人造血管的穿刺與維護(hù)

1、人造血管的穿刺與維護(hù) 武警成都醫(yī)院血透室 廖硯 人造血管是什么? 是血管搭橋的假體 是高分子合成物 材料主要是:聚四氟乙烯 特點(diǎn)：多孔、柔軟、易于穿刺什么情況下使用人造血管? 自身血管條件差 多次自體內(nèi)瘺術(shù)失敗 自體內(nèi)瘺在使用過程堵塞無法再行內(nèi)瘺術(shù)移植血管材料要求u生物學(xué)惰性生物學(xué)惰性，無抗原性。u內(nèi)面光滑內(nèi)面光滑,不易引起血栓形成。u抗張強(qiáng)度高抗張強(qiáng)度高，能承受動(dòng)脈壓力。u對(duì)感染有一定抵抗性對(duì)感染有一定抵抗性，一旦感染，只做節(jié)斷性切除即可。u管壁質(zhì)軟管壁質(zhì)軟，能耐受反復(fù)穿刺。人造血管相關(guān)知識(shí)u人造血管的吻合吻合：一端連接動(dòng)脈一端連接動(dòng)脈，一端一端連接靜脈連接靜脈，形成一個(gè)類似動(dòng)靜脈內(nèi)瘺的通路

2、。u血管移植部位部位：最常用是非慣用側(cè)上肢非慣用側(cè)上肢前臂前臂，依次是慣用側(cè)上肢前臂，非貫用側(cè)上肢上臂，下肢人造血管內(nèi)瘺類型人造血管內(nèi)瘺類型 上肢人工血管動(dòng)靜脈瘺：直型、U型 鎖骨下動(dòng)脈-鎖骨下靜脈 腋動(dòng)脈- 腋靜脈人工血管動(dòng)靜脈瘺u 腋動(dòng)脈 股靜脈人工血管動(dòng)靜脈瘺u 肱動(dòng)脈-頸內(nèi)靜脈人工血管動(dòng)靜脈瘺u 下肢人工血管動(dòng)靜脈瘺兩種血管移植方式直橋形（J形形）吻合：配對(duì)動(dòng)、靜脈較遠(yuǎn)動(dòng)、靜脈較遠(yuǎn)。 襻形(U形形）吻合：配對(duì)動(dòng)、靜脈距離較動(dòng)、靜脈距離較近，直接吻合后無法穿刺，需要引出移植血管以便穿刺。 人造血管襻式（U形） 吻合配對(duì)的動(dòng)靜脈較近配對(duì)的動(dòng)靜脈較近配對(duì)的動(dòng)靜脈較遠(yuǎn)配對(duì)的動(dòng)靜脈較遠(yuǎn)人造血管直

3、橋式（J形）吻合人造血管內(nèi)瘺類型人造血管內(nèi)瘺類型 前臂人工血管動(dòng)靜脈瘺前臂人工血管動(dòng)靜脈瘺人造血管內(nèi)瘺類型人造血管內(nèi)瘺類型上臂人工血管動(dòng)靜脈瘺上臂人工血管動(dòng)靜脈瘺人造血管內(nèi)瘺類型人造血管內(nèi)瘺類型腋動(dòng)脈腋動(dòng)脈- - 腋腋靜脈人工血管動(dòng)靜脈瘺靜脈人工血管動(dòng)靜脈瘺人造血管內(nèi)瘺類型人造血管內(nèi)瘺類型下肢人工血管動(dòng)靜脈瘺下肢人工血管動(dòng)靜脈瘺人造血管的優(yōu)點(diǎn)？u 生物相容性好u血流量大u口徑和長(zhǎng)度可任選u長(zhǎng)期通暢率較高長(zhǎng)期通暢率較高(遜于自體內(nèi)瘺)u能反復(fù)穿刺及使用時(shí)間長(zhǎng)能反復(fù)穿刺及使用時(shí)間長(zhǎng)(遜于自體內(nèi)瘺）人造血管缺點(diǎn)？ 價(jià)格貴 手術(shù)難度高 術(shù)后易發(fā)生血清性水腫 長(zhǎng)期通暢率仍較低術(shù)后護(hù)理要點(diǎn)u 術(shù)肢不能測(cè)血

4、壓、拿重物、戴過緊飾物、輸液抽血、睡覺側(cè)壓。u 術(shù)肢術(shù)后3-5天天可做握拳運(yùn)動(dòng)或腕關(guān)節(jié)運(yùn)動(dòng)，以促進(jìn)血液流動(dòng)，防止血栓形成，如是高凝者，按醫(yī)囑服用抗凝藥。u 教患者判斷瘺管是否通暢，有異常及時(shí)聯(lián)系醫(yī)生。u 掌握好人造血管使用的時(shí)間，可延長(zhǎng)人造血管的壽命，通常4-6周周。人造血管的并發(fā)癥 出血和血腫 血清性水腫：不可避免 感染 血栓形成（前期、后期） 人造血管的并發(fā)癥 感染感染:文獻(xiàn)報(bào)道發(fā)生率5.3%-22% 原因： 移植部位（上肢下肢） 手術(shù)污染 抗生素使用不足 過早使用過早使用 穿刺污染穿刺污染 人造血管的并發(fā)癥 血栓形成血栓形成： 文獻(xiàn)報(bào)道發(fā)生率9%-19.8%早期血栓形成的原因u吻合口狹窄

5、u移植血管皮下隧道扭曲、受壓u術(shù)中血管內(nèi)膜損傷u術(shù)后移植血管周圍血腫形成的壓迫u吻合血管時(shí)內(nèi)膜外翻不足u解剖的因素：所選的自身血管直徑過小u術(shù)側(cè)肢體近心端有中心靜脈置管史u血管內(nèi)膜病變：如糖尿病、SLE引起的血管病變u術(shù)前存在高凝狀態(tài)u術(shù)后止血藥使用不當(dāng)u各種原因引起的低血壓晚期血栓形成的原因u吻合口內(nèi)膜過度增生所致的狹窄u移植血管內(nèi)瘺流出道內(nèi)膜增生所致的狹窄u血栓性靜脈炎u(yù)穿刺使用不當(dāng):過早使用、反復(fù)定點(diǎn)穿刺、透析后壓迫力量過大及時(shí)間過長(zhǎng)u應(yīng)用促紅細(xì)胞生長(zhǎng)素引起血液粘稠度增高u反復(fù)發(fā)生的透析低血壓、心衰血栓形成的預(yù)防u穿刺者具有優(yōu)秀穿刺技術(shù)u透析后抜針按壓的力度、時(shí)間恰當(dāng)u定期檢查凝血指標(biāo)u

6、按醫(yī)囑服用抗血小板藥物u人造血管的手避免受壓u控制好水分，防低血壓。u護(hù)理透析操作確?？鼓齽┛鼓齽┏浞肿o(hù)理宣教：對(duì)患者u手衛(wèi)生u防受壓u禁穿刺補(bǔ)液、抽血、測(cè)血壓u防低血壓：降壓藥、超濾過多u每天不同時(shí)間段自檢血管震顫情況，有異常及時(shí)到醫(yī)院。 聽診聽診 雜音響的一側(cè)為動(dòng)脈，弱的一側(cè)為靜脈。雜音響的一側(cè)為動(dòng)脈，弱的一側(cè)為靜脈。 穿刺后壓力大的一側(cè)為動(dòng)脈，壓力小的一側(cè)為靜脈。穿刺后壓力大的一側(cè)為動(dòng)脈，壓力小的一側(cè)為靜脈。 壓迫人造血管中點(diǎn)壓迫人造血管中點(diǎn)穿刺技術(shù)一手提住穿刺段的皮膚，讓針首先戳入皮膚。穿刺針的斜角向上以45度的角度進(jìn)針。當(dāng)針刺入皮膚后，使針的角度仍保持45度進(jìn)入人工血管。穿刺技術(shù)以4

7、5度角度進(jìn)針的好處是能夠產(chǎn)生一種皮瓣效應(yīng)，當(dāng)穿刺針拔出后，發(fā)揮類似瓣膜的功能，以減少穿刺點(diǎn)的出血。 人造血管穿刺要求uU形吻合A穿刺可向心和離心方向，V為向心方向uJ形吻合按自體內(nèi)瘺的穿刺法uAV穿刺點(diǎn)距離吻合口至少3-4cmuAV穿刺點(diǎn)距離最好4-6cm以上（同一血管上）u患者自身有好的靜脈，靜脈穿刺就不在人造血管上。u階梯式不定點(diǎn)穿刺：每?jī)蓚€(gè)穿刺點(diǎn)應(yīng)距離1cmuA. V穿刺要避開轉(zhuǎn)彎位不斷改換穿刺點(diǎn)是永恒不變的法則u至少給同一穿刺點(diǎn)23周 的愈合時(shí)間，必須循環(huán)使 用穿刺點(diǎn)。u在同一穿刺點(diǎn)反復(fù)穿刺， 會(huì)迅速破壞血管壁，導(dǎo) 致血腫和假性動(dòng)脈瘤的 發(fā)生。不斷改換穿刺點(diǎn)是永恒不變的法則 靠近動(dòng)、靜脈吻合口3厘米不宜 穿刺。 在瘺管弧形轉(zhuǎn)彎部位不宜穿 刺，因?yàn)榇颂幉灰斯潭ā?如使用帶外環(huán)的人造血管以防 止扭曲，則不宜帶環(huán)部分在穿刺。 每次穿刺點(diǎn)的選擇相距1公分， 往復(fù)循環(huán)使用。 人造血管的拔針注意點(diǎn)u拔針按壓：瞬間按壓u按壓位置：穿