醫(yī)學(xué)專題—第三十一章-降血糖藥分析課件VIP

1、 第三十一章 降血糖藥第一頁，共六十九頁。案例：鄰居王叔叔今年42歲，3年前無明顯誘因出現(xiàn)多飲、多尿、消瘦，半年內(nèi)體重下降了8kg，經(jīng)檢查空腹血糖12.8mmol/L，尿糖“+”，診斷為2型糖尿病。給予格列吡嗪和二甲雙胍治療，上述癥狀逐漸緩解，但空腹血糖始終在7-9mmol/L。王叔叔很擔(dān)心，遂來藥房找小李藥師咨詢。小李建議王叔叔，目前病情單用口服降糖藥不夠理想，應(yīng)該加入胰島素制劑。王叔叔遂去醫(yī)院復(fù)診，醫(yī)師增加了甘精胰島素，半個月后檢查空腹血糖6.2mmol/L，身體感覺也更好了。后來王叔叔碰到小李說，幸虧(xngku)你及時提醒，太謝謝你了。第二頁，共六十九頁。糖尿病是終身性疾病，但是合理應(yīng)

2、用降血糖藥，堅(jiān)持長期(chngq)治療，結(jié)合飲食、運(yùn)動療法，可以保持血糖穩(wěn)定，提高生活質(zhì)量。第三頁，共六十九頁。胰腺是人體的第二大消化腺，在胃的后方，橫行于腹后壁，相當(dāng)于第一、二腰椎(yozhu)間的水平。 胰腺的內(nèi)分泌部分(b fen)成為胰島，內(nèi)含4種細(xì)胞:A細(xì)胞(20%)：胰高血糖素B細(xì)胞(60-70%)：胰島素D細(xì)胞(10%)：生長抑素PP細(xì)胞(很少)：胰多肽第四頁，共六十九頁。胰高血糖素第五頁，共六十九頁。 消消 渴渴 是以多飲、多食、多尿、乏力、消瘦，或尿濁、尿有甜味為主的一種疾病。其最是以多飲、多食、多尿、乏力、消瘦，或尿濁、尿有甜味為主的一種疾病。其最早見于早見于內(nèi)經(jīng)內(nèi)經(jīng)。 內(nèi)

3、經(jīng)內(nèi)經(jīng)消渴病因病機(jī)：認(rèn)為五臟虛弱，過食肥甘，情志失調(diào)是引起消渴的原因，而消渴病因病機(jī)：認(rèn)為五臟虛弱，過食肥甘，情志失調(diào)是引起消渴的原因，而內(nèi)熱是其主要病機(jī)。內(nèi)熱是其主要病機(jī)。 靈樞靈樞五變篇五變篇說：說：“五臟皆柔弱者，善病消癉。五臟皆柔弱者，善病消癉?！?“怒則氣上逆，胸怒則氣上逆，胸中蓄積，血?dú)饽媪髦行罘e，血?dú)饽媪?nli)(nli)，轉(zhuǎn)而為熱，熱則消肌膚，故為消癉。轉(zhuǎn)而為熱，熱則消肌膚，故為消癉?！?素問素問奇病論奇病論：“此肥美之所發(fā)也，此人必?cái)?shù)食甘美而多肥也，肥者令人此肥美之所發(fā)也，此人必?cái)?shù)食甘美而多肥也，肥者令人內(nèi)熱，甘者令人中滿，故其氣上溢，轉(zhuǎn)為消渴。內(nèi)熱，甘者令人中滿，故其氣上

4、溢，轉(zhuǎn)為消渴?！钡诹?，共六十九頁。 發(fā)病率逐年增加，它已成為發(fā)達(dá)國家(f d u ji)繼心血管和腫瘤之后第三大非傳染性疾病。 目前全球有近2.3億糖尿病患者，我國現(xiàn)有糖尿病患者約9千萬，居世界第二。發(fā)病(f bng)情況第七頁，共六十九頁。糖尿病胰島素分泌絕對不足或相對不足，胰島素的生物(shngw)效能降低，引起糖、脂肪、蛋白質(zhì)代謝紊亂的疾病。以慢性高血糖為主要表現(xiàn)的一組臨床綜合征，典型病例可出現(xiàn)多尿、多飲、多食等表現(xiàn)，即“三多一少”癥狀。 一型（IDDM）： 胰島素依賴型二型（NIDDM）：非胰島素依賴型第八頁，共六十九頁。正常人： 空腹(kngf)血糖 70110mg/dl (3.9

5、6.1 mmol/l) 餐后血糖 140 mg/dl (7.0 mmol/l） 餐后血糖 200mg/dl （11.1 mmol/l） 【血糖(xutng)標(biāo)準(zhǔn)】 第九頁，共六十九頁。第十頁，共六十九頁。 1型糖尿病與2型糖尿病的區(qū)別(qbi)？ 第十一頁，共六十九頁。1型糖尿病與2型糖尿病的區(qū)別(qbi)？1型糖尿病2型糖尿病發(fā) 病 率95%家 族 史不明顯明顯占4060%發(fā)病年齡025歲40歲體重通常消瘦有肥胖傾向或超重發(fā)病方式急劇緩慢癥狀癥狀明顯多數(shù)無明顯癥狀或僅有乏力胰島素分泌幾乎是零減少或相對不足有關(guān)抗體陽性（90%以上）陰性（90%以上）治療必須使用胰島素在必要時使用胰島素第十二頁

6、，共六十九頁。第十三頁，共六十九頁。 糖尿病癥狀(zhngzhung)？ 第十四頁，共六十九頁。多尿：血糖水平超過腎糖閾時，可以產(chǎn)生糖尿，而糖尿可引起滲透性利尿(l nio)，造成多尿。多食：細(xì)胞內(nèi)糖缺乏后，使下丘腦飽食中樞的活動受到抑制，而攝食活動加強(qiáng)，出現(xiàn)多食。體重減輕：G從尿中排出，這意味著體內(nèi)大量能源的丟失，組織只好動用脂肪和蛋白質(zhì)來提供能量，故又引起體重減少.多飲：尿多使水和電解質(zhì)從體內(nèi)大量丟失而引起脫水，造成煩渴多飲第十五頁，共六十九頁。 急性并發(fā)癥：急性并發(fā)癥： 非酮癥酸高滲性昏迷、酮癥酸性中毒非酮癥酸高滲性昏迷、酮癥酸性中毒(zhng d)(zhng d)昏迷?；杳浴?慢性并發(fā)

7、癥：慢性并發(fā)癥：動脈粥樣硬化：動脈粥樣硬化：心心、腦腦。神經(jīng)病變：神經(jīng)病變：多發(fā)性周圍神經(jīng)病變多發(fā)性周圍神經(jīng)病變。皮膚皮膚及其它及其它：皮膚潰瘍皮膚潰瘍、皮膚真菌感染皮膚真菌感染、急性細(xì)菌性感染急性細(xì)菌性感染。第十六頁，共六十九頁。糖尿病性視網(wǎng)膜病變糖尿病足(糖尿病混合性壞疽) 末梢神經(jīng)病變，下肢供血不足(bz)，細(xì)菌感染、外傷等因素，引起足部疼痛、皮膚潰瘍、肢端壞疽。正常(zhngchng)視網(wǎng)膜第十七頁，共六十九頁。第十八頁，共六十九頁。 糖尿病的治療(zhlio)方法：飲食(ynsh)治療，要做到三定。運(yùn)動(yndng)治療。藥物治療。定量定時定成分第十九頁，共六十九頁。第二十頁，共六十

8、九頁。第二十一頁，共六十九頁。治療(zhlio)目的 控制血糖在正常(zhngchng)范圍防止(fngzh)并發(fā)癥提高生活質(zhì)量降低病死率第二十二頁，共六十九頁。胰腺B細(xì)胞分泌的小分子蛋白質(zhì)；分子量為56kD，由兩條多肽鏈組成（A、B鏈），中間兩個二硫鍵。藥用胰島素根據(jù)來源分為兩類：動物(dngw)胰島素：從牛、豬等動物的胰腺中提取。人胰島素：通過基因重組技術(shù)生產(chǎn)，可靜脈注射。B 鏈A 鏈第二十三頁，共六十九頁。胰島素的發(fā)現(xiàn)(fxin)第二十四頁，共六十九頁。 1965年，人工結(jié)晶牛胰島素在中國首次合成，轟動了國際學(xué)術(shù)界。次年，瑞典皇家科學(xué)院諾貝爾獎評審主席專程來到(li do)中國，研究評選

9、獲獎事宜。由于人工合成牛胰島素是集體研究成果，不符合該獎授獎對象最多為三人的規(guī)則，因此，中國科學(xué)家與諾貝爾獎擦肩而過。但是，學(xué)術(shù)帶頭人-中科院上海生化研究所所長王應(yīng)睞的巨大貢獻(xiàn)得到了國內(nèi)外公認(rèn)。人工(rngng)結(jié)晶牛胰島素的合成第二十五頁，共六十九頁。體內(nèi)(t ni)過程 有速效(sxio)、中效、長效胰島素制劑之分。口服無效(wxio)，注射給藥，皮下注射吸收快。加入堿性蛋白質(zhì)（如精蛋白、珠蛋白），降低溶解度，使吸收緩慢；再加鋅使之穩(wěn)定，延長作用時間。（注：均為混懸劑，不可靜脈注射。）第二十六頁，共六十九頁。胰島素制劑(zhj)分類：第二十七頁，共六十九頁。第二十八頁，共六十九頁。胰島素的

10、用法(yn f)（Administration）1.皮下注射(p xi zh sh)： 胰島素針胰島素筆胰島素泵 2.靜脈注射- 急性并發(fā)癥3.肌肉途徑、直腸途徑 4.口腔吸入 干粉狀胰島素 5.口服片劑（二期臨床）第二十九頁，共六十九頁。第三十頁，共六十九頁。吸入式胰島素吸入式胰島素 吸入式胰島素呈粉末狀，患者可借助一個眼鏡盒大小(dxio)的器皿吸入，利用深呼吸方式使胰島素經(jīng)肺部進(jìn)入血液循環(huán)，藥效迅速。 吸入式胰島素由美國輝瑞公司、法國賽諾菲安萬特公司等共同研制，于2006年1月底在歐盟和美國獲得批準(zhǔn)，現(xiàn)以Exubera的名稱在德國藥店出售。第三十一頁，共六十九頁。胰島素泵口腔(kuqin

11、g)吸入第三十二頁，共六十九頁。對糖代謝的影響： 抑制G.S的生成，加速G.S的利用（增加分解） 使血糖來源(liyun)減少、去路增加，從而降低血糖。 【藥理作用】血糖(xutng) 80-120mg食物糖原分解糖異生氧化分解糖原合成轉(zhuǎn)變成脂肪氨基酸第三十三頁，共六十九頁。2. 對脂肪代謝的影響： 增加脂肪酸轉(zhuǎn)運(yùn)，促進(jìn)脂肪合成(hchng)并抑制其分解，減少游離脂肪酸和酮體的生成。 3. 對蛋白質(zhì)代謝(dixi)的影響： 增加氨基酸的轉(zhuǎn)運(yùn)和蛋白質(zhì)的合成，抑制其分解。第三十四頁，共六十九頁。4. 促進(jìn)(cjn)K+內(nèi)流 5. 加快心率 加強(qiáng)心肌(xnj)收縮力和減少腎血流量。激活(j hu)N

12、a+-k+-ATP酶，促進(jìn)k+內(nèi)流，增高細(xì)胞內(nèi)k+濃度。第三十五頁，共六十九頁?！九R床應(yīng)用】 1、糖尿?。?1型糖尿?。何ㄒ?wi y)有效的藥物，須終身用藥。 2型糖尿?。航?jīng)飲食控制或用口服降血糖藥未能控制者。 特異性糖尿?。阂虼贵w疾病、胰腺疾病、藥物及化學(xué)物質(zhì)引起的糖尿病。 妊娠性糖尿病第三十六頁，共六十九頁。 2糖尿病急性并發(fā)癥 如：非酮癥酸高滲性昏迷 和 酮癥酸性中毒(zhng d)昏迷。 治療原則： 應(yīng)立即靜脈滴注短效胰島素，以糾正高血糖、高滲狀態(tài)及酸中毒，糾正失水、電解質(zhì)紊亂等異常，適當(dāng)補(bǔ)鉀。第三十七頁，共六十九頁。 3、其他： 臨床上將葡萄糖、胰島素、氯化鉀三者合用，促進(jìn)K+內(nèi)流

13、，糾正細(xì)胞內(nèi)缺鉀，用于防治(fngzh)心肌梗死時的心律失常。第三十八頁，共六十九頁。 提問(twn)：何種類型的糖尿病必須使用胰島素？第三十九頁，共六十九頁。【不良反應(yīng)】1.低血糖反應(yīng)(fnyng)是最重要、最常見的不良反應(yīng)，早期表現(xiàn)為饑餓感、出汗、心跳加快、焦慮、震顫等癥狀，嚴(yán)重者會引起昏迷、休克甚至(shnzh)死亡。治療：口服糖水(tn shu)； 重者立即靜注50%葡萄糖注射液2040ml進(jìn)行搶救。注：應(yīng)鑒別低血糖昏迷及酮癥酸性中毒性和非酮癥高滲性昏迷。第四十頁，共六十九頁。低血糖昏迷酮癥酸中毒昏迷（PKA）非酮癥性糖尿病昏迷（HHC）突然昏迷起病，病人有注射大量胰島素病史，用藥后未

14、進(jìn)食或過度激動、疲勞，有饑餓感、心慌、出汗、手抖、反應(yīng)遲鈍。數(shù)天發(fā)病，脫水，呼氣有爛蘋果味。反應(yīng)遲鈍，頭昏頭痛，嚴(yán)重者肌張力下降，腱反射消失，多飲多尿。起病較慢，從發(fā)病到昏迷數(shù)日以上。多見于老年人，有嘔吐、腹瀉而攝入水不足，或有感染存在，或正在試用噻嗪類、皮質(zhì)素等藥物，多有神態(tài)、運(yùn)動障礙（幻覺、抽搐等癥狀）。明顯脫水，皮膚干燥，彈性差。心跳快但無力，腱反射亢進(jìn)或消失。血糖2.8mmol/L血糖14mmol/L血糖16.733.3mmol/L尿糖（-）尿糖（+）尿糖（+）尿酮（-）尿酮（+）原因：胰島素停用或用量不足原因：感染等，糖攝入過多，利尿劑、GCS 第四十一頁，共六十九頁。注意鑒別糖尿病

15、昏迷：1、低血糖昏迷 2、酮癥酸性(sun xn)中毒昏迷3、非酮癥酸性高滲性昏迷補(bǔ)充(bchng)葡萄糖胰島素胰島素（少量(sholing)）第四十二頁，共六十九頁。2、過敏反應(yīng) 輕者出現(xiàn)注射部位(bwi)瘙癢、腫脹、紅斑，少數(shù)出現(xiàn)蕁麻疹、血管神經(jīng)性水腫，偶見過敏性休克。原因： 1、來自動物的胰島素與人胰島素結(jié)構(gòu)的差異； 2、制劑純度(chnd)較低，雜質(zhì)所致。 處理(chl)：？ 必要時用H1-R阻斷劑或糖皮質(zhì)激素處理。 第四十三頁，共六十九頁。3.胰島素抵抗(耐受性)：分為(fn wi)急性和慢性兩種類型。治療上主要是消除(xioch)誘因，加大Ins的用量。急性：由創(chuàng)傷、感染、手術(shù)(s

16、hush)、情緒激動等應(yīng)激狀態(tài)所引起第四十四頁，共六十九頁。 我們每天吃的淀粉(多糖)及少量雙糖(如蔗糖、乳糖)等，都要在消化道內(nèi)轉(zhuǎn)變成葡萄糖(單糖)，吸收后運(yùn)送全身供細(xì)胞利用。這個利用過程需要(xyo)胰島素與細(xì)胞膜上的受體結(jié)合，即要靠胰島素這把鑰匙”打開受體這個“鎖頭”，葡萄糖才能進(jìn)入細(xì)胞，供細(xì)胞利用。要有一定量的胰島素并保持一定的效能，才能保證細(xì)胞充分利用葡萄糖。 各種原因(例如肥胖、體力活動不足、年齡增長等)使胰島素敏感性降低，稱為胰島素抵抗。若正常量的胰島素不能保持正常的葡萄糖利用效率胰島素降低血糖的效力下降，如果要維持正常的血糖水平，需要高于正常人所需的胰島素量。何謂(hwi)胰島

17、素抵抗第四十五頁，共六十九頁。慢性抵抗：臨床每日需用(x yn)胰島素200U以上。原因：產(chǎn)生抗胰島素抗體、抗胰島素受體抗體。胰島素受體下調(diào)(xi dio)、基因異常。血中抗胰島素物質(zhì)增多。第四十六頁，共六十九頁。4、脂肪萎縮(wi su) 皮下注射時，會發(fā)生表面發(fā)紅，久用皮下脂肪萎縮、硬結(jié)。第四十七頁，共六十九頁。用藥用藥(yn yo)監(jiān)護(hù)監(jiān)護(hù)1 1、用藥前：、用藥前：（1 1）告知患者低血糖誘因、先兆癥狀和防治方法）告知患者低血糖誘因、先兆癥狀和防治方法(fngf)(fngf)。（2 2）胰島素用量和給藥時間必須準(zhǔn)確，治療方）胰島素用量和給藥時間必須準(zhǔn)確，治療方案個體化、浮動化。案個體化、

18、浮動化。第四十八頁，共六十九頁。2 2、用藥時：、用藥時： 應(yīng)該有計(jì)劃的更換注射應(yīng)該有計(jì)劃的更換注射(zhsh)(zhsh)部位。部位。第四十九頁，共六十九頁。3 3、用藥后：、用藥后：（1 1）用藥期間定期檢查血糖、尿糖，以調(diào)整用藥劑量。）用藥期間定期檢查血糖、尿糖，以調(diào)整用藥劑量。（2 2）監(jiān)測是否出現(xiàn)低血糖癥狀，如出現(xiàn)輕度癥狀可進(jìn)食或）監(jiān)測是否出現(xiàn)低血糖癥狀，如出現(xiàn)輕度癥狀可進(jìn)食或口服糖水；重度應(yīng)立即靜脈注射口服糖水；重度應(yīng)立即靜脈注射50%50%葡萄糖注射液葡萄糖注射液30-5030-50毫升解救毫升解救(jiji)(jiji)。（3 3）如出現(xiàn)過敏反應(yīng)，用抗組胺藥和糖皮質(zhì)激素治療，）

19、如出現(xiàn)過敏反應(yīng)，用抗組胺藥和糖皮質(zhì)激素治療，改用人工合成胰島素；出現(xiàn)胰島素抵抗，改用高純度改用人工合成胰島素；出現(xiàn)胰島素抵抗，改用高純度胰島素制劑或加服口服降血糖藥。胰島素制劑或加服口服降血糖藥。第五十頁，共六十九頁。第二節(jié) 口服(kuf)降血糖藥 胰島素增敏藥 （Insulin sensitizer) 磺酰脲類 （Sulfonylureas ) 雙胍類 （Biguanides) -葡萄(p to)糖苷酶抑制劑 (Glucosidase inhibitor)該類藥可口服，使用方便，但作用弱而慢，僅適用(shyng)于輕、中型糖尿病，不能完全取代胰島素。第五十一頁，共六十九頁?？诜诜?kuf)

20、降糖藥適應(yīng)癥降糖藥適應(yīng)癥用于治療用于治療2 2型糖尿病型糖尿病經(jīng)飲食控制和運(yùn)動治療，血糖控制仍不滿意者經(jīng)飲食控制和運(yùn)動治療，血糖控制仍不滿意者 2 2型糖尿病患者型糖尿病患者(hunzh)(hunzh)出現(xiàn)某些情況時宜采用胰島素出現(xiàn)某些情況時宜采用胰島素治療治療第五十二頁，共六十九頁。第一代: 甲苯(ji bn)磺丁脲氯磺丙脲第二代: 格列本脲格列吡嗪第三代: 格列齊特 副作用大,幾乎(jh)不用作用(zuyng)增加數(shù)十倍,副作用少能改變血小板功能一、磺酰脲類第五十三頁，共六十九頁。血糖(xutng)下降肝對胰島素消除(xioch)減慢胰島素與靶組織結(jié)合(jih)能力刺激胰島素分泌降低肝糖生

21、成藥理作用及機(jī)制降血糖第五十四頁，共六十九頁。Ca+2K+通道(tngdo)關(guān)閉K+去極化刺激胰島B細(xì)胞(xbo)釋放胰島素第五十五頁，共六十九頁。 臨床(ln chun)應(yīng)用 胰島功能(gngnng)尚存的NIDDM且單用飲食控制無效者尿崩癥：只用氯磺丙脲、格列本脲對胰島素有耐受(nai shu)的病人，減少胰島素用量第五十六頁，共六十九頁。不良反應(yīng)胃腸道反應(yīng)(fnyng)：惡心、腹痛、腹瀉過敏反應(yīng)：皮疹(pzhn)肝功能損壞(snhui)、粒細(xì)胞減少持久性低血糖反應(yīng)：藥物過量引起第五十七頁，共六十九頁。消渴丸消渴丸【藥理作用藥理作用】 本方中黃芪益氣本方中黃芪益氣(y q)(y q)，生地

22、、花粉滋陰，三藥配合是，生地、花粉滋陰，三藥配合是中醫(yī)臨床治療消渴病的常用方藥。配以中醫(yī)臨床治療消渴病的常用方藥。配以西藥第二代磺脲西藥第二代磺脲類類降血糖藥之首選藥優(yōu)降糖降血糖藥之首選藥優(yōu)降糖（格列本脲）（格列本脲） 。 第五十八頁，共六十九頁。二、雙胍類二甲(r ji)雙胍（甲福明）苯乙雙胍（苯乙福明） 藥理作用 對無論有無胰島B細(xì)胞(xbo)功能的糖尿病人均有降糖作用，對正常人則無。第五十九頁，共六十九頁。 作用(zuyng)機(jī)制 抑制腸壁細(xì)胞(xbo)吸收葡萄糖促進(jìn)骨骼肌和脂肪等周圍組織(zzh)攝取葡萄糖抑制胰高血糖素釋放第六十頁，共六十九頁。臨床(ln chun)應(yīng)用肥胖(fipng)的NIDDM或飲食控制未成功的病人輕癥糖尿病第六十一頁，共六十九頁。三、胰島素增敏藥羅格列酮 (rosiglitazone)吡格列酮 (pioglitazone)顯著改善胰島B細(xì)胞(xbo)功能,改善胰島素抵抗以及相關(guān)代謝紊亂,對2型糖尿病及其心血管并發(fā)癥有顯著療效噻唑(sizu)烷酮類：第六十二頁，共六十九頁。 藥理作用 改善胰島素抵抗(dkng)，降低高血糖患者(hunzh)空腹血糖、餐后血糖、血漿胰島素及游離脂肪酸水平明顯降低改善脂肪代謝(dixi)紊亂顯著降低NIDDM患者的甘油三酯。第六十三頁，共六十九頁。對NIDDM血管(xugu