是心絞痛治療的藥理基礎(chǔ)。血氧供需矛盾與抗血栓是心絞痛治療的藥理基礎(chǔ)。凡

5、具有下列作用的藥物，均具有抗心絞痛的作用。凡具有下列作用的藥物，均具有抗心絞痛的作用。 (1) (1) 舒張冠舒張冠A A或促進側(cè)枝循環(huán)形成而增加供血。或促進側(cè)枝循環(huán)形成而增加供血。 (2)(2)舒張動靜脈，降低心臟前后負荷，降低室壁張力。舒張動靜脈，降低心臟前后負荷，降低室壁張力。 (3)(3)減慢心率減慢心率(xn l)(xn l)和減弱收縮力。和減弱收縮力。 (4)(4)抑制血小板聚積和抗血栓形成。抑制血小板聚積和抗血栓形成。第五頁，共二十五頁。2022年醫(yī)學專題第十八章-抗心絞痛藥5. 5. 藥物分類：藥物分類：（1 1）硝酸酯類：硝酸甘油）硝酸酯類：硝酸甘油（2） 受體阻斷受體阻斷(

6、z dun)藥：普萘洛爾藥：普萘洛爾（3）鈣拮抗藥：硝苯地平）鈣拮抗藥：硝苯地平第六頁，共二十五頁。2022年醫(yī)學專題第十八章-抗心絞痛藥（一）（一）硝酸酯類硝酸酯類藥物：藥物：硝酸甘油、硝酸異山梨醇酯（消心硝酸甘油、硝酸異山梨醇酯（消心痛）、硝酸戊四醇酯。作用痛）、硝酸戊四醇酯。作用快慢和維持時間快慢和維持時間(shjin)(shjin)不同，其中以不同，其中以硝酸甘油硝酸甘油（Nitroglycerin）最為常用。最為常用。第七頁，共二十五頁。2022年醫(yī)學專題第十八章-抗心絞痛藥體內(nèi)過程體內(nèi)過程 口服首關(guān)消除大。舌下含服口服首關(guān)消除大。舌下含服易經(jīng)口腔易經(jīng)口腔粘膜粘膜(zhn m)迅速吸

7、收，維持迅速吸收，維持20-30min。也可經(jīng)皮。也可經(jīng)皮膚吸收。肝內(nèi)代謝，最后與葡萄糖醛酸結(jié)膚吸收。肝內(nèi)代謝，最后與葡萄糖醛酸結(jié)合，從尿排出。合，從尿排出。第八頁，共二十五頁。2022年醫(yī)學專題第十八章-抗心絞痛藥1.降低心肌耗氧量降低心肌耗氧量擴張靜脈擴張靜脈回心血量回心血量心室容積心室容積(rngj)(rngj)縮小縮小 心室容心室容積積 心室壁張力心室壁張力 ；擴張動脈擴張動脈射血阻力射血阻力心臟后負荷心臟后負荷 左室內(nèi)左室內(nèi)壓下降壓下降 心室壁張力心室壁張力 ?！舅幚碜饔谩?硝酸酯類抗心絞痛機制主要硝酸酯類抗心絞痛機制主要(zhyo)(zhyo)與其舒張血管作用有關(guān)與其舒張血管作用有

8、關(guān) 。第九頁，共二十五頁。2022年醫(yī)學專題第十八章-抗心絞痛藥2. 2. 改善缺血心肌的供血改善缺血心肌的供血 增加心內(nèi)膜下的血液供應。通過增加心內(nèi)膜下的血液供應。通過降低左心室舒降低左心室舒張末期壓力張末期壓力。 選擇性擴張心外膜較大的輸送血管，促使心外膜向選擇性擴張心外膜較大的輸送血管，促使心外膜向心內(nèi)膜下缺血區(qū)供血供氧。心內(nèi)膜下缺血區(qū)供血供氧。擴張冠脈及開放擴張冠脈及開放(kifng)(kifng)側(cè)支循環(huán)，增加心肌缺血側(cè)支循環(huán)，增加心肌缺血區(qū)的血液供應。區(qū)的血液供應。 第十頁，共二十五頁。2022年醫(yī)學專題第十八章-抗心絞痛藥3保護缺血的心肌細胞保護缺血的心肌細胞: 硝酸硝酸(xio

9、 sun)(xio sun)酯類酯類釋放釋放NO，促進內(nèi)源性，促進內(nèi)源性PGI2、降鈣素基因相關(guān)、降鈣素基因相關(guān)肽（肽（CGRP）等物質(zhì)釋放，這些物質(zhì)對心肌細）等物質(zhì)釋放，這些物質(zhì)對心肌細胞具有保護作用。胞具有保護作用。 4. 4. 抗血栓形成抗血栓形成: : NONO還能抑制血小板聚集還能抑制血小板聚集(jj)(jj)和黏附，具有抗血栓形成的作用，有和黏附，具有抗血栓形成的作用，有利于利于ASAS引起的心絞痛的治療。引起的心絞痛的治療。第十一頁，共二十五頁。2022年醫(yī)學專題第十八章-抗心絞痛藥舒血管舒血管(xugun)機理機理 硝酸甘油是硝酸甘油是NO的供體，在平滑肌細胞可降的供體，在平滑

10、肌細胞可降解產(chǎn)生解產(chǎn)生NO，后者與，后者與Fe2+結(jié)合，激活鳥苷酸環(huán)化酶，結(jié)合，激活鳥苷酸環(huán)化酶，增加增加cGMP的含量，進而激活的含量，進而激活cGMP依賴性蛋白激酶，依賴性蛋白激酶，減少細胞內(nèi)減少細胞內(nèi)Ca釋放和細胞外內(nèi)流，松弛血管平滑肌。釋放和細胞外內(nèi)流，松弛血管平滑肌。 舒張血管作用與血管內(nèi)皮舒張因子（舒張血管作用與血管內(nèi)皮舒張因子（EDRF）相似。相似。優(yōu)點：優(yōu)點：縮小心室容積縮小心室容積心室壁肌張力心室壁肌張力缺缺點：點：反射性心率反射性心率(xn l)，合用普萘洛爾可避免。，合用普萘洛爾可避免。第十二頁，共二十五頁。2022年醫(yī)學專題第十八章-抗心絞痛藥1. 防治各型心絞痛防治各

11、型心絞痛預防發(fā)作：用硝酸異山梨酯或硝酸甘油貼劑等。預防發(fā)作：用硝酸異山梨酯或硝酸甘油貼劑等?？刂萍毙园l(fā)作：舌下含服或氣霧吸人，如需多次含服可控制急性發(fā)作：舌下含服或氣霧吸人，如需多次含服可選用硝酸異山梨酯口服、單硝酸異山梨酯緩釋片以及選用硝酸異山梨酯口服、單硝酸異山梨酯緩釋片以及(yj)透透皮制劑。皮制劑。重癥心絞痛：首選硝酸甘油靜滴，癥狀減輕后改為口服給重癥心絞痛：首選硝酸甘油靜滴，癥狀減輕后改為口服給藥。藥?！九R床臨床(ln chun)(ln chun)應用應用】 第十三頁，共二十五頁。2022年醫(yī)學專題第十八章-抗心絞痛藥2. 急性心肌梗死：急性心肌梗死：早期應用可縮小心室早期應用可縮小

12、心室容積，縮小梗塞面積容積，縮小梗塞面積(min j)。3. 3. 心功能不全：心功能不全：急性左心衰急性左心衰i.v，CHF需與需與強心苷合用。強心苷合用。 第十四頁，共二十五頁。2022年醫(yī)學專題第十八章-抗心絞痛藥不良反應不良反應1. 血管擴張效應：搏動性頭痛、皮膚潮紅、心悸、血管擴張效應：搏動性頭痛、皮膚潮紅、心悸、升高顱內(nèi)壓、眼內(nèi)壓、直立性低血壓升高顱內(nèi)壓、眼內(nèi)壓、直立性低血壓2. 加重加重(jizhng)心絞痛發(fā)作心絞痛發(fā)作 （劑量大反射性（劑量大反射性心率心率）3. 高鐵血紅蛋白高鐵血紅蛋白(xuhng dnbi)血癥（超劑量）：紫紺血癥（超劑量）：紫紺 4. 連續(xù)用藥產(chǎn)生耐受性

13、，與生成連續(xù)用藥產(chǎn)生耐受性，與生成NO 過程中巰基過程中巰基耗竭有關(guān)。（耗竭有關(guān)。（與與-SH結(jié)合生成亞硝基硫醇后生成結(jié)合生成亞硝基硫醇后生成NO）。）。第十五頁，共二十五頁。2022年醫(yī)學專題第十八章-抗心絞痛藥藥物藥物(yow)：普萘洛爾普萘洛爾 、美托洛美托洛爾爾 、阿替洛爾等、阿替洛爾等（二）（二） 受體阻斷受體阻斷(z dun)藥藥【藥理作用藥理作用】 心絞痛時，交感神經(jīng)活性增強，心力心絞痛時，交感神經(jīng)活性增強，心力(xnl)，心率心率 ，耗氧量，耗氧量 ，心肌缺血缺氧。，心肌缺血缺氧。第十六頁，共二十五頁。2022年醫(yī)學專題第十八章-抗心絞痛藥1. 降低心肌耗氧量：降低心肌耗氧量：

14、阻斷阻斷(z dun)心肌心肌1R 心肌收縮力心肌收縮力心率心率心心肌耗氧量肌耗氧量；2. 2. 改善心肌代謝：改善心肌代謝：減少減少(jinsho)(jinsho)心肌對游心肌對游離脂肪酸（離脂肪酸（FFA）攝取，使心肌耗氧量）攝取，使心肌耗氧量降低。降低。第十七頁，共二十五頁。2022年醫(yī)學專題第十八章-抗心絞痛藥3. 改善心肌缺血區(qū)供血：改善心肌缺血區(qū)供血：因用藥后使心肌因用藥后使心肌耗氧量減少，非缺血區(qū)血管阻力相對增高耗氧量減少，非缺血區(qū)血管阻力相對增高(znggo)，促使血液向缺血區(qū)已舒張的阻力血，促使血液向缺血區(qū)已舒張的阻力血管流動。管流動。4. 促進氧合血紅蛋白促進氧合血紅蛋白(

15、xuhng dnbi)解離，增加心肌供解離，增加心肌供氧。氧。第十八頁，共二十五頁。2022年醫(yī)學專題第十八章-抗心絞痛藥 優(yōu)點：優(yōu)點：減慢心率減慢心率 缺點：缺點：心室容積增大心室容積增大(zn d)硝酸甘油與普萘洛爾合用可增效，原因硝酸甘油與普萘洛爾合用可增效，原因 兩藥均可降低心肌耗氧量；兩藥均可降低心肌耗氧量； 普萘洛爾可糾正硝酸甘油反射性引起的普萘洛爾可糾正硝酸甘油反射性引起的心率加快；心率加快； 硝酸甘油可糾正普萘洛爾引起的心室容硝酸甘油可糾正普萘洛爾引起的心室容積增大；積增大；第十九頁，共二十五頁。2022年醫(yī)學專題第十八章-抗心絞痛藥臨床應用臨床應用 1. 穩(wěn)定型和不穩(wěn)定型心絞

16、痛穩(wěn)定型和不穩(wěn)定型心絞痛，對伴高血壓對伴高血壓及心律失常者更適用及心律失常者更適用(shyng)。對心梗能縮小梗死。對心梗能縮小梗死范圍。范圍。 2. 不適用于變異型心絞痛不適用于變異型心絞痛，因冠，因冠A-R阻斷，阻斷，能使能使R占優(yōu)勢，易致冠占優(yōu)勢，易致冠A收縮。收縮。 心肌梗死心肌梗死(n s)應用時能縮小梗死應用時能縮小梗死(n s)范圍范圍,但抑制心力應慎用。但抑制心力應慎用。第二十頁，共二十五頁。2022年醫(yī)學專題第十八章-抗心絞痛藥 不良反應及注意事項不良反應及注意事項 注意注意(zh y)(zh y)對心血管方面的抑制作用。本藥對心血管方面的抑制作用。本藥個體差異大，宜從小劑量

17、開始，不宜突然停藥。個體差異大，宜從小劑量開始，不宜突然停藥。心動過緩、嚴重心功能不全、低血壓、血脂異常、心動過緩、嚴重心功能不全、低血壓、血脂異常、房室傳導阻滯和支氣管哮喘者禁用。房室傳導阻滯和支氣管哮喘者禁用。第二十一頁，共二十五頁。2022年醫(yī)學專題第十八章-抗心絞痛藥（三）鈣通道阻滯（三）鈣通道阻滯(z zh)(z zh)藥藥藥物：藥物：維拉帕米、硝苯地平、維拉帕米、硝苯地平、地爾硫地爾硫、普尼、普尼拉明、哌克昔林等。拉明、哌克昔林等?！舅幚碜饔盟幚碜饔谩?1. 1. 降低心肌耗氧量：降低心肌耗氧量： 機理：抑制機理：抑制CaCa2+2+內(nèi)流內(nèi)流 心肌心肌CaCa2+2+心收縮力心收縮

18、力； 血管血管(xugun)(xugun)平滑肌平滑肌CaCa2+2+血管擴張血管擴張心負荷心負荷。 第二十二頁，共二十五頁。2022年醫(yī)學專題第十八章-抗心絞痛藥 2. 增加心肌的血液增加心肌的血液(xuy)供應供應 冠脈冠脈CaCa2+2+冠脈擴張冠脈擴張冠脈流量冠脈流量缺血缺血區(qū)供血區(qū)供血、供氧、供氧。 3. 3. 保護缺血的心肌細胞：保護缺血的心肌細胞：阻滯阻滯Ca2+內(nèi)流而減內(nèi)流而減輕輕“鈣超載鈣超載”. . 4. 4. 抑制血小板聚集抑制血小板聚集 臨床臨床(ln chun)(ln chun)用途用途 變異型心絞痛、穩(wěn)定型心絞痛。變異型心絞痛、穩(wěn)定型心絞痛。第二十三頁，共二十五頁。2022年醫(yī)學專題第十八章-抗心絞痛藥 臨床上鈣拮抗藥與臨床上鈣拮抗藥與 受體阻斷受體阻斷(z dun)藥合用可藥合用可以治療心絞痛，特別是以治療心絞痛，特別是硝苯地平與普萘洛爾合用硝苯地平與普萘洛爾合用更為安全，對心絞痛伴高血壓及心率加快者最為適更為安全，對心絞痛伴高血壓及心率加快者最為適宜。宜。原因是：原因是：1. 兩者合用對降低心肌耗氧量起協(xié)同作用；兩者合用對降低心肌耗氧量起協(xié)同作用；2. 普普萘洛爾可消除硝苯地平引起的反射性心動過萘洛爾可消除硝苯地平引起的反射性心動過速；速