醫(yī)學(xué)專題—等級(jí)醫(yī)院評(píng)審70條Microsoft-PowerPoint課件

1、第一頁，共九十一頁。 為深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革，積極推進(jìn)公立為深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革，積極推進(jìn)公立醫(yī)院改革，進(jìn)一步做好醫(yī)院評(píng)審工作，根醫(yī)院改革，進(jìn)一步做好醫(yī)院評(píng)審工作，根據(jù)醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理?xiàng)l例的有關(guān)規(guī)定，衛(wèi)據(jù)醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理?xiàng)l例的有關(guān)規(guī)定，衛(wèi)生部組織專家制訂了醫(yī)院評(píng)審暫行辦生部組織專家制訂了醫(yī)院評(píng)審暫行辦法，于法，于2011年年9月月21日以衛(wèi)醫(yī)管發(fā)日以衛(wèi)醫(yī)管發(fā)201175號(hào)印發(fā)號(hào)印發(fā)(ynf)。隨后陸續(xù)頒布了一系列二級(jí)、。隨后陸續(xù)頒布了一系列二級(jí)、三級(jí)綜合醫(yī)院和專科醫(yī)院評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)，啟動(dòng)三級(jí)綜合醫(yī)院和?？漆t(yī)院評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)，啟動(dòng)了我國第二輪醫(yī)院評(píng)審工作。了我國第二輪醫(yī)院評(píng)審工作。第二頁，共九十一頁。第三頁，共九十

2、一頁。 體現(xiàn)在以下體現(xiàn)在以下(yxi)方面：方面： 創(chuàng)建重點(diǎn)：貫穿全過程創(chuàng)建重點(diǎn)：貫穿全過程 評(píng)審重點(diǎn)：為評(píng)審重點(diǎn)：為5個(gè)組的重點(diǎn)檢查內(nèi)容個(gè)組的重點(diǎn)檢查內(nèi)容 申報(bào)書結(jié)構(gòu)：作為主線申報(bào)書結(jié)構(gòu)：作為主線 匯報(bào)材料匯報(bào)材料 宣傳片宣傳片第四頁，共九十一頁。 醫(yī)院評(píng)審周期為醫(yī)院評(píng)審周期為。 周期性評(píng)審是指政府主管部在評(píng)審期滿時(shí)周期性評(píng)審是指政府主管部在評(píng)審期滿時(shí)對(duì)醫(yī)院進(jìn)行的綜合評(píng)審。不定期重點(diǎn)檢查對(duì)醫(yī)院進(jìn)行的綜合評(píng)審。不定期重點(diǎn)檢查是指衛(wèi)生行政部在評(píng)審周期內(nèi)適時(shí)對(duì)醫(yī)院是指衛(wèi)生行政部在評(píng)審周期內(nèi)適時(shí)對(duì)醫(yī)院進(jìn)行的檢查和抽查。進(jìn)行的檢查和抽查。 衛(wèi)生行政部應(yīng)當(dāng)組織對(duì)醫(yī)院的管理衛(wèi)生行政部應(yīng)當(dāng)組織對(duì)醫(yī)院的管理(

3、gunl)、專、?？萍夹g(shù)水平等進(jìn)行不定期重點(diǎn)評(píng)價(jià)，分值科技術(shù)水平等進(jìn)行不定期重點(diǎn)評(píng)價(jià)，分值應(yīng)當(dāng)不低于下次周期性評(píng)審總分的應(yīng)當(dāng)不低于下次周期性評(píng)審總分的30%。 -不存在復(fù)審不存在復(fù)審。第五頁，共九十一頁。 對(duì)評(píng)審結(jié)論對(duì)評(píng)審結(jié)論“不合格不合格”醫(yī)院，給予醫(yī)院，給予3-6月整月整改期。再次評(píng)審結(jié)論為改期。再次評(píng)審結(jié)論為乙等或不合格。乙等或不合格。 在整改期滿后未在規(guī)定的時(shí)間內(nèi)提出再次在整改期滿后未在規(guī)定的時(shí)間內(nèi)提出再次評(píng)審申請(qǐng)的，衛(wèi)生行政部門應(yīng)當(dāng)直接判定評(píng)審申請(qǐng)的，衛(wèi)生行政部門應(yīng)當(dāng)直接判定再次評(píng)審結(jié)論為不合格。再次評(píng)審結(jié)論為不合格。 再次評(píng)審不合格的，衛(wèi)生行政部門應(yīng)考慮再次評(píng)審不合格的，衛(wèi)生行政部

4、門應(yīng)考慮適當(dāng)調(diào)低醫(yī)院級(jí)別。適當(dāng)調(diào)低醫(yī)院級(jí)別。 -強(qiáng)調(diào)強(qiáng)調(diào)(qing dio)一次性通過一次性通過第六頁，共九十一頁。1、醫(yī)院的書面評(píng)價(jià)：評(píng)審申請(qǐng)材料；、醫(yī)院的書面評(píng)價(jià)：評(píng)審申請(qǐng)材料； 不定期重點(diǎn)評(píng)不定期重點(diǎn)評(píng)價(jià)結(jié)果及整改情況報(bào)告；價(jià)結(jié)果及整改情況報(bào)告； 接受省級(jí)以上衛(wèi)生行政部接受省級(jí)以上衛(wèi)生行政部門組織門組織(zzh)的?？圃u(píng)價(jià)、技術(shù)評(píng)估等的評(píng)價(jià)結(jié)果；的?？圃u(píng)價(jià)、技術(shù)評(píng)估等的評(píng)價(jià)結(jié)果； 接受地市級(jí)以上衛(wèi)生行政部門設(shè)立的醫(yī)療質(zhì)量評(píng)價(jià)接受地市級(jí)以上衛(wèi)生行政部門設(shè)立的醫(yī)療質(zhì)量評(píng)價(jià)控制組織控制組織(zzh)檢查評(píng)價(jià)結(jié)果及整改情況；檢查評(píng)價(jià)結(jié)果及整改情況； 2、醫(yī)療信息統(tǒng)計(jì)、醫(yī)療信息統(tǒng)計(jì)3、現(xiàn)場(chǎng)評(píng)價(jià)、現(xiàn)

5、場(chǎng)評(píng)價(jià)4、社會(huì)評(píng)價(jià)、社會(huì)評(píng)價(jià) -現(xiàn)場(chǎng)評(píng)價(jià)更重要現(xiàn)場(chǎng)評(píng)價(jià)更重要第七頁，共九十一頁。（一）年度出院患者病案首頁等診療（一）年度出院患者病案首頁等診療(zhnlio)信信息；息； （二）醫(yī)院運(yùn)行、患者安全、醫(yī)療質(zhì)量及合（二）醫(yī)院運(yùn)行、患者安全、醫(yī)療質(zhì)量及合理用藥等監(jiān)測(cè)指標(biāo)；理用藥等監(jiān)測(cè)指標(biāo)； （三）利用疾病診斷相關(guān)分組（三）利用疾病診斷相關(guān)分組（DRGs）等方）等方法評(píng)價(jià)醫(yī)院績(jī)效；法評(píng)價(jià)醫(yī)院績(jī)效； （四）省級(jí)衛(wèi)生行政部門規(guī)定的其他內(nèi)容和（四）省級(jí)衛(wèi)生行政部門規(guī)定的其他內(nèi)容和項(xiàng)目。項(xiàng)目。 -強(qiáng)調(diào)信息化建設(shè)強(qiáng)調(diào)信息化建設(shè)第八頁，共九十一頁。 進(jìn)入評(píng)審進(jìn)入評(píng)審(pn shn)程序之前已經(jīng)被衛(wèi)生主管部程序之

6、前已經(jīng)被衛(wèi)生主管部門批準(zhǔn)為三級(jí)醫(yī)院（區(qū)域衛(wèi)生規(guī)劃）；門批準(zhǔn)為三級(jí)醫(yī)院（區(qū)域衛(wèi)生規(guī)劃）； 執(zhí)業(yè)執(zhí)業(yè)3年以上；年以上； 不限定為省級(jí)、市級(jí)或者縣級(jí)醫(yī)院；不限定為省級(jí)、市級(jí)或者縣級(jí)醫(yī)院； 不再考慮醫(yī)院規(guī)模；不再考慮醫(yī)院規(guī)模； 規(guī)劃定級(jí)，評(píng)審定等；規(guī)劃定級(jí)，評(píng)審定等； 不再考慮應(yīng)建設(shè)備；不再考慮應(yīng)建設(shè)備； -強(qiáng)調(diào)軟件管理強(qiáng)調(diào)軟件管理第九頁，共九十一頁。 設(shè)置設(shè)置356項(xiàng)考評(píng)指標(biāo)；項(xiàng)考評(píng)指標(biāo)； 其中其中54項(xiàng)必須項(xiàng)必須(bx)基本達(dá)到的核心指標(biāo)；基本達(dá)到的核心指標(biāo)； 考評(píng)結(jié)果以考評(píng)結(jié)果以ABCDE來判斷，再根據(jù)不同等來判斷，再根據(jù)不同等級(jí)的達(dá)標(biāo)率來衡量醫(yī)院的管理質(zhì)量；級(jí)的達(dá)標(biāo)率來衡量醫(yī)院的管理質(zhì)量； 判

7、定原則是要達(dá)到判定原則是要達(dá)到“B-良好良好”檔者，必須先檔者，必須先符合符合“C-合格合格”檔的要求，要到檔的要求，要到“A-優(yōu)秀優(yōu)秀”，必須先符合必須先符合“B-良好良好”檔的要求。檔的要求。 -不再扣分，全有全無不再扣分，全有全無。第十頁，共九十一頁。 1、強(qiáng)調(diào)了醫(yī)院的公益性、強(qiáng)調(diào)了醫(yī)院的公益性 2、強(qiáng)調(diào)了醫(yī)院安全；、強(qiáng)調(diào)了醫(yī)院安全； 3、強(qiáng)調(diào)服務(wù)意識(shí)逾流程、強(qiáng)調(diào)服務(wù)意識(shí)逾流程(lichng)； 4、重視病人的就診體驗(yàn)；、重視病人的就診體驗(yàn)； 5、強(qiáng)調(diào)了綜合評(píng)價(jià)：政府、病人、社會(huì)、強(qiáng)調(diào)了綜合評(píng)價(jià)：政府、病人、社會(huì)、醫(yī)院；現(xiàn)場(chǎng)評(píng)價(jià)與平時(shí)監(jiān)測(cè)相結(jié)合；醫(yī)院；現(xiàn)場(chǎng)評(píng)價(jià)與平時(shí)監(jiān)測(cè)相結(jié)合； -注重指

8、令性任務(wù)注重指令性任務(wù)第十一頁，共九十一頁。 平衡計(jì)分法平衡計(jì)分法 評(píng)管圈評(píng)管圈 根本原因分析根本原因分析 追蹤檢查追蹤檢查 診斷相關(guān)診斷相關(guān)(xinggun)組組 -培訓(xùn)與舉例說明培訓(xùn)與舉例說明第十二頁，共九十一頁。 有計(jì)劃、有制度、有規(guī)范有計(jì)劃、有制度、有規(guī)范(gufn)、有預(yù)案；、有預(yù)案； 有學(xué)習(xí)、有培訓(xùn)、有考核、有授權(quán)；有學(xué)習(xí)、有培訓(xùn)、有考核、有授權(quán)； 有措施、有落實(shí)、有成效；有措施、有落實(shí)、有成效； 有檢查、有分析、有反饋；有檢查、有分析、有反饋； 有整改、有提高；有整改、有提高； 有再修訂，有再培訓(xùn)。有再修訂，有再培訓(xùn)。 -PDCA循環(huán)循環(huán)第十三頁，共九十一頁。 預(yù)約診療預(yù)約診療

9、優(yōu)質(zhì)優(yōu)質(zhì)(yuzh)護(hù)理服務(wù)單元護(hù)理服務(wù)單元 臨床路徑臨床路徑 處方點(diǎn)評(píng)與合理用藥處方點(diǎn)評(píng)與合理用藥 不良事件主動(dòng)上報(bào)不良事件主動(dòng)上報(bào) 抗菌藥物臨床應(yīng)用專項(xiàng)治理抗菌藥物臨床應(yīng)用專項(xiàng)治理 危急值報(bào)告危急值報(bào)告 -檢查的重中之重檢查的重中之重第十四頁，共九十一頁。 標(biāo)準(zhǔn)（標(biāo)準(zhǔn)（2012年版）的主要內(nèi)容本標(biāo)準(zhǔn)圍年版）的主要內(nèi)容本標(biāo)準(zhǔn)圍繞繞“質(zhì)量、安全、服務(wù)、管理、績(jī)效質(zhì)量、安全、服務(wù)、管理、績(jī)效”，共，共設(shè)置設(shè)置7章章69節(jié)節(jié)356條、條、642款標(biāo)準(zhǔn)與監(jiān)測(cè)指標(biāo)?？顦?biāo)準(zhǔn)與監(jiān)測(cè)指標(biāo)。 C級(jí)通常為級(jí)通常為3-4條要求，條要求，B級(jí)通常為級(jí)通常為2-3條要條要求，求，A級(jí)通常為級(jí)通常為1-2條要求。合計(jì)條

10、要求。合計(jì)(hj)每個(gè)項(xiàng)每個(gè)項(xiàng)目約目約6-9條要求條要求-整個(gè)標(biāo)準(zhǔn)合計(jì)約整個(gè)標(biāo)準(zhǔn)合計(jì)約5000余條要求余條要求。第十五頁，共九十一頁。 管理組管理組141款；款； 臨床臨床(ln chun)組組281款（內(nèi)科系統(tǒng)款（內(nèi)科系統(tǒng)100，外科系，外科系統(tǒng)統(tǒng)100，醫(yī)療質(zhì)量管理，醫(yī)療質(zhì)量管理117） 醫(yī)技組醫(yī)技組141款款 院感組院感組20款款 護(hù)理組護(hù)理組59款款 -醫(yī)療組占主體醫(yī)療組占主體第十六頁，共九十一頁。 高壓氧艙質(zhì)量高壓氧艙質(zhì)量(zhling)(zhling)管理管理 精神科管理精神科管理 放射治療管理放射治療管理 血液透析管路的復(fù)用血液透析管路的復(fù)用 傳染病房的設(shè)置傳染病房的設(shè)置。 -檢

11、查時(shí)未開展可選項(xiàng)目者，應(yīng)將項(xiàng)目檢查時(shí)未開展可選項(xiàng)目者，應(yīng)將項(xiàng)目總數(shù)減去該項(xiàng)目數(shù)總數(shù)減去該項(xiàng)目數(shù) 再求得百分比。再求得百分比。第十七頁，共九十一頁。 臨床科室臨床科室325項(xiàng)，以客觀資料證實(shí)項(xiàng)，以客觀資料證實(shí)(zhngsh)能能達(dá)到的技術(shù)水平；達(dá)到的技術(shù)水平； 每年完成每年完成5例次以上，少見病完成例次以上，少見病完成3例以上，例以上，注重是否獨(dú)立完成；注重是否獨(dú)立完成； 完成完成80%以上為以上為C 完成完成85%以上為以上為B 完成完成90%以上為以上為A。 -為我省特點(diǎn)之一為我省特點(diǎn)之一第十八頁，共九十一頁。 包括系統(tǒng)追蹤和個(gè)案追蹤包括系統(tǒng)追蹤和個(gè)案追蹤 個(gè)案追蹤重點(diǎn)：門診流程、急診綠色通

12、道、個(gè)案追蹤重點(diǎn)：門診流程、急診綠色通道、危重病人管理、多學(xué)科協(xié)調(diào)、住院病人流危重病人管理、多學(xué)科協(xié)調(diào)、住院病人流程、抗菌藥物臨床應(yīng)用等；程、抗菌藥物臨床應(yīng)用等； 系統(tǒng)追蹤：管理制度落實(shí)、診療規(guī)范執(zhí)行系統(tǒng)追蹤：管理制度落實(shí)、診療規(guī)范執(zhí)行(zhxng)、醫(yī)院感染管理、醫(yī)院感染管理 -隨機(jī)性特強(qiáng)隨機(jī)性特強(qiáng)第十九頁，共九十一頁。各章節(jié)各章節(jié)(zhngji)的條款分布的條款分布章章節(jié)節(jié)標(biāo)準(zhǔn)標(biāo)準(zhǔn)條款條款其中核心其中核心條款條款（）第一章第一章 堅(jiān)持醫(yī)院公益性堅(jiān)持醫(yī)院公益性6315第二章第二章 醫(yī)院服務(wù)醫(yī)院服務(wù)8335第三章第三章 患者安全患者安全10254第四章第四章 醫(yī)療質(zhì)量安全管理與持續(xù)醫(yī)療質(zhì)量安全

13、管理與持續(xù)改進(jìn)改進(jìn)2716531第五章第五章 護(hù)理管理與質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)護(hù)理管理與質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)5303第六章第六章 醫(yī)院管理醫(yī)院管理11606合計(jì)合計(jì)6734454第二十頁，共九十一頁。第二十一頁，共九十一頁。 對(duì)口支援縣醫(yī)院和鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院（以下簡(jiǎn)稱對(duì)口支援縣醫(yī)院和鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院（以下簡(jiǎn)稱受援醫(yī)院）及支援社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)工作：受援醫(yī)院）及支援社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)工作： 1、政府、政府(zhngf)指令性任務(wù)完成情況；指令性任務(wù)完成情況； 2、對(duì)口支援的協(xié)議、計(jì)劃、措施、評(píng)價(jià)與、對(duì)口支援的協(xié)議、計(jì)劃、措施、評(píng)價(jià)與總結(jié)、與職稱晉升掛鉤；總結(jié)、與職稱晉升掛鉤； 3、對(duì)口支援單位的實(shí)際效果；、對(duì)口支援單位的實(shí)際效果； 4、

14、醫(yī)院規(guī)劃、工作計(jì)劃、院長(zhǎng)任職目標(biāo)、醫(yī)院規(guī)劃、工作計(jì)劃、院長(zhǎng)任職目標(biāo) 5 、專（兼）職部門或人員負(fù)責(zé)、專（兼）職部門或人員負(fù)責(zé)第二十二頁，共九十一頁。 建立健全應(yīng)急管理組織和應(yīng)急指揮系統(tǒng)建立健全應(yīng)急管理組織和應(yīng)急指揮系統(tǒng) 編制各類應(yīng)急預(yù)案：編制各類應(yīng)急預(yù)案： 自然災(zāi)害自然災(zāi)害 成批病員成批病員 通信工具通信工具(gngj) 突發(fā)公共衛(wèi)生事件突發(fā)公共衛(wèi)生事件 應(yīng)急設(shè)備與物資調(diào)配應(yīng)急設(shè)備與物資調(diào)配 值班人員等值班人員等第二十三頁，共九十一頁。 1有醫(yī)院應(yīng)急工作領(lǐng)導(dǎo)小組，負(fù)責(zé)醫(yī)院應(yīng)急管理。有醫(yī)院應(yīng)急工作領(lǐng)導(dǎo)小組，負(fù)責(zé)醫(yī)院應(yīng)急管理。 2有醫(yī)院應(yīng)指揮系統(tǒng)，有醫(yī)院應(yīng)指揮系統(tǒng)，院長(zhǎng)是醫(yī)院應(yīng)急管理院長(zhǎng)是醫(yī)院應(yīng)急

15、管理的的第一第一責(zé)任責(zé)任人。人。 3主管職能部門負(fù)責(zé)日常應(yīng)急管理工作。主管職能部門負(fù)責(zé)日常應(yīng)急管理工作。 4有各部門、各科室負(fù)責(zé)人在應(yīng)急工作中的具體職責(zé)有各部門、各科室負(fù)責(zé)人在應(yīng)急工作中的具體職責(zé)與任務(wù)。與任務(wù)。 5醫(yī)院總值班有應(yīng)急管理的明確職責(zé)和流程。醫(yī)院總值班有應(yīng)急管理的明確職責(zé)和流程。 6有應(yīng)急隊(duì)伍，人員構(gòu)成合理，職責(zé)明確。有應(yīng)急隊(duì)伍，人員構(gòu)成合理，職責(zé)明確。 7相關(guān)人員知曉相關(guān)人員知曉(zhxio)本部門、本崗位的履職要求本部門、本崗位的履職要求。 第二十四頁，共九十一頁。 組織有關(guān)人員對(duì)醫(yī)院面臨的各種潛在危害組織有關(guān)人員對(duì)醫(yī)院面臨的各種潛在危害加以識(shí)別，進(jìn)行風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估和分類排序，明加以

16、識(shí)別，進(jìn)行風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估和分類排序，明確應(yīng)對(duì)的重點(diǎn)。確應(yīng)對(duì)的重點(diǎn)。 有災(zāi)害易損性分析報(bào)告，對(duì)突發(fā)事件可能有災(zāi)害易損性分析報(bào)告，對(duì)突發(fā)事件可能造成的影響以及醫(yī)院的承受能力進(jìn)行系統(tǒng)造成的影響以及醫(yī)院的承受能力進(jìn)行系統(tǒng)分析，提出加強(qiáng)醫(yī)院應(yīng)急管理的措施。分析，提出加強(qiáng)醫(yī)院應(yīng)急管理的措施。 定期定期進(jìn)行災(zāi)害易損性進(jìn)行災(zāi)害易損性分析，分析，對(duì)對(duì)應(yīng)對(duì)的重點(diǎn)應(yīng)對(duì)的重點(diǎn)進(jìn)行調(diào)整，進(jìn)行調(diào)整，對(duì)相應(yīng)預(yù)案進(jìn)行對(duì)相應(yīng)預(yù)案進(jìn)行修訂修訂，并開展并開展(kizhn)再培訓(xùn)與教育再培訓(xùn)與教育。第二十五頁，共九十一頁。1院前急救與院內(nèi)急診院前急救與院內(nèi)急診“綠色通道綠色通道” 工作流程工作流程。2急診急診與與住院連貫的醫(yī)療服務(wù)標(biāo)準(zhǔn)與流

17、程住院連貫的醫(yī)療服務(wù)標(biāo)準(zhǔn)與流程。3醫(yī)急診護(hù)士與醫(yī)急診護(hù)士與“120”急救人員、病房間交接制度、急救人員、病房間交接制度、規(guī)范患者轉(zhuǎn)接及工作記錄。規(guī)范患者轉(zhuǎn)接及工作記錄。4.多部門、多科室的協(xié)調(diào)機(jī)制多部門、多科室的協(xié)調(diào)機(jī)制,有有“綠色通道綠色通道”病情分級(jí)病情分級(jí)和危急和危急(wij)重癥重癥優(yōu)先的診治優(yōu)先的診治的相關(guān)規(guī)定的相關(guān)規(guī)定;5.如下患者的工作流程如下患者的工作流程:特殊人群：特殊人群：“三無三無”人員、可疑人員、可疑急性呼吸道傳染病隔離者急性呼吸道傳染病隔離者。（。（2）特殊病種：嚴(yán)重創(chuàng)特殊病種：嚴(yán)重創(chuàng)傷和急性冠脈綜合征及腦血管意外等傷和急性冠脈綜合征及腦血管意外等。（。（3）群體性群

18、體性（3人以上）傷、病、中毒等情況。人以上）傷、病、中毒等情況。第二十六頁，共九十一頁。 6.專人負(fù)責(zé)急診檢診、分診工作專人負(fù)責(zé)急診檢診、分診工作 7.落實(shí)首診負(fù)責(zé)制，急危重癥患者實(shí)行落實(shí)首診負(fù)責(zé)制，急危重癥患者實(shí)行“先搶救、后付先搶救、后付費(fèi)費(fèi)”。 8.落實(shí)急會(huì)診落實(shí)急會(huì)診(hu zhn)制度制度 9.9.建立急性創(chuàng)傷、急性心肌梗死、急性心力衰竭、急建立急性創(chuàng)傷、急性心肌梗死、急性心力衰竭、急性腦卒中、急性顱腦損傷、急性呼吸衰竭等重點(diǎn)病種性腦卒中、急性顱腦損傷、急性呼吸衰竭等重點(diǎn)病種的急診服務(wù)流程與規(guī)范。的急診服務(wù)流程與規(guī)范。 10.10. 11.主管職能部門對(duì)急診綠色通道實(shí)施情況定期督導(dǎo)檢

19、主管職能部門對(duì)急診綠色通道實(shí)施情況定期督導(dǎo)檢查、持續(xù)改進(jìn)急診搶救工作。查、持續(xù)改進(jìn)急診搶救工作。第二十七頁，共九十一頁。1 1、有相關(guān)管理制度、有相關(guān)管理制度2 2、職能部門可隨時(shí)動(dòng)態(tài)觀察并、職能部門可隨時(shí)動(dòng)態(tài)觀察并監(jiān)管監(jiān)管此類病人此類病人3 3、科室對(duì)病危病人是否執(zhí)行了醫(yī)院相關(guān)制度科室對(duì)病危病人是否執(zhí)行了醫(yī)院相關(guān)制度4 4、職能部門的監(jiān)管記錄職能部門的監(jiān)管記錄（對(duì)照上報(bào)監(jiān)管記錄：（對(duì)照上報(bào)監(jiān)管記錄：包括有無病危病情評(píng)估、有無進(jìn)行全院會(huì)包括有無病危病情評(píng)估、有無進(jìn)行全院會(huì)診診(hu zhn)(hu zhn)等等）等等）5 5、取得成效：（、取得成效：（1 1）、科室按月、季度、年）、科室按月、

20、季度、年病危轉(zhuǎn)軌情況；（病危轉(zhuǎn)軌情況；（2 2）、職能部門月、季度、）、職能部門月、季度、年病危轉(zhuǎn)軌情況。年病危轉(zhuǎn)軌情況。第二十八頁，共九十一頁。 1重癥醫(yī)學(xué)科布局合理，病房配置設(shè)備設(shè)施符合重癥醫(yī)學(xué)科布局合理，病房配置設(shè)備設(shè)施符合重癥醫(yī)學(xué)科建設(shè)與管理指南的基本設(shè)備要求。重癥醫(yī)學(xué)科建設(shè)與管理指南的基本設(shè)備要求。 2信息系統(tǒng)有檢驗(yàn)、影像等檢查信息的及時(shí)傳遞信息系統(tǒng)有檢驗(yàn)、影像等檢查信息的及時(shí)傳遞,有有支持醫(yī)療質(zhì)量管理和醫(yī)院感染監(jiān)控的功能。支持醫(yī)療質(zhì)量管理和醫(yī)院感染監(jiān)控的功能。 3每床使用面積不少每床使用面積不少(b sho)于于15平方米，床間距大于平方米，床間距大于1米，米，最少配備一個(gè)單間。最

21、少配備一個(gè)單間。 4有專人負(fù)責(zé)設(shè)備維護(hù)，設(shè)備、設(shè)施處于備用完好狀有專人負(fù)責(zé)設(shè)備維護(hù)，設(shè)備、設(shè)施處于備用完好狀態(tài)。態(tài)。第二十九頁，共九十一頁。 5重癥醫(yī)學(xué)床位占醫(yī)院總床位的重癥醫(yī)學(xué)床位占醫(yī)院總床位的2%5%。 6醫(yī)師人數(shù)與床位數(shù)之比醫(yī)師人數(shù)與床位數(shù)之比08 1，護(hù)理人員人，護(hù)理人員人數(shù)與床位數(shù)之比達(dá)到數(shù)與床位數(shù)之比達(dá)到253 1。 7保持適宜的床位使用率，每天至少應(yīng)保留保持適宜的床位使用率，每天至少應(yīng)保留l張空床以張空床以備應(yīng)急使用。備應(yīng)急使用。 8醫(yī)護(hù)人員經(jīng)過專業(yè)培訓(xùn)，掌握重癥醫(yī)學(xué)的基本技能要醫(yī)護(hù)人員經(jīng)過專業(yè)培訓(xùn)，掌握重癥醫(yī)學(xué)的基本技能要求，具備獨(dú)立工作能力求，具備獨(dú)立工作能力(nngl)。

22、9有重癥醫(yī)學(xué)科各項(xiàng)規(guī)章制度、崗位職責(zé)和相關(guān)技有重癥醫(yī)學(xué)科各項(xiàng)規(guī)章制度、崗位職責(zé)和相關(guān)技術(shù)規(guī)范、操作規(guī)程。術(shù)規(guī)范、操作規(guī)程。 10有重癥醫(yī)學(xué)科收住患者的范圍、轉(zhuǎn)入和轉(zhuǎn)出標(biāo)準(zhǔn)及轉(zhuǎn)有重癥醫(yī)學(xué)科收住患者的范圍、轉(zhuǎn)入和轉(zhuǎn)出標(biāo)準(zhǔn)及轉(zhuǎn)出流程。出流程。 第三十頁，共九十一頁。 11對(duì)入住重癥醫(yī)學(xué)科的患者實(shí)行疾病嚴(yán)重程度評(píng)對(duì)入住重癥醫(yī)學(xué)科的患者實(shí)行疾病嚴(yán)重程度評(píng)估。估。 12有抗菌藥物使用與管理的相關(guān)規(guī)定。有抗菌藥物使用與管理的相關(guān)規(guī)定。 13有儲(chǔ)備藥品、一次性醫(yī)用耗材管理和使用的規(guī)范與有儲(chǔ)備藥品、一次性醫(yī)用耗材管理和使用的規(guī)范與流程。流程。 14有對(duì)上述制度、職責(zé)、規(guī)范及標(biāo)準(zhǔn)、流程的培有對(duì)上述制度、職責(zé)、規(guī)范

23、及標(biāo)準(zhǔn)、流程的培訓(xùn)。工作人員知曉相關(guān)崗位職責(zé)和履職要求訓(xùn)。工作人員知曉相關(guān)崗位職責(zé)和履職要求(yoqi)。 15.科室內(nèi)有定期質(zhì)量評(píng)價(jià)。科室內(nèi)有定期質(zhì)量評(píng)價(jià)。 16主管部門履行監(jiān)管職責(zé)主管部門履行監(jiān)管職責(zé).第三十一頁，共九十一頁。制度要求：科室按要求登記、登記人通知到處置人的時(shí)間、接制度要求：科室按要求登記、登記人通知到處置人的時(shí)間、接到報(bào)告后處置時(shí)間、危及值處置是否有上級(jí)醫(yī)師意見、處置是到報(bào)告后處置時(shí)間、危及值處置是否有上級(jí)醫(yī)師意見、處置是否有醫(yī)囑，處置后是否有病程記錄、處置成效是否證實(shí)（病情否有醫(yī)囑，處置后是否有病程記錄、處置成效是否證實(shí)（病情變化、再檢查結(jié)果變化、再檢查結(jié)果(ji gu)

24、）每季度科室醫(yī)療質(zhì)量管理小組要總結(jié)分析：存在的問題、整改的每季度科室醫(yī)療質(zhì)量管理小組要總結(jié)分析：存在的問題、整改的措施、下一季度總結(jié)取得成效并記錄。措施、下一季度總結(jié)取得成效并記錄。職能部門監(jiān)管、原因分析、職能部門監(jiān)管、原因分析、及時(shí)修訂及時(shí)修訂、提出整改措施、實(shí)證證、提出整改措施、實(shí)證證明監(jiān)管取得成效明監(jiān)管取得成效.第三十二頁，共九十一頁。1 1、方案及購用、遴選、使用等相關(guān)制度方案及購用、遴選、使用等相關(guān)制度1313項(xiàng)項(xiàng)2 2、抗菌藥物管理專項(xiàng)獎(jiǎng)懲方案、醫(yī)療質(zhì)量檢、抗菌藥物管理專項(xiàng)獎(jiǎng)懲方案、醫(yī)療質(zhì)量檢查中與之對(duì)應(yīng)的績(jī)效考核措施查中與之對(duì)應(yīng)的績(jī)效考核措施3 3、對(duì)抗菌藥物指標(biāo)任務(wù)科室或個(gè)人分

25、解、對(duì)抗菌藥物指標(biāo)任務(wù)科室或個(gè)人分解4 4、職能部門監(jiān)管記錄、職能部門監(jiān)管記錄、科室分析科室分析、措施并能、措施并能兩者對(duì)接兩者對(duì)接5 5、取得成效、取得成效- -現(xiàn)場(chǎng)查看現(xiàn)場(chǎng)查看(chkn)(chkn)病歷病歷、數(shù)據(jù)分析數(shù)據(jù)分析6、管理組織第三十三頁，共九十一頁。 1臨床藥師具備高等學(xué)校藥學(xué)院系臨床藥學(xué)專業(yè)或藥臨床藥師具備高等學(xué)校藥學(xué)院系臨床藥學(xué)專業(yè)或藥學(xué)專業(yè)全日制本科及以上學(xué)歷，并經(jīng)畢業(yè)后教育或在職學(xué)專業(yè)全日制本科及以上學(xué)歷，并經(jīng)畢業(yè)后教育或在職崗位培訓(xùn)后，進(jìn)入臨床藥師工作崗位。崗位培訓(xùn)后，進(jìn)入臨床藥師工作崗位。 2有臨床藥師培養(yǎng)計(jì)劃，并納入醫(yī)院醫(yī)療技術(shù)人員培有臨床藥師培養(yǎng)計(jì)劃，并納入醫(yī)院

26、醫(yī)療技術(shù)人員培養(yǎng)計(jì)劃。養(yǎng)計(jì)劃。 3.至少配備至少配備(pibi)5名以上臨床藥師，全職?？茝氖屡R名以上臨床藥師，全職?？茝氖屡R床藥物治療工作。至少在床藥物治療工作。至少在4類藥物的臨床應(yīng)用中設(shè)類藥物的臨床應(yīng)用中設(shè)有臨床藥師，其工作至少覆蓋有臨床藥師，其工作至少覆蓋4個(gè)以上臨床專業(yè)科個(gè)以上臨床專業(yè)科室。室。 4臨床藥師按有關(guān)規(guī)定參與臨床藥物治療相關(guān)工作的臨床藥師按有關(guān)規(guī)定參與臨床藥物治療相關(guān)工作的時(shí)間時(shí)間85%。 第三十四頁，共九十一頁。5臨床藥師按相關(guān)規(guī)定專職專科直接參與用藥相關(guān)的臨床工作。臨床藥師按相關(guān)規(guī)定專職專科直接參與用藥相關(guān)的臨床工作。6開展藥學(xué)查房，對(duì)重點(diǎn)患者實(shí)施藥學(xué)監(jiān)護(hù)開展藥學(xué)查房

27、，對(duì)重點(diǎn)患者實(shí)施藥學(xué)監(jiān)護(hù)(jinh)和建立藥歷。和建立藥歷。7參加病例討論，提出用藥意見和個(gè)體化藥物治療建議。參加病例討論，提出用藥意見和個(gè)體化藥物治療建議。8參加院內(nèi)疑難重癥會(huì)診和危重患者的救治。參加院內(nèi)疑難重癥會(huì)診和危重患者的救治。 9審核本人參與的?？撇》浚▍^(qū)）患者用藥醫(yī)囑，對(duì)不合理審核本人參與的?？撇》浚▍^(qū)）患者用藥醫(yī)囑，對(duì)不合理用藥進(jìn)行干預(yù)，有干預(yù)記錄。用藥進(jìn)行干預(yù)，有干預(yù)記錄。10定期為臨床醫(yī)師、護(hù)士提供合理用藥培訓(xùn)和咨詢服務(wù)。定期為臨床醫(yī)師、護(hù)士提供合理用藥培訓(xùn)和咨詢服務(wù)。11對(duì)患對(duì)患者進(jìn)行用藥教育，指導(dǎo)安全用藥。者進(jìn)行用藥教育，指導(dǎo)安全用藥。第三十五頁，共九十一頁。1、不良事件

28、概念、培訓(xùn)、不良事件上報(bào)制度、不良事件概念、培訓(xùn)、不良事件上報(bào)制度（非處罰、統(tǒng)一受理入口、形式）（非處罰、統(tǒng)一受理入口、形式）2、實(shí)地查看并追蹤制度中要求內(nèi)容、實(shí)地查看并追蹤制度中要求內(nèi)容（網(wǎng)絡(luò)上（網(wǎng)絡(luò)上報(bào)是重點(diǎn)）報(bào)是重點(diǎn)）3、追蹤科室材料、追蹤科室材料(cilio)中其他記錄是否有漏報(bào)中其他記錄是否有漏報(bào)4、職能部門對(duì)此、職能部門對(duì)此監(jiān)管記錄監(jiān)管記錄及及分析分析5、有通過個(gè)案分析找出、有通過個(gè)案分析找出系統(tǒng)存在問題系統(tǒng)存在問題而采取而采取措施或制定管理辦法的實(shí)證證明措施或制定管理辦法的實(shí)證證明6、形成關(guān)于不良事件的、形成關(guān)于不良事件的長(zhǎng)效管理機(jī)制長(zhǎng)效管理機(jī)制第三十六頁，共九十一頁。 專門機(jī)構(gòu)

29、、專人負(fù)責(zé)專門機(jī)構(gòu)、專人負(fù)責(zé) 管理制度（分段預(yù)約）管理制度（分段預(yù)約） 號(hào)源開放號(hào)源開放 門診和住院病人門診和住院病人 登記資料（姓名登記資料（姓名(xngmng)、預(yù)約時(shí)間、科室、預(yù)約時(shí)間、科室、專家姓名專家姓名(xngmng)、就診時(shí)間）、就診時(shí)間） 預(yù)約率預(yù)約率 監(jiān)管與定期分析監(jiān)管與定期分析第三十七頁，共九十一頁。1、建立相關(guān)制度（輸血反應(yīng)、應(yīng)急用血、采集、合理用、建立相關(guān)制度（輸血反應(yīng)、應(yīng)急用血、采集、合理用血管理辦法血管理辦法(bnf)等）等）2、合理用血培訓(xùn)、合理用血培訓(xùn)3、合理用血評(píng)價(jià)合理用血評(píng)價(jià)與與業(yè)績(jī)考核業(yè)績(jī)考核4、感染系列檢查：急診手術(shù)、感染系列檢查：急診手術(shù)5、用血權(quán)限授

30、權(quán)等監(jiān)管措施、用血權(quán)限授權(quán)等監(jiān)管措施6、知情同意與病情記錄、查對(duì)、知情同意與病情記錄、查對(duì)7、改進(jìn)成效：、改進(jìn)成效：輸血反應(yīng)上報(bào)輸血反應(yīng)上報(bào)、知情同意（血制品）、知情同意（血制品）、 合理用血指標(biāo)改善等合理用血指標(biāo)改善等第三十八頁，共九十一頁。 1有手術(shù)有手術(shù)(shush)安全核查與手術(shù)安全核查與手術(shù)(shush)風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估制度風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估制度與流程。與流程。 2實(shí)施實(shí)施“三步安全核查三步安全核查”，并正確記錄。，并正確記錄。 3準(zhǔn)備切開皮膚前，手術(shù)醫(yī)師、麻醉師、巡回護(hù)士共準(zhǔn)備切開皮膚前，手術(shù)醫(yī)師、麻醉師、巡回護(hù)士共同遵照同遵照“手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估”制度規(guī)定的流程，實(shí)施再次核對(duì)制度規(guī)定的流程，

31、實(shí)施再次核對(duì)患者身份、手術(shù)部位、手術(shù)名稱、麻醉分級(jí)等內(nèi)容，并患者身份、手術(shù)部位、手術(shù)名稱、麻醉分級(jí)等內(nèi)容，并正確記錄。正確記錄。 4手術(shù)安全核查項(xiàng)目填寫完整手術(shù)安全核查項(xiàng)目填寫完整 5.能部門對(duì)上述工作進(jìn)行督導(dǎo)、檢查、總結(jié)、反饋，有改能部門對(duì)上述工作進(jìn)行督導(dǎo)、檢查、總結(jié)、反饋，有改進(jìn)措施。進(jìn)措施。第三十九頁，共九十一頁。 5醫(yī)院對(duì)手術(shù)科室醫(yī)院對(duì)手術(shù)科室(ksh)有明確的質(zhì)量與安全指標(biāo)，建立有明確的質(zhì)量與安全指標(biāo)，建立手術(shù)質(zhì)量管理的數(shù)據(jù)庫。手術(shù)質(zhì)量管理的數(shù)據(jù)庫。 （1）住院重點(diǎn)手術(shù)總例數(shù)、死亡例數(shù)、術(shù)后非計(jì)劃重）住院重點(diǎn)手術(shù)總例數(shù)、死亡例數(shù)、術(shù)后非計(jì)劃重返再次手術(shù)例數(shù)。返再次手術(shù)例數(shù)。 （2）手

32、術(shù)后并發(fā)癥例數(shù)。）手術(shù)后并發(fā)癥例數(shù)。 （3）手術(shù)后感染例數(shù)）手術(shù)后感染例數(shù) （4）圍術(shù)期預(yù)防性抗菌藥的使用。）圍術(shù)期預(yù)防性抗菌藥的使用。 （5）單病種過程（核心）質(zhì)量管理的病種。）單病種過程（核心）質(zhì)量管理的病種。 6定期分析本科室手術(shù)質(zhì)量與安全指標(biāo)的變化趨勢(shì)，衡定期分析本科室手術(shù)質(zhì)量與安全指標(biāo)的變化趨勢(shì)，衡量本科室的手術(shù)治療能力與質(zhì)量水平量本科室的手術(shù)治療能力與質(zhì)量水平。 第四十頁，共九十一頁。 1有標(biāo)本采集、給藥、輸血或血制品、發(fā)放特殊飲有標(biāo)本采集、給藥、輸血或血制品、發(fā)放特殊飲食、診療活動(dòng)時(shí)患者身份確認(rèn)的制度、方法和核對(duì)程食、診療活動(dòng)時(shí)患者身份確認(rèn)的制度、方法和核對(duì)程序。核對(duì)時(shí)應(yīng)讓患者或

33、其近親屬陳述患者姓名。序。核對(duì)時(shí)應(yīng)讓患者或其近親屬陳述患者姓名。 2至少同時(shí)使用兩種患者身份識(shí)別方式，如姓名、年齡、至少同時(shí)使用兩種患者身份識(shí)別方式，如姓名、年齡、出生年月、年齡、病歷號(hào)、床號(hào)等（禁止出生年月、年齡、病歷號(hào)、床號(hào)等（禁止(jnzh)僅以房間或僅以房間或床號(hào)作為識(shí)別的唯一依據(jù)）。床號(hào)作為識(shí)別的唯一依據(jù)）。 3相關(guān)人員熟悉上述制度和流程并履行相應(yīng)職責(zé)相關(guān)人員熟悉上述制度和流程并履行相應(yīng)職責(zé) 4.職能部門對(duì)上述工作進(jìn)行督導(dǎo)、檢查、總結(jié)、反饋，有職能部門對(duì)上述工作進(jìn)行督導(dǎo)、檢查、總結(jié)、反饋，有改進(jìn)措施改進(jìn)措施第四十一頁，共九十一頁。1、有相關(guān)管理制度，科室按照制度執(zhí)行、有相關(guān)管理制度，

34、科室按照制度執(zhí)行2、職能部門可隨時(shí)、職能部門可隨時(shí)動(dòng)態(tài)觀察此類病人動(dòng)態(tài)觀察此類病人3、科室住院小結(jié)、科室住院小結(jié)、上報(bào)記錄上報(bào)記錄（原因分析、采（原因分析、采取措施，轉(zhuǎn)歸等）取措施，轉(zhuǎn)歸等）4、職能部門的監(jiān)管記錄（對(duì)照上報(bào)監(jiān)管記錄：、職能部門的監(jiān)管記錄（對(duì)照上報(bào)監(jiān)管記錄：包括包括(boku)有無病情再評(píng)估、小結(jié)、有無進(jìn)行有無病情再評(píng)估、小結(jié)、有無進(jìn)行全院會(huì)診、措施是否可行，進(jìn)行全院原因全院會(huì)診、措施是否可行，進(jìn)行全院原因分析；分析；5、取得成效：月、季度、年數(shù)量變化曲線。、取得成效：月、季度、年數(shù)量變化曲線。第四十二頁，共九十一頁。1、制定相關(guān)制度、制定相關(guān)制度2、科室對(duì)非計(jì)劃再次手術(shù)原因分析

35、、科室對(duì)非計(jì)劃再次手術(shù)原因分析(fnx)、手、手術(shù)保障措施、可能發(fā)生問題的應(yīng)對(duì)措施、術(shù)保障措施、可能發(fā)生問題的應(yīng)對(duì)措施、患者家屬的理解和支持程度、責(zé)任人認(rèn)定、患者家屬的理解和支持程度、責(zé)任人認(rèn)定、人員的更替要做出具體的說明并上報(bào)監(jiān)管人員的更替要做出具體的說明并上報(bào)監(jiān)管部門；部門；3、監(jiān)管部門現(xiàn)場(chǎng)查看病人和病例，提出要求、監(jiān)管部門現(xiàn)場(chǎng)查看病人和病例，提出要求和保障措施；和保障措施；第四十三頁，共九十一頁。4、監(jiān)管部門要能動(dòng)態(tài)觀察每一例非計(jì)劃再次、監(jiān)管部門要能動(dòng)態(tài)觀察每一例非計(jì)劃再次手術(shù)病人手術(shù)病人(bngrn)，漏報(bào)有嚴(yán)格的懲罰措施并，漏報(bào)有嚴(yán)格的懲罰措施并兌現(xiàn)兌現(xiàn)5、科室、監(jiān)管部門要定期組織討

36、論、分析，、科室、監(jiān)管部門要定期組織討論、分析，并對(duì)監(jiān)管資料進(jìn)行分析并對(duì)監(jiān)管資料進(jìn)行分析6、如兩次同種手術(shù)發(fā)生非計(jì)劃再次手術(shù)，應(yīng)、如兩次同種手術(shù)發(fā)生非計(jì)劃再次手術(shù)，應(yīng)停止開展此類手術(shù)資格痕跡。停止開展此類手術(shù)資格痕跡。第四十四頁，共九十一頁。 有管理組織、有方案、相關(guān)管理制度，開展病種數(shù)量有管理組織、有方案、相關(guān)管理制度，開展病種數(shù)量(shling)、例數(shù)、入組率、完成率等符合衛(wèi)生行政部門、例數(shù)、入組率、完成率等符合衛(wèi)生行政部門要求（最好有電子表單）要求（最好有電子表單） 科室嚴(yán)格按照臨床路徑表單執(zhí)行（查看上架、運(yùn)行病歷）科室嚴(yán)格按照臨床路徑表單執(zhí)行（查看上架、運(yùn)行病歷） 查看科室對(duì)查看科室對(duì)

37、單病種單病種、臨床路徑臨床路徑自查、自糾記錄自查、自糾記錄 查看監(jiān)管部門監(jiān)管記錄、科室對(duì)監(jiān)管的反饋查看監(jiān)管部門監(jiān)管記錄、科室對(duì)監(jiān)管的反饋 科室及監(jiān)管部門對(duì)取得成效的匯總分析等；科室及監(jiān)管部門對(duì)取得成效的匯總分析等；第四十五頁，共九十一頁。 1手術(shù)臺(tái)與麻醉后復(fù)蘇室床位比手術(shù)臺(tái)與麻醉后復(fù)蘇室床位比3 1。 2麻醉復(fù)蘇室配備醫(yī)護(hù)人員滿足臨床需要，至少有一麻醉復(fù)蘇室配備醫(yī)護(hù)人員滿足臨床需要，至少有一位能獨(dú)立實(shí)施麻醉的麻醉醫(yī)師。位能獨(dú)立實(shí)施麻醉的麻醉醫(yī)師。 3復(fù)蘇室每床配備吸氧設(shè)備，包括無創(chuàng)血壓和血氧飽復(fù)蘇室每床配備吸氧設(shè)備，包括無創(chuàng)血壓和血氧飽和度在內(nèi)的監(jiān)護(hù)和度在內(nèi)的監(jiān)護(hù)(jinh)設(shè)備，復(fù)蘇室配備足

38、夠的呼吸機(jī)、設(shè)備，復(fù)蘇室配備足夠的呼吸機(jī)、搶救用藥及必需設(shè)備等。搶救用藥及必需設(shè)備等。 對(duì)麻醉復(fù)蘇室的醫(yī)護(hù)人員進(jìn)行定期培訓(xùn)與考核。對(duì)麻醉復(fù)蘇室的醫(yī)護(hù)人員進(jìn)行定期培訓(xùn)與考核。4對(duì)設(shè)施設(shè)備進(jìn)行定期維護(hù)。對(duì)設(shè)施設(shè)備進(jìn)行定期維護(hù)。第四十六頁，共九十一頁。 5有麻醉復(fù)蘇室患者轉(zhuǎn)入、轉(zhuǎn)出標(biāo)準(zhǔn)與流程。有麻醉復(fù)蘇室患者轉(zhuǎn)入、轉(zhuǎn)出標(biāo)準(zhǔn)與流程。 6患者在復(fù)蘇室內(nèi)的監(jiān)護(hù)結(jié)果和處理均有記錄?；颊咴趶?fù)蘇室內(nèi)的監(jiān)護(hù)結(jié)果和處理均有記錄。 7轉(zhuǎn)出的患者有評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)（全身麻醉患者轉(zhuǎn)出的患者有評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)（全身麻醉患者 評(píng)分），評(píng)價(jià)結(jié)果記錄在病歷中。評(píng)分），評(píng)價(jià)結(jié)果記錄在病歷中。 8有患者轉(zhuǎn)入、轉(zhuǎn)出麻醉復(fù)蘇室交接流程與內(nèi)容規(guī)定。有患者

39、轉(zhuǎn)入、轉(zhuǎn)出麻醉復(fù)蘇室交接流程與內(nèi)容規(guī)定。 9準(zhǔn)確記錄患者進(jìn)、出麻醉術(shù)后復(fù)蘇室的時(shí)間。準(zhǔn)確記錄患者進(jìn)、出麻醉術(shù)后復(fù)蘇室的時(shí)間。 10科室定期自查、分析、整改?？剖叶ㄆ谧圆?、分析、整改。 11主管部門進(jìn)行檢查、反饋，有改進(jìn)主管部門進(jìn)行檢查、反饋，有改進(jìn)(gijn)措施。措施。第四十七頁，共九十一頁。 1集體討論決定重大決策、重要干部任免、重大集體討論決定重大決策、重要干部任免、重大項(xiàng)目投資、大額資金使用項(xiàng)目投資、大額資金使用(shyng)等事項(xiàng)，接受職工等事項(xiàng)，接受職工監(jiān)督。監(jiān)督。 2重大事項(xiàng)實(shí)施前能獲得職代會(huì)通過，并在決議中有記重大事項(xiàng)實(shí)施前能獲得職代會(huì)通過，并在決議中有記載。載。 3“三重一大

40、三重一大”事項(xiàng)按管理權(quán)限和規(guī)定報(bào)批，按信息事項(xiàng)按管理權(quán)限和規(guī)定報(bào)批，按信息公開規(guī)定予以公示。公開規(guī)定予以公示。 4多種渠道和方式公開多種渠道和方式公開“三重一大三重一大”信息，職工知曉率信息，職工知曉率80%2相關(guān)重大事項(xiàng)應(yīng)事前充分論證。相關(guān)重大事項(xiàng)應(yīng)事前充分論證。第四十八頁，共九十一頁。1有醫(yī)院優(yōu)質(zhì)護(hù)理有醫(yī)院優(yōu)質(zhì)護(hù)理(hl)服務(wù)規(guī)劃、目標(biāo)及實(shí)施方案。服務(wù)規(guī)劃、目標(biāo)及實(shí)施方案。2有推進(jìn)開展優(yōu)質(zhì)護(hù)理服務(wù)的保障制度和措施及考評(píng)激勵(lì)機(jī)制。有推進(jìn)開展優(yōu)質(zhì)護(hù)理服務(wù)的保障制度和措施及考評(píng)激勵(lì)機(jī)制。3有優(yōu)質(zhì)護(hù)理服務(wù)的目標(biāo)和內(nèi)涵，相關(guān)管理人員知曉率有優(yōu)質(zhì)護(hù)理服務(wù)的目標(biāo)和內(nèi)涵，相關(guān)管理人員知曉率80%，護(hù)理人員

41、知曉率護(hù)理人員知曉率100%。 5根據(jù)各專業(yè)特點(diǎn)，有細(xì)化、量化的優(yōu)質(zhì)護(hù)理服務(wù)目標(biāo)和落實(shí)措根據(jù)各專業(yè)特點(diǎn)，有細(xì)化、量化的優(yōu)質(zhì)護(hù)理服務(wù)目標(biāo)和落實(shí)措施。施。6定期聽取患者及醫(yī)護(hù)人員等多方意見和建議，持續(xù)改進(jìn)定期聽取患者及醫(yī)護(hù)人員等多方意見和建議，持續(xù)改進(jìn)優(yōu)質(zhì)護(hù)理服務(wù)。優(yōu)質(zhì)護(hù)理服務(wù)。7考評(píng)激勵(lì)機(jī)制體現(xiàn)優(yōu)勞優(yōu)酬、多勞多得，并與薪酬分配、考評(píng)激勵(lì)機(jī)制體現(xiàn)優(yōu)勞優(yōu)酬、多勞多得，并與薪酬分配、晉升、評(píng)優(yōu)等相結(jié)合。晉升、評(píng)優(yōu)等相結(jié)合。8優(yōu)質(zhì)護(hù)理服務(wù)病房覆蓋率優(yōu)質(zhì)護(hù)理服務(wù)病房覆蓋率50%。第四十九頁，共九十一頁。1根據(jù)根據(jù)“以病人為中心以病人為中心”的整體護(hù)理的整體護(hù)理(hl)工作模式，制定實(shí)施方工作模式，制定實(shí)施

42、方案，體現(xiàn)護(hù)理案，體現(xiàn)護(hù)理(hl)人員工作中的責(zé)任制。人員工作中的責(zé)任制。2依據(jù)患者需求制定護(hù)理計(jì)劃，充分考慮患者生理、心理、依據(jù)患者需求制定護(hù)理計(jì)劃，充分考慮患者生理、心理、社會(huì)、文化等因素。社會(huì)、文化等因素。3依據(jù)患者的個(gè)性化護(hù)理需求制定護(hù)理計(jì)劃，護(hù)理人員掌依據(jù)患者的個(gè)性化護(hù)理需求制定護(hù)理計(jì)劃，護(hù)理人員掌握相關(guān)的知識(shí)，并結(jié)合患者實(shí)際情況實(shí)施握相關(guān)的知識(shí)，并結(jié)合患者實(shí)際情況實(shí)施“以病人為中心以病人為中心”的的護(hù)理，并能幫助患者及其家屬了解患者病情及護(hù)理的重點(diǎn)內(nèi)護(hù)理，并能幫助患者及其家屬了解患者病情及護(hù)理的重點(diǎn)內(nèi)容。容。4科室對(duì)落實(shí)情況進(jìn)行定期檢查，對(duì)存在問題有改進(jìn)措施?？剖覍?duì)落實(shí)情況進(jìn)行定期

43、檢查，對(duì)存在問題有改進(jìn)措施。5主管部門對(duì)落實(shí)情況進(jìn)行定期檢查，評(píng)價(jià)、分析，對(duì)存在的主管部門對(duì)落實(shí)情況進(jìn)行定期檢查，評(píng)價(jià)、分析，對(duì)存在的問題，及時(shí)反饋，并提整改建議問題，及時(shí)反饋，并提整改建議第五十頁，共九十一頁。1、相關(guān)制度：、相關(guān)制度：預(yù)警機(jī)制預(yù)警機(jī)制、糾紛處置預(yù)案糾紛處置預(yù)案及及流程流程；2、培訓(xùn)：典型案例分析、法制法規(guī)與溝通交流、培訓(xùn)：典型案例分析、法制法規(guī)與溝通交流3、糾紛通報(bào)制度、糾紛通報(bào)制度:科主任例會(huì)科主任例會(huì)、問責(zé)談話記錄、問責(zé)談話記錄4、糾紛和績(jī)效、醫(yī)師考核等關(guān)聯(lián)、糾紛和績(jī)效、醫(yī)師考核等關(guān)聯(lián)(gunlin)的實(shí)證證明的實(shí)證證明5、科室、醫(yī)院對(duì)每例糾紛的原因分析、科室、醫(yī)院對(duì)每

44、例糾紛的原因分析6、監(jiān)管部門對(duì)糾紛的、監(jiān)管部門對(duì)糾紛的年度總結(jié)年度總結(jié)、原因分析原因分析、針對(duì)不同原、針對(duì)不同原因采取的措施因采取的措施7、體現(xiàn)監(jiān)管取得成效的分析、體現(xiàn)監(jiān)管取得成效的分析8、醒目位置公示投訴入口醒目位置公示投訴入口第五十一頁，共九十一頁。 1 1有保障患者合法權(quán)益的制度并得到落實(shí)有保障患者合法權(quán)益的制度并得到落實(shí). . 2 2醫(yī)務(wù)人員尊重患者的知情選擇權(quán)利醫(yī)務(wù)人員尊重患者的知情選擇權(quán)利，對(duì)對(duì)患者進(jìn)行病情、診斷、醫(yī)療措施和醫(yī)療風(fēng)患者進(jìn)行病情、診斷、醫(yī)療措施和醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)告知險(xiǎn)告知的同時(shí)，的同時(shí)，能提供不同的診療方案能提供不同的診療方案。 3 3醫(yī)務(wù)人員熟知并尊重患者的合法權(quán)益醫(yī)務(wù)人員

45、熟知并尊重患者的合法權(quán)益。 4患者或近親屬對(duì)醫(yī)務(wù)人員的告知情況能患者或近親屬對(duì)醫(yī)務(wù)人員的告知情況能充分理解并在病歷中體現(xiàn)。充分理解并在病歷中體現(xiàn)。 5職能部門對(duì)上述工作進(jìn)行督導(dǎo)、檢查職能部門對(duì)上述工作進(jìn)行督導(dǎo)、檢查(jinch)、總結(jié)、反饋，有改進(jìn)措施。、總結(jié)、反饋，有改進(jìn)措施。第五十二頁，共九十一頁。1、方案和制度、方案和制度2、個(gè)人申請(qǐng)、個(gè)人申請(qǐng)(shnqng)（自我申請(qǐng)（自我申請(qǐng)(shnqng)、培訓(xùn)、考核成績(jī)、培訓(xùn)、考核成績(jī)、崗位證書等證明材料等）崗位證書等證明材料等）3、科室質(zhì)量與安全小組評(píng)價(jià)、申請(qǐng)上報(bào)（全院統(tǒng)一格、科室質(zhì)量與安全小組評(píng)價(jià)、申請(qǐng)上報(bào)（全院統(tǒng)一格式、原始會(huì)議記錄）式、原

46、始會(huì)議記錄）4、醫(yī)院質(zhì)量與安全委員會(huì)認(rèn)可授權(quán)及級(jí)別（會(huì)議記錄）、醫(yī)院質(zhì)量與安全委員會(huì)認(rèn)可授權(quán)及級(jí)別（會(huì)議記錄）5、委員會(huì)主任簽字確認(rèn)、醫(yī)務(wù)部蓋章（一式三份）動(dòng)、委員會(huì)主任簽字確認(rèn)、醫(yī)務(wù)部蓋章（一式三份）動(dòng)態(tài)授權(quán)記錄態(tài)授權(quán)記錄并網(wǎng)上公示并網(wǎng)上公示6、職能部門監(jiān)管記錄及違規(guī)懲罰證明（非計(jì)劃再次、職能部門監(jiān)管記錄及違規(guī)懲罰證明（非計(jì)劃再次手術(shù)和授權(quán)的相互對(duì)應(yīng)）。手術(shù)和授權(quán)的相互對(duì)應(yīng)）。第五十三頁，共九十一頁。1有針對(duì)重點(diǎn)環(huán)節(jié)、重點(diǎn)人群與高危險(xiǎn)因素管理與監(jiān)測(cè)計(jì)劃，有針對(duì)重點(diǎn)環(huán)節(jié)、重點(diǎn)人群與高危險(xiǎn)因素管理與監(jiān)測(cè)計(jì)劃，并落實(shí)。并落實(shí)。2有對(duì)感染較高風(fēng)險(xiǎn)的科室與感染控制有對(duì)感染較高風(fēng)險(xiǎn)的科室與感染控制(kn

47、gzh)情況進(jìn)行風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估，情況進(jìn)行風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估，并制定針對(duì)性的控制并制定針對(duì)性的控制(kngzh)措施。措施。3手術(shù)部位感染（手術(shù)部位感染（%）按手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)分類，年手術(shù)量，切口感染）按手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)分類，年手術(shù)量，切口感染率數(shù)據(jù)來源追蹤。率數(shù)據(jù)來源追蹤。4重癥醫(yī)學(xué)科導(dǎo)管相關(guān)性血源感染千日感染率；呼吸機(jī)相關(guān)肺重癥醫(yī)學(xué)科導(dǎo)管相關(guān)性血源感染千日感染率；呼吸機(jī)相關(guān)肺炎千日感染率；尿路感染千日感染率（工作量，感染率，數(shù)據(jù)炎千日感染率；尿路感染千日感染率（工作量，感染率，數(shù)據(jù)來源追蹤）。來源追蹤）。5有對(duì)下呼吸道、手術(shù)部位、導(dǎo)尿管相關(guān)尿路、血管導(dǎo)管相關(guān)血流、有對(duì)下呼吸道、手術(shù)部位、導(dǎo)尿管相關(guān)尿路、血管導(dǎo)管相關(guān)血流、皮

48、膚軟組織等主要部位感染的預(yù)防控制的相關(guān)制度與措施，并落實(shí)。皮膚軟組織等主要部位感染的預(yù)防控制的相關(guān)制度與措施，并落實(shí)。第五十四頁，共九十一頁。 1針對(duì)多重耐藥菌醫(yī)院感染的診斷、監(jiān)測(cè)、預(yù)防和控針對(duì)多重耐藥菌醫(yī)院感染的診斷、監(jiān)測(cè)、預(yù)防和控制等各個(gè)環(huán)節(jié)，結(jié)合實(shí)際工作，制訂并落實(shí)多重耐藥菌制等各個(gè)環(huán)節(jié)，結(jié)合實(shí)際工作，制訂并落實(shí)多重耐藥菌感染管理的規(guī)章制度和防控措施。感染管理的規(guī)章制度和防控措施。 2有對(duì)多重耐藥菌控制落實(shí)的有效措施，包括手有對(duì)多重耐藥菌控制落實(shí)的有效措施，包括手衛(wèi)生措施、隔離措施、無菌操作衛(wèi)生措施、隔離措施、無菌操作(cozu)、保潔與環(huán)境、保潔與環(huán)境消毒的制度等。消毒的制度等。 3根

49、據(jù)細(xì)菌耐藥性監(jiān)測(cè)情況，加強(qiáng)抗菌藥物臨床根據(jù)細(xì)菌耐藥性監(jiān)測(cè)情況，加強(qiáng)抗菌藥物臨床應(yīng)用管理，落實(shí)抗菌藥物的合理使用。應(yīng)用管理，落實(shí)抗菌藥物的合理使用。 4有落實(shí)耐甲氧西林金黃色葡萄球菌或耐萬古霉素有落實(shí)耐甲氧西林金黃色葡萄球菌或耐萬古霉素腸球菌的控制措施。腸球菌的控制措施。第五十五頁，共九十一頁。 三級(jí)管理組織：病案管理委員會(huì)、質(zhì)控辦、三級(jí)管理組織：病案管理委員會(huì)、質(zhì)控辦、科室質(zhì)控小組；科室質(zhì)控小組； 主要管理制度：書寫、歸檔、督察、評(píng)分主要管理制度：書寫、歸檔、督察、評(píng)分(png fn)、借閱、復(fù)印、保管等（含電子病歷）、借閱、復(fù)印、保管等（含電子病歷） 質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)：院科兩級(jí)定期培訓(xùn)資料質(zhì)量持

50、續(xù)改進(jìn)：院科兩級(jí)定期培訓(xùn)資料-督督察、考評(píng)的原始資料察、考評(píng)的原始資料-分析統(tǒng)計(jì)資料分析統(tǒng)計(jì)資料-反反饋及獎(jiǎng)懲掛鉤資料饋及獎(jiǎng)懲掛鉤資料-整改意見整改意見-與下一階與下一階段進(jìn)行比較。段進(jìn)行比較。第五十六頁，共九十一頁。 1根據(jù)醫(yī)療機(jī)構(gòu)執(zhí)業(yè)許可證登記范圍開展診療活根據(jù)醫(yī)療機(jī)構(gòu)執(zhí)業(yè)許可證登記范圍開展診療活動(dòng)。動(dòng)。 2開展的診療活動(dòng)符合國家相關(guān)法律法規(guī)及規(guī)范開展的診療活動(dòng)符合國家相關(guān)法律法規(guī)及規(guī)范(gufn)要求。要求。 3有醫(yī)療技術(shù)準(zhǔn)入及監(jiān)督管理的相關(guān)制度。有醫(yī)療技術(shù)準(zhǔn)入及監(jiān)督管理的相關(guān)制度。 4評(píng)審周期未發(fā)生群體性、組織性違規(guī)違紀(jì)事件。評(píng)審周期未發(fā)生群體性、組織性違規(guī)違紀(jì)事件。 5衛(wèi)生行政部門督

51、查中未發(fā)現(xiàn)違法行為或?qū)πl(wèi)生行政部衛(wèi)生行政部門督查中未發(fā)現(xiàn)違法行為或?qū)πl(wèi)生行政部門督查發(fā)現(xiàn)的未達(dá)到需要處罰程度違規(guī)行為能及時(shí)整改門督查發(fā)現(xiàn)的未達(dá)到需要處罰程度違規(guī)行為能及時(shí)整改; 6.職能部門對(duì)診療活動(dòng)進(jìn)行全程管理，發(fā)現(xiàn)問題，職能部門對(duì)診療活動(dòng)進(jìn)行全程管理，發(fā)現(xiàn)問題，及時(shí)整改。及時(shí)整改。第五十七頁，共九十一頁。 5有衛(wèi)生技術(shù)人員執(zhí)業(yè)資格審核與執(zhí)業(yè)準(zhǔn)入相關(guān)規(guī)定。有衛(wèi)生技術(shù)人員執(zhí)業(yè)資格審核與執(zhí)業(yè)準(zhǔn)入相關(guān)規(guī)定。 6各級(jí)各類衛(wèi)生技術(shù)人員均取得執(zhí)業(yè)資格，注冊(cè)地點(diǎn)在各級(jí)各類衛(wèi)生技術(shù)人員均取得執(zhí)業(yè)資格，注冊(cè)地點(diǎn)在本院或符合衛(wèi)生行政部門相關(guān)規(guī)定（如多點(diǎn)執(zhí)業(yè)或?qū)谥П驹夯蚍闲l(wèi)生行政部門相關(guān)規(guī)定（如多點(diǎn)執(zhí)業(yè)或?qū)?/p>

52、支援等），按照本人執(zhí)業(yè)范圍援等），按照本人執(zhí)業(yè)范圍(fnwi)開展診療活動(dòng)。開展診療活動(dòng)。 7具有執(zhí)業(yè)資格的研究生、進(jìn)修人員經(jīng)過醫(yī)院授具有執(zhí)業(yè)資格的研究生、進(jìn)修人員經(jīng)過醫(yī)院授權(quán)在上級(jí)醫(yī)師（含護(hù)理、醫(yī)技）指導(dǎo)下執(zhí)業(yè)。權(quán)在上級(jí)醫(yī)師（含護(hù)理、醫(yī)技）指導(dǎo)下執(zhí)業(yè)。 8職能部門對(duì)全院衛(wèi)生技術(shù)人員執(zhí)業(yè)監(jiān)管有記錄。職能部門對(duì)全院衛(wèi)生技術(shù)人員執(zhí)業(yè)監(jiān)管有記錄。衛(wèi)生技術(shù)人員執(zhí)業(yè)資格管理資料完整。實(shí)習(xí)生、研究衛(wèi)生技術(shù)人員執(zhí)業(yè)資格管理資料完整。實(shí)習(xí)生、研究生、進(jìn)修生執(zhí)業(yè)管理資料完整生、進(jìn)修生執(zhí)業(yè)管理資料完整。第五十八頁，共九十一頁。 1有水、電、氣等后勤保障的操作規(guī)范，合理配有水、電、氣等后勤保障的操作規(guī)范，合理配備人

53、員，職責(zé)明確，按規(guī)定持證上崗。備人員，職責(zé)明確，按規(guī)定持證上崗。 2水、電、氣供應(yīng)的關(guān)鍵部位和機(jī)房有規(guī)范的警水、電、氣供應(yīng)的關(guān)鍵部位和機(jī)房有規(guī)范的警示標(biāo)識(shí)，張貼和懸掛相關(guān)操作規(guī)范和設(shè)備設(shè)施的原示標(biāo)識(shí)，張貼和懸掛相關(guān)操作規(guī)范和設(shè)備設(shè)施的原理圖，作業(yè)人員理圖，作業(yè)人員 24 小時(shí)值班制。小時(shí)值班制。 3有日常運(yùn)行檢查、定期定級(jí)維護(hù)保養(yǎng)，且臺(tái)賬清有日常運(yùn)行檢查、定期定級(jí)維護(hù)保養(yǎng)，且臺(tái)賬清晰。晰。 4有明確的故障報(bào)修、排查有明確的故障報(bào)修、排查(pi ch)、處理流程，有夜間、處理流程，有夜間、節(jié)假日出現(xiàn)故障時(shí)的聯(lián)系維修方式和方法。節(jié)假日出現(xiàn)故障時(shí)的聯(lián)系維修方式和方法。第五十九頁，共九十一頁。 5有水

54、、電、氣等后勤保障應(yīng)急預(yù)案，并有水、電、氣等后勤保障應(yīng)急預(yù)案，并組織演練組織演練(yn lin)。 6.并有節(jié)能降耗、控制成本的計(jì)劃、措施與并有節(jié)能降耗、控制成本的計(jì)劃、措施與目標(biāo)并落實(shí)到相關(guān)科室與班組。目標(biāo)并落實(shí)到相關(guān)科室與班組。 7有根據(jù)演練效果評(píng)價(jià)和定期檢查情況的有根據(jù)演練效果評(píng)價(jià)和定期檢查情況的改進(jìn)措施并落實(shí)。改進(jìn)措施并落實(shí)。 8后勤保障安全、有序、到位，無安全事后勤保障安全、有序、到位，無安全事故。故。第六十頁，共九十一頁。 1有消防安全管理制度、教育制度和應(yīng)急有消防安全管理制度、教育制度和應(yīng)急(yng j)預(yù)案。預(yù)案。 2有消防安全管理部門，管理措施和管理人員崗位職責(zé)。有消防安全管

55、理部門，管理措施和管理人員崗位職責(zé)。 3消防安全教育納入新員工培訓(xùn)考核內(nèi)容，定期消防安全教育納入新員工培訓(xùn)考核內(nèi)容，定期（至少每年一次）進(jìn)行全院職工的消防安全教育。（至少每年一次）進(jìn)行全院職工的消防安全教育。 4每月至少組織一次消防安全檢查，同時(shí)根據(jù)消防每月至少組織一次消防安全檢查，同時(shí)根據(jù)消防安全要求，開展年度檢查、季節(jié)性檢查、專項(xiàng)檢查等，安全要求，開展年度檢查、季節(jié)性檢查、專項(xiàng)檢查等，有完整的檢查記錄。有完整的檢查記錄。第六十一頁，共九十一頁。 5消防通道通暢，防火器材（滅火器、消消防通道通暢，防火器材（滅火器、消防栓）完好，防火區(qū)域隔離符合規(guī)范要求。防栓）完好，防火區(qū)域隔離符合規(guī)范要求。

56、 6加強(qiáng)消防安全重點(diǎn)部門、重要部位防范加強(qiáng)消防安全重點(diǎn)部門、重要部位防范與監(jiān)管，有監(jiān)管記錄。與監(jiān)管，有監(jiān)管記錄。 7.定期（至少定期（至少(zhsho)每年一次）進(jìn)行特殊部門每年一次）進(jìn)行特殊部門的消防演練。的消防演練。 8.全院職工熟悉消防安全常識(shí)全院職工熟悉消防安全常識(shí).第六十二頁，共九十一頁。 1有專門部門統(tǒng)一受理、處理投訴有專門部門統(tǒng)一受理、處理投訴。 2有投訴管理相關(guān)制度及明確有投訴管理相關(guān)制度及明確(mngqu)的處理流程的處理流程。 3有明確的投訴處理時(shí)限并得到嚴(yán)格執(zhí)行有明確的投訴處理時(shí)限并得到嚴(yán)格執(zhí)行 4實(shí)行實(shí)行“首訴負(fù)責(zé)制首訴負(fù)責(zé)制”，科室、職能部門處置投訴，科室、職能部門處

57、置投訴的職責(zé)明確，有完善的投訴協(xié)調(diào)處置機(jī)制的職責(zé)明確，有完善的投訴協(xié)調(diào)處置機(jī)制。 5有配置完善的錄音錄像設(shè)施的投訴接待室。有配置完善的錄音錄像設(shè)施的投訴接待室。 6職能部門對(duì)上述工作進(jìn)行督導(dǎo)、檢查、總結(jié)、職能部門對(duì)上述工作進(jìn)行督導(dǎo)、檢查、總結(jié)、反饋，有改進(jìn)措施反饋，有改進(jìn)措施第六十三頁，共九十一頁。第六十四頁，共九十一頁。 醫(yī)院成立領(lǐng)導(dǎo)組醫(yī)院成立領(lǐng)導(dǎo)組 成立醫(yī)院創(chuàng)建辦公室成立醫(yī)院創(chuàng)建辦公室 成立五個(gè)工作組成立五個(gè)工作組 科室成立工作小組科室成立工作小組 主要文字主要文字(wnz)資料編寫組資料編寫組第六十五頁，共九十一頁。 成立組織成立組織-制定計(jì)劃制定計(jì)劃-宣傳發(fā)動(dòng)宣傳發(fā)動(dòng)-分解指標(biāo)分解指標(biāo)

58、-明確責(zé)任（簽訂責(zé)任書）明確責(zé)任（簽訂責(zé)任書）-舉辦培訓(xùn)班舉辦培訓(xùn)班-科室第一次摸底科室第一次摸底(m d)自查、匯總、評(píng)分自查、匯總、評(píng)分-針針對(duì)缺陷進(jìn)行創(chuàng)建對(duì)缺陷進(jìn)行創(chuàng)建-五大組第二次檢查五大組第二次檢查-匯匯總評(píng)分總評(píng)分-重點(diǎn)攻關(guān)創(chuàng)建重點(diǎn)攻關(guān)創(chuàng)建-全院模擬自查、全院模擬自查、匯總、評(píng)分匯總、評(píng)分-填寫申報(bào)書填寫申報(bào)書-向當(dāng)?shù)匦l(wèi)生主向當(dāng)?shù)匦l(wèi)生主管部門匯報(bào)管部門匯報(bào)-向衛(wèi)生廳遞交申報(bào)書向衛(wèi)生廳遞交申報(bào)書-做好做好檢查前的準(zhǔn)備工作檢查前的準(zhǔn)備工作-預(yù)評(píng)審預(yù)評(píng)審-評(píng)審評(píng)審-反饋意反饋意見見-整改意見整改意見.第六十六頁，共九十一頁。 分解到款分解到款 分解到科室分解到科室(ksh) 分解到分解到

59、5大組大組 資料的復(fù)制與借用資料的復(fù)制與借用 條款的編號(hào)條款的編號(hào) 交叉條款、重復(fù)條款交叉條款、重復(fù)條款 責(zé)任書簽訂責(zé)任書簽訂第六十七頁，共九十一頁。 分解到人，責(zé)任到人分解到人，責(zé)任到人 每一小條仔細(xì)理解與落實(shí)每一小條仔細(xì)理解與落實(shí)(lush) 全院解讀全院解讀 集中攻關(guān)集中攻關(guān) 每一條建專門資料盒每一條建專門資料盒 不得有一條不得有一條D第六十八頁，共九十一頁。 醫(yī)務(wù)部醫(yī)務(wù)部 16 藥劑科藥劑科 9 急診科急診科 4 輸血輸血(sh xu)科科 5 麻醉麻醉 2 院感院感 4 重癥醫(yī)學(xué)科重癥醫(yī)學(xué)科 3 總務(wù)總務(wù) 2 病案室病案室 2 設(shè)備設(shè)備 1 院辦院辦 1 黨辦黨辦 1 護(hù)理護(hù)理 4

60、合計(jì)合計(jì) 54第六十九頁，共九十一頁。 第一次院內(nèi)自查后根據(jù)檢查結(jié)果確定；第一次院內(nèi)自查后根據(jù)檢查結(jié)果確定； 內(nèi)、外、醫(yī)技和職能部門各設(shè)內(nèi)、外、醫(yī)技和職能部門各設(shè)1個(gè)；個(gè)； 創(chuàng)建辦、醫(yī)務(wù)、護(hù)理創(chuàng)建辦、醫(yī)務(wù)、護(hù)理(hl)、院感等集中幫助；、院感等集中幫助； 現(xiàn)場(chǎng)經(jīng)驗(yàn)交流會(huì)；現(xiàn)場(chǎng)經(jīng)驗(yàn)交流會(huì)； 獎(jiǎng)懲兌現(xiàn)；獎(jiǎng)懲兌現(xiàn)； 限期整改。限期整改。第七十頁，共九十一頁。 第一次科室摸底自查第一次科室摸底自查 第二次大組檢查第二次大組檢查 第三次模擬檢查第三次模擬檢查 做好三次檢查記錄做好三次檢查記錄 不斷整改不斷整改(zhn i)，持續(xù)提高，持續(xù)提高 最后一次評(píng)分作為申報(bào)書內(nèi)容：自我評(píng)價(jià)最后一次評(píng)分作為申報(bào)書內(nèi)