內(nèi)分泌全面總結(jié)

1、內(nèi)分泌（*年大綱）大綱：1內(nèi)分泌及代謝疾病2下丘腦-垂體疾病3甲狀腺疾病4腎上腺疾病5糖尿病與低血糖癥6水、電解質(zhì)代謝和酸堿平衡失調(diào)1內(nèi)分泌及代謝疾病概述大綱：1.內(nèi)分泌系統(tǒng)、器官和組織（1）內(nèi)分泌的概念（2）內(nèi)分泌系統(tǒng)、器官和組織（3）內(nèi)分泌器官的生理功能2.內(nèi)分泌及代謝疾病的診斷與治療1常見癥狀和體征2內(nèi)分泌疾病的功能狀態(tài)3病因、功能和定位診斷4治療1內(nèi)分泌系統(tǒng)、器官和組織關(guān)鍵在于總論的學(xué)習(xí)1定義分泌產(chǎn)物（激素）直接釋放入血分布全身到達(dá)靶器官或組織發(fā)揮生理效應(yīng)。內(nèi)分泌功能核心：傳遞信息，調(diào)節(jié)機(jī)體。通用公式。2內(nèi)分泌1內(nèi)分泌腺（記憶：共有8個(gè)）下丘腦和神經(jīng)垂體（垂體后葉）；松果體；腺垂體（垂

2、體前葉和垂體中葉）；甲狀腺；甲狀旁腺；內(nèi)分泌胰腺（包括胰島和胰島外的激素分泌細(xì)胞）；腎上腺皮質(zhì)和髓質(zhì)；性腺（卵巢或睪丸）2內(nèi)分泌器官1.下丘腦 2.垂體 3.甲狀腺 4.甲狀旁腺5.腎上腺 6.性腺。3激素的分類：蛋白質(zhì)、肽類激素或其衍生物如氨基酸類似物；類固醇類激素。4激素的分泌方式：內(nèi)分泌：分泌的激素直接進(jìn)入血液，經(jīng)血液循環(huán)分布于靶器官而發(fā)揮作用；旁分泌：不進(jìn)入血液，僅在局部發(fā)揮作用；自分泌：反饋?zhàn)饔糜谧陨砑?xì)胞；5系統(tǒng)1下丘腦 神經(jīng)分泌細(xì)胞1視上核細(xì)胞 血管升壓素（抗利尿激素）2室旁核細(xì)胞 催產(chǎn)素3促垂體區(qū)域 促垂體激素 TRH CRF GnRH GHRF SS PRF PIF MRF M

3、IF（各種促性激素）2垂體1腺垂體 TSH ACTH FSH LH GH PRL MSH。2神經(jīng)垂體 血管加壓素（抗利尿激素）、催產(chǎn)素貯藏和釋放處。3甲狀腺1濾泡細(xì)胞：甲狀腺激素（T4 T3）。2濾泡旁細(xì)胞：降鈣素（CT）抑制骨骼吸收血鈣降低。4甲狀旁腺：1分泌甲狀旁腺素（PTH）：2調(diào)節(jié)鈣磷代謝，促進(jìn)骨骼吸收血鈣升高；抑制骨小管磷的重吸收，血磷降低。3調(diào)節(jié)血鈣的因素有三個(gè)：腎，骨，小腸。5腎上腺1皮質(zhì)：醛固酮：潴鈉排鉀。2皮質(zhì)醇：促進(jìn)糖原異生等多方面生理作用。3性激素：主要為雄激素作用。4髓質(zhì)：腎上腺素：作用于受體，興奮心肌，舒張支氣管平滑肌，促進(jìn)糖原分解。5去甲腎上腺素：作用于受體，強(qiáng)烈收

4、縮血管。6性腺1男性睪丸：1曲精細(xì)管產(chǎn)生精子 主要受FSH調(diào)節(jié)2間質(zhì)細(xì)胞分泌雄激素 主要受LH調(diào)節(jié)。2女性卵巢：周期性排卵，分泌雌激素和黃體酮。4.內(nèi)分泌組織1胰島B細(xì)胞：胰島素；A細(xì)胞：胰高血糖素；D細(xì)胞：生長激素抑制激素（SS）促胃液素。2腎臟 腎素、紅細(xì)胞生成素、前列腺素，合成1,25（OH）2D3。3胃腸道內(nèi)分泌細(xì)胞 促胃液素，胰泌素，膽囊收縮素、抑胃肽、胰升糖素和胃動(dòng)素4前列腺素 體內(nèi)廣泛存在下丘腦GnRHTRHGHRH生長抑素CRHPRFPIHADH腺垂體LH/FSHTSHGHACTHPRL靶器官性腺甲狀腺全身組織腎上腺乳腺腎小管集合管激素性激素甲狀腺素IGF-1糖皮質(zhì)激素醛固酮記

5、憶：記住一個(gè)公式：R都是促什么釋放什么的激素；2.診斷1診斷（?？迹?病因診斷：2功能診斷：血清激素水平測定等抽血化驗(yàn)。3定位診斷：核磁共振，放射性核素顯影，B超等影像學(xué)診斷。2癥狀和體征1多飲多尿：長期每晝夜尿量超過2500ml為多尿。常見于尿崩癥、精神性多飲、糖尿病、原發(fā)性甲狀旁腺功能亢進(jìn)癥、原發(fā)性醛固酮增多癥。多尿首先要看尿比重：是水利尿還是溶質(zhì)性利尿。1.糖尿?。何纯刂频牡湫筒∪擞卸囡嫸嗄?。2.尿崩癥：尿量多在4000ml/日以上，尿比重在1.001-1.005，尿滲透壓減低。水利尿；3.原發(fā)性醛固酮增多癥：典型表現(xiàn)高血壓，低血鉀，四肢無力，周期性麻痹，手足搐搦，多飲多尿等。溶質(zhì)性利尿

6、4.原發(fā)性甲狀旁腺功能亢進(jìn)癥：持續(xù)性高鈣血癥，表現(xiàn)為煩渴，多飲多尿，四肢無力，骨關(guān)節(jié)疼痛和泌尿系統(tǒng)結(jié)石。溶質(zhì)性利尿2身高1身材過高常見于：巨人癥，性腺功能減退癥，馬方綜合征等。2身材矮小常見于：生長激素缺乏癥，甲狀腺功能減退癥，佝僂病等。3肥胖與消瘦肥胖（BMI25）常見于： 單純性肥胖：體脂呈均勻性分布，皮質(zhì)醇節(jié)律正常，能被小劑量地塞米松試驗(yàn)所抑制。 皮質(zhì)醇增多癥：向心性肥胖，多血質(zhì)面容，痤瘡，皮膚紫紋，多毛等。 下丘腦綜合征：可有食欲亢進(jìn)，肥胖，性早熟，性功能不全，尿崩癥，甲狀腺及腎上腺皮質(zhì)功能不全，神經(jīng)精神異常等。 胰島素瘤 多囊卵巢綜合征：月經(jīng)稀少，閉經(jīng)，部分由肥胖，多毛。 甲狀腺功能

7、減退癥：粘液性水腫，皮膚干燥，怕冷，易困等。消瘦（BMI18.5）常見于 甲狀腺功能亢進(jìn)癥：甲狀腺激素過多導(dǎo)致基礎(chǔ)代謝率增高。 糖尿病：典型1型糖尿病表現(xiàn)為多飲多食，多尿，消瘦。 原發(fā)性腎上腺皮質(zhì)功能減退癥（Addison病）：厭食，惡心，嘔吐，消化不良，消瘦，乏力，皮膚色素沉著。 神經(jīng)性厭食：多見于青年女性。4多毛與毛發(fā)脫落女性多毛癥常見于：多囊卵巢綜合征，卵巢腫瘤，皮質(zhì)醇增多癥，先天性腎上腺皮質(zhì)增生等。毛發(fā)脫落常見于：腺垂體功能減退癥，原發(fā)性甲狀腺功能減退癥，原發(fā)性腎上腺皮質(zhì)功能減退癥等。5色素沉著常見于：ACTH增多性疾?。ㄈ鏏ddison病，Cushing病等），甲狀腺功能亢進(jìn)癥，血色

8、病6溢乳：常見于垂體泌乳素瘤。二、實(shí)驗(yàn)室和輔助檢查主要用于內(nèi)分泌疾病的功能診斷與定位診斷。1.血液、尿液生化測定：如血清中某些電解質(zhì)，如鉀，鈉，鈣，磷等與某些激素之間有相互調(diào)節(jié)作用。2.激素及其代謝產(chǎn)物測定：同時(shí)測定腺垂體激素及其靶腺激素。3.激素分泌的動(dòng)態(tài)試驗(yàn)：某一內(nèi)分泌功能異常時(shí)，可用興奮試驗(yàn)，或抑制試驗(yàn)來明確診斷。4.X線檢查，CT，MRI。5.核素檢查，如甲狀腺攝131I率。三、病因檢查1.化學(xué)檢查：少數(shù)疾病可用此法明確病因。2.免疫學(xué)檢查 3.病理檢查4.染色體檢查和分子生物學(xué)檢查四治療1病因治療：內(nèi)分泌疾病的治療原則中最為理想的是病因治療2對癥治療：內(nèi)分泌功能減退病治療的最普遍方法

9、是生理劑量的靶腺激素。2下丘腦-垂體病1.垂體腺瘤（1）分類（2）泌乳素瘤（3）生長激素分泌瘤2.腺垂體功能減退癥（1）病因（2）臨床表現(xiàn)（3）診斷（4）治療3.中樞性尿崩癥（1）病因（2）臨床表現(xiàn)（3）診斷（4）治療1.垂體腺瘤1分類1依據(jù)：根據(jù)腺瘤的激素分泌功能；垂體腺瘤是最常見的顱腦腫瘤；2分類：功能性和無功能性兩大類； 功能性：分泌激素。其中以PRL腺瘤(泌乳素腺瘤)最常見；偏盲型視野缺損最常見于（垂體腺瘤鞍上發(fā)展）。3垂體卒中：垂體腺瘤出血或梗死。2泌乳素瘤1定義: 泌乳素瘤（PRL瘤）是高泌乳素血癥最常見的病因;2臨表：女性：典型癥狀為閉經(jīng)、泌乳和不孕。3輔助：MRI檢查對垂體瘤的

10、診斷很有意義。定位診斷：首選MRI4治療：1外科：首選手術(shù)治療。2內(nèi)科1可選擇的治療方法有手術(shù)、放療、藥物，而以多巴胺激動(dòng)劑藥物治療為首選。2多巴胺激動(dòng)劑首選溴隱亭，長期不治療可發(fā)生骨質(zhì)疏松癥。3通過增強(qiáng)多巴胺的抑制作用可以減少催乳素的分泌。4催乳素瘤的主要臨床表現(xiàn)是與高催乳素血癥密切相關(guān)，3生長激素分泌瘤1臨表：肢端肥大癥、巨人癥2治療：同泌乳素瘤。2.腺垂體功能減退1定義：1腺垂體功能減退癥是由不同病因引起腺垂體全部或大部受損，導(dǎo)致一種或多種垂體激素分泌不足所致的臨床綜合征。2 Sheehan綜合征最典型、最嚴(yán)重。2病因垂體瘤是成人腺垂體功能減退最常見原因。3臨表：主要表現(xiàn)是各靶腺功能減退

11、。50%以上組織破壞以上出現(xiàn)癥狀。最早表現(xiàn)：促性腺激素、生長激素缺乏。其次：促甲狀腺激素缺乏。最后：促腎上腺皮質(zhì)激缺乏。記憶：最先出現(xiàn)缺乏的是:促性腺激素，生長激素，催乳素缺乏。最后出現(xiàn)的是ACTH缺乏。4診斷1腺垂體功能減退：1.促性腺激素分泌減少：閉經(jīng)。2.促甲狀腺激素分泌減少：甲減相似。3.促腎上腺皮質(zhì)激素減少：心音弱心率慢。（二）腫瘤壓迫癥狀：尿崩癥。（三）垂體功能減退癥危象。2.垂體功能檢查：FSH、LH、TSH、ACTH、GH。5治療1靶腺激素替代治療：最先補(bǔ)充糖皮質(zhì)激素：最為重要，應(yīng)先于甲狀腺激素的補(bǔ)充，以免誘發(fā)甲狀腺危象。首選氫化可的松。2病因治療：如垂體瘤手術(shù)治療或放療。3垂

12、體危象誘因和表現(xiàn)：腺垂體功能低減急性加重，危及生命。以低血糖昏迷最常見，感染是主要誘因。3.中樞性尿崩癥大量尿，低比重尿下丘腦病變。1病因2臨床表現(xiàn)3診斷4治療1定義抗利尿激素嚴(yán)重缺乏或部分缺乏導(dǎo)致腎小管遠(yuǎn)端和集合管對水的通透性明顯降低，尿液回吸收和濃縮障礙引起多尿，煩渴，多飲與低比重尿和低滲尿?yàn)樘卣鞯木C合癥。記憶：皮質(zhì)腎單位：短小量多，入球大于出球，分泌腎素，濾過和重吸收。髓質(zhì)是尿的濃縮和稀釋。肝硬化是抗利尿激素增多。2病因是指抗利尿激素嚴(yán)重缺乏或部分缺乏。下丘腦功能障礙；抗利尿激素是下丘腦分泌的。3臨表1尿滲透壓降低最常見于中樞性尿崩。2典型：尿量多+低比重尿。4輔助禁水加壓素試驗(yàn)：1.部

13、分性尿崩癥：注射后尿滲透壓增加102完全性尿崩癥：注射后尿滲透壓增加50。5.腎性尿崩癥尿液不濃縮，注射后無反應(yīng)。5治療1激素替代治療1去氨加壓素是目前治療尿崩癥的首選藥物。2中樞性尿崩癥控制多尿最適宜的藥物是油劑鞣酸加壓素（長效尿崩停）（國內(nèi)）。3垂體后葉素水劑主要用于腦損傷或神經(jīng)外科術(shù)后尿崩癥的治療。2.非激素類抗利尿藥噻嗪類和降糖藥氯磺丙脲治療尿崩3甲狀腺疾病1.甲狀腺的解剖和生理（1）甲狀腺的解剖（2）甲狀腺生理（3）甲狀旁腺生理1.甲狀腺解剖:1甲狀兩神經(jīng)：上內(nèi)管吃外發(fā)音，返前返后分兩惻，兩惻發(fā)作聲嘶命難保。2手術(shù)：記憶：上緊下松一保留。1結(jié)扎上極要緊貼腺體，結(jié)扎下極要遠(yuǎn)離腺體；2要

14、保留腺體的背面部分。3頸部疾病1不發(fā)生在頸部疾病是甲狀舌管囊腫。2頸部轉(zhuǎn)移性腫瘤，頸部以外原發(fā)病最常見于鼻咽癌。2甲狀腺生理就是一個(gè)加工廠。3甲狀旁腺生理1甲狀旁腺素對血液中鈣磷濃度的調(diào)節(jié)作用表現(xiàn)為升高血鈣濃度，降低血磷濃度。2甲狀旁腺素的功能是調(diào)節(jié)血液中的鈣降鈣素甲狀旁腺素Vit D排鈣排磷保鈣排磷保鈣保磷記憶：全排，保一個(gè)，排一個(gè)/ CDP:4病例1心悸情緒激動(dòng)多汗甲狀腺腫大眼突（甲狀腺眼征）T3 、T4 升高=甲亢2甲狀腺腺瘤=甲狀腺腫物B超結(jié)節(jié)5疾?。?甲亢2甲減3慢性淋巴細(xì)胞甲狀腺炎4亞急性甲狀腺炎5單純性甲狀腺重6甲狀腺腫瘤2甲狀腺功能亢進(jìn)1）病因2）臨床表現(xiàn)3）診斷與鑒別診斷4）

15、治療方法及適應(yīng)證5）甲亢性心臟病6）甲亢合并周期性癱瘓7）甲狀腺危象1定義：1甲亢：多種原因引起的甲狀腺激素過量，以高代謝癥狀為主的一組臨床綜合征。2甲狀腺毒癥：當(dāng)血循環(huán)中甲狀腺激素水平過多時(shí)，臨床出現(xiàn)以神經(jīng)、循環(huán)、消化等系統(tǒng)興奮性增高和代謝亢進(jìn)為主要表現(xiàn)的臨床綜合征、稱為甲狀腺毒癥。2病因1甲狀腺功能亢進(jìn)癥：多種因素引起甲狀腺功能增高，合成及分泌甲狀腺激素過多，出現(xiàn)高代謝癥候群，常伴有甲狀腺腫大。2亞臨床甲亢：無臨床癥狀、體征，血T3、T4正常，僅TSH降低。3甲狀腺毒癥：循環(huán)甲狀腺激素過多所致的臨床綜合征。病因記憶：脛前粘液性水腫、周期性麻痹、重癥肌無力、Graves眼?。ń櫺酝谎?、惡性

16、突眼）均為自身免疫性疾病。記憶：彌漫性毒性甲狀腺腫（Graves病）：自免震顫突眼，原發(fā)下降。慢性淋巴-橋本破壞性抗體多，亞急性病毒。放射性核素掃描是判斷甲狀腺結(jié)節(jié)的類型的首選方法。1.甲狀腺自身功能亢進(jìn)1彌漫性毒性甲狀腺腫（Graves?。杭卓旱淖畛Ｒ姽δ芸哼M(jìn)疾病病因是Graves病。2橋本甲狀腺毒癥。3甲狀腺癌（濾泡性甲狀腺癌）。4自主性功能亢進(jìn)性甲狀腺瘤無觸痛，是光滑的球形局部腺瘤，不是葉狀。2.甲狀腺自身功能不亢進(jìn)的甲狀腺毒癥1亞急性甲狀腺炎：最常見的功能不亢進(jìn)的的甲狀腺疾病是亞急性甲狀腺炎。2橋本甲狀腺炎：一般無甲亢癥狀，血FT3FT4不升高，血沉不增快，甲狀腺整體性腫大。3無癥狀

17、性甲狀腺炎。1結(jié)節(jié)性毒性甲狀腺腫+甲狀腺高功能腺瘤+彌漫性甲狀腺腫。1 Graves病1定義：Graves病是主要臨床表現(xiàn)為代謝亢進(jìn)及神經(jīng)、循環(huán)等多系統(tǒng)興奮性增高的甲狀腺毒癥，甲狀腺腫大，甲狀腺眼征及一些并發(fā)癥。2病因基本：遺傳易感性和自身免疫功能異常。類型：自身免疫性疾病人群：青年女性最顯著。3分類1原發(fā)：有突眼2繼發(fā)：無突眼3高功能腺瘤：無突眼4臨表1消化系統(tǒng)：腸蠕動(dòng)快、大便次數(shù)增多或腹瀉。2體征：腫大的甲狀腺上可聞血管雜音和捫及震顫。3眼征：4甲狀腺毒征：1）高代謝2）甲狀腺腫大3）突眼.惡性表現(xiàn)浸潤性突眼4）脛前粘液水腫。7特殊1甲亢心：1確診甲亢基礎(chǔ)上，排除其它心臟病。1心臟擴(kuò)大2嚴(yán)

18、重心律失常 房顫最常見3心衰2治療甲亢心的關(guān)鍵是控制甲亢。2淡漠性甲亢3甲亢性肌?。键c(diǎn)）1慢性甲亢肌?。呵鄩涯昴行?，肌無力和肌萎縮特別嚴(yán)重。不會(huì)不能動(dòng)。2重癥肌無力：青壯年女性最多見，僅僅表現(xiàn)為肌肉疲勞。不會(huì)不能動(dòng)。3甲亢伴發(fā)周期性癱瘓：青壯年男性最為多見，多在夜間發(fā)作，并且癥狀較重，會(huì)不能動(dòng)4妊娠期甲亢：血FT3、FT4升高而TSH降低等，臨床大多是能早期診斷的。5甲亢危象原因甲亢消耗腎上腺皮質(zhì)素。誘因感染、合并嚴(yán)重全身疾病癥狀上吐下瀉，高熱大汗，瞻妄昏迷。預(yù)防預(yù)防術(shù)后出現(xiàn)甲狀腺危象，最關(guān)鍵的措施是.術(shù)前使基礎(chǔ)代謝率降至正常范圍治療10%GS+10%碘化鈉10ml。高熱脈速，給碘。PTU，

19、復(fù)方碘，心得安，糖皮質(zhì)激素。時(shí)間多發(fā)生于術(shù)后36小時(shí)以內(nèi)，病情兇險(xiǎn)。高熱39，脈快120。8輔助1實(shí)驗(yàn)室：1TT3 和 TT4 ：2FT3和FT4測定：是臨床治療甲亢的首選指標(biāo)。3TSH測定：1意義：反應(yīng)甲狀腺功能最敏感的指標(biāo)。其變化先于T3和T4的變化診斷亞臨床甲亢和亞臨床甲減的主要指標(biāo)2鑒別：鑒別垂體性和原發(fā)性甲亢：1）垂體性FT3、FT4、TSH；2）原發(fā)性FT3、FT4、TSH。4 T3和T4。TSH測定：是確診甲亢的依據(jù)。表現(xiàn)：T3顯著升高，T4咯為升高。TSH下降。5.抗體：1）TsAb（甲狀腺興奮性抗體）確診GD和停藥的指標(biāo)。2）甲狀腺自身抗體（TPOAb和TGAb，破壞性抗體）

20、高度提示橋本甲狀腺炎。2影像學(xué)1甲狀腺 影像學(xué)檢查主要包括I131的攝取率和甲狀腺放射核素掃描。2確診高功能性甲狀腺結(jié)節(jié)，最有意義的檢查是.放射性核素掃描9診斷測定甲狀腺功能狀態(tài)有三種方法：基礎(chǔ)代謝率、甲狀腺吸131I率，血清中T4、T3的含量。1基礎(chǔ)代謝率：基礎(chǔ)代謝率在+20%以上，有診斷價(jià)值2甲狀腺吸131I率：甲亢：攝取量增加，高峰前移。亞急性甲狀腺炎：減低。記憶: 亢進(jìn)增加，炎癥減低。3血清中T4、T3的含量10鑒別1亞急性甲狀腺炎伴甲亢癥狀者甲狀腺局部變硬、疼痛拒觸摸、吸131I降低與FT3FT4升高分離、血沉快等可資區(qū)別。橋本甲狀腺炎甲亢時(shí)臨床與Grave病不易區(qū)別，一般甲狀腺質(zhì)地

21、韌性或硬，血中抗甲狀腺抗體TPOAb及TGAb明顯升高。2單純性甲狀腺腫無甲亢癥狀，甲功FT3、FT4正常。11治療1一般治療：Graves病病人要禁食含碘的食物和藥物。2對癥治療：抗甲狀腺藥物治療、131I治療、手術(shù)治療。1藥物治療1丙基硫氧嘧啶1基礎(chǔ)：治療甲亢的基礎(chǔ)治療是，抗甲狀腺藥物治療.2藥物：首選丙基硫氧嘧啶。維持量治療期間根據(jù)甲狀腺功能情況常需加用小量甲狀腺素(或干甲狀腺片)或調(diào)整劑量3副作用：其副作用最主要的是粒細(xì)胞減少，以甲硫氧嘧啶最多見?？筛臑楸蜓踵奏?。4停藥：血中粒細(xì)胞少于1.5X109。一般甲功正常保持一年以上方可停藥，5療效：判斷停藥是否復(fù)發(fā)的指標(biāo)是甲狀腺刺激免疫球

22、蛋白。6機(jī)制：抑制甲狀腺激素合成過程中的酶(如過氧化物酶)活性而抑制甲狀腺激素的合成。7停藥指征：治療18個(gè)月以上；臨床指征完全緩解；甲狀腺功能（包括TSH）完全正常；TsAb轉(zhuǎn)陰；T3抑制試驗(yàn)正常。記憶：T3抑制試驗(yàn)，TRH興奮試驗(yàn)，血清TRAb測定（最好）。1復(fù)方碘溶液：適應(yīng)癥：僅用于術(shù)前準(zhǔn)備和甲亢危象處理。用藥時(shí)間：2周。2受體阻滯劑：心得安適應(yīng)癥：控制臨床癥狀，術(shù)前準(zhǔn)備和甲亢危象處理。禁忌癥：哮喘、妊娠。2 I131：1機(jī)制：1I131被甲狀腺攝取后釋放出B射線。2病人發(fā)生甲亢時(shí)，其I131攝取率2小時(shí)至少超過25%。2適應(yīng)癥：25歲以上，不宜手術(shù)或術(shù)后復(fù)發(fā)者。3禁忌癥：妊娠、哺乳，甲

23、亢危象。4并發(fā)癥：最主要的并發(fā)癥：甲狀腺功能減退。3合并癥的治療:1甲亢合并妊娠的治療：整個(gè)妊娠期抗甲狀腺藥物小劑量治療，不宜哺乳，禁用心得安。3甲亢的控制指標(biāo)：1情緒穩(wěn)定2睡眠良好3體重增加4心率<90次每分。5基礎(chǔ)代謝率：BMI<20%3甲狀腺功能亢進(jìn)的外科治療：（1）外科分類和特點(diǎn)（2）手術(shù)治療適應(yīng)證（3）手術(shù)前準(zhǔn)備和術(shù)后處理（4）術(shù)后并發(fā)癥原因、表現(xiàn)及處理1外科分類和特點(diǎn)1機(jī)制：是由各種原因?qū)е抡＜谞钕偎胤置诘姆答伩刂茩C(jī)制喪失，引起循環(huán)中甲狀腺素異常增多而出現(xiàn)以全身代謝亢進(jìn)為主要特征的疾病總稱。2分類：外科按引起甲亢的原因可分為：原發(fā)性、繼發(fā)性和高功能腺瘤三類。3意義：甲

24、狀腺大部切除術(shù)對中度以上的甲亢仍是目前最常用而有效的療法，可以獲得痊愈。3鑒別疾病原發(fā)性甲亢繼發(fā)性甲亢高功能腺瘤意義原發(fā)性甲亢最常見先癥狀后體征單發(fā)自主高功能結(jié)節(jié)順序出現(xiàn)甲狀腺腫大同時(shí)，出現(xiàn)亢進(jìn)先亢進(jìn)后腫大范圍腺體腫大為彌漫性腺體呈結(jié)節(jié)狀腫大。結(jié)節(jié)周圍的甲狀腺組織呈萎縮改變伴隨伴眼球突出，又稱“突眼性甲狀腺腫患者無眼球突出。容易發(fā)生心肌損害?；颊邿o眼球突出兩側(cè)對稱不對稱單個(gè)甲狀腺結(jié)節(jié)記憶：原發(fā)甲亢最常見，彌漫腫對稱腫大、突眼。診斷：甲狀腺攝131I，2h25%，24h50%，高峰前移。繼發(fā)：多結(jié)節(jié)性腺腫后甲亢，無突眼，易損心。手術(shù)：妊娠早、中期手術(shù)，青年不手術(shù)?；A(chǔ)代謝率=（脈率脈壓）111。

25、休克脈收，基礎(chǔ)脈壓。2手術(shù)治療1雙側(cè)甲狀腺大部切除術(shù)治療是公認(rèn)的最有效的甲亢治療方法。2甲狀腺術(shù)后病人床頭應(yīng)該常規(guī)準(zhǔn)備 氣管切開包。防治病人窒息。1適應(yīng)證記憶：原發(fā)壓迫繼發(fā)藥物：1.繼發(fā)： 2.原發(fā)：3.壓迫： 4.藥物：記憶：手術(shù)治療指證的公式： C.妊娠早期（3個(gè)月）和晚期（6個(gè)月）。1內(nèi)科治療無效：1抗甲狀腺藥物或I131治療無效或復(fù)發(fā)者；2有并發(fā)癥：1繼發(fā)性甲亢，包括高功能腺瘤；3不和常規(guī)：大，高，多，深；1甲狀腺腫大有壓迫癥狀者或胸骨后甲狀腺腫伴甲亢者；4老弱病殘或程度加重（太老弱病殘不能手術(shù)）：1中度以上原發(fā)性甲亢者；2禁忌癥記憶：較輕的青少年孕婦藥物記憶：禁忌癥公式：1不能耐受手

26、術(shù)：太老弱病殘不能手術(shù) ，妊娠早期或中期患者；2常規(guī)的：不易首選手術(shù)治療。3利大于弊的：青少年患者。3術(shù)前準(zhǔn)備1代謝：甲狀腺功能亢進(jìn)術(shù)前準(zhǔn)備的關(guān)鍵環(huán)節(jié)：降低基礎(chǔ)代謝率小于20%。2藥物：口服碘劑（最常用的是復(fù)方碘溶液）實(shí)行甲亢次全切術(shù)應(yīng)在藥物控制甲亢后實(shí)行。3心率：控制心率在90次/分以下4輔助：測定T3 T4 TSH .值正常。記憶：甲亢術(shù)前準(zhǔn)備：1.氣管受壓2.心臟擴(kuò)大3.聲帶功能4.基礎(chǔ)代謝率+20%以下可進(jìn)行手術(shù)5.先硫脲類癥狀控制接近正常，再碘劑2周后可手術(shù)；癥狀不能控制則加用普萘洛爾脈率正?？墒中g(shù)。藥物：硫脲類抑制合成。碘劑抑制釋放，抑制蛋白水解酶。術(shù)后：48h內(nèi)憋死的：出血、喉頭

27、水腫、氣管塌陷、痰堵、雙喉返損傷。4術(shù)中注意1上動(dòng)脈要靠近上極：結(jié)扎甲狀腺上動(dòng)脈要靠近甲狀腺上極以免損傷喉上神經(jīng)。2保留好背面：結(jié)扎甲狀腺下動(dòng)脈要盡量離開甲狀腺背面以免損傷喉返神經(jīng)。3應(yīng)切除腺體的80%90%4術(shù)后常規(guī)引流5術(shù)后處理 窒息聲嘶誤咽聲低抽搐危象原因意義處理窒息出血、水腫和（氣管）塌陷術(shù)后48小時(shí)內(nèi)。最危急的并發(fā)癥呼吸困難。立即氣管切開誤咽喉上神經(jīng)內(nèi)支（損傷），聲低喉上神經(jīng)外支（損傷）；聲嘶喉返神經(jīng)（損傷）；抽搐甲狀旁腺（損傷）最嚴(yán)重的并發(fā)癥；術(shù)中保證甲狀旁腺的安全輕者口服鈣劑；重者靜脈注射葡萄糖酸鈣；長期予以口服雙氫速固醇油劑。復(fù)發(fā)為甲狀腺殘留過多所致。輕者抗甲狀腺藥物治療；他巴

28、唑過敏可以選用丙基硫氧嘧啶重者應(yīng)用131或重新手術(shù)治療。1.術(shù)后呼吸困難及窒息常見原因：出血；喉頭水腫；氣管塌陷。臨床表現(xiàn)：進(jìn)行性呼吸困難，煩躁，發(fā)紺，窒息。防治：術(shù)后床旁常規(guī)放置氣管切開包。一旦發(fā)生，立即床旁敞開傷口，或氣管切開。2.喉返神經(jīng)損傷一側(cè)損傷：聲音嘶啞。雙側(cè)損傷：失音，嚴(yán)重呼吸困難，甚至窒息。3.喉上神經(jīng)損傷外支：音調(diào)降低。內(nèi)支：飲水嗆咳。4.手足搐搦原因：誤傷甲狀旁腺或其血供受累。臨床表現(xiàn)：面部針刺感，面肌、手足疼痛伴持續(xù)性痙攣，血鈣降低。治療：限制磷的攝入，靜脈或口服補(bǔ)鈣，維生素D3，雙氫速甾醇，同種異體帶血管甲狀腺-甲狀旁腺移植。5.甲狀腺危象原因：術(shù)前準(zhǔn)備不充分，甲亢未能

29、很好控制，手術(shù)應(yīng)激臨床表現(xiàn)：高熱（39），脈快（120bpm），煩躁，譫妄，大汗，嘔吐，水瀉，可迅速發(fā)展至昏迷、休克，甚至死亡。4甲減1定義：各種原因引起的甲狀腺激素合成、分泌或作用障礙所致的內(nèi)分泌疾病。 2病因最常見病因是自身免疫性甲狀腺炎慢性淋巴細(xì)胞甲狀腺炎（橋本?。?病生甲狀腺激素降低或甲狀腺激素抵抗粘多糖在組織和皮膚堆積造成粘液下水腫。4分類原發(fā)性（甲狀腺性）甲減：占臨床甲減的90%，最常見。5臨床1黏液性水腫昏迷：發(fā)生于甲減病情發(fā)展的最嚴(yán)重階段.。2出現(xiàn)智力障礙說明缺甲狀腺始于胎兒期和新生兒期。又稱呆小癥。6輔助1TSH最敏感1原發(fā)性甲減和繼發(fā)性甲減的區(qū)別是TSH。2甲減最早出現(xiàn)異

30、常的是TSH.3血中甲狀腺激素水平及TSH檢查是甲狀腺功能的確診試驗(yàn)。2.甲狀腺抗體：TG、TPO抗體。3.攝131I率降低。7治療最佳治療替代治療1藥物：最常用左旋甲狀腺素（L-T4）為首選、2原則：從小劑量開始、逐漸遞增到合適劑量。3意義：甲減黏液性水腫患者堅(jiān)持甲狀腺替代治療是防止并發(fā)昏迷的關(guān)鍵。4指標(biāo)：好轉(zhuǎn)的指標(biāo)TSH為最佳指標(biāo)，23月恢復(fù)正常。5慢性淋巴細(xì)胞甲狀腺炎（新大綱）1定義：1別稱：橋本病。2定義：是一種自身免疫性疾病，也是甲狀腺腫合并甲狀腺功能減退最常見的原因。4人群：本病最常見于中年女性。2病理由于自身抗體的損害，甲狀腺病變組織被大量淋巴細(xì)胞、漿細(xì)胞和纖維組織代替。3特征腫

31、塊：彌漫，對稱，無痛，質(zhì)硬，光滑4診斷1確診：要做：抗甲狀腺抗體檢測。血TGAb和/或TPOAb明顯升高。2疑難：可行細(xì)針穿刺活檢以確診。5治療1首選治療：長期用甲狀腺干制劑治療，多有療效。2手術(shù)治療：有壓迫癥狀者、疑癌變者應(yīng)行手術(shù)治療。3計(jì)量調(diào)整：左旋甲狀腺素（LT4）計(jì)量調(diào)整的依據(jù)是TSH/.6.亞急性甲狀腺炎1定義：病毒感染所致：亞甲炎病毒感染引起的變態(tài)反應(yīng)。自限性疾病。2人群：多見于3040歲女性。3特征：腫塊位于一側(cè)伴有疼痛，并向患側(cè)耳顳處放射。4輔助“分離現(xiàn)象和潑尼松實(shí)驗(yàn)治療有效有助于確診。5診斷：甲狀腺腫大和疼痛；血甲狀腺激素升高，131I攝取率降低呈分離現(xiàn)象。6治療同時(shí)加用甲狀

32、腺干制劑，效果較好。7.單純性甲狀腺腫1定義：良性甲狀腺上皮細(xì)胞增生形成的甲狀腺腫大，是指甲狀腺功能正常的腫大。2病因：環(huán)境碘缺乏是主要病因。地方性甲狀腺腫最常見原因是碘缺乏病3區(qū)別：單純性甲狀腺腫與甲亢的主要區(qū)別在沒有高代謝癥候群。3臨表：1典型：甲狀腺不同程度的腫大和腫大的結(jié)節(jié)壓迫周圍組織。胸骨后甲狀腺腫壓迫氣管；2甲狀腺結(jié)節(jié)：孤立結(jié)節(jié)是最重要的體征。4輔助確診高功能性甲狀腺結(jié)節(jié)最有意義的檢查是放射性核素掃描。5鑒別：單純性的和Graves病的區(qū)別是：單純性的也可以是彌漫性甲狀腺腫大，但是是因?yàn)榍啻浩谌狈?dǎo)致，記住用小劑量甲狀腺藥物即可，記憶：腫大無毒缺碘。早期彌漫后期結(jié)節(jié)。治療甲狀腺素片

33、。6治療:1內(nèi)科：青春期甲狀腺腫首選：口服甲狀腺素片。2手術(shù)：適應(yīng)證（一般久治不愈、并發(fā)癥、癌變）手術(shù)方式為雙側(cè)甲狀腺大部切除術(shù)。8.甲狀腺腫瘤1甲狀腺腺瘤1特征：彌漫，對稱無痛，活動(dòng)稍硬2輔助：1甲狀腺核素掃描2三大常規(guī)，心肺相關(guān)檢查3氣管像3治療：積極準(zhǔn)備，手術(shù)切除，術(shù)中病理決定手術(shù)范圍。2甲狀腺癌1病理甲狀腺癌按腫瘤的病理類型：乳頭狀癌、濾泡狀腺癌、未分化癌和髓樣癌，2乳頭狀癌：乳頭狀腺癌最常見。中年女性最多見，預(yù)后較好。分化好，惡性低3濾泡狀腺癌：屬中度惡性，且有侵犯血管傾向，中年女性最多見。4未分化癌：惡性程度最高5髓樣癌：1來源：濾泡旁細(xì)胞（C細(xì)胞），分泌降鈣素。2標(biāo)志：甲狀腺髓樣

34、癌的標(biāo)志物是降鈣素。3發(fā)生率：7%。3病史：甲狀腺癌是最常見的甲狀腺瘤。女性最多見。6輔助1穿刺活檢（細(xì)針穿刺細(xì)胞學(xué)）原發(fā)灶或頸部淋巴結(jié)做病理可以確診。2核素掃描是診斷甲狀腺高功能腺瘤最常用的方法。7治療8預(yù)后 乳頭狀腺癌預(yù)后最好，記憶；甲狀腺腺瘤：單發(fā)，術(shù)中冰凍。甲狀腺癌：乳兒最多；髓樣癌：來源于濾泡旁細(xì)胞（C細(xì)胞）分泌降鈣素，5-羥色胺和降鈣素，臨表：腹瀉心悸潮紅和血鈣降低。甲狀腺結(jié)節(jié)：核素：冷癌，熱高功能腺瘤。細(xì)針穿刺80%確診。術(shù)中實(shí)性次全切。4腎上腺疾病疾病名稱：1.庫欣綜合征2原醛3原慢4嗜鉻細(xì)胞瘤Cushing?。阂虼贵wACTH分泌過多所致者。Addison病腎上腺本身病變致皮質(zhì)

35、激素分泌不足所致，皮質(zhì)醇低，對促腎上腺皮質(zhì)激素（ACTH）反饋性抑制減少而升高。原醛高血壓低血鉀。嗜鉻細(xì)胞瘤腎上腺髓質(zhì)的疾病陣發(fā)性高血壓。1.庫欣綜合征1定義：1英文名：Cushing綜合癥2定義：是腎上腺皮質(zhì)長期過量分泌皮質(zhì)醇引起的綜合征。3別稱：皮質(zhì)醇增多癥。以ACTH分泌過多引起者最多見（庫欣?。?臨表1典型體型（向心性肥胖）滿月臉、水牛背，多血質(zhì)。高血壓，代謝障礙。1.脂代謝障礙：向心性肥胖：滿月臉，水牛背，懸垂腹。2.蛋白質(zhì)代謝障礙：皮膚菲薄，彈性纖維斷裂形成紫紋。肌無力萎縮骨質(zhì)疏松。3.糖代謝障礙: DM。4.電解質(zhì)紊亂：潴鈉排鉀引起低血鉀，部份病人輕度水腫。腺癌及異位ACTH綜合

36、征時(shí)可低鉀性堿中毒。5.血液系統(tǒng)：病人呈多血質(zhì)貌.6.生殖系統(tǒng)：女性月經(jīng)減少，不規(guī)則甚至停經(jīng)，男性性功能下降。7.易感染：C及體液免疫下降。8.神經(jīng)-精神障礙：情緒不穩(wěn)定甚至精神變態(tài)。9.高血壓：常見3輔助1第一步：首選24小時(shí)尿游離皮質(zhì)醇排出量增高；方便，簡單。2第二步：血皮質(zhì)醇水平增高和晝夜節(jié)律消失可以確診；3第三步：小劑量地塞米松抑制試驗(yàn)：尿或血皮質(zhì)醇水平不被抑制的確診試驗(yàn)。4第四步：難以確診的病例：可行胰島素低血糖試驗(yàn)，測得血ACTH及皮質(zhì)醇水平無明顯5第五步：病因診斷大劑量地塞米松抑制試驗(yàn)，可以明確病因診斷。4鑒別1.單純性肥胖：均勻性，皮質(zhì)醇節(jié)律正常，增高的24小時(shí)17-OH及游離

37、皮質(zhì)醇可被小劑量DF抑制Test抑制。2.2型DM：血糖升高，常有高血壓，肥胖，但皮質(zhì)醇晝夜節(jié)律正常。3腎上腺皮質(zhì)腫瘤引起（繼發(fā)性）Cushing與原發(fā)性Cushing鑒別大劑量地塞米松抑制試驗(yàn)：機(jī)制：給予大劑量地米通過負(fù)反饋機(jī)制抑制垂體ACTH分泌，使尿（血）皮質(zhì)醇顯著倍抑制到50%以下，有效抑制腎上腺腫瘤分泌皮質(zhì)醇5輔助診斷庫欣綜合征最有意義的是地塞米松抑制試驗(yàn)。6治療1目的：是糾正高皮質(zhì)醇血癥，去除造成皮質(zhì)醇增多的病因。2經(jīng)蝶竇手術(shù) 選擇性切除垂體ACTH瘤是庫欣病首選的治療。3腎上腺手術(shù) 腎上腺腺瘤摘除后可治愈，4垂體放療：目前一般作為垂體術(shù)后病情緩解不全時(shí)的補(bǔ)充治療。5異位ACTH綜

38、合征 手術(shù)切除分泌ACTH的腫瘤是根治性治療.6藥物治療庫欣綜合征 不論何種病因，目前作為手術(shù)前準(zhǔn)備或術(shù)后療效不理想時(shí)暫時(shí)減輕病情的輔助治療。記憶：地塞米松抑制試驗(yàn)：（地米就是抑制促腎上腺皮質(zhì)激素）1.小劑量地塞米松抑制試驗(yàn)：用于鑒別皮質(zhì)醇增多癥還是正常人或單純型肥胖；2.大劑量地塞米松抑制試驗(yàn)：用于鑒別垂體瘤還是腎上腺瘤（癌）或異位ACTH綜合征。血皮質(zhì)醇測定：注意晝夜節(jié)律。1.經(jīng)蝶竇切除垂體微腺瘤：首選方法。2.一側(cè)腎上腺全切，另側(cè)腎上腺大部切除或全切：對垂體沒轍。2.原發(fā)性醛固酮增多癥1定義1是由腎上腺皮質(zhì)病變使醛固酮分泌增多所致，2屬于不依賴腎素-血管緊張素的鹽皮質(zhì)激素分泌過多癥。2臨

39、表最具特征性的表現(xiàn)是高血壓、低血鉀。3診斷1診斷的確定需依賴實(shí)驗(yàn)室檢查。診斷依據(jù)是血漿醛固酮水平增高。2.原發(fā)醛固酮增多癥的病因鑒別診斷是利用影像學(xué)檢查。最常用而有效的是腎上腺CT掃描或CT增強(qiáng)掃描。4鑒別1本病診斷上需要與其他患有高血壓、低血鉀的疾病鑒別。2最常見的是原發(fā)高血壓患者服用含排鉀性利尿劑導(dǎo)致的低血鉀；5治療手術(shù)切除醛固酮分泌瘤是惟一有效的根治性治療。記憶：原發(fā)性醛固酮增多癥1.高血壓2.低血鉀。1.低血鉀（腎性排鉀造成），血鉀3.5mmol/L，尿鉀25mmol/d，或者血鉀3.0mmol/L，尿鉀20mmol/d。2.腎素-血管緊張素-醛固酮系統(tǒng)的改變；低腎素，低血管緊張素，高

40、醛固酮。立臥位實(shí)驗(yàn)：正常臥位醛固酮和皮質(zhì)醇下降一致，直立后醛固酮上升是腎素-血管緊張素升高超過ACTH。特醛直立后也升高。醛固酮瘤直立后卻是下降的，因腎素-血管緊張素系統(tǒng)受抑制更重。手術(shù)切除醛固酮分泌瘤是唯一有效的根治性治療。螺內(nèi)酯。記憶：原醛：高血壓低血鉀，低腎素，低血管緊張素，高醛固酮，螺內(nèi)酯。3.原發(fā)性慢性腎上腺皮質(zhì)功能減退1定義1又稱Addison病，由于雙側(cè)腎上腺的大部分被毀損所致。2繼發(fā)性腎上腺皮質(zhì)功能減退癥主要是下丘腦一垂體病變引起。2病因最常見病因?yàn)槟I上腺結(jié)核和自身免疫性腎上腺炎。結(jié)核和免疫病。3臨表原發(fā)性慢性腎上腺皮質(zhì)功能減退癥典型體征是皮膚粘膜色素沉著。4輔助診斷最能確診的

41、血檢結(jié)果是（24小時(shí)皮質(zhì)醇下降）。 5治療1確診本病后，患者需要終生糖皮質(zhì)激素替代治療。2若治療期間。出現(xiàn)發(fā)熱咽痛，應(yīng)該加大激素劑量。切記不要減量。6腎上腺危象記憶：原發(fā)性慢性腎上腺皮質(zhì)功能減退癥原發(fā)性：又稱Addison病，腎上腺本身病變致皮質(zhì)激素分泌不足所致。繼發(fā)性：下丘腦-垂體病變引起ACTH不足所致。1.感染：腎上腺結(jié)核。臨表：1.醛固酮缺乏2.皮質(zhì)醇缺乏3.腎上腺危象：腎上腺皮質(zhì)功能不全急驟加重的表現(xiàn)。低鈉、高鉀，低血糖、糖耐量曲線低平。激素檢查：（1）血、尿皮質(zhì)醇及尿17-OH可降低，也可正常（2）ACTH水平：升高。4.嗜鉻細(xì)胞瘤1定義：陣發(fā)性高血壓是本病特征性表現(xiàn)。2機(jī)制持續(xù)或

42、間斷釋放大量兒茶酚胺，引起持續(xù)性或陣發(fā)性高血壓和多個(gè)器官功能及代謝紊亂。3病史：腎上腺髓質(zhì)的疾病。20歲到50歲最多見，約90%是為良性的，約90%是腎上腺內(nèi)的，約90%是單側(cè)的，約90%是單發(fā)的。3臨表1高血壓：陣發(fā)性高血壓是本病特征性表現(xiàn)。個(gè)別病例發(fā)作時(shí)高血壓與低血壓交替出現(xiàn)，是嗜鉻細(xì)胞瘤危象的一種表現(xiàn)。2代謝紊亂的表現(xiàn)及其他系統(tǒng)損害1兒茶酚胺過多在消化系統(tǒng)使腸蠕動(dòng)及張力減弱，頑固性便秘、腸擴(kuò)張。2胃腸壁內(nèi)血管的增殖性、閉塞性動(dòng)脈內(nèi)膜炎可造成腸壞死、出血、穿孔。3在膽囊因收縮功能減弱而發(fā)生膽石癥。4治療：1首選治療：手術(shù)治療。手術(shù)是唯一根治性治療。2嗜鉻細(xì)胞瘤90%為良性，手術(shù)是惟一根治性

43、治療辦法，一旦確診，就應(yīng)準(zhǔn)備手術(shù)。3手術(shù)前首先用-受體阻滯劑治療，恢復(fù)血容量記憶：兒茶酚胺的作用是舒張平滑肌。5糖尿病1.糖尿病1定義1胰島素分泌和/或作用缺陷引起的以慢性高血糖為特征的臨床綜合征。2除碳水化合物外，并伴有蛋白質(zhì)、脂肪代謝紊亂。2分類：1絕對2相對1型糖尿?。ㄒ葝uB細(xì)胞破壞導(dǎo)致胰島素絕對不足。1.免疫介導(dǎo)：（1）急性發(fā)?。唬?）緩慢發(fā)病2型糖尿病 胰島素抵抗為主伴相對胰島素不足或胰島素分泌缺陷為主伴胰島素抵抗。疾病1型糖尿病2型糖尿病年齡及峰值：青少年中老年起病方式多急劇多緩慢起病體重多正常或消瘦多肥胖三多一少多典型多不典型急性并發(fā)癥多酮癥酸中毒多高滲性昏迷慢性并發(fā)癥腎病最主要

44、死因少心血管少最主要死因腦血管少多胰島素及C肽釋放實(shí)驗(yàn)低下峰值胰島素治療對胰島素敏感對胰島素抵抗3臨表1一般癥狀：一般癥狀為多尿、多飲、多食和體重減輕2代謝綜合征：代謝綜合征是一組以肥胖、高血糖、血脂異常和高血壓等聚集發(fā)病，嚴(yán)重影響機(jī)體健康的臨床綜合征。3代謝紊亂癥候群：多尿 多飲 多食 消瘦。4首發(fā)癥狀：反應(yīng)性低血糖。5并發(fā)癥就診。首次就診體檢。4輔檢 1血糖指標(biāo)：時(shí)間：空腹、三餐后2小時(shí)、夜間意義：診斷糖尿病的主要依據(jù)。又是判斷糖尿病病情的指標(biāo)。對比：有糖尿病癥狀：查餐后2小時(shí)可以確診。無糖尿病癥狀的查OGTT試驗(yàn)2尿常規(guī)：尿酮體:時(shí)間：血糖持續(xù)高、感冒、發(fā)燒、嘔吐、應(yīng)急時(shí)尿微量白蛋白意義

45、：了解糖尿病腎病的早期信號，經(jīng)適時(shí)治療可以逆轉(zhuǎn)3糖化血紅蛋白:時(shí)間：3個(gè)月一次意義：了解3個(gè)月的平均血糖水平，不受當(dāng)時(shí)因素影響；4胰島素、C肽指標(biāo): 胰島素釋放實(shí)驗(yàn)和C肽釋放實(shí)驗(yàn)意義：評定胰島功能，幫助醫(yī)生選擇降糖藥物；5血脂指標(biāo):意義：如血脂異常，應(yīng)及時(shí)進(jìn)行調(diào)脂治療；6血壓指標(biāo):正常值應(yīng)保持在130/80mmHg；7OGTT試驗(yàn)意義：診斷有無糖尿病有重要作用。是最佳選擇。8運(yùn)動(dòng)消耗能量測定意義：監(jiān)測全天運(yùn)動(dòng)所消耗的能量，幫助科學(xué)制定飲食量、運(yùn)動(dòng)量，使能量攝入和消耗保持平衡，維持理想體重；9心電圖:意義：在醫(yī)師指導(dǎo)下定期檢查，糖尿病合并冠心病，常無癥狀，所以應(yīng)定期監(jiān)測；11眼底檢查：意義：糖尿

46、病人應(yīng)該檢測眼瞳體檢查，可以及時(shí)發(fā)現(xiàn)微血病變；12足動(dòng)脈檢查意義：糖尿病人可以自摸足背動(dòng)脈的脈搏變化，如脈搏微弱，提示供血不足。治療：患者要注意平時(shí)勤走動(dòng)，溫?zé)崴菽_或進(jìn)行足部按摩。5診斷1癥狀+任意大于等于11.1 2 空腹大于等于7.0 . 3OGTT試驗(yàn)2小時(shí)大于等于11.12糖尿病的診斷標(biāo)準(zhǔn)：糖尿病癥狀+隨機(jī)血糖11.1mmolL，或FPG7.0mmolL，或0GTT中2hPG11.1mmolL（200mgdl）。癥狀不典型者，需另一天再次證實(shí)，不主張做第三次OGTT。6并發(fā)癥1糖尿病急性并發(fā)癥1酮癥酸中毒：超過機(jī)體酸堿平衡的調(diào)節(jié)能力，發(fā)生代謝性酸中毒，稱為糖尿病酮癥酸中毒。2高滲性昏

47、迷3感染2糖尿病慢性并發(fā)癥1大血管病變：心腦血管疾病是2型糖尿病最主要死亡原因。2微血管病變1糖尿病腎?。?DM最常見的死亡原因。尿微量白蛋白是確診的主要檢查.2病程10年以上，是1型患者主要死亡原因3種病理類型：1.結(jié)節(jié)性腎小球硬化：高度特異性；2.彌漫性腎小球硬化：無特異性，最常見，對腎功能影響最大；3.滲出性病變。2糖尿病視網(wǎng)膜病變：3糖尿病神經(jīng)病變:：糖尿病性神經(jīng)病變非常多見，以周圍神經(jīng)炎最常見。4糖尿病足:1糖尿病患者因末梢神經(jīng)病變，下肢供血不足及細(xì)菌感染等引起足部潰瘍和肢端壞疽等病變，稱為糖尿病足。2與下肢遠(yuǎn)端神經(jīng)異常和不同程度的周圍血管病變相關(guān)的足部感染、潰瘍和（或）深層組織破壞

48、。靜脈血漿血糖是確診指標(biāo)。7治療1糖尿病健康教育1五駕馬車：會(huì)吃，會(huì)運(yùn)動(dòng)，會(huì)檢測血糖，會(huì)吃藥，會(huì)檢測并發(fā)癥。2治療目標(biāo)：血糖+癥狀+并發(fā)癥+生活質(zhì)量+生命。2飲食治療飲食治療是基礎(chǔ)治療1）總熱量:1理想體重=身高1052成人休息時(shí)：2530Kcal 輕體力時(shí)：3035 Kcal 中度時(shí)：3540 重度時(shí)：40以上3理想體重乘以卡爾數(shù)2）碳水化合物：總熱量的60% 除以43）脂肪：30% 除以94）蛋白質(zhì)：15% 除以42）飲食治療原則：總熱卡的確定+營養(yǎng)成分的配定+三餐熱量的分配+忌吃單糖類食品。三會(huì)運(yùn)動(dòng)：四會(huì)檢測血糖：五口服藥：藥物類別機(jī)制適應(yīng)副作用禁忌磺脲類促胰島素分泌劑促胰島素分泌，增加

49、胰島素敏感性。禁用于1型糖尿病增加胰島素敏感性。禁用于1型糖尿病格列酮類改善胰島素抵抗。禁用于1型糖尿病雙胍類增加外周組織對葡萄糖的攝取和利用；抑制糖異生及糖元分解尤其是肥胖者的首選藥物。促進(jìn)無氧糖酵解產(chǎn)生乳酸DKA、孕婦。葡萄糖苷酶抑制劑：阿卡波糖 ，伏格列波糖抑制葡萄糖苷酶，延緩腸道碳水化合物的吸收尤其是空腹正常而餐后高血糖消化道癥狀腹脹和腹瀉孕婦。（3）胰島素治療1胰島素治療糖尿病的適應(yīng)癥1定義：1）1型2)2型常規(guī)未控制好3）全胰腺切除導(dǎo)致.2并發(fā)癥:1）早期并發(fā)癥2）晚期并發(fā)癥：酮癥酸，高昏迷，乳酸 3特殊人群：1）手術(shù)期的人2)妊娠與孕婦。3胰島素的用法：劑型：短半中低長精?？崭寡?/p>

50、糖未控制好的原因黎明現(xiàn)象：夜間血糖控制良好，也無低血糖發(fā)生，僅于黎明一段時(shí)間出現(xiàn)高血糖，機(jī)制為胰島素拮抗激素分泌增多。Somogyi效應(yīng)：夜間曾有未被察覺的低血糖，導(dǎo)致體內(nèi)升血糖的激素分泌增加，繼而發(fā)生低血糖后的反跳性高血糖。記憶：黎明是拮抗，Somogri是反跳。4胰島素的抗藥與不良反應(yīng)1胰島素的主要不良反應(yīng)是：低血糖。6會(huì)檢測并發(fā)癥2糖尿病酮癥酸中毒PK高滲性非酮癥性糖尿病昏迷疾病糖尿病酮癥酸中毒=酮癥+酸中毒高滲性非酮癥性糖尿病昏迷定義血糖：16.733.3mmol/L。血糖：33.3mmol/L指標(biāo)1血中酮體升高并從尿中排出，稱為糖尿病酮癥.。2當(dāng)超過機(jī)體酸堿平衡的調(diào)節(jié)能力，發(fā)生代謝性

51、酸中毒，稱為糖尿病酮癥酸中毒。血糖：33.3mmol/L（600mg）；尿酮體：陰性；血鈉：升高，超過155mmol/L；血漿滲透壓升高：超過350mmol/L，病史1型糖尿病患者，年輕化的多見。2型糖尿病患者，年老化的多見。特征早期呈糖尿病癥狀加重，呼氣中有爛蘋果味。多有腎功能不全4有神經(jīng)系統(tǒng)癥狀5滲透壓高血糖高輔助1尿酮體的情況。除了血糖首選查電解質(zhì)和血尿素氮，計(jì)算血漿滲透壓。治療1關(guān)鍵：立即靜脈滴注生理鹽水或復(fù)方氯化鈉溶液2胰島素：小劑量速效胰島素加入輸液中的治療3電解質(zhì)：補(bǔ)液、補(bǔ)堿、補(bǔ)鉀1關(guān)鍵：輸液2胰島素：小劑量速效胰島素3電解質(zhì)：補(bǔ)鉀記憶：1補(bǔ)液、補(bǔ)堿、補(bǔ)鉀2老人高糖高鈉高滲透壓。

52、治療：糖尿病酮癥酸中毒1關(guān)鍵：立即靜脈滴注生理鹽水或復(fù)方氯化鈉溶液2胰島素：小劑量速效胰島素加入輸液中的治療： 血糖下降速度一般以每小時(shí)3.96.1為宜；3電解質(zhì)：補(bǔ)液、補(bǔ)堿補(bǔ)堿的時(shí)機(jī)：CO2結(jié)合力小于5.9；血中PH值小于7時(shí)； 原因：過早會(huì)使得腦細(xì)胞酸中毒，加重昏迷。補(bǔ)鉀4低血糖癥1定義：成年人血糖（靜脈血漿真糖）低于2.8mmolL時(shí)，導(dǎo)致腦細(xì)胞缺糖的臨床綜合征。2病因1產(chǎn)生血糖少：1飲食：用藥后進(jìn)食過少；2慢性消耗性疾病及嚴(yán)重營養(yǎng)不良；2分解血糖多：1胰島素多：1應(yīng)用胰島素；2口服降血糖藥物過量；32型糖尿病可表現(xiàn)為餐后低血糖。2類似胰島素多：1胰島素瘤產(chǎn)生胰島素樣活性物質(zhì)過多；2腺垂

53、體、腎上腺皮質(zhì)功能減退癥；3嚴(yán)重肝?。ǜ伟⒏斡不?；4酒精中毒，3臨表Whipple 三聯(lián)征：血糖的癥狀和體征；血糖在2.8mmol/L（50mg/dl）以下；血糖正常后癥狀緩解。胰島細(xì)胞腺瘤（最常見）。4治療低血糖發(fā)作時(shí)應(yīng)立即供糖，輕者可口服糖水、糖果或含糖分高的食物，重癥者應(yīng)靜脈注射葡萄糖。6水、電解質(zhì)代謝平衡和酸堿平衡失調(diào)1總論1分布1組成：體液的主要成分: 水和電解質(zhì).2比例：體液60%，細(xì)胞內(nèi)40%，細(xì)胞外液20%（組織間液、血漿、第三間隙液）是內(nèi)環(huán)境。2出：（正常人）出量；記憶：與外界相通的器官1總排出水量：每日排出水分20002500ml1.皮膚蒸發(fā)出汗約500ml，體溫升高1度，多失水100ml2呼吸失水約400ml，3大便含水約100ml4尿10001500 ml。2器官1腎臟在水調(diào)節(jié)中起主要作用，維持機(jī)體體液平衡的最主要器官。2正常人每日產(chǎn)生600mmol的溶質(zhì)。需要500ml的尿液代謝。因此要.尿10001500 ml。