兒童泌尿系感染

1、兒童泌尿系感染湖北省婦幼保健院湖北省婦幼保健院 兒童腎臟風濕免疫科兒童腎臟風濕免疫科鄭榮浩鄭榮浩認識兒童泌尿系感染重要性 泌尿系感染是兒科常見的感染性疾病之一 嬰幼兒常合并膀胱輸尿管反流(VUR)等先天性尿路畸形(VUR在嬰幼兒發(fā)熱性UTI中可高達20一40) VUR和反復UTI ，可導致持續(xù)性的腎臟損害和瘢痕化，從而可能引起高血壓和慢性腎衰竭。 早期發(fā)現(xiàn)和診斷嬰幼兒UTI ，并給予合理處置尤為重要分 類定位：上泌尿系感染-腎盂腎炎，下泌尿系感染-膀胱炎和尿道炎；臨床上常因定位困難統(tǒng)稱為泌尿系感染病程：是否達到6個月，分為急性及慢性兩種發(fā)作次數(shù)：首次UTI 復發(fā)性UTI：(1) UTI發(fā)作2次

2、及以上且均為急性腎盂腎炎（APN）；(2)1次APN且伴有1次及以上的下尿路感染；(3)3次及以上的下尿路感染。1、致病原：、致病原：，最常見的是大腸桿菌，占首次感染的80%。其次為克雷白桿菌、腸桿菌、枸櫞酸桿菌、變形桿菌等。 革蘭陽性菌較少見，主要為表皮葡萄球菌，白色葡萄球菌和腸球菌； 病因和發(fā)病機制：病因和發(fā)病機制：病因和發(fā)病機制：病因和發(fā)病機制：2、易感因素、易感因素 （1）與小兒解剖生理特點有關： 小兒輸尿管長而彎曲，管壁彈力纖維發(fā)育不全，易被壓扁、扭曲，發(fā)生尿潴留而易感染； （2）與小兒泌尿系統(tǒng)畸形有關，如后尿道瓣膜、腎盂-輸尿管連接部狹窄，各種原因所致的腎盂積水、腎囊腫等，常造成尿

3、潴留有利于細菌生長 （3）膀胱輸尿管返流與泌尿道感染發(fā)生和發(fā)展關系密切，膀胱輸尿管返流可為先天發(fā)育異常或后天因素所致。嬰兒的發(fā)病數(shù)較高，隨年齡增長而漸緩解。 （4）排尿功能障礙如神經(jīng)性膀胱、不穩(wěn)定膀胱和非神經(jīng)性膀胱也易致泌尿道感染 （5）等均易致泌尿道感染 （6）其他：如泌尿道感染。3、感染途徑：、感染途徑：上行性感染-小兒泌尿道感染的主要途徑； 血源性感染-通?？蔀槿頂⊙Y的一部分，主要見于新生兒和小嬰兒；慢性菌血癥患兒，如感染性心內膜炎和腦室- 心房分流等也可致血源性感染。直接蔓延-泌尿系鄰近組織感染和腎周膿腫，闌尾膿腫和盆腔炎癥等可直接蔓延引起UTI。臨床表現(xiàn)：臨床表現(xiàn)：1、急性尿路感

4、染急性尿路感染 。急性UTI癥狀隨患兒年齡的不同存在著較大的差異。嬰幼兒臨床癥狀缺乏特異性，需給予高度關注3月齡以下嬰幼兒的臨床癥狀可包括：發(fā)熱、嘔吐、哭吵、嗜睡、喂養(yǎng)困難、發(fā)育落后、黃疸、血尿或膿尿等；3月齡以上兒童的臨床癥狀可包括：發(fā)熱、納差、腹痛、嘔吐、腰酸、尿頻、排尿困難、血尿、膿血尿、尿液混濁等2、慢性尿路感染、慢性尿路感染輕者無明顯癥狀，可間斷出現(xiàn)，反復發(fā)作者有貧血、乏力、腰痛、生長發(fā)育遲緩，重者腎實質損害，出現(xiàn)腎功能不全及高血壓 。輔助檢輔助檢查：查：收集標本注意事項： 留尿時，常規(guī)清潔消毒外陰，取中段尿及時送檢，嬰幼兒用無菌尿袋收集尿標本 非不得已方行導尿，必須嚴格消毒，以免插

5、管時將前 1/3尿道細菌帶入膀胱。 如疑其結果不可靠可行恥骨上膀既穿刺抽取尿標本;輔助檢查：尿液分析輔助檢查：尿液分析 尿常規(guī)檢查：清潔中段尿離心沉渣中自細胞5個HPF，即可懷疑為UTI。血尿也很常見，腎盂腎炎患兒還可出現(xiàn)中等蛋白尿、白細胞管型尿及晨尿的比重和滲透壓減低。 試紙條亞硝酸鹽試驗：對診斷UTI的特異度高(756一100)而敏感度較低(162一881)，若采用晨尿進行檢測可提高其陽性率。 尿白細胞酯酶檢測：對診斷UTI的特異度和敏感度分別為693一978和375一100。 上述兩者聯(lián)合檢測對診斷UTI的特異度和敏感度分別為892一100和30O一892輔助檢查：尿液培養(yǎng)輔助檢查：尿液

6、培養(yǎng) 中段尿細菌培養(yǎng)及菌落計數(shù)是診斷UTI的主要依據(jù)，而尿細菌培養(yǎng)結果的診斷意義與恰當?shù)哪蛞簶吮臼占椒ㄏ嚓P。對臨床高度懷疑UTI而尿普通細菌培養(yǎng)陰性者，應作L型細菌和厭氧菌培養(yǎng)。影像學檢查影像學檢查十分重要，其目的在于：輔助定位UTI的診斷。 檢查泌尿系有無先天性或獲得性畸形； 了解慢性腎損害或腎瘢痕進展情況。常用的影像學檢查有腎臟和尿路B超、排泄性膀胱尿路造影(MCU)、靜態(tài)核素腎掃描等影像學檢查 B超：建議伴有發(fā)熱癥狀的UTI者均行B超檢查；B超檢查主要是發(fā)現(xiàn)和診斷泌尿系統(tǒng)發(fā)育畸形 核素腎靜態(tài)掃描(DMSA)：u診斷急性腎盂腎炎(APN)的金標準：APN時，由于腎實質局部缺血及腎小管功能

7、障礙致對DMSA攝取減少。典型表現(xiàn)呈腎單個或多個局灶放射性減低或缺損，但無容量丟失，也可呈彌漫的放射性稀疏伴外形腫大。其診斷該病的敏感性與特異性分別為96和98。但由于價格昂貴，多用于特殊需要時。u腎瘢痕的發(fā)現(xiàn)：國內外學者均發(fā)現(xiàn)首次UTI的患兒在DMSA無異常發(fā)現(xiàn)情況下罕見VUR存在，而在DMSA發(fā)現(xiàn)腎瘢痕的患兒中VUR的陽性率相當高。推薦在急性感染后36個月行DMSA以評估腎瘢痕 排泄性膀胱尿路造影(MCU)：u系確診VUR的基本方法及分級的“金標準”。uMCU常用檢查方法：通過導尿管將稀釋后的造影劑(目前常用碘普胺，用0.9生理鹽水以1：3的比例進行稀釋)注入膀胱至患兒有排尿感(2歲注入3

8、050 ml，36歲50100 ml)，然后拔出導尿管并囑患兒排尿，同時進行攝片。如何選擇影像學檢查 4歲的患兒：B超顯像泌尿系異常者需在感染控制后進行MCU檢查 24歲可根據(jù)病情而定泌尿系感染診斷的注意事項 上下泌尿道感染的鑒別： 上泌尿道感染又稱急性腎盂腎炎主要指菌尿并有發(fā)熱(38度)，伴有腰酸、激惹等不適 下泌尿道感染或稱膀胱炎有菌尿，但無全身癥狀和體征。 CRP在臨床上無鑒別作用。 如果患兒有明確的尿液檢查異常。UTI的診斷即可初步建立，在進一步取得尿液細菌學培養(yǎng)結果的同時可以開始臨床抗生素治療。完整的泌尿系感染的診斷病程診斷：急性尿路感染（病程在6個月以內），慢性尿路感染（病程在6個

9、月以上，病情遷延者）。定位診斷：根據(jù)感染部位分為上尿路感染即腎盂腎炎；下尿路感染即膀胱炎和尿道炎。定性(病原學診斷）：特異性感染指由真菌、病毒、結核、淋球菌、支原體、衣原體及寄生蟲等所致的感染；非特異性感染指由一般細菌所引起的尿路感染。完整的泌尿系感染的診斷有無復雜因素：伴有泌尿系解剖和功能異常者為復雜性尿路感染，反之為非復雜性尿路感染。發(fā)病情況：根據(jù)尿路感染的發(fā)病情況分為初發(fā)性和再發(fā)性尿路感染。癥狀診斷：發(fā)病有癥狀者稱癥狀性尿路感染，多見于醫(yī)院就診的患兒；無自覺癥狀僅在尿篩查時發(fā)現(xiàn)，稱無癥狀性尿路感染泌尿道感染診斷標準（癥狀性菌尿） 有尿道感染癥狀 清潔中段尿培養(yǎng)菌落計數(shù)達到標準泌尿道感染診

10、斷標準（無癥狀性菌尿） 臨床無任何癥狀，并符合下列指標之一者： 連續(xù)兩次清潔中段尿培養(yǎng)，兩次菌落數(shù)達到標準，且為同一菌株 一次清潔中段尿培養(yǎng)菌落數(shù)105ml，尿沉渣白細胞數(shù)10個HP 恥骨聯(lián)合上膀胱穿刺尿培養(yǎng)有致病菌生長首次UTI的治療治療原則：根除病原體、控制癥狀、去除誘發(fā)因素和預防再發(fā)。一般處理：急性期需臥床休息，鼓勵患兒多飲水以增加尿量，女童還應注意外陰部的清潔衛(wèi)生。鼓勵患兒進食，供給足夠的熱卡、豐富的蛋白質和維生素，并改善便秘首次UTI的治療抗菌藥物治療原則： 感染部位：對腎孟腎炎應選擇血濃度高的藥物，對膀胱炎應選擇尿濃度高的藥物； 對腎功能損害小的藥物； 根據(jù)尿培養(yǎng)及藥敏試驗結果，同

11、時結合臨床療效選用抗生素； 藥物在腎組織、尿液、血液中都應有較高的濃度 選用的藥物抗菌能力強，抗菌譜廣，最好能用強效殺菌劑，且不易使細菌產生耐藥菌株； 若沒有藥敏試驗結果，對上尿路感染急性腎盂腎炎推薦使用二代以上頭孢菌素、氨芐青霉素棒酸鹽復合物。首次UTI的治療(1)上尿路感染急性腎盂腎炎的治療：療程714 d 3月齡嬰兒：全程靜脈敏感抗生素治療1014 d 3月齡：若患兒有中毒、脫水等癥狀或不能耐受口服抗生素治療，可先靜脈使用敏感抗生素治療24 d后改用口服敏感抗生素治療，總療程1014 d。 靜脈抗生素治療后繼用口服抗生索治療與全程應用靜脈抗生素治療相比同樣有效和安全，兩組在退熱時間、復發(fā)

12、率等方面均沒有差別 在抗生素治療48 h后需評估治療效果，包括臨床癥狀、尿檢指標等。若抗生素治療48 h后未能達到預期的治療效果，需重新留取尿液進行尿培養(yǎng)細菌學檢查。 如影像學相關檢查尚未完成，在足量抗生素治療療程結束后仍需繼續(xù)予以小劑量(1314治療量)的抗生素口服治療，直至影像學檢查顯示無VUR等尿路畸形。首次UTI的治療 (2)下尿路感染膀胱炎的治療 口服抗生素治療714 d(標準療程)。 口服抗生素24 d(短療程)：短療程和標準療程(714 d)口服抗生素治療相比，兩組在臨床癥狀持續(xù)時間、菌尿持續(xù)時間、UTI復發(fā)、藥物依從性和耐藥發(fā)生率方面均無明顯差別。推薦短療程。 在抗生素治療48

13、 h后需評估治療效果，包括臨床癥狀、尿檢指標等。若抗生素治療48 h后未能達到預期的治療效果，需重新留取尿液進行尿培養(yǎng)細菌學檢查復發(fā)性UTI的治療與UTI復發(fā)相關的因素： 小年齡(小于25歲)、排尿障礙如夜尿癥、攝入減少、大便失禁、特發(fā)性高鈣尿癥、DMSA顯示腎實質缺損、VUR特別是雙側或級及以上反流等。 因此，對UTI反復發(fā)作者，需尋找有無相關的基礎疾病并給予相應治療復發(fā)性UTI的治療 預防性抗生素治療：對復發(fā)性UTI者在控制急性發(fā)作后需考慮使用預防性抗生素治療 預防用藥期間，選擇敏感抗生素治療劑量的13睡前頓服，首選呋喃妥因或磺胺甲基異惡唑。若小嬰兒服用呋喃妥因伴隨消化道副反應劇烈者，可選

14、擇阿莫西林克拉維酸鉀或頭孢克洛類藥物口服 如果患兒在接受預防性抗生素治療期間出現(xiàn)了尿路感染，需換用其他抗生素而非增加原抗生素的劑量膀胱輸尿管反流（ VUR）UTI診斷明確后必需進一步了解有無潛在的尿路發(fā)育異常、評價腎臟功能、預防和治療UTI復發(fā)，以最大程度的保護腎功能。VUR即為最常見的尿路畸形原因之一。據(jù)文獻報道，在兒童泌尿道感染中膀胱輸尿管反流的發(fā)病率達30 50 。膀胱輸尿管反流 VUR的診斷標準依據(jù)國際反流性腎病協(xié)會提出的5級分類方法進行VUR的診斷。 I級：尿反流只限于輸尿管； 級：尿反流至輸尿管、腎盂及腎盞，但無擴張，腎盞穹隆正常； 級：輸尿管輕、中度擴張和(或)扭曲，腎盞中度擴張，穹隆無(或)輕度變鈍； IV級：輸尿管中度擴張和(或)扭曲，腎盞中度擴張，穹隆角完全消失，大多數(shù)腎盞保持乳頭壓跡； V級：輸尿管嚴重擴張和扭曲，腎盞嚴重擴張，穹隆角完全消失，大多數(shù)腎盞不顯示乳頭壓跡。原發(fā)性膀胱輸尿管反流的治療 級以上的VUR 患兒如有下列情況，宜盡早進行手術： 預防感染不能有效控制尿路感染的反復； 就診時即發(fā)現(xiàn)腎發(fā)育延遲 隨訪中出現(xiàn)腎功能不全，產生新的疤痕。 內科保守治療 預防尿路感染的復發(fā)：選擇敏感抗生素治療劑量的1 /3，睡前頓服 充足的飲水 及時排尿，