醫(yī)學(xué)專題—終濰坊社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心慢性病防控簡介——傅弦琴課件

1、濰坊社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心慢性病防控簡介(jin ji)傅弦琴傅弦琴(xin qn)(xin qn)2014年9月25日第一頁，共四十四頁。2/43 簡介(jin ji)提綱 濰坊街道概況(gikung)及中心現(xiàn)狀 近年來主要慢性病流行現(xiàn)狀和變化趨勢 上海市浦東新區(qū)慢性病防控相關(guān)要求 濰坊社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心慢性病防控模式及探索第二頁，共四十四頁。3/43 濰坊街道概況(gikung)及中心現(xiàn)狀 濰坊社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心，地處浦東陸家嘴區(qū)域，隸屬濰坊街道(jido)，轄區(qū)3.89平方公里，常住人口12.3萬。60歲以上的老人約占23。第三頁，共四十四頁。4/43 2013年,門診人次約53萬，老年護(hù)理(hl

2、)床位105張，家庭病床數(shù)421張。中心下設(shè)5個站點，共有在崗職工162人，其中醫(yī)技人員有137人，醫(yī)技人員中高級職稱占53%，全科醫(yī)師31名。竹園團(tuán)隊竹園團(tuán)隊東南團(tuán)隊東南團(tuán)隊東明團(tuán)隊東明團(tuán)隊藥劑藥劑檢驗檢驗心電心電B B超超放射放射一村團(tuán)隊一村團(tuán)隊基本醫(yī)療和公共衛(wèi)生服務(wù)朱家灘團(tuán)隊朱家灘團(tuán)隊后勤后勤保障保障濰坊街道概況及中心(zhngxn)現(xiàn)狀第四頁，共四十四頁。5/43 慢性病流行(lixng)現(xiàn)狀和變化趨勢 2010年上海市慢病危險因素監(jiān)測(jin c)顯示,15歲以上高血壓患病率為23.6%,糖尿病患病率為9.4%。 濰坊街道戶籍及常住人口約12.3萬人，其中戶籍9.1萬。轄區(qū)內(nèi)高血壓患

3、者約2.1萬人，糖尿病患者約7500人。 高血壓、糖尿病患病率逐年升高、發(fā)病年齡呈現(xiàn)年輕化趨勢。高血壓、糖尿病危險因素控制不良。第五頁，共四十四頁。6/43 浦東新區(qū)慢性病防控相關(guān)(xinggun)要求 心腦血管條線35歲首診測壓率90%；心腦血管疾病發(fā)病、死亡報告率100%；高血壓患者(hunzh)建卡率60%，規(guī)范管理率90%，血壓控制率40%；高血壓高危人群管理人數(shù)管理350人。 糖尿病條線糖尿病患者建卡率60%，規(guī)范管理率90%，血糖控制率50%；每年高危人群篩查不少于150人。第六頁，共四十四頁。7/43 慢性病防控流程圖第七頁，共四十四頁。8/43 高血壓管理(gunl)步驟第一步

4、第一步: : 發(fā)現(xiàn)高血壓病人發(fā)現(xiàn)高血壓病人第二步第二步: : 根據(jù)病人血壓水平進(jìn)行根據(jù)病人血壓水平進(jìn)行(jnxng)(jnxng)分級分級第三步第三步: : 再結(jié)合患者所具有危險因素、靶器官再結(jié)合患者所具有危險因素、靶器官損害、臨床癥狀等因素數(shù)量進(jìn)行危險分層損害、臨床癥狀等因素數(shù)量進(jìn)行危險分層第四步：第四步：根據(jù)患者危險分層情況初次定組根據(jù)患者危險分層情況初次定組第五步：第五步：根據(jù)全年管理效果，進(jìn)行定轉(zhuǎn)組根據(jù)全年管理效果，進(jìn)行定轉(zhuǎn)組確認(rèn)確認(rèn)(qurn)患者高血壓、建卡患者高血壓、建卡確定患者血壓級別確定患者血壓級別確定患者危險層次確定患者危險層次初次定患者管理組別初次定患者管理組別+血壓高低

5、水平血壓高低水平 +危險因素數(shù)量危險因素數(shù)量 +全年管理效果全年管理效果定期轉(zhuǎn)組定期轉(zhuǎn)組第八頁，共四十四頁。9/43 血壓分級(fn j)的標(biāo)準(zhǔn) 1 1級高血壓：級高血壓：140-159/90-99mmHg140-159/90-99mmHg 2 2級高血壓：級高血壓：160-179/100-109mmHg160-179/100-109mmHg 3 3級高血壓：級高血壓：180/180/110mmHg110mmHg（血壓分級（血壓分級(fn j)(fn j)按收縮壓和舒張壓兩者中取其高者定級）按收縮壓和舒張壓兩者中取其高者定級）第九頁，共四十四頁。10/43 危險因素(yn s)、靶器官損害及并

6、存臨床癥狀危險因素1、年齡：男性55歲；女性65歲2、吸煙3、糖尿病4、高脂血癥（總膽固醇5.72mmolL（220mg/dl）5、家族史靶器官損害1、左心室肥厚（心電圖、超聲心動圖或X線）2、蛋白尿和或血漿肌酐濃度輕度升高 106177molL（1.22.0mg/dl）3、動脈粥樣斑塊（頸、髂、股或主動脈）4、視網(wǎng)膜普遍或灶性動脈狹窄(xizhi)并存的臨床癥狀1、腦血管疾?。ㄈ毖宰渲小⒛X出血、短暫性腦缺血發(fā)作（TIA）2、心臟疾?。ㄐ募」Ｋ?、心絞痛、冠狀動脈血運(yùn)重建、充血性心力衰竭）3、腎臟疾?。ㄌ悄虿∧I病、腎功能衰竭（血肌酐濃度177molL或2.0mg/dl）4、血管疾?。▕A層動脈瘤

7、、癥狀性動脈疾?。?、重度高血壓性視網(wǎng)膜病變（出血或滲出、視乳頭水腫）第十頁，共四十四頁。11/43 高血壓危險(wixin)分層危險因素和病史血壓（mmHg）1級SBP140159或DBP90992級SBP160179或DBP1001093級SBP180或 DBP110 無危險因素低危中危高危 12個危險因素中危中危很高危 3個危險因素 或 靶器官損害 或 有 糖尿病高危高危很高危 并存臨床情況很高危很高危很高危第十一頁，共四十四頁。12/43 初次(ch c)定組新發(fā)患者在納入管理的第一年，根據(jù)臨床評價確定新發(fā)患者在納入管理的第一年，根據(jù)臨床評價確定(qudng)(qudng)高血壓危險層

8、次。高血壓危險層次。 A A、 高危層和很高危層患者納入一組管理；高危層和很高危層患者納入一組管理； B B、 中危層患者納入二組管理；中危層患者納入二組管理； C C、 低危層患者納入三組管理。低危層患者納入三組管理。第十二頁，共四十四頁。13/43 高血壓規(guī)范(gufn)管理要求 一組（重點組）每月隨訪一次，記錄患者血壓、并發(fā)癥情況及用藥情況，給與合理的健康指導(dǎo)。 二組（控制組）每季度隨訪一次，記錄患者血壓及用藥情況，給與合理的健康指導(dǎo)。發(fā)現(xiàn)并發(fā)癥及時(jsh)進(jìn)行不定期轉(zhuǎn)組。 三組（好轉(zhuǎn)組）每季度隨訪一次（2013年起），記錄患者血壓及用藥情況。給與合理的健康指導(dǎo)，建議病人加入社區(qū)自我管

9、理小組。第十三頁，共四十四頁。14/43 管理效果(xiogu)評估個體指標(biāo)：個體指標(biāo)：優(yōu)良：全年有四分之三以上時間血壓記錄在優(yōu)良：全年有四分之三以上時間血壓記錄在140/90mmHg140/90mmHg以下以下尚可尚可(shn k)(shn k)：全年有二分之一以上時間內(nèi)（但少于全年：全年有二分之一以上時間內(nèi)（但少于全年四分之三的時間）的血壓記錄在四分之三的時間）的血壓記錄在140/90mmHg140/90mmHg以下以下不良：全年有二分之一或以上時間血壓記錄在不良：全年有二分之一或以上時間血壓記錄在140/90mmHg140/90mmHg以上以上第十四頁，共四十四頁。15/43 年終(ni

10、nzhng)高血壓管理分組表高危、很高危層中危層低危層控制優(yōu)良控制尚可控制不良控制優(yōu)良控制尚可控制不良控制優(yōu)良控制尚可控制不良一組二組三組第十五頁，共四十四頁。16/43 高血壓管理(gunl)實例1第十六頁，共四十四頁。17/43 實例(shl)分析1 患者血壓150/90mmHg，根據(jù)(gnj)血壓分級標(biāo)準(zhǔn)，為一級高血壓。性別女，年齡72周歲，無吸煙飲酒史，無家族史，故危險因素只有年齡因素。無心腦血管疾病和靶器官損壞。 綜合以上因素，患者危險分層為中危層，初次定組為二組。 根據(jù)隨訪原則，每季度隨訪一次，記錄患者血壓和用藥等情況，定期進(jìn)行轉(zhuǎn)組。第十七頁，共四十四頁。18/43 高血壓管理(g

11、unl)實例2第十八頁，共四十四頁。19/43 實例(shl)分析2 患者血壓180/100mmHg，根據(jù)血壓分級標(biāo)準(zhǔn)，為三級高血壓。性別男，年齡62周歲，吸煙飲酒(yn ji)，無高血壓家族史，故危險因素有年齡、吸煙。并發(fā)癥為腦梗死。 綜合以上因素，患者危險分層為很高危層，初次定組為一組。 根據(jù)隨訪原則，每月隨訪一次，記錄患者血壓和用藥等情況，如果血壓控制不良或有其他癥狀，應(yīng)及時轉(zhuǎn)診。第十九頁，共四十四頁。20/43 高血壓管理(gunl)實例3第二十頁，共四十四頁。21/43 實例(shl)分析3 患者測得血壓140/90mmHg，為一級高血壓。無疾病危險因素。 綜合以上因素，患者危險分層

12、為低危層，初次定組為三組。 根據(jù)隨訪原則，每季度隨訪一次，根據(jù)患者自身情況，可給予針對性的健康教育，建議加入健康自我管理小組。若血壓不穩(wěn)定，應(yīng)及時就診(ji zhn)，加強(qiáng)隨訪。第二十一頁，共四十四頁。22/43 高血壓自我管理小組(xioz)第二十二頁，共四十四頁。23/43 高血壓管理(gunl)效果評估考核指標(biāo)考核指標(biāo): :(1)(1)隨訪率：隨訪隨訪率：隨訪1 1次以上患者人數(shù)次以上患者人數(shù)/ /社區(qū)建卡總?cè)藬?shù)社區(qū)建卡總?cè)藬?shù)* *100%100%（90%90%）(2)(2)規(guī)范管理率：規(guī)范隨訪人數(shù)規(guī)范管理率：規(guī)范隨訪人數(shù)/ /管理滿管理滿1 1年患者總數(shù)年患者總數(shù)* *100%100%

13、（90%90%）(3)(3)控制率：指血壓控制效果控制率：指血壓控制效果(xiogu)(xiogu)為為“優(yōu)良優(yōu)良”及及“尚可尚可”的隨訪人的隨訪人次數(shù)次數(shù)/ /隨訪總?cè)舜螖?shù)隨訪總?cè)舜螖?shù)* *100%100%（40%40%）(4)(4)建卡率：也叫管理覆蓋率，即社區(qū)建卡人數(shù)建卡率：也叫管理覆蓋率，即社區(qū)建卡人數(shù)/ /社區(qū)高血壓患者總?cè)藬?shù)社區(qū)高血壓患者總?cè)藬?shù)* *100%100%（60%60%）第二十三頁，共四十四頁。24/43 糖尿病管理(gunl)流程圖轄區(qū)內(nèi)戶籍及常住(chn zh)居民已確診(quzhn)的糖尿病患者登記并納入規(guī)范化管理未被診斷為糖尿病的居民口服葡萄糖耐量試驗（OGTT）

14、糖尿病高危人群每季度隨訪一次，并開展健康教育工作。記錄血壓、血糖、服藥情況等。統(tǒng)計相關(guān)數(shù)據(jù)、制作報表定期上交。第二十四頁，共四十四頁。25/43 糖尿病的診斷(zhndun)標(biāo)準(zhǔn) 符合以下任何一個條件的人，可以符合以下任何一個條件的人，可以(ky)(ky)診斷為糖尿?。涸\斷為糖尿?。?有糖尿病癥狀者（三多一少：多飲、多尿、多食、消有糖尿病癥狀者（三多一少：多飲、多尿、多食、消瘦），同時任意時間血漿葡萄糖水平瘦），同時任意時間血漿葡萄糖水平11.1mmol/L(200mg/dl)11.1mmol/L(200mg/dl)。 空腹血糖（空腹血糖（FPGFPG）7.0mmol/L(126mg/dl)7

15、.0mmol/L(126mg/dl)。 口服葡萄糖耐量試驗（口服葡萄糖耐量試驗（OGTTOGTT）2 2小時血漿葡萄糖水平小時血漿葡萄糖水平11.1mmol/L(200mg/dl)11.1mmol/L(200mg/dl)。第二十五頁，共四十四頁。26/43 糖尿病高危(o wi)人群診斷標(biāo)準(zhǔn) 年齡45周歲，且常年不參加體力活動者； 體重指數(shù)(BMI)24； 以往有輕度血糖升高(shn o)【IGT（糖耐量受損）或IFG（空腹血糖受損）】； 有糖尿病家族史（雙親或同胞患糖尿?。?； 高密度脂蛋白膽固醇降低和/或高甘油三脂癥； 高血壓和/或心腦血管疾病者； 年齡30周歲的妊娠婦女，有妊娠糖尿病史者，

16、曾有分娩大嬰兒（出生體重4kg），有不能解釋的滯產(chǎn)者，有多囊卵巢綜合征的婦女； 使用一些特殊藥物者，如糖皮質(zhì)激素，利尿劑等。第二十六頁，共四十四頁。27/43 糖尿病患者(hunzh)的管理 一、管理原則 （一）根據(jù)患者病情、個人需求、心理及家庭等因素，制定(zhdng)個體化的隨訪計劃；（二）采取非藥物治療、藥物治療、相關(guān)指標(biāo)和并發(fā)癥監(jiān)測等綜合性措施；（三）開發(fā)患者主動參與的意愿，提高患者主動參與的能力；（四）及時發(fā)現(xiàn)問題，并采取適當(dāng)?shù)母深A(yù)措施； （五）結(jié)合患者日常自我管理，組成連續(xù)、動態(tài)的管理。第二十七頁，共四十四頁。28/43 糖尿病患者(hunzh)的管理二、隨訪管理級別（一）常規(guī)管理

17、1.常規(guī)管理的對象（1）血糖水平比較穩(wěn)定的患者；（2）無并發(fā)癥或并發(fā)癥穩(wěn)定的患者；（3）不愿意參加強(qiáng)化管理的患者。2.常規(guī)管理內(nèi)容（1）要求隨訪每年至少4次；（2）教育患者規(guī)范性服用藥物；（3）向患者強(qiáng)調(diào)(qing dio)非藥物治療的重要性（4）為每位參與管理的患者填寫基本情況表（1張/年）和隨訪表（1張/季度）。（5）按常規(guī)管理的要求建議患者做相應(yīng)的檢查。第二十八頁，共四十四頁。29/43 糖尿病患者(hunzh)的管理（二）強(qiáng)化管理1.強(qiáng)化管理的對象（1）血糖控制情況差，已有早期并發(fā)癥的患者；（2）自我管理能力差的患者；（3）其他特殊情況（妊娠期，圍手術(shù)期，1型糖尿病等）（4）治療(zh

18、lio)上有積極要求，相對年輕病程短的患者。2.強(qiáng)化管理內(nèi)容 管理內(nèi)容同常規(guī)管理，但隨訪頻次每年至少10次；同時按強(qiáng)化管理的要求建議患者做相應(yīng)的檢查。第二十九頁，共四十四頁。30/43 糖尿病患者(hunzh)的管理三、檔案管理社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)對確診為糖尿病的患者建立糖尿病專檔，進(jìn)行管理。檔案內(nèi)容包括：糖尿病患者基本情況表、糖尿病患者隨訪記錄表、患者自我管理情況表）、糖尿病患者轉(zhuǎn)診記錄表（如需要）、相關(guān)檢查結(jié)果等。四、糖尿病患者的信息管理 （一）報告：對收集的糖尿病患者信息進(jìn)行統(tǒng)計分析，按要求完成本規(guī)范所附的統(tǒng)計報表和其他統(tǒng)計報表，并按時上報至報表所規(guī)定的機(jī)構(gòu)。（二）資料(zlio)存檔：將原

19、始報告資料(zlio)、月報、季報及分析報告等按年度存檔，并實行檔案規(guī)范化管理。第三十頁，共四十四頁。31/43 糖尿病患者(hunzh)的轉(zhuǎn)診符合下列情況之一的糖尿病患者，及時轉(zhuǎn)到二級以上醫(yī)院治療：一、妊娠和哺乳期婦女；二、規(guī)律藥物治療復(fù)診兩次，血糖控制不滿意；三、血糖控制平穩(wěn)的患者，再度出現(xiàn)血糖升高并難以控制；四、血糖波動很大，臨床處理困難者；在隨訪過程中出現(xiàn)新的靶器官損害。如心、血管病變引起的冠心病（心肌梗塞）、缺血性或出血性腦血管病，以及下肢疼痛，感覺異常和間歇性跛行、肢端壞疽。腎損害引起的蛋白尿、水腫、高血壓、視力模糊(m hu)。五、下肢或上下肢感覺異?；蛱弁?。如襪子、手套狀，以及

20、麻木、針刺、灼熱感，或隱痛、刺痛或燒灼樣痛，夜間及寒冷季節(jié)加重；六、患者服降糖藥后出現(xiàn)不能解釋或處理的不良反應(yīng)；七、糖尿病急癥：此類患者作緊急處理后盡快轉(zhuǎn)診。第三十一頁，共四十四頁。32/43 糖尿病管理(gunl)實例第三十二頁，共四十四頁。33/43 糖尿病實例(shl)分析 血糖測量結(jié)果尚未達(dá)到糖尿病病人診斷(zhndun)標(biāo)準(zhǔn)。故并不能判定為糖尿病。 血糖較普通人群偏高，根據(jù)高危篩查試驗結(jié)果顯示，屬于糖尿病高危人群。 將此居民納入糖尿病高危人群管理，每季度隨訪一次。如轉(zhuǎn)歸為糖尿病，及時納入管理。第三十三頁，共四十四頁。34/43 糖尿病管理效果(xiogu)評估考核指標(biāo)考核指標(biāo): :

21、(1)(1)隨訪率：隨訪隨訪率：隨訪1 1次以上患者人數(shù)次以上患者人數(shù)/ /社區(qū)建卡總?cè)藬?shù)社區(qū)建卡總?cè)藬?shù)* *100%100%（90%90%） (2)(2)規(guī)范管理率：規(guī)范隨訪人數(shù)規(guī)范管理率：規(guī)范隨訪人數(shù)/ /管理滿管理滿1 1年患者總數(shù)年患者總數(shù)* *100%100%（90%90%） (3)(3)控制控制(kngzh)(kngzh)率：指血糖控制率：指血糖控制(kngzh)(kngzh)效果為空腹效果為空腹7.87.8，餐后，餐后2 2小時小時1111的隨訪人次數(shù)的隨訪人次數(shù)/ /總隨訪人次數(shù)總隨訪人次數(shù)* *100%100%（35%35%） (4)(4)建卡率：也叫管理覆蓋率，即社區(qū)建卡人

22、數(shù)建卡率：也叫管理覆蓋率，即社區(qū)建卡人數(shù)/ /社區(qū)糖社區(qū)糖尿病患者總?cè)藬?shù)尿病患者總?cè)藬?shù)* *100%100%（60%60%）29/38第三十四頁，共四十四頁。35/43 社區(qū)(sh q)慢性病管理第三十五頁，共四十四頁。36/43 慢性病管理信息系統(tǒng)通過使用慢性病管理信息系統(tǒng)，便于進(jìn)行一體化管理，方便各項數(shù)據(jù)通過使用慢性病管理信息系統(tǒng)，便于進(jìn)行一體化管理，方便各項數(shù)據(jù)(shj)(shj)的統(tǒng)計和保存。的統(tǒng)計和保存。第三十六頁，共四十四頁。37/43 高危(o wi)篩查工作第三十七頁，共四十四頁。38/43 濰坊社區(qū)健康(jinkng)管理家園血壓(xuy)控制滿意即收縮壓 健康(jinkng)體檢分類干預(yù)第三十八頁，共四十四頁。39/43 健康教育(jioy)的作用 正常人群：膳食、運(yùn)動