STEMI溶栓后的輔助抗血小板治療

1、STEMI溶栓后的輔助抗血小板治療400.16.03SACN.CLO.16.02.0393主要內(nèi)容一STEMI患者溶栓的重要意義和我國現(xiàn)狀二 . 溶栓治療的方法簡介三 . STEMI溶栓后輔助抗血小板治療主要內(nèi)容一STEMI患者溶栓的重要意義和我國現(xiàn)狀二 . 溶栓治療的方法簡介三 . STEMI溶栓后輔助抗血小板治療時間就是心肌1.Gershlick AH, et al. Lancet. 2013;382(9892):624-32.STEMISTEMI起病的最初幾個小時內(nèi)實(shí)起病的最初幾個小時內(nèi)實(shí)行再灌注，能夠最大程度降低行再灌注，能夠最大程度降低死亡率，因此死亡率，因此指南指出：早期、指南指出

2、：早期、快速和完全地開通梗死相關(guān)動快速和完全地開通梗死相關(guān)動脈是改善脈是改善STEMISTEMI患者預(yù)后的關(guān)鍵患者預(yù)后的關(guān)鍵從癥狀發(fā)作到再灌注的時間（從癥狀發(fā)作到再灌注的時間（h h）最大程度降低死亡率最大程度降低死亡率降低死亡率的程度明顯減小降低死亡率的程度明顯減小降低死亡率(%)400.16.03.04STEMI再灌注流程溶栓和PCI均是不可或缺的手段幾個重要的幾個重要的時間節(jié)點(diǎn)時間節(jié)點(diǎn)10min10min：FMCFMC* *1010分鐘之分鐘之內(nèi)完成首份心電圖檢查內(nèi)完成首份心電圖檢查90min90min：FMCFMC后后90min90min之內(nèi)實(shí)施直接之內(nèi)實(shí)施直接PCIPCI12h12h

3、：發(fā)病時間發(fā)病時間12h12h120min120min：FMCFMC后評估后評估120min120min之內(nèi)之內(nèi)是否可將患者轉(zhuǎn)運(yùn)至是否可將患者轉(zhuǎn)運(yùn)至PCIPCI醫(yī)院醫(yī)院324h324h：溶栓成功后溶栓成功后324h324h之內(nèi)之內(nèi)轉(zhuǎn)院行冠脈造影轉(zhuǎn)院行冠脈造影否，行溶栓治療是，行直接PCI*FMC：首次醫(yī)療接觸1.中華心血管病雜志編輯委員會.中華心血管病雜志2015;43(5):380-393.2.Windecker S, et al. Eur Heart J. 2014;35(37):2541-619.30min30min：DI-DODI-DO30min30min并且*DI-DO：進(jìn)導(dǎo)管室-出

4、 導(dǎo)管室時間400.16.03.05權(quán)威指南始終強(qiáng)調(diào)溶栓治療的重要作用對于發(fā)病后12小時內(nèi)且FMC120分鐘內(nèi)無法轉(zhuǎn)送至開展急診PCI的機(jī)構(gòu)的STEMI患者，推薦行溶栓治療（IA）20132013年年ACCF/AHA STEMIACCF/AHA STEMI指南指南2012 ESC STEMI2012 ESC STEMI患者管理指南患者管理指南1.OGara PT, et al. J Am Coll Cardiol. 2013;61(4):e78-e140.2.Steg PG, et al. Eur Heart J. 2012;33(20):2569-6193.中華心血管病雜志編輯委員會.中華心

5、血管病雜志2015;43(5):380-393.2015 2015 中國中國STEMISTEMI指南指南原因何在？400.16.03.06FMC2h內(nèi)患者，溶栓的即刻療效與PCI基本相似1.Steg PG, et al. Circulation. 2003;108(23):2851-6.死亡率隨訪天數(shù)CAPTIM是一項(xiàng)隨機(jī)對照研究，納入460位發(fā)病2小時內(nèi)的STEMI患者，分為院前溶栓和PCI兩個治療組，隨訪30天死亡率，結(jié)果提示，溶栓治療的患者死亡率低于PCI（無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異），嚴(yán)重出血事件明顯低于PCI（0.2% vs 2.5%，p=0.007）溶栓400.16.03.0724小時內(nèi)溶栓后P

6、CI效果與急診PCI相當(dāng)一項(xiàng)隨機(jī)、前瞻、多中心研究納入一項(xiàng)隨機(jī)、前瞻、多中心研究納入18921892名名STEMISTEMI患者，分別予患者，分別予2424小時內(nèi)溶栓后小時內(nèi)溶栓后PCIPCI（939939例）或例）或急診急診PCIPCI（943943例）處理例）處理，隨訪，隨訪3030天，達(dá)到主要終點(diǎn)的頻率分別為天，達(dá)到主要終點(diǎn)的頻率分別為12.4%12.4%和和14.3%14.3%，p=0.21p=0.21，兩兩組間無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異。組間無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異。安全性終點(diǎn)兩組相似，無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異。安全性終點(diǎn)兩組相似，無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異。1.Armstrong PW, et al. N Engl J Med. 2

7、013;368(15):1379-87.隨訪天數(shù)達(dá)到主要終點(diǎn)的頻率(%)急診PCI溶栓后PCI主要終點(diǎn)：死亡，休克，充血性心力衰竭，再次心梗安全性結(jié)果安全性結(jié)果P P值值顱內(nèi)出血0.45未向出血演變的腦梗死0.51嚴(yán)重的非顱內(nèi)出血0.11輕微的非顱內(nèi)出血0.40400.16.03.08與歐美國家相比，我國STEMI患者總體再灌注及溶栓治療比例均不足1.Gibson CM, et al. Am Heart J. 2008;156(6):1035-44.2.Widimsky P, et al. Eur Heart J. 2010;31(8):943-57.3.Li J, Li X, et al.

8、Lancet. 2015; 385(9966):441-51. 400.16.03.09針對我國現(xiàn)階段國情，特別是無法行PCI的醫(yī)院溶栓治療是地位獨(dú)特、極其重要的再灌注方法由于我國幅員遼闊，經(jīng)濟(jì)和醫(yī)療資源分布不均衡，因此，尚有相當(dāng)一部分STEMI患者 就診于不具備直接PCI條件的醫(yī)院 或因各種原因使FMC至PCI時間明顯延長此時，對有適應(yīng)證的STEMI患者，靜脈內(nèi)溶栓仍然是較好的選擇1.沈衛(wèi)峰, 等. 中華心血管病雜志. 2015, 43(5), 378-379.400.16.03.10主要內(nèi)容一STEMI患者溶栓的重要意義和我國現(xiàn)狀二 . 溶栓治療的方法簡介三 . STEMI溶栓后輔助抗血小

9、板治療溶栓治療的適應(yīng)證推薦行溶栓治療推薦行溶栓治療不推薦行溶栓治療不推薦行溶栓治療ST段壓低的患者(除正后壁心肌梗死或合并aVR導(dǎo)聯(lián)ST段抬高)不應(yīng)采取溶栓治療 ( (，B)B)計(jì)劃進(jìn)行直接PCI前不推不推薦薦溶栓治療( (，A)A)發(fā)病12h12h以內(nèi)，預(yù)期FMC至PCI時間延遲大于120min120min，無溶栓禁忌癥( (，A)A)發(fā)病1224h1224h仍有進(jìn)行性缺血性胸痛和和至少2個胸前導(dǎo)聯(lián)或肢體導(dǎo)聯(lián)ST段抬高0.1mV，或血液動力學(xué)不穩(wěn)定的患者，若無直接PCI條件，溶栓治療是合理的( (a a，C)C)STEMI發(fā)病超過發(fā)病超過12h12h，癥狀已緩解或消失的患者不應(yīng)給予溶栓治療(

10、 (，C)C)1.中華心血管病雜志編輯委員會.中華心血管病雜志2015;43(5):380-393.400.16.03.12溶栓治療的絕對禁忌證腦部或腦血管異常腦部或腦血管異常既往腦出血史或不明原因的卒中已知腦血管結(jié)構(gòu)異常顱內(nèi)惡性腫瘤3個月內(nèi)缺血性卒中(不包括4.5h內(nèi)急性缺血性卒中)3個月內(nèi)嚴(yán)重頭部閉合傷或面部創(chuàng)傷2個月內(nèi)顱內(nèi)或脊柱內(nèi)外科手術(shù)出血素質(zhì)出血素質(zhì)活動性出血或出血素質(zhì)(不包括月經(jīng)來潮)其他其他可疑主動脈夾層嚴(yán)重未控制的高血壓收縮壓180mmHg和(或)舒張壓110mmHg，對緊急治療無反應(yīng)1.中華心血管病雜志編輯委員會.中華心血管病雜志2015;43(5):380-393.400.

11、16.03.13溶栓藥物的選擇及劑量用法1.中華心血管病雜志編輯委員會.中華心血管病雜志2015;43(5):380-393.藥物名稱劑量及用法阿替普酶（目前最為常用）全量全量90 min90 min加速給藥法：加速給藥法：首先靜脈推注15 mg，隨后0.75 mg/kg在30 min內(nèi)持續(xù)靜脈滴注(最大劑量不超過50 mg)，繼之0.5 mg/kg于60 min持續(xù)靜脈滴注半量給藥法：半量給藥法：50 mg溶于50 ml專用溶劑，首先靜脈推注8 mg，其余42 mg于90 min內(nèi)滴完替奈普酶3050 mg溶于10 ml生理鹽水中，靜脈推注(如體質(zhì)量60 kg，劑量為30 mg；體質(zhì)量每增加

12、10 kg，劑量增加5 mg，最大劑量為50 mg)尿激酶150萬U溶于100 ml生理鹽水，30 min內(nèi)靜脈滴入。溶栓結(jié)束后12 h皮下注射普通肝素7 500 U或低分子肝素，共35 d重組人尿激酶原20 mg溶于10 ml生理鹽水，3 min內(nèi)靜脈推注，繼以30 mg溶于90 ml生理鹽水，30 min內(nèi)靜脈滴完400.16.03.14溶栓治療的療效評估溶栓開始后60180min60180min密切觀察并判斷療效，血管再通最重要的判定指標(biāo)是心電圖的變化及心肌損傷標(biāo)志物峰值前移心電圖的變化及心肌損傷標(biāo)志物峰值前移6090min6090min之內(nèi)之內(nèi)抬高的抬高的STST段至少回落段至少回落5

13、0%50%cTncTn峰值提前至發(fā)病峰值提前至發(fā)病12h12h內(nèi)內(nèi)CK-MBCK-MB酶峰提前至酶峰提前至14h14h內(nèi)內(nèi)冠脈造影判定冠脈造影判定TIMI 01TIMI 01級：溶栓失敗級：溶栓失敗TIMI 23TIMI 23級：血管再通級：血管再通TIMI 3TIMI 3級：完全性再通級：完全性再通評估溶栓的療效有助于指導(dǎo)下一步治療評估溶栓的療效有助于指導(dǎo)下一步治療1.中華心血管病雜志編輯委員會.中華心血管病雜志2015;43(5):380-393.400.16.03.15主要內(nèi)容一STEMI患者溶栓的重要意義和我國現(xiàn)狀二 . 溶栓治療的方法簡介三 . STEMI溶栓后輔助抗血小板治療溶栓治

14、療的效果和安全性仍存在不足90%90%溶栓治療患者溶栓治療患者應(yīng)用非選擇性溶應(yīng)用非選擇性溶栓藥物，導(dǎo)致溶栓藥物，導(dǎo)致溶栓不足栓不足再通率再通率60-80%60-80%，其中僅其中僅30%-55%30%-55%患患者溶栓后冠脈血者溶栓后冠脈血流達(dá)流達(dá)TIMI3TIMI3級級溶栓后心肌缺血溶栓后心肌缺血復(fù)發(fā)率或冠狀動復(fù)發(fā)率或冠狀動脈再閉塞率為脈再閉塞率為15-15-20%20%約約1%-2%1%-2%的患者出的患者出現(xiàn)出血并發(fā)癥；現(xiàn)出血并發(fā)癥；部分患者因各種部分患者因各種禁忌不能接受溶禁忌不能接受溶栓治療栓治療1.急性ST段抬高心肌梗死溶栓治療中國專家共識組. 中華內(nèi)科雜志 2009;48(10)

15、:885-8902.陳紀(jì)言 等. 中國介入心臟病學(xué)雜志 2005;13(3):198400.16.03.17急性期后STEMI的病理基礎(chǔ)仍持續(xù)存在纖溶酶原激活劑（tPA，uPA）血栓調(diào)節(jié)蛋白前列環(huán)素組織因子纖溶酶原激活抑制劑纖維蛋白原血小板激活因子在激活的或者功能紊亂的內(nèi)皮細(xì)胞中，促凝血和血栓因子，以及抗纖溶因子占優(yōu)勢，將平衡傾向于血凝塊形成和穩(wěn)定的一邊1.Throux P. Acute Coronary Syndromes (2nd edition). 53-60. 400.16.03.18NSTE-ACS:血管部分阻塞（白血栓）血管部分阻塞（白血栓）血小板核心血小板核心STE-ACS血管基

16、本阻塞（紅白混合血栓）血管基本阻塞（紅白混合血栓）1.White HD. Am J Cardiol 1997;80 (4A):2B-10B.血小板核心血小板核心STE-ACS患者的血栓為混合血栓，溶栓主要溶解以纖維蛋白和紅細(xì)胞為主的紅血栓； 對于以血小板為主的白色血栓，溶栓治療并沒有溶解血小板核心，且血小板核心對溶栓具有抗性，會造成溶栓后的再閉塞。溶栓后血小板白血栓核心仍然存在400.16.03.20STEMI溶栓后聯(lián)用阿司匹林明顯降低死亡率1. ISIS-2 Collaborative Group. Lancet. 1988;2(8607):349-60.隨訪天數(shù)隨訪月數(shù)存活率%累積血管事件

17、死亡例數(shù)鏈激酶鏈激酶+ +阿司匹林阿司匹林鏈激酶鏈激酶+ +阿司匹林阿司匹林安慰劑安慰劑安慰劑安慰劑一項(xiàng)隨機(jī)、前瞻、雙盲、多中心研究納入17187名急性心梗患者，試驗(yàn)組予鏈激酶溶栓輔以1個月阿司匹林160mg qd，對照組為安慰劑，5周隨訪累積血管事件死亡例數(shù)，2年隨訪存活率，提示心梗患者溶栓后聯(lián)用阿司匹林明顯降低短期和長期死亡率p0.00001p0.00001400.16.03.21CLARITY TIMI-28 試驗(yàn)設(shè)計(jì)1.Sabatine MS, et al. N Engl J Med. 2005;352:1179-1189目的：探討了急性STEMI患者在溶栓和其他標(biāo)準(zhǔn)治療的基礎(chǔ)上加用氯

18、吡格雷是否對血管造影結(jié)果和臨床預(yù)后產(chǎn)生益處。方法：入選起病后12小時內(nèi)接受阿司匹林和溶栓治療（溶栓藥物包括替奈普酶、阿替普酶、瑞替普酶及尿激酶）的患者（最終接受溶栓治療的患者占總例數(shù)的99.7%），隨機(jī)分別接受氯吡格雷(300mg負(fù)荷，之后75mgd)或安慰劑。2-8 天內(nèi)做冠狀動脈造影。主要終點(diǎn)：為冠狀動脈閉塞(TIMI血流01級)或造影之前死亡再梗死；并進(jìn)行電話隨訪30天，觀察其終點(diǎn)和不良反應(yīng)情況。400.16.03.221.Sabatine MS, et al. N Engl J Med. 2005;352:1179-1189溶栓后輔助氯吡格雷+阿司匹林治療顯著改善STEMI患者預(yù)后20

19、%*p=0.03氯吡格雷氯吡格雷+ +阿司匹林阿司匹林(11.6%(11.6%）安慰劑安慰劑+ +阿司匹林（阿司匹林（14.1%14.1%）隨訪天數(shù)隨訪天數(shù)終終點(diǎn)點(diǎn)事事件件率率（% %）溶栓后輔助氯吡格雷+阿司匹林治療顯著降低STEMI患者2-8天動脈閉塞/死亡/再梗風(fēng)險(xiǎn)溶栓后輔助氯吡格雷+阿司匹林治療顯著降低30天死亡/再梗/緊急血運(yùn)重建風(fēng)險(xiǎn)20%P0.001傾向氯吡格雷傾向氯吡格雷 傾向安慰劑傾向安慰劑 OR減少36%，p0.05400.16.03.23溶栓后輔助氯吡格雷+阿司匹林治療出血風(fēng)險(xiǎn)未見增加1.Sabatine MS, et al. N Engl J Med. 2005;352:

20、1179-1189氯吡格雷氯吡格雷安慰劑安慰劑(n=1733) (n=1733) (n=1719)(n=1719) P P 值值血管造影后血管造影后* * TIMI TIMI 大出血大出血 23 (1.3)23 (1.3)19 (1.1)19 (1.1)0.640.64 TIMI TIMI 小出血小出血17 (1.0)17 (1.0)9 (0.5)9 (0.5)0.170.17 TIMI TIMI 大出血或者小出血大出血或者小出血40 (2.3)40 (2.3)28 (1.6)28 (1.6)0.180.18 TIMI TIMI 顱內(nèi)出血顱內(nèi)出血8 (0.5)8 (0.5)12 (0.7)12

21、 (0.7)0.380.383030天天TIMI TIMI 大出血大出血33 (1.9)33 (1.9)30 (1.7)30 (1.7)0.800.80TIMI TIMI 小出血小出血27 (1.6)27 (1.6)16 (0.9)16 (0.9)0.120.12TIMI TIMI 大出血或者小出血大出血或者小出血59 (3.4)59 (3.4)46 (2.7)46 (2.7)0.240.24CLARITY研究兩組30d的TIMI定義的大出血和顱內(nèi)出血發(fā)生率相似出血發(fā)生率相似* *自入組研究后的2-8天內(nèi)400.16.03.24COMMIT/CCS-2研究設(shè)計(jì)目的：探討了急性STEMI患者在溶

22、栓和其他標(biāo)準(zhǔn)治療的基礎(chǔ)上加用氯吡格雷是否降低死亡風(fēng)險(xiǎn)和缺血事件風(fēng)險(xiǎn)。方法：納入45852例發(fā)病24h內(nèi)住院的中國急性心肌梗死患者，所有患者在研究期間接受阿司匹林162mg/天的基礎(chǔ)治療，約54%患者（24967例）接受溶栓治療，患者隨機(jī)分為氯吡格雷75mg/d治療組（n=22961)或安慰劑組(n=22891)。研究終點(diǎn)：為28天隨訪死亡、再發(fā)心梗或卒中的復(fù)合終點(diǎn)，主要安全終點(diǎn)為嚴(yán)重出血、腦出血或需輸血的大出血。1.Chen ZM, et al. Lancet,2005;366:1607-21. 400.16.03.25阿司匹林+氯吡格雷雙抗相比阿司匹林單抗顯著改善患者預(yù)后1.Chen ZM, et al. Lancet,2005;366:1607-21. 071421280123456789隨機(jī)分組后的天數(shù) （最長28天）氯吡格雷氯吡格雷+阿司匹林（阿司匹林（7.5%）安慰劑安慰劑+阿司匹林（阿司匹林（8.1%）RRR=7%p=0.03死亡率（%）阿司匹林+氯吡格雷雙抗相比ASA單抗顯著降低中國STEMI患者缺血事件風(fēng)險(xiǎn)阿司匹林+氯吡格雷雙抗治療相比ASA單抗顯著降低中國STEMI患者首次出院后死亡率40