產(chǎn)后出血預(yù)防與處理指南(2019)_0

1、-最新資料推薦- 產(chǎn)后出血預(yù)防與處理指南(2019) 中華醫(yī)學(xué)會(huì)婦產(chǎn)科學(xué)分會(huì)產(chǎn)科學(xué)組 產(chǎn)后出血是目前我國(guó)孕產(chǎn)婦死亡的首位原因。 絕大多數(shù)產(chǎn)后出血所導(dǎo)致的孕產(chǎn)婦死亡是可避免或創(chuàng)造條件可避免的， 其關(guān)鍵在于早期診斷和正確處理。 中華醫(yī)學(xué)會(huì)婦產(chǎn)科學(xué)分會(huì)產(chǎn)科學(xué)組已于 2009 年制定并發(fā)表了產(chǎn)后出血預(yù)防與處理指南（草案） ， 對(duì)指導(dǎo)產(chǎn)后出血的臨床診治工作、 降低其所導(dǎo)致的孕產(chǎn)婦死亡率發(fā)揮了重要作用。 近年來(lái)， 有關(guān)防治產(chǎn)后出血的研究取得不少新的進(jìn)展， 因此， 有必要對(duì)該指南草案進(jìn)行修訂。 中華醫(yī)學(xué)會(huì)婦產(chǎn)科學(xué)分會(huì)產(chǎn)科學(xué)組組織專家進(jìn)行了多次討論， 在廣泛征求意見(jiàn)的基礎(chǔ)上， 推出了產(chǎn)后出血預(yù)防與處理指南(2

2、019) 。 本指南在產(chǎn)后出血預(yù)防與處理指南（草案） 的基礎(chǔ)上進(jìn)行了修訂，主要參考 WHO、 國(guó)際婦產(chǎn)科聯(lián)盟( FIGO) 、 加拿大、 美國(guó)和英國(guó)關(guān)于產(chǎn)后出血的診斷與治療指南以及最新的循證醫(yī)學(xué)證據(jù)， 并結(jié)合國(guó)內(nèi)外有關(guān)的臨床經(jīng)驗(yàn)， 旨在規(guī)范和指導(dǎo)全國(guó)婦產(chǎn)科醫(yī)師對(duì)產(chǎn)后出血的預(yù)防和處理。 產(chǎn)后出血的原因及其高危因素 產(chǎn)后出血的四大原因是子宮收縮乏力、 產(chǎn)道損傷、 胎盤因素和凝血功能障礙； 四大原因可以合并存在， 也可以互為因果； 每種原因又包括各種病因和高危因素， 見(jiàn)表 1。 所有孕產(chǎn)婦都有發(fā)生產(chǎn)后出血的可能， 但有一種或多種高危因素者更易發(fā)生。 值得注意的是， 有些孕產(chǎn)婦如妊娠期高血壓疾病、 妊

3、娠合并貧血、 脫水或身材矮小的產(chǎn)婦等， 即使未達(dá)到產(chǎn)后出血的診斷標(biāo)準(zhǔn)， 也會(huì)出現(xiàn)嚴(yán)重的病理生理改變。 產(chǎn)后出血的定義與診斷 產(chǎn)后出血是指胎兒娩出后 24 h 內(nèi)， 陰道分娩者出血量500 ml、 剖宮產(chǎn)分娩者出血量1 000 ml; 嚴(yán)重產(chǎn)后出血是指胎兒娩出后 24 h 內(nèi)出血量 1 000 ml; 難治性產(chǎn)后出血是指經(jīng)宮縮劑、 持續(xù)性子宮按摩或按壓等保守措施無(wú)法止血， 需要外科手術(shù)、 介入治療甚至切除子宮的嚴(yán)重產(chǎn)后出血。 診斷產(chǎn)后出血的關(guān)鍵在于對(duì)出血量有正確的測(cè)量和估計(jì)， 錯(cuò)誤低估將會(huì)喪失搶救時(shí)機(jī)。 突發(fā)大量的產(chǎn)后出血易得到重視和早期診斷， 而緩慢、 持續(xù)的少量出血和血腫容易被忽視。 出血量

4、的絕對(duì)值對(duì)不同體質(zhì)量者臨床意義不同， 因此， 最好能計(jì)算出產(chǎn)后出血量占總血容量的百分比， 妊娠末期總血容量的簡(jiǎn)易計(jì)算方法為非孕期體質(zhì)量( kg) x7%( 1+40%) ， 或非孕期體質(zhì)量(kg) x10%。 常用的估計(jì)出血量的方法有： (1) 稱重法或容積法； (2) 監(jiān)測(cè)生命體征、 尿量和精神狀態(tài)；(3) 休克指數(shù)法， 休克指數(shù)=心率 收縮壓(mm Hg) ， 見(jiàn)表 2； (4) 血紅蛋白水平測(cè)定， 血紅蛋白每下降 10 g/L， 出血量為 400500 ml。 但是在產(chǎn)后出血早期， 由于血液濃縮， 血紅蛋白值常不能準(zhǔn)確反映實(shí)際出血量。 值得注意的是， 出血速度也是反映病情輕重的重要指標(biāo)。

5、 重癥產(chǎn)后出血情況包括： 出血速度150 ml/min;3 h 內(nèi)出血量超過(guò)總血容量的 50%： 24h 內(nèi)出血量超過(guò)全身總血容量。 產(chǎn)后出血的預(yù)防 （一） 加強(qiáng)產(chǎn)前保健 產(chǎn)前積極治療基礎(chǔ)疾病， 充分認(rèn)識(shí)產(chǎn)后出血的高危因素， 高危孕婦尤其是兇險(xiǎn)性前置胎盤、胎盤植入者應(yīng)于分娩前轉(zhuǎn)診到有輸血和搶救條件的醫(yī)院分娩。 （二） 積極處理第三產(chǎn)程 積極正確地處理第三產(chǎn)程能夠有效降低產(chǎn)后出血量和產(chǎn)后出血的危險(xiǎn)度， 為常規(guī)推薦（I 級(jí)證據(jù)） 。 1. 預(yù)防性使用宮縮劑： 是預(yù)防產(chǎn)后出血最重要的常規(guī)推薦措施， 首選縮宮素。 應(yīng)用方法： 頭位胎兒前肩娩出后、 胎位異常胎兒全身娩出后、 多胎妊娠最后 1 個(gè)胎兒娩出

6、后， 予縮宮素10 U 加入 500ml 液體中以 100150 ml/h 靜脈滴注或縮官素 10 U 肌內(nèi)注射。 預(yù)防剖宮產(chǎn)產(chǎn)后出血還可考慮應(yīng)用卡貝縮宮素， 其半衰期長(zhǎng)( 4050 min) ， 起效快(2 min) ， 給藥簡(jiǎn)便，100 g 單劑靜脈推注可減少治療性官縮劑的應(yīng)用， 其安全性與縮官素相似。 如果缺乏縮宮素， 也可選擇使用麥角新堿或米索前列醇。 表 1 產(chǎn)后出血的原因及對(duì)應(yīng)的高危因素 原因或病因 對(duì)應(yīng)的高危因素 子宮收縮乏力 全身因素 藥物 產(chǎn)程因素 產(chǎn)科并發(fā)癥 羊膜腔內(nèi)感染 子宮過(guò)度膨脹 子宮肌壁損傷 子宮發(fā)育異常 產(chǎn)道損傷 子宮頸、 陰道或會(huì)陰裂傷 剖宮產(chǎn)子宮切口延伸或裂傷

7、子宮破裂 子宮體內(nèi)翻 胎盤因素 胎盤異常 胎盤、 胎膜殘留 產(chǎn)婦體質(zhì)虛弱、 合并慢性全身性疾病或精過(guò)多使用麻醉劑、鎮(zhèn)靜劑或?qū)m縮抑制劑等急產(chǎn)、 產(chǎn)程延長(zhǎng)或滯產(chǎn)、 試產(chǎn)失敗等子癇前期等 胎膜破裂時(shí)間長(zhǎng)、 發(fā)熱等 羊水過(guò)多、 多胎妊娠、 巨大兒等 多產(chǎn)、 剖宮產(chǎn)史、 子宮肌瘤剔除術(shù)后等雙子宮、 雙角子宮、殘角子宮等 急產(chǎn)、 手術(shù)產(chǎn)、 軟產(chǎn)道彈性差、 水腫或瘢痕形成等胎位不正胎頭位置過(guò)低等 子宮手術(shù)史 多產(chǎn)、 子宮底部胎盤、 第三產(chǎn)程處理不當(dāng) 多次人工流產(chǎn)或分娩史、 子宮手術(shù)史、 前置胎盤胎盤早剝、胎盤植入、 多產(chǎn)、 既往有胎盤粘連史 凝血功能障礙 血液系統(tǒng)疾病 遺傳性凝血功能疾病、 血小板減少癥 重

8、癥肝炎、 妊娠期急性脂肪肝 肝臟疾病 產(chǎn)科 DIC 羊水栓塞、 度胎盤早剝、 死胎滯留時(shí)間長(zhǎng)、 重度子癇前期及休克晚期 表 2 休克指數(shù)與估計(jì)出血量 休克指數(shù) 估計(jì)出血量(ml) 占總血容量的 百分比(%) 0. 9 500 20 1.0 1000 20 1.5 1 500 30 2. 0 2 500 50 2. 延遲鉗夾臍帶和控制性牽拉臍帶： 最新的研究證據(jù)表明， 胎兒娩出后 13 min 鉗夾臍帶對(duì)胎兒更有利， 應(yīng)常規(guī)推薦， 僅在懷疑胎兒窒息而需要及時(shí)娩出并搶救的情況下才考慮娩出后立即鉗夾并切斷臍帶（I 級(jí)證據(jù)） 。 控制性牽拉臍帶以協(xié)助胎盤娩出并非預(yù)防產(chǎn)后出血的必要手段， 僅在接生者熟練

9、牽拉方法且認(rèn)為確有必要時(shí)選擇性使用（I 級(jí)證據(jù)） 。 3. 預(yù)防性子宮按摩： 預(yù)防性使用宮縮劑后， 不推薦常規(guī)進(jìn)行預(yù)防性子宮按摩來(lái)預(yù)防產(chǎn)后出血（I 級(jí)證據(jù)） 。 但是， 接生者應(yīng)該在產(chǎn)后常規(guī)觸摸宮底， 了解子宮收縮情況。 產(chǎn)后 2h， 有高危因素者產(chǎn)后 4h 是發(fā)生產(chǎn)后出血的高危時(shí)段， 應(yīng)密切觀察子宮收縮情況和出血量變化， 產(chǎn)婦并應(yīng)及時(shí)排空膀胱。 產(chǎn)后出血的處理 一、 一般處理 在尋找出血原因的同時(shí)進(jìn)行一般處理， 包括向有經(jīng)驗(yàn)的助產(chǎn)士、 上級(jí)產(chǎn)科醫(yī)師、 麻醉醫(yī)師等求助， 通知血庫(kù)和檢驗(yàn)科做好準(zhǔn)備； 建立雙靜脈通道， 積極補(bǔ)充血容量； 進(jìn)行呼吸管理，保持氣道通暢， 必要時(shí)給氧； 監(jiān)測(cè)出血量和生命

10、體征， 留置尿管， 記錄尿量； 交叉配血； 進(jìn)行基礎(chǔ)的實(shí)驗(yàn)室檢查（血常規(guī)、 凝血功能、 肝腎功能等） 并行動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)。 二、 針對(duì)產(chǎn)后出血原因的處理 病因治療是最根本的治療， 檢查官縮情況、 胎盤、 產(chǎn)道及凝血功能， 針對(duì)出血原因進(jìn)行積極處理。 （一） 子宮收縮乏力的處理 1. 子宮按摩或壓迫法： 可采用經(jīng)腹按摩或經(jīng)腹經(jīng)陰道聯(lián)合按壓， 按摩時(shí)間以子宮恢復(fù)正常收縮并能保持收縮狀態(tài)為止， 應(yīng)配合應(yīng)用宮縮劑。 2. 應(yīng)用宮縮劑： (1) 縮宮素： 為預(yù)防和治療產(chǎn)后出血的一線藥物。 治療產(chǎn)后出血方法為： 縮宮素 10 U 肌內(nèi)注射或子宮肌層或子宮頸注射， 以后 1020 U 加入 500 ml 晶體液中

11、靜脈滴注， 給藥速度根據(jù)患者的反應(yīng)調(diào)整， 常規(guī)速度 250 ml/h， 約 80 mU/min。 靜脈滴注能立即起效， 但半衰期短(16 min) ， 故需持續(xù)靜脈滴注。 縮宮素應(yīng)用相對(duì)安全， 但大劑量應(yīng)用時(shí)可引起高血壓、 水中毒和心血管系統(tǒng)副反應(yīng)； 快速靜脈注射未稀釋的縮宮素， 可導(dǎo)致低血壓、心動(dòng)過(guò)速和（或） 心律失常， 禁忌使用。 因縮宮素有受體飽和現(xiàn)象， 無(wú)限制加大用量反而效果不佳， 并可出現(xiàn)副反應(yīng)， 故 24h 總量應(yīng)控制在 60 U 內(nèi)。 (2) 卡貝縮宮素： 使用方法同預(yù)防剖宮產(chǎn)產(chǎn)后出血。 (3) 卡前列素氨丁三醇： 為前列腺素 F2 衍生物（15-甲基 PGF2 ） ， 能引起全

12、子宮協(xié)調(diào)強(qiáng)有力的收縮。 用法為 250 g 深部肌內(nèi)注射或子宮肌層注射， 3min 起作用， 30 min 達(dá)作用高峰， 可維持 2h； 必要時(shí)重復(fù)使用， 總量不超過(guò) 2 000 g。 哮喘、 心臟病和青光眼患者禁用， 高血壓患者慎用； 副反應(yīng)常見(jiàn)的有暫時(shí)性的嘔吐、 腹瀉等。 (4)米索前列醇： 系前列腺素 E. 的衍生物， 可引起全子宮有力收縮， 在沒(méi)有縮宮素的情況下也可作為治療子宮收縮乏力性產(chǎn)后出血的一線藥物， 應(yīng)用方法： 米索前列醇 200600 g 頓服或舌下給藥。 但米索前列醇副反應(yīng)較大， 惡心、 嘔吐、 腹瀉、 寒戰(zhàn)和體溫升高較常見(jiàn)； 高血壓、 活動(dòng)性心、 肝、 腎疾病及腎上腺皮質(zhì)

13、功能不全者慎用， 青光眼、 哮喘及過(guò)敏體質(zhì)者禁用。 (5) 其他： 治療產(chǎn)后出血的宮縮劑還包括卡前列甲酯栓（可直腸或陰道給藥， 偶有一過(guò)性胃腸道反應(yīng)或面部潮紅但會(huì)很快消失） 以及麥角新堿等。 3. 止血藥物： 如果宮縮劑止血失敗， 或者出血可能與創(chuàng)傷相關(guān)， 可考慮使用止血藥物。 推薦使用氨甲環(huán)酸， ， 其具有抗纖維蛋白溶解的作用， 1 次 1. 00g 靜脈滴注或靜脈注射， 1d用量為 0. 75 2. 00g。 4. 手術(shù)治療： 在上述處理效果不佳時(shí)， 可根據(jù)患者情況和醫(yī)師的熟練程度選用下列手術(shù)方法。 如合并凝血功能異常， 除手術(shù)外， 需補(bǔ)充凝血因子等。 (1) 官腔填塞術(shù)： 有官腔水囊壓迫

14、和官腔紗條填塞兩種方法， 陰道分娩后宜選用水囊壓迫， 剖宮產(chǎn)術(shù)中可選用水囊或紗條填塞。 官腔填塞術(shù)后應(yīng)密切觀察出血量、 子宮底高度、 生命體征變化等， 動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)血紅蛋白、凝血功能狀況， 以避免官腔積血， 水囊或紗條放置 2448 h 后取出， 注意預(yù)防感染。 (2)子宮壓迫縫合術(shù)： 最常用的是 B-Lynch 縫合術(shù)， 適用于子宮收縮乏力、 胎盤因素和凝血功能異常性產(chǎn)后出血， 子宮按摩和宮縮劑無(wú)效并有可能切除子宮的患者。 先試用兩手加壓， 觀察出血量是否減少以估計(jì) B-Lynch 縫合術(shù)成功止血的可能性， 應(yīng)用可吸收線縫合。 B-Lynch縫合術(shù)后并發(fā)癥的報(bào)道較為罕見(jiàn)， 但有感染和組織壞死的可

15、能， 應(yīng)掌握手術(shù)適應(yīng)證。 除此之外， 還有多種改良的子宮縫合技術(shù)如方塊縫合等。 (3) 盆腔血管結(jié)扎術(shù)： 包括子宮動(dòng)脈結(jié)扎和髂內(nèi)動(dòng)脈結(jié)扎， 子宮血管結(jié)扎術(shù)適用于難治性產(chǎn)后出血， 尤其是剖宮產(chǎn)術(shù)中子宮收縮乏力或胎盤因素的出血， 經(jīng)宮縮劑和按摩子宮無(wú)效， 或子宮切口撕裂而局部止血困難者。 推薦實(shí)施 3 步血管結(jié)扎術(shù)法： 即雙側(cè)子宮動(dòng)脈上行支結(jié)扎； 雙側(cè)子宮動(dòng)脈下行支結(jié)扎； 雙側(cè)卵巢子宮血管吻合支結(jié)扎。 見(jiàn)圖 1。 髂內(nèi)動(dòng)脈結(jié)扎術(shù)手術(shù)操作困難， 需要對(duì)盆底手術(shù)熟練的婦產(chǎn)科醫(yī)師操作。 適用于子宮頸或盆底滲血、 子宮頸或闊韌帶出血、 腹膜后血腫、 保守治療無(wú)效的產(chǎn)后出血， 結(jié)扎前后需準(zhǔn)確辨認(rèn)髂外動(dòng)脈和股

16、動(dòng)脈， 必須小心， 勿損傷髂內(nèi)靜脈， 否則可導(dǎo)致嚴(yán)重的盆底出血。 (4) 經(jīng)導(dǎo)管動(dòng)脈栓塞術(shù)( transcatheter arterialembolization， TAE) ： 此方法適用于有條件的醫(yī)院。 適應(yīng)證： 經(jīng)保守治療無(wú)效的各種難治性產(chǎn)后出血（包括子宮收縮乏力、 產(chǎn)道損傷和胎盤因素等） ， 孕產(chǎn)婦生命體征穩(wěn)定。 禁忌證： 生命體征不穩(wěn)定、 不宜搬動(dòng)的患者； 合并有其他臟器出血的 DIC； 嚴(yán)重的心、 肝、 腎和凝血功能障礙； 對(duì)造影劑過(guò)敏者。 (5) 子宮切除術(shù)： 適用于各種保守性治療方法無(wú)效者。 一般為子宮次全切除術(shù)， 如前置胎盤或部分胎盤植入子宮頸時(shí)行子宮全切除術(shù)。 操作注意事項(xiàng)

17、： 由于子宮切除時(shí)仍有活動(dòng)性出血， 故需以最快的速度鉗夾、 切斷、 下移 ， 直至鉗夾至子宮動(dòng)脈水平以下， 然后縫合打結(jié)， 注意避免損傷輸尿管。 對(duì)子宮切除術(shù)后盆腔廣泛滲血者， 可用大紗條填塞壓迫止血并積極糾正凝血功能障礙。 （二） 產(chǎn)道損傷的處理 充分暴露手術(shù)視野， 在良好照明下， 查明損傷部位， 注意有無(wú)多處損傷， 縫合時(shí)注意恢復(fù)解剖結(jié)構(gòu)， 并應(yīng)在超過(guò)裂傷頂端 0. 5 cm 處開(kāi)始縫合， 必要時(shí)應(yīng)用椎管內(nèi)麻醉。 發(fā)現(xiàn)血腫盡早處理， 可采取切開(kāi)清除積血、 縫扎止血或碘伏紗條填塞血腫壓迫止血 （2448 h 后取出） 。 1. 子宮體內(nèi)翻： 如發(fā)生子宮體內(nèi)翻， 產(chǎn)婦無(wú)嚴(yán)重休克或出血， 子宮頸

18、環(huán)尚未縮緊， 可立即將內(nèi)翻子宮體還納， 還納困難者可在麻醉后還納。 還納后靜脈滴注縮宮素， 直至官縮良好后將手撤出。 如經(jīng)陰道還納失敗， 可改為經(jīng)腹子宮還納術(shù)， 如果患者血壓不穩(wěn)定， 在抗休克同時(shí)行還納術(shù)。 2. 子宮破裂： 立即開(kāi)腹行手術(shù)修補(bǔ)或行子宮切除術(shù)。 1： 雙側(cè)子宮動(dòng)脈上行支結(jié)扎； 2： 雙側(cè)子宮動(dòng)脈下行支結(jié)扎； 3： 雙側(cè)卵巢子宮血管吻合支結(jié)扎 圖 1 子宮血管結(jié)扎術(shù)步驟示意圖 （三） 胎盤因素的處理 胎兒娩出后， 盡量等待胎盤自然娩出。 1. 胎盤滯留伴出血： 對(duì)胎盤未娩出伴活動(dòng)性出血者可立即行人工剝離胎盤術(shù)， 并加用強(qiáng)效官縮劑。 對(duì)于陰道分娩者術(shù)前可用鎮(zhèn)靜劑， 手法要正確、 輕

19、柔， 勿強(qiáng)行撕拉， 以防胎盤殘留、 子宮損傷或子宮體內(nèi)翻的發(fā)生。 2. 胎盤殘留： 對(duì)胎盤、 胎膜殘留者應(yīng)用手或器械清理， 動(dòng)作要輕柔， 避免子宮穿孔。 3. 胎盤植入： 胎盤植入伴活動(dòng)性出血， 若為剖宮產(chǎn)可先采用保守治療方法， 如盆腔血管結(jié)扎、 子宮局部楔形切除、 介入治療等； 若為陰道分娩應(yīng)在輸液和（或） 輸血的前提下， 進(jìn)行介入治療或其他保守性手術(shù)治療。 如果保守治療方法不能有效止血， 則應(yīng)考慮及時(shí)行子宮切除術(shù)。 4. 兇險(xiǎn)性前置胎盤： 即附著于子宮下段剖宮產(chǎn)瘢痕處的前置胎盤， 常常合并有胎盤植入，出血量大。 此處將其單獨(dú)列出以引起重視。 如果保守治療措施如局部縫扎或楔形切除、 血管結(jié)扎

20、、 壓迫縫合、 子宮動(dòng)脈栓塞等無(wú)法有效止血， 應(yīng)早期做出切除子宮的決策， 以免發(fā)展為失血性休克和多器官功能衰竭而危及產(chǎn)婦生命。 對(duì)于有條件的醫(yī)院， 也可采用預(yù)防性髂內(nèi)動(dòng)脈球囊阻斷術(shù)， 以減少術(shù)中出血。 （四） 凝血功能障礙的處理 一旦確診為凝血功能障礙， 尤其是 DIC， 應(yīng)迅速補(bǔ)充相應(yīng)的凝血因子。 1. 血小板計(jì)數(shù)： 產(chǎn)后出血尚未控制時(shí)， 若血小板計(jì)數(shù)低于(5075) l09/L 或血小板計(jì)數(shù)降低并出現(xiàn)不可控制的滲血時(shí)， 則需考慮輸注血小板， 治療目標(biāo)是維持血小板計(jì)數(shù)在 50l09/L 以上。 2. 新鮮冰凍血漿： 是新鮮抗凝全血于 68h 內(nèi)分離血漿并快速冰凍， 幾乎保存了血液中所有的凝血

21、因子、 血漿蛋白、 纖維蛋白原。 應(yīng)用劑量為 10 15 ml/kg。 3. 冷沉淀： 輸注冷沉淀主要為糾正纖維蛋白原的缺乏， 如纖維蛋白原水平高于1. 5 g/L不必輸注冷沉淀。 冷沉淀常用劑量為 0. 100. 15U/kg。 4. 纖維蛋白原： 輸入纖維蛋白原 lg 可提升血液中纖維蛋白原 0. 25g/L， 1 次可輸入纖維蛋白原 46g（也可根據(jù)患者具體情況決定輸入劑量） 。 總之， 補(bǔ)充凝血因子的主要目標(biāo)是維持凝血酶原時(shí)間及活化凝血酶原時(shí)間均1. 5 倍平均值， 并維持纖維蛋白原水平在1 g/L以上。 三、 產(chǎn)后出血的輸血治療 成分輸血在治療產(chǎn)后出血尤其是嚴(yán)重產(chǎn)后出血中起著非常重要

22、的作用。 產(chǎn)后出血輸血的目的在于增 加 血液的 攜氧 能力 和 補(bǔ) 充 丟失的 凝血因 子。 應(yīng)結(jié)合臨床實(shí)際情況掌握好輸血的指征， 既要做到輸血及時(shí)、 合理， 又要做到盡量減少不必要的輸血及其帶來(lái)的相關(guān)不良后果。 1. 紅細(xì)胞懸液： 產(chǎn)后出血何時(shí)輸注紅細(xì)胞尚無(wú)統(tǒng)一的指征， 往往是根據(jù)產(chǎn)婦出血量的多少、臨床表現(xiàn)如休克相關(guān)的生命體征變化、 止血情況和繼續(xù)出血的風(fēng)險(xiǎn)、 血紅蛋白水平等綜合考慮來(lái)決定是否輸注。 一般情況下， 血紅蛋白水平100 g/L 可不考慮輸注紅細(xì)胞， 而血紅蛋白水平60 g/L 幾乎都需要輸血， 血紅蛋白水平70 g/L應(yīng)考慮輸血， 如果出血較為兇險(xiǎn)且出血尚未完全控制或繼續(xù)出血的

23、風(fēng)險(xiǎn)較大， 可適當(dāng)放寬輸血指征。 每個(gè)單位紅細(xì)胞懸液是從 200 ml 全血中提取的， 每輸注兩個(gè)單位紅細(xì)胞懸液可使血紅蛋白水平提高約10 g/L， 應(yīng)盡量維持血紅蛋白水平80 g/L。 另外， 在剖官產(chǎn)術(shù)中如果出血量超過(guò)1500 ml， 有條件的醫(yī)院還可考慮自體血過(guò)濾后回輸。 2. 凝血因子： 補(bǔ)充凝血因子的方法同上述， 包括輸注新鮮冰凍血漿、 血小板、 冷沉淀、 纖維蛋白原等。 另外， 在藥物和手術(shù)治療都無(wú)法有效止血且出血量較大并存在凝血功能障礙的情況下， 有條件的醫(yī)院還可考慮使用重組活化因子(rFa) 作為輔助治療的方法， 但由于臨床研究證據(jù)不足而不推薦常規(guī)應(yīng)用， 應(yīng)用劑量為 90 g/

24、kg， 可在 1530 min 內(nèi)重復(fù)給藥。 圖 2 產(chǎn)后出血的防治流程圖 3 止血復(fù)蘇及產(chǎn)科大量輸血： 止血復(fù)蘇(hemostaticresuscitation) 強(qiáng)調(diào)在大量輸注紅細(xì)胞時(shí)， 早期、 積極的輸注血漿及血小板以糾正凝血功能異常（無(wú)需等待凝血功能檢查結(jié)果） ，而限制早期輸入過(guò)多的液體來(lái)擴(kuò)容（晶體液不超過(guò) 2 000 ml 膠體液不超過(guò) 1500 ml） ， 允許在控制性低壓的條件下進(jìn)行復(fù)蘇。 過(guò)早輸入大量的液體容易導(dǎo)致血液中凝血因子及血小板的濃度降低而發(fā)生稀釋性凝血功能障礙 ， 甚至發(fā)生 DIC 及難以控制的出血； 過(guò)量的晶體液往往積聚于第 3 間隙中， 可能造成腦、 心、 肺的水腫及腹腔間隔室綜合征等并發(fā)癥。 產(chǎn)科大量輸血在處理嚴(yán)重產(chǎn)后出血中的作用越來(lái)越受到重視， 應(yīng)用也越來(lái)越多， 但目前并無(wú)統(tǒng)一的產(chǎn)科大量輸血方案(massive transfusion protocol， MTP) ， 按照國(guó)內(nèi)外常用的推薦方案， 建議紅細(xì)胞： 血漿： 血小板以 1: 1: