醫(yī)學專題—第55章泌尿系統(tǒng)梗阻課件

1、 長醫(yī)附一外科(wik)何勇預(yù)2課時 第一頁，共七十三頁。輸尿管膀胱開口輸尿管膀胱開口(ki ku)以以上上膀胱及其以下膀胱及其以下 上尿路梗阻(gngz)下尿路梗阻第二頁，共七十三頁。 泌尿系梗阻也稱尿路梗阻(obstruction of urinary tract)，泌尿系本身本身(bnshn)及周圍周圍許多疾病都可引起。 上尿路梗阻腎積水； 下尿路梗阻尿潴留，雙側(cè)雙側(cè)腎積水第三頁，共七十三頁。 先天性畸形 結(jié)石，腫瘤(zhngli)，結(jié)核，炎癥，損傷，異物， 放射性治療 尿液反流，妊娠。第四頁，共七十三頁。 機械性梗阻(gngz)動力性梗阻(gngz)(神經(jīng)源性膀胱) 上尿路梗阻下尿路梗

2、阻 急性慢性 完全性不完全性 先天性后天性 醫(yī)源性第五頁，共七十三頁。 控制排尿功能的中樞神經(jīng)系統(tǒng)或周圍神經(jīng)(zhuwishnjng)受到損害而引起的膀胱尿道功能障礙稱為神經(jīng)源性膀胱第六頁，共七十三頁。病因與年齡的關(guān)系 兒童：先天性疾病如最常見最常見腎盂腎盂(shny)輸尿管輸尿管連連接處接處先天性病變先天性病變 狹窄，異位血管，纖維束狹窄，異位血管，纖維束 青壯年：結(jié)石結(jié)石、損傷、炎癥狹窄損傷、炎癥狹窄多見 老年男性：前列腺增生前列腺增生多見第七頁，共七十三頁。腎 ：最常見最常見腎盂輸尿管腎盂輸尿管連接處連接處先先天性病變天性病變(bngbin) 狹窄，異位血管，狹窄，異位血管，纖維束纖維束

3、 輸尿管： 結(jié)石結(jié)石(jish) 最常見 膀胱病病因因與與部部位位關(guān)關(guān)系系第八頁，共七十三頁。第九頁，共七十三頁。第十頁，共七十三頁。第十一頁，共七十三頁。第十二頁，共七十三頁。第十三頁，共七十三頁。 慢性梗阻慢性梗阻腎皮質(zhì)變薄，無功腎巨大水囊（達1000ml以上，兒童24小時尿量） 急性梗阻積水不明顯(mngxin)，腎皮質(zhì)很快萎縮，功能喪失第十四頁，共七十三頁。 尿潴留尿潴留 膀胱逼尿肌增生膀胱形成小梁膀胱逼尿肌增生膀胱形成小梁 進一步形成小室及假性憩室。 膀胱肌肉變薄 容量增大(zn d) 尿液返流，腎積水，腎功能損害第十五頁，共七十三頁。 梗阻(gngz)常見并發(fā)癥感染，結(jié)石第十六頁，

4、共七十三頁。梗阻(gngz)感染(gnrn)結(jié)石(jish)第十七頁，共七十三頁。第十八頁，共七十三頁。第十九頁，共七十三頁。第二十頁，共七十三頁。第二十一頁，共七十三頁。第二十二頁，共七十三頁。第二十三頁，共七十三頁。 1 病因治療：盡量(jnling)去除病因，緩解腎功 2 腎造瘺：情況危急或積水原因不能去除時，應(yīng)先引流，控制感染，緩解腎功，如無法除去原因則行永久造瘺 3. 腎切除：（1）對側(cè)腎功好 （2）積水重，腎實質(zhì)少 （3）感染、膿腎 第二十四頁，共七十三頁。第二十五頁，共七十三頁。 病理學表現(xiàn)為細胞增生細胞增生，是引起男性老年人排尿障礙(zhng i)原因中最為常見的一種良性疾病第

5、二十六頁，共七十三頁。第二十七頁，共七十三頁。 病因很多，目前(mqin)還不完全清楚。一致公認老齡老齡和有功能的睪丸功能的睪丸是前列腺發(fā)病的兩個重要因素，二者缺一不可。 睪酮 雙氫睪酮雙氫睪酮第二十八頁，共七十三頁。外周帶外周帶 70%中央(zhngyng)帶 25%移行移行(y xn)帶帶 5%主要發(fā)生于移行帶第二十九頁，共七十三頁。第三十頁，共七十三頁。第三十一頁，共七十三頁。 病理(bngl)病理(bngl)病理(bngl)第三十二頁，共七十三頁。1、前列腺增生機械性因素2、前列腺內(nèi)及膀胱頸部(jn b)平滑肌內(nèi)，有豐富腎上腺素能受體。動力性因素第三十三頁，共七十三頁。開始：逼尿肌肥大

6、增厚，收縮(shu su)力增強進展：膀胱出現(xiàn)小室小梁假性憩室 逼尿肌不穩(wěn)定尿頻、尿急、急 迫性尿失禁 最終：逼尿肌萎縮變薄，收縮力減弱 膀胱不能排空，殘尿增多 慢性尿潴留，充盈性尿失禁 尿液返流，上尿路積水，腎功能損害。 第三十四頁，共七十三頁。 急迫性尿失禁：嚴重的尿頻、尿急而膀胱不受意識控制而發(fā)生排空，通常(tngchng)繼發(fā)于膀胱的嚴重感染。第三十五頁，共七十三頁。 多在50歲以后出現(xiàn)癥狀。 癥狀與前列腺大小不完全成比例，而取決于梗阻程度、發(fā)展速度、合并(hbng)感染等，癥狀時輕時重。第三十六頁，共七十三頁。第三十七頁，共七十三頁。 早期最常見癥狀：尿頻尿頻，夜間更明顯 前列腺充血

7、殘余尿增多逼尿肌不穩(wěn)定 最重要癥狀：排尿困難排尿困難排尿遲緩、時間延長、尿線細而無力(wl)、射程短、終末滴瀝、排尿費力排尿不盡。 第三十八頁，共七十三頁。慢性尿潴留，充盈性尿失禁（區(qū)別急迫(jp)性尿失禁）急性尿潴留任何階段。（氣候、勞累、飲酒、便秘、久坐、憋尿） 尿頻、尿急、尿痛合并感染及結(jié)石無痛性肉眼血尿與泌尿系腫瘤區(qū)別 腎積水腎功能不全癥狀，腹股溝疝內(nèi)痔脫肛 第三十九頁，共七十三頁。 充溢性尿失禁發(fā)病的主要原因是膀胱頸部的梗阻性病變，最主要的是老年性前列腺肥大以及尿道結(jié)石、尿道陜窄、尿道的惡性病變等，就像江河下游淤滯而引起上游(shngyu)泛濫一樣，這種疾病引起的慢性膀胱尿潴留，由于

8、過分充溢又不能排凈，最終遂呈不自主的點滴狀溢出狀態(tài)。第四十頁，共七十三頁。診斷(zhndun) 第四十一頁，共七十三頁。 尿流率檢查 15ml/s排尿不暢 150ml第四十二頁，共七十三頁。 放射性核素腎圖-上尿路有無梗阻及腎功能 有血尿：做IVP檢查和膀胱(png gung)鏡，除外腫瘤第四十三頁，共七十三頁。1.膀胱頸攣縮：年齡較輕40-50歲，前列腺體積不大，膀胱鏡檢查可以確診2.前列腺癌：有結(jié)節(jié)，質(zhì)地堅硬或PSA升高，鑒別需要MRI和穿刺3.尿道狹窄(xizhi)：有外傷感染史，尿道膀胱造影與尿道鏡檢查可確診4.神經(jīng)源性膀胱功能障礙：臨床表現(xiàn)與前列腺增生相似。有神經(jīng)系統(tǒng)癥狀及體征，肛門

9、松弛。IVP，上尿路積水，膀胱“圣誕樹”形。尿流動力學檢查可以明確診斷第四十四頁，共七十三頁。 觀察等待(dngdi) 藥物治療 手術(shù)治療 其他治療第四十五頁，共七十三頁。 1受體阻滯劑受體阻滯劑 常用有特拉唑嗪、哌唑嗪、阿夫唑嗪 多沙唑嗪、坦索羅辛5還原酶抑制劑（抑止(yzh)雙氫睪酮生成） 保列治 植物藥 第四十六頁，共七十三頁。 1、梗阻嚴重 尿流率小于10ml/s 2、殘余尿多 大于50ml 3、既往(j wn)出現(xiàn)過急性尿潴留 4、癥狀明顯而藥物治療效果不好 5、合并感染，腎積水、腎功能不全 6、合并膀胱結(jié)石、腹股溝疝、內(nèi)痔脫肛 7、反復(fù)肉眼血尿 第四十七頁，共七十三頁。 開放手術(shù)

10、恥骨(chg)上經(jīng)膀胱 (恥骨(chg)后) 前列腺摘除術(shù) 腔道手術(shù) 經(jīng)尿道前列腺切除術(shù)（TURP） 第四十八頁，共七十三頁。第四十九頁，共七十三頁。 激光治療、 經(jīng)尿道球囊高壓擴張(kuzhng)術(shù)、 前列腺尿道網(wǎng)狀支架、 經(jīng)尿道熱療、 體外高強度聚焦超生第五十頁，共七十三頁。第五十一頁，共七十三頁。第五十二頁，共七十三頁。 體格檢查：恥骨上區(qū)可見半球形膨脹(png zhng)的膀胱，用手按有明顯的尿意。 B超檢查可以明確診斷注意：應(yīng)與無尿鑒別。后者是指腎衰或上尿路完全梗阻，膀胱內(nèi)空虛無尿。第五十三頁，共七十三頁。第五十四頁，共七十三頁。第五十五頁，共七十三頁。第五十六頁，共七十三頁。1.

11、男，9歲，因腰腹疼痛就診，排尿可，有惡心、嘔吐，經(jīng)當?shù)蒯t(yī)院檢查診斷為先天性腎盂輸尿管交界處狹窄，右腎積水。查體：右腰腹腫塊，有波動感，無壓痛。尿常規(guī)化驗正常。腎圖示右腎呈梗阻曲線，功能中度受損，左腎正常。根據(jù)臨床表現(xiàn)及檢查應(yīng)采取何種治療措施A 腎部分切除B 腎切除C 腎造瘺D 腎盂輸尿管成形(chn xn)E 無需治療第五十七頁，共七十三頁。 2. 女性，36歲，反復(fù)右腰痛伴鏡下血尿(xu nio)2年。KUB及1VP示右腎多發(fā)結(jié)石，左輸尿管上段結(jié)石，直徑12cm，雙腎積水，雙腎功能良好。首先考慮作哪種治療A 左輸尿管體外碎石術(shù)B 右腎盂切開取石術(shù) C 右腎實質(zhì)切開取石術(shù)D 右腎造瘺術(shù) E 左

12、輸尿管切開取石術(shù)第五十八頁，共七十三頁。 3. 關(guān)于雙側(cè)腎積水，一側(cè)積水嚴重，一側(cè)較輕的治療(zhlio)，下列哪項正確 A 可先治療嚴重的一側(cè) B 先治療較輕的一側(cè) C 雙側(cè)積水同時手術(shù)治療 D 不需手術(shù)治療，定期觀察 E 口服中藥治療第五十九頁，共七十三頁。 4. 急性尿潴留最常用的有效治療方法 A 膀胱(png gung)造瘺 B 留置導(dǎo)尿 C 膀胱穿刺 D 前列腺切除術(shù) E 尿道擴張術(shù)第六十頁，共七十三頁。 5. 前列腺增生膀胱(png gung)過度充盈至尿失禁為 A 壓力性 B 神經(jīng)性 C 充溢性 D 松弛性 E 痙攣性第六十一頁，共七十三頁。 6. 男性，58歲，排尿費力近半年多

13、，且癥狀逐漸加重，近1個月出現(xiàn)腰骶部疼痛。為明確診斷首選檢查 A 膀胱鏡檢及活組織檢查 B 尿常規(guī)檢查 C 尿液檢查癌細胞 D 肛門(gngmn)指診及穿刺活組織檢查 E 脊柱、骨盆CT檢查第六十二頁，共七十三頁。 7. 前列腺增生最早病變部位主要是 A 圍繞前列腺尿道周圍(zhuwi)的腺體增生 B 前列腺腺體增生 C 精阜增生 D 膀胱頸肌肉增生 E 前列腺尿道黏膜增生第六十三頁，共七十三頁。 8. 殘余尿量最好的測量方法是 A 靜脈腎盂造影(zoyng) B 導(dǎo)尿 C 酚紅實驗 D B超 E 膀胱鏡第六十四頁，共七十三頁。 9. 前列腺新的分區(qū)(fn q)方法將前列腺分為 A 中葉及兩側(cè)

14、葉 B 前、中、后葉及兩側(cè)葉 C 中央?yún)^(qū)、外周區(qū)和移行區(qū) D 中央?yún)^(qū)和外周區(qū) E 腺體區(qū)和平滑肌區(qū)第六十五頁，共七十三頁。 10在尿流率測定(cdng)的各項參數(shù)中，下列哪項最有意義 A 最大尿流率 B 平均尿流率 C 排尿時間 D 尿流時間 E 尿量第六十六頁，共七十三頁。 11. 急性尿潴留最常見的原因是 A 下尿路梗阻 B 神經(jīng)源性膀胱性 C 藥物性因素 D 精神性因素 E 以上(yshng)都不是第六十七頁，共七十三頁。 12. 女性50歲，因子宮頸癌行全子宮切除，術(shù)后當日無尿。術(shù)中出血不多，術(shù)前腎功能正常。因此診斷最大的可能為 A 腎功能衰竭 B 術(shù)中誤扎雙側(cè)輸尿管 C 盆腔腫瘤(z

15、hngli)侵犯雙側(cè)輸尿管 D 一過性無尿 E 以上都不是第六十八頁，共七十三頁。 13-14男性患者，62歲，主因排尿困難6年，不能排尿1天來診。查下腹部捫及囊性包塊，直腸(zhchng)指診前列腺大，質(zhì)地韌，表面光滑，中央溝消失。血PSA22ngml，BUN145mmolL(1.7-8.3)，Cr267molL(44-133)。第六十九頁，共七十三頁。 13可能的診斷是 A 前列腺癌 B 良性前列腺增生癥 C 前列腺肉瘤 D 前列腺炎(qin li xin yn) E 以上都不是第七十頁，共七十三頁。 14首先采取何種治療措施 A 前列腺癌根治術(shù) B TURP C 抗炎治療 D 置尿管或行恥骨上膀胱(png gung)造瘺術(shù) E 雙側(cè)睪丸切除第七十一頁，共七十三頁。謝 謝！第七十二頁，共七十三頁。醫(yī)學專題第55章泌尿系統(tǒng)梗