淺談衛(wèi)生服務(wù)效率評估技術(shù)的進(jìn)展

1、淺談衛(wèi)生服務(wù)效率評估技術(shù)的進(jìn)展    摘要我國衛(wèi)生服務(wù)的低效率問題已經(jīng)成為了我國衛(wèi)生改革的一個重要方面，受到衛(wèi)生政策研究者與制定者的關(guān)注。為了借鑒國外衛(wèi)生服務(wù)效率測量經(jīng)驗(yàn)，促進(jìn)我國衛(wèi)生服務(wù)效率評價(jià)與研究，對國際上的衛(wèi)生服務(wù)效率評估方法和技術(shù)進(jìn)行了綜述性研究，介紹了生產(chǎn)函數(shù)、數(shù)據(jù)包絡(luò)分析和隨機(jī)前沿生產(chǎn)函數(shù)等計(jì)量經(jīng)濟(jì)學(xué)模型的構(gòu)造，以及在衛(wèi)生服務(wù)效率測量中的應(yīng)用實(shí)例。關(guān)鍵詞服務(wù)效率生產(chǎn)函數(shù)數(shù)據(jù)包絡(luò)分析隨機(jī)前沿分析 , , , , , 衛(wèi)生資源相對于人們無限的衛(wèi)生服務(wù)需要來說是稀缺的，而人們又渴望從有限的衛(wèi)生資源中獲得最大化的健康產(chǎn)出和效用，因此，研究如何提高衛(wèi)

2、生服務(wù)的效率水平，是各國衛(wèi)生政策制定者所關(guān)注的焦點(diǎn)問題。近年來，我國衛(wèi)生系統(tǒng)的低效率問題已成為衛(wèi)生政策研究和衛(wèi)生改革的一個重要方面，但目前尚缺乏科學(xué)地測量衛(wèi)生服務(wù)效率的方法和技術(shù)。本文詳細(xì)討論了幾種目前國際上較為常用和先進(jìn)的測量衛(wèi)生服務(wù)效率的技術(shù):生產(chǎn)函數(shù)、數(shù)據(jù)包絡(luò)分析和隨機(jī)前沿分析。以期為我國衛(wèi)生系統(tǒng)的服務(wù)效率測量和分析提供可借鑒的應(yīng)用實(shí)例，促進(jìn)我國衛(wèi)生服務(wù)效率研究和相關(guān)政策的制定，以實(shí)現(xiàn)合理配置和有效利用衛(wèi)生資源，提高人們的健康水平。效率的定義國際上公認(rèn)的效率含義是指使用有限的資源實(shí)現(xiàn)系統(tǒng)產(chǎn)出最大化，具體包括層意義：一是不浪費(fèi)資源；二是以最小成本進(jìn)行生產(chǎn)；三是產(chǎn)出的類型和數(shù)量符合人們的需要

3、()。技術(shù)效率( )技術(shù)效率就是不浪費(fèi)資源，通常用來衡量每個決策單元投入與產(chǎn)出之間的關(guān)系。當(dāng)?shù)玫较嗤瑪?shù)量的產(chǎn)出而生產(chǎn)投入最少，或者使用相同的生產(chǎn)投入獲得的產(chǎn)出最大時(shí)，決策單元達(dá)到了技術(shù)效率。相反如果決策單元同等數(shù)量的產(chǎn)出能夠以更少的資源投入來獲得，則決策單元是低技術(shù)效率的。生產(chǎn)性效率( )因?yàn)?，決策單元對于獲得同樣的產(chǎn)出可以有不同的方案或投入不同的生產(chǎn)要素組合，由此，導(dǎo)致決策單元每個方案具有不同的機(jī)會成本；而技術(shù)效率不能對決策單元的各種可供選擇的方案或措施提供直接的比較。因此，在技術(shù)效率的基礎(chǔ)上產(chǎn)生了生產(chǎn)性效率，或稱之為成本效益(-)。生產(chǎn)性效率的含義是使生產(chǎn)以最小的成本進(jìn)行。配置效率( )人

4、們對于每一種產(chǎn)品和服務(wù)的期望效用是不同的，但是人們總是希望將資源投入到能夠使人們效用最大化的生產(chǎn)過程中去。配置效率就是充分使用有限的資源去生產(chǎn)人們賦予最高價(jià)值和效用的產(chǎn)品類型和數(shù)量。從福利經(jīng)濟(jì)學(xué)的角度講，當(dāng)資源的配置能夠使社會福利最大化時(shí)，決策單元即達(dá)到了配置效率。技術(shù)效率闡明為了最大產(chǎn)出使用既定資源的重要性；生產(chǎn)性效率是選擇成本最小的生產(chǎn)要素組合進(jìn)行生產(chǎn)。二者合并可以總結(jié)為“恰當(dāng)?shù)刈鍪隆?。配置效率則是“做恰當(dāng)?shù)氖隆?。盡管三者之間存有包含關(guān)系，但是，面對有限的資源，生產(chǎn)效率的概念將會去除一些低效率的技術(shù)效率的資源投入組合，同樣配置效率的概念將會去除那些低效率的生產(chǎn)效率的資源配置方式。常用的效率

5、測量方法對決策單元的效率可以從定性和定量個方面進(jìn)行描述。定性研究可以把握研究的方向，從宏觀的層次上指導(dǎo)衛(wèi)生政策的制定。而定量研究則可以通過建立決策單元的投入產(chǎn)出模型，預(yù)測某項(xiàng)衛(wèi)生投入的可能健康產(chǎn)出，從而協(xié)調(diào)社會人群日益增長的衛(wèi)生服務(wù)需要同可得性衛(wèi)生資源之間的關(guān)系。常用來測量決策單元效率的方法有：生產(chǎn)函數(shù)、數(shù)據(jù)包絡(luò)分析、隨機(jī)前沿分析、比率分析方法、秩和比方法以及綜合指數(shù)法等。在本文中重點(diǎn)介紹目前國際上較先進(jìn)的種模型。生產(chǎn)函數(shù)生產(chǎn)函數(shù)是指在一定時(shí)期內(nèi)和一定技術(shù)水平下，生產(chǎn)要素的投入量和產(chǎn)品或服務(wù)的產(chǎn)出量之間的關(guān)系。它表明一定數(shù)量的投入要素能產(chǎn)出的最大產(chǎn)量()。應(yīng)用生產(chǎn)函數(shù)測量衛(wèi)生服務(wù)組織的效率有個

6、前提假設(shè)：()因?yàn)樾l(wèi)生服務(wù)組織不可能時(shí)時(shí)根據(jù)其健康產(chǎn)出進(jìn)行生產(chǎn)要素的調(diào)整，以保證使用最佳的投入要素組合進(jìn)行生產(chǎn)，所以，在分析衛(wèi)生服務(wù)組織某一時(shí)期的生產(chǎn)狀況時(shí)，假定這些投入要素是固定的。此時(shí)的生產(chǎn)函數(shù)可稱為短期的生產(chǎn)函數(shù)。()生產(chǎn)函數(shù)反映了衛(wèi)生服務(wù)組織投入和產(chǎn)出之間的技術(shù)關(guān)系，它表明了該組織在任何投入要素組合下可得到的最大產(chǎn)量。()生產(chǎn)函數(shù)表明生產(chǎn)是一個連續(xù)變動的過程，投入要素的數(shù)量和組合不斷變化，從而引起產(chǎn)出的不斷變化。生產(chǎn)函數(shù)又可以分為柯布道格拉斯生產(chǎn)函數(shù)、對數(shù)轉(zhuǎn)換生產(chǎn)函數(shù)，以及經(jīng)驗(yàn)?zāi)Ｐ偷饶Ｐ汀y量衛(wèi)生服務(wù)組織效率最常用的模型是柯布道格拉斯生產(chǎn)函數(shù)和對數(shù)轉(zhuǎn)換生產(chǎn)函數(shù)，下面將分別介紹這種模型。

7、柯布道格拉斯()生產(chǎn)函數(shù)。 在式中為產(chǎn)出，為常數(shù)項(xiàng)，為勞動的數(shù)量，為資本的數(shù)量，和分別表示勞動和資本的產(chǎn)出彈性系數(shù)。勞動產(chǎn)出彈性為產(chǎn)量變化對勞動量變化的反映程度；資本產(chǎn)出彈性為產(chǎn)量變化對資本變化的反映程度。年對柯布道格拉斯生產(chǎn)函數(shù)的性質(zhì)和意義描述如下：()該函數(shù)為線性齊次函數(shù)。其中表示組織的規(guī)模收益和技術(shù)進(jìn)步，如果 則規(guī)模收益遞增；規(guī)模收益不變； 規(guī)模收益遞減。()如果 ，當(dāng)勞動力投入增加時(shí)勞動力的邊際生產(chǎn)力遞減。()投入替代彈性為。對數(shù)轉(zhuǎn)換生產(chǎn)函數(shù)。對數(shù)轉(zhuǎn)換生產(chǎn)函數(shù)是公式的對數(shù)擴(kuò)展形式，用于估計(jì)任何主觀性函數(shù)的一般形式。年對投入的對數(shù)轉(zhuǎn)換模型進(jìn)行了描述性說明：在對數(shù)轉(zhuǎn)換模型中，替代彈性和產(chǎn)出

8、彈性依賴于投入要素的利用水平。近年來，多數(shù)醫(yī)院的生產(chǎn)函數(shù)及其成本函數(shù)使用對數(shù)轉(zhuǎn)換模型進(jìn)行估計(jì)，其結(jié)果反映更真實(shí)。生產(chǎn)函數(shù)的用途：()估計(jì)生產(chǎn)規(guī)模效益的產(chǎn)出彈性。()評估投入替代彈性。()測量衛(wèi)生服務(wù)組織的技術(shù)效率和配置效率。數(shù)據(jù)包絡(luò)分析數(shù)據(jù)包絡(luò)分析( ,)是一種非參數(shù)、確定性的計(jì)量經(jīng)濟(jì)學(xué)分析方法，主要運(yùn)用線性規(guī)劃技術(shù)，求得決策單元的效率評分。通常用來分析決策單元確定性的生產(chǎn)或成本的前沿，測量決策單元的技術(shù)效率和配置效率以及規(guī)模收益。的最早原型可以追溯到年在對英國農(nóng)業(yè)生產(chǎn)力進(jìn)行分析時(shí)提出的包絡(luò)思想，因此，有時(shí)也稱為型有效性分析法()。數(shù)據(jù)包絡(luò)分析的確立是在年，首篇運(yùn)用研究決策單元技術(shù)有效性的文章

9、由美國運(yùn)籌學(xué)家()在歐洲運(yùn)籌學(xué)雜志上發(fā)表，后在和等的大力倡導(dǎo)下，由單輸入、單輸出的工程效率概念逐步推廣為多投入、多產(chǎn)出的同類決策單元( ,)有效性評價(jià)模型，應(yīng)用于多個領(lǐng)域。評價(jià)有效性的的經(jīng)典模型為()，此外還有評價(jià)技術(shù)有效性的模型()、錐比率的模型()，具有無窮多個決策單元的模型()和綜合的模型()等。這些模型的提出和應(yīng)用為的發(fā)展和完善起到了重要的作用，也為組織的效率分析提供了更好的研究手段。在衛(wèi)生經(jīng)濟(jì)學(xué)中應(yīng)用比較多的是經(jīng)典模型，其模型如式。其中代表的投入，代表的產(chǎn)出，是松弛變量，是的效率得分。目前已經(jīng)是評價(jià)衛(wèi)生機(jī)構(gòu)技術(shù)效率較為成熟和較為先進(jìn)的方法之一，可以用來分析醫(yī)院的資源管理和服務(wù)產(chǎn)出，是

10、衛(wèi)生服務(wù)研究的基準(zhǔn)方法。在國外醫(yī)院效率分析研究中的應(yīng)用非常廣，特別是近十幾年的研究文獻(xiàn)報(bào)道很多。()(年)利用教學(xué)醫(yī)院的數(shù)據(jù)，嘗試使用進(jìn)行有效性分析，并將結(jié)果同傳統(tǒng)的效率分析方法結(jié)果比較，結(jié)論證明，能夠更有效的為醫(yī)院的管理者提供有用的信息，指導(dǎo)醫(yī)院提高效率，降低服務(wù)成本。這是第一篇運(yùn)用進(jìn)行醫(yī)院效率測量分析的研究報(bào)告，于年發(fā)表在 上，開創(chuàng)了在衛(wèi)生經(jīng)濟(jì)學(xué)領(lǐng)域應(yīng)用的先河。()(年)應(yīng)用分析了醫(yī)院的效率同當(dāng)?shù)氐膭趧恿κ袌?，衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)間的競爭以及服務(wù)區(qū)域內(nèi)的人口學(xué)狀況之間的關(guān)系。并提出了使用數(shù)據(jù)包絡(luò)分析方法時(shí)應(yīng)當(dāng)注意的幾個技術(shù)細(xì)節(jié)：()測量的效率是相對的效率，不能當(dāng)成醫(yī)院的絕對效率；()醫(yī)院的投入要素

11、與服務(wù)產(chǎn)出之間有密切的因果關(guān)系，當(dāng)投入要素或是產(chǎn)出有所變化時(shí)，醫(yī)院的效率得分將會有變化；()醫(yī)院的效率得分和衛(wèi)生資源的潛在服務(wù)能力有賴于醫(yī)院對投入水平的控制。()()應(yīng)用驗(yàn)證決策單元的價(jià)格和技術(shù)低效率。由于醫(yī)院之間服務(wù)的對象在病種、病情方面不盡相同，因此，提出應(yīng)當(dāng)使用病例綜合指數(shù)消除醫(yī)院之間的差異。從而使用得出醫(yī)院的生產(chǎn)前沿面和成本效果前沿面。()(年)在文中提議將數(shù)據(jù)包絡(luò)分析方法做出進(jìn)一步的發(fā)展?？梢栽趯⑼度氲男l(wèi)生資源轉(zhuǎn)化為有效的衛(wèi)生服務(wù)這一過程中政府職能的實(shí)現(xiàn)不影響到醫(yī)院的效率。同時(shí)指出是一種測量相對效率的方法，所以，在測量決策單元的效率時(shí)應(yīng)遵守以下規(guī)則：()效率得分等于的決策單元為技術(shù)有

12、效，而建立模型時(shí)所選擇的投入、產(chǎn)出變量應(yīng)使決策單元中盡可能少的單元效率得分為；()進(jìn)行決策單元技術(shù)效率測量時(shí)應(yīng)假設(shè)決策單元能夠保持持續(xù)經(jīng)營，并且決策單元的規(guī)模效率應(yīng)當(dāng)處在技術(shù)中性上。決策單元如果處在規(guī)模遞增或規(guī)模遞減水平上將會影響決策單元的效率測量。通過上述的文獻(xiàn)研究，表明主要有如下特點(diǎn)：()決策單元與投入產(chǎn)出指標(biāo)選擇的條件十分嚴(yán)格。在選擇被評價(jià)時(shí)，應(yīng)該注意的數(shù)目不能太少，并且之間具有可比性，為保證可比性，可以應(yīng)用病例構(gòu)成指數(shù)、質(zhì)量調(diào)整指數(shù)、風(fēng)險(xiǎn)調(diào)整指數(shù)、消費(fèi)者價(jià)格指數(shù)、競爭壓力指數(shù)、病例嚴(yán)重程度指標(biāo)等方法消除差異。另外，選擇的投入、產(chǎn)出指標(biāo)應(yīng)具有可靠性、可度量性，絕對指標(biāo)和相對指標(biāo)搭配合理，

13、主要選擇絕對指標(biāo)；()測量的是決策單元的相對效率。在抽樣樣本評價(jià)中有效率的仍然可能是低效率的，因此，測量結(jié)果的應(yīng)用要慎重；()最大的優(yōu)點(diǎn)是不用事先建立投入與產(chǎn)出之間的函數(shù)關(guān)系，只需要運(yùn)用實(shí)際觀測值建立投入產(chǎn)出模型，即可測量決策單元的效率。應(yīng)當(dāng)注意的是應(yīng)用評價(jià)技術(shù)效率是需假設(shè)是持續(xù)經(jīng)營并處在技術(shù)中性水平上。隨機(jī)前沿分析隨機(jī)前沿分析( ,)，是目前比較流行的另一種醫(yī)院效率測量方法。是一種隨機(jī)性參數(shù)模型，主要用來測量決策單元的生產(chǎn)前沿和成本前沿。由于年介紹并首次應(yīng)用在醫(yī)院效率評價(jià)領(lǐng)域，并且在近年來的醫(yī)院效率評價(jià)中，隨機(jī)前沿分析的應(yīng)用逐漸增多。的突出特點(diǎn)是在過去應(yīng)用回歸技術(shù)建立生產(chǎn)或成本前沿面的基礎(chǔ)上

14、做進(jìn)一步改造，將傳統(tǒng)模型的誤差項(xiàng)()分解成部分：隨機(jī)誤差()和管理誤差()。前者包括觀察誤差、不可預(yù)期的消耗，以及短期內(nèi)病種構(gòu)成改變等不可控因素；后者包括的管理、資源利用，以及計(jì)劃制訂等方面的因素，體現(xiàn)了的實(shí)際產(chǎn)出觀測值與產(chǎn)出最優(yōu)前沿項(xiàng)之間的差距，并通過測量管理誤差來確定決策單元的低效率的程度()。隨機(jī)前沿生產(chǎn)函數(shù)模型如式。其中代表的產(chǎn)出，代表的各項(xiàng)投入，表示隨機(jī)誤差，表示管理誤差。在進(jìn)行和的參數(shù)估計(jì)時(shí)，常用的方法有最小平方法( )、最小絕對值法( -)、以及最大似然法( )。在的成本前沿模型中的參數(shù)估計(jì)多采用最大似然法，因?yàn)槠涓m用于醫(yī)院這種有內(nèi)部相關(guān)性的隨機(jī)模型。但具體采用何種方法估計(jì)參數(shù)

15、應(yīng)視模型的具體計(jì)算要求而定。()(年)利用了種模型(橫斷面數(shù)據(jù)模型、數(shù)組數(shù)據(jù)模型)和方法調(diào)查了芬蘭年所醫(yī)院的效率變化，主要目的是考察數(shù)組數(shù)據(jù)模型在醫(yī)院效率評價(jià)中是否比橫斷面數(shù)據(jù)模型更有優(yōu)勢，以及旨在增加競爭的醫(yī)院制度改革與效率的關(guān)系。結(jié)果顯示：與的結(jié)論符合得很好，但是，數(shù)組模型的更適合應(yīng)用于測量醫(yī)院的效率。()(年)基于年賓夕法尼亞州所醫(yī)院的資料，探討了的使用和有關(guān)因素的調(diào)整，因醫(yī)療質(zhì)量的高低與醫(yī)院的管理、制度的制定和運(yùn)行等因素有關(guān)，可以從管理誤差項(xiàng)中得到體現(xiàn)，所以未將質(zhì)量包括在調(diào)整因素之內(nèi)。引入了多元線性回歸來測量效率與市場特點(diǎn)、醫(yī)院特點(diǎn)、支付制度的關(guān)系等。研究表明：經(jīng)病例指數(shù)調(diào)整后，醫(yī)院的

16、低效得分從.到.，減少了以上，而疾病嚴(yán)重程度的加入則影響較小(從.到.)。但他們的平均得分之間沒有顯著性差異。醫(yī)院的效率與其財(cái)務(wù)壓力有較強(qiáng)的正相關(guān)關(guān)系，教學(xué)醫(yī)院的效率要比非教學(xué)醫(yī)院高.。()(年)分別應(yīng)用了和種方法對英國醫(yī)院的成本前沿進(jìn)行了分析。分析結(jié)果證明，種方法均可以很好地評價(jià)醫(yī)院的效率。但是，種方法的部分結(jié)果略有差異，而造成和評價(jià)結(jié)果不同的原因：()種方法對異常值的處理方式不同；()數(shù)據(jù)中的隨機(jī)誤差干擾；()區(qū)分技術(shù)效率和配置效率的能力有限。文獻(xiàn)研究結(jié)果表明，有如下的幾個特點(diǎn)。()可以很好地處理數(shù)據(jù)誤差的來源，將其區(qū)分成產(chǎn)生低效率的管理誤差和隨機(jī)誤差；()可以對每個決策單元的前沿進(jìn)行區(qū)分

17、和測量；()由于一般是通過回歸技術(shù)估計(jì)參數(shù)，建立前沿方程，而這樣建立的前沿方程只是將隨機(jī)誤差降到最小的一個平均前沿，對數(shù)據(jù)不敏感；()對決策單元的配置效率和技術(shù)效率結(jié)果區(qū)分能力較弱，一般建議應(yīng)用測量決策單元的技術(shù)效率。種方法的結(jié)果比較很多學(xué)者將種方法的結(jié)果進(jìn)行了比較，如()、()等，指出種方法均可以對同一類型進(jìn)行效率評價(jià)，并且測量結(jié)果具有高度一致性。可是由于種方法的建模思想不同，計(jì)算技術(shù)不同、所以，模型分析結(jié)果的側(cè)重點(diǎn)不盡相同，如的可以測量絕對效率，但對配置效率的測量效果不敏感；而則可以很好地測量的技術(shù)效率和配置效率，但測量結(jié)果反映的是相對效率。因此，在研究過程中，如果樣本的數(shù)據(jù)質(zhì)量過關(guān)，在研究時(shí)間允許的情況下，應(yīng)盡可能地使用多種研究分析方法，相互補(bǔ)充，提高分析結(jié)果的準(zhǔn)確性和指導(dǎo)性。總之，無論采用何種方法測量衛(wèi)生服務(wù)系統(tǒng)的效率，最終的目的都是為了有效地利用衛(wèi)生資源，優(yōu)化資源配置，更好地滿足人們的衛(wèi)生服務(wù)需要，提高人們的健康水平。   參 考 文 獻(xiàn) () , -(): ()孟慶躍，徐凌中，陳寧姍衛(wèi)生經(jīng)濟(jì)學(xué)?？冢耗虾３霭婀?，()朱喬數(shù)據(jù)包絡(luò)分析()方法綜述與展望系