醫(yī)學(xué)專(zhuān)題—膽總管探查術(shù)課件

1、膽總管探查(tn ch)術(shù) +T管引流術(shù)楊磊第一頁(yè)，共五十一頁(yè)。 查房(ch fn)目的 通過(guò)本次護(hù)理查房使全科護(hù)士掌握膽總管探查(tn ch)+“T”管引流的手術(shù)配合及膽道鏡的使用配合，以便更好的配合手術(shù)。第二頁(yè)，共五十一頁(yè)。 病史(bn sh)簡(jiǎn)介 趙井平，女，66歲，外一科33床，住院(zh yun)號(hào)：585519，患者因“右上腹部疼痛2天”入院，2天前無(wú)明顯誘因下出現(xiàn)右上腹疼痛，惡心，伴皮膚黃染，在當(dāng)?shù)蒯t(yī)院予以治療，腹痛緩解，今擬“膽總管結(jié)石”收住院(zh yun)。 入院時(shí)：T：36.3 P:64次/分 R：19次/分 BP：141/87mmhg第三頁(yè)，共五十一頁(yè)。一、膽石病名詞解

2、釋?zhuān)耗懯≈赴l(fā)生于膽囊和膽管的結(jié)石，自然人群發(fā)行(fhng)率為10%左右。隨著生活水平的提高，膽結(jié)石的發(fā)病特點(diǎn)發(fā)生了明顯變化，發(fā)生率膽囊結(jié)石高于膽管結(jié)石、膽固醇結(jié)石高于膽色素結(jié)石，女性高于男性。膽結(jié)石形成因素復(fù)雜，多數(shù)學(xué)者認(rèn)為主要與膽道感染和代謝異常等因素密切相關(guān)。第四頁(yè)，共五十一頁(yè)。第五頁(yè)，共五十一頁(yè)。二、臨床表現(xiàn)癥狀：臨床表現(xiàn)取決于結(jié)石(jish)的 大小、部位，是否合并感染、梗阻。無(wú)癥狀而在其他檢查、手術(shù)或尸體解剖時(shí)偶爾發(fā)現(xiàn)者，稱(chēng)靜止性結(jié)石(jish)（20%）。1、膽絞痛：為典型癥狀，當(dāng)飽餐、進(jìn)食油膩食物后膽汁分泌增加，膽囊收縮，或睡眠時(shí)改變體位，引起結(jié)石移位刺激膽道或嵌頓，而發(fā)生膽

3、絞痛，疼痛多位于上腹部或右上腹部，呈陣發(fā)性，可向右肩胛部和背部放射，常伴有惡心、嘔吐。第六頁(yè)，共五十一頁(yè)。二、臨床表現(xiàn)2、寒戰(zhàn)、高熱：膽道梗阻繼發(fā)感染后內(nèi)壓進(jìn)一步增高，細(xì)菌及毒素經(jīng)毛細(xì)膽管進(jìn)入肝竇至肝靜脈(jngmi)，引起全身性感染。膽管感染時(shí)病人寒戰(zhàn)高熱明顯高于膽囊感染，體溫可高達(dá)39-40。3、黃疸：膽管梗阻后即可出現(xiàn)黃疸，其程度和持續(xù)時(shí)間取決于膽管梗阻的程度、有無(wú)并發(fā)感染等因素有關(guān)。第七頁(yè)，共五十一頁(yè)。 腹痛，寒戰(zhàn)，高熱(gor)和黃疸的典型臨床表現(xiàn)稱(chēng)為Charcot（夏柯）三聯(lián)征。第八頁(yè)，共五十一頁(yè)。二、臨床表現(xiàn)體征：膽道結(jié)石未合并感染時(shí)，僅有劍突下和右上腹部輕度壓痛。 如膽管內(nèi)壓過(guò)

4、高或合并感染時(shí)，則劍突下和右上腹有明顯壓痛。 嚴(yán)重時(shí)如發(fā)生膽汁外滲，甚至發(fā)生膽管壁壞死者，可出現(xiàn)不同程度(chngd)和范圍的腹膜刺激征，并可出現(xiàn)肝區(qū)叩擊痛。第九頁(yè)，共五十一頁(yè)。三、輔助(fzh)檢查（一）實(shí)驗(yàn)室檢查：血常規(guī)，血清學(xué)檢查。（二）影像學(xué)檢查：B超、腹部X線、口服膽囊造影（OC）【很少了】、靜脈(jngmi)膽道造影（IVC）、經(jīng)皮肝穿刺膽管造影（PTC）、CT、MRI、纖維膽道鏡檢查。第十頁(yè)，共五十一頁(yè)。四、處理(chl)原則根據(jù)臨床癥狀和體征，結(jié)合輔助檢查，一般可明確診斷，結(jié)石直徑較小時(shí)，可應(yīng)用(yngyng)藥物排石治療，目前主要以手術(shù)治療為主。1.膽囊結(jié)石：膽囊切除是治療膽

5、囊結(jié)石的首選方法。2.肝外膽管結(jié)石：肝外膽管結(jié)石目前以手術(shù)治療為主，常用手術(shù)方法有：a膽總管切開(kāi)取石加T形管引流；b膽腸吻合術(shù)；cOddi括約肌成形術(shù)；d經(jīng)內(nèi)鏡下括約肌切開(kāi)取石術(shù)。3.肝內(nèi)膽管結(jié)石：a高位膽管切開(kāi)取石術(shù)；b膽腸內(nèi)引流；c去除肝內(nèi)感染性病灶。第十一頁(yè)，共五十一頁(yè)。膽總管探查(tn ch)術(shù)，T管引流術(shù)。膽總管切開(kāi)探查術(shù)的目的主要是：探查膽道的病變；取出膽道內(nèi)的結(jié)石、蛔蟲(chóng)、血塊(xu kui)等；引流膽總管，以解決膽道的梗阻和感染。臨床上經(jīng)常施行的是十二指腸上方的膽總管切開(kāi)術(shù)。根據(jù)病情，常并行膽囊切除術(shù)和膽腸吻合術(shù)。 第十二頁(yè)，共五十一頁(yè)。膽總管探查(tn ch)術(shù)，T管引流術(shù)。適

6、應(yīng)證1.急性化膿性梗阻性膽管炎。2.膽道感染并發(fā)肝膿腫、膽道出血或中毒性休克者。3.病人有反復(fù)膽絞痛、黃疸、高熱或并發(fā)胰腺炎者。4.梗阻性黃疸并膽管炎者。5.膽道造影示膽總管有較大結(jié)石者。6.嚴(yán)重肝外傷縫合或切除，以及(yj)肝外膽管修復(fù)或吻合術(shù)后，應(yīng)行膽總管切開(kāi)引流術(shù)。7.在膽囊切除術(shù)中，遇有下列情況時(shí)應(yīng)切開(kāi)膽總管探查：第十三頁(yè)，共五十一頁(yè)。膽總管探查(tn ch)術(shù)，T管引流術(shù)。膽囊內(nèi)有多發(fā)性小結(jié)石存在，膽囊管粗而短，估計(jì)結(jié)石有可能(knng)排入膽總管者。膽總管明顯增粗、肥厚、有炎癥者。膽總管觸及有結(jié)石、蛔蟲(chóng)或血塊者。有反復(fù)發(fā)作黃疸病史者。胰腺頭部腫大或堅(jiān)硬者。穿刺膽總管發(fā)現(xiàn)膽汁內(nèi)含膽砂

7、、血液或膿液者。術(shù)中膽道造影顯示肝、膽總管內(nèi)有結(jié)石、蛔蟲(chóng)者。 第十四頁(yè)，共五十一頁(yè)。膽總管探查(tn ch)術(shù)，T管引流術(shù)。術(shù)前準(zhǔn)備1.急癥手術(shù)所有病人都必須進(jìn)行624小時(shí)不等的術(shù)前準(zhǔn)備，以改善全身情況，使能耐受手術(shù)治療。禁食；腸麻痹腹脹重者安置胃腸減壓。靜脈輸液，糾正水、電解質(zhì)和酸、堿平衡失調(diào)，必要時(shí)輸血或血漿。適當(dāng)應(yīng)用廣譜抗生素。黃疸者注射維生素B1、C、K，有出血傾向者靜脈注射(jn mi zh sh)六氨基自己酸、對(duì)羧基芐胺等。有中毒性休克時(shí)，應(yīng)積極搶救休克。第十五頁(yè)，共五十一頁(yè)。膽總管探查(tn ch)術(shù)，T管引流術(shù)。2.擇期手術(shù)當(dāng)病人有長(zhǎng)期黃疸，脫水，肝、腎功能受損，一般情況不良時(shí)

8、，術(shù)前應(yīng)積極糾正，改善營(yíng)養(yǎng)狀況，應(yīng)用高糖、高維生素等保肝治療。3.術(shù)者應(yīng)仔細(xì)了解病史、體檢(tjin)、化驗(yàn)及各項(xiàng)輔助檢查資料，對(duì)病情有足夠的分析和估計(jì)。4.結(jié)石病人術(shù)前當(dāng)日晨應(yīng)復(fù)查B超，以觀察結(jié)石移動(dòng)變化，以防結(jié)石排出膽道，徒施手術(shù)。第十六頁(yè)，共五十一頁(yè)。膽總管探查(tn ch)術(shù)，T管引流術(shù)。膽總管切開(kāi)探查、取石后,須在膽總管內(nèi)放置“T”型引流管其目的：1）引流膽汁：膽總管切開(kāi)后，可引起膽道水腫，膽汁排出受阻，膽總管內(nèi)壓力增高，膽汁外漏可引起膽汁性腹膜炎。膈下膿腫等并發(fā)癥。2）：引流殘余結(jié)石：將膽囊管及膽囊內(nèi)殘余結(jié)石，尤其是泥沙樣結(jié)石排除體外。3）支撐膽道：避免術(shù)后膽總管切口瘢痕狹窄，管腔

9、變小，粘連狹窄等。4）術(shù)后可經(jīng)管道膽道造影，了解膽道是否(sh fu)有殘余結(jié)石等情況，可通過(guò)局部竇道處理殘余結(jié)石。第十七頁(yè)，共五十一頁(yè)。膽總管探查(tn ch)術(shù)，T管引流術(shù)。1 無(wú)菌管理 （1）術(shù)后立即接上無(wú)菌引流袋，引流袋的位置應(yīng)低于傷口平面，以免(ymin)逆流。 （2）引流過(guò)程中應(yīng)保持無(wú)菌，每周更換1-2次引流袋，并注意接頭處的無(wú)菌操作。第十八頁(yè)，共五十一頁(yè)。膽總管探查(tn ch)術(shù)，T管引流術(shù)。2 保證引流效果 （1）妥善固定“T”型管，作護(hù)理操作或活動(dòng)時(shí)，注意勿脫落，以免膽汁流入腹腔，引起膽汁性腹膜炎，昏迷躁動(dòng)和小兒患者應(yīng)適當(dāng)約束。 （2）勿使引流管受壓，扭曲 折疊成角。（3）

10、 引流管若為殘條結(jié)石或血凝塊等所阻塞時(shí)，不能用空針沖洗，可用注射器向外抽吸，以免造成(zo chn)膽道感染。一般認(rèn)為，當(dāng)膽管梗阻，膽管內(nèi)壓力超過(guò)膽汁分泌壓時(shí)，即可抑制膽汁分泌和發(fā)生膽血返流，近年來(lái)認(rèn)為超過(guò)1.96Kpa壓力即可致膽血返流，因?yàn)槊?xì)血管直接與肝竇相通，因此，“T ”管造影及膽道沖洗時(shí)壓力不宜過(guò)高。第十九頁(yè)，共五十一頁(yè)。膽總管探查(tn ch)術(shù)，T管引流術(shù)。3.觀察事項(xiàng)（1）觀察記錄(jl)膽汁的量及性狀：正常成人每日分泌膽汁的量約800-1200ml，呈黃綠色、清亮、無(wú)沉渣、有一定黏性。術(shù)后24小時(shí)內(nèi)引流量約為300-500ml，恢復(fù)進(jìn)食后，每日可有600-700ml，以后逐

11、漸減少至每日200ml左右。術(shù)后1-2日膽汁的顏色可呈淡黃色混濁狀，以后逐漸加深、清亮，若膽汁量突然減少，應(yīng)注意觀察管道是否扭曲 折疊 受壓，有無(wú)結(jié)石或蛔蟲(chóng)尸體堵塞，并通知醫(yī)生作相應(yīng)處理。第二十頁(yè)，共五十一頁(yè)。膽總管探查(tn ch)術(shù)，T管引流術(shù)。（3）觀察病人皮膚 鞏膜有無(wú)黃染，大便顏色是否正常(zhngchng)，了解食欲如何，膽汁引流量是否逐漸減少，以估計(jì)膽汁是否已流入腸道，膽道梗阻是否解除。（4）觀察有無(wú)發(fā)熱 腹痛 上腹壓痛 反跳痛及腹肌緊張等腹膜炎的表現(xiàn)，以估計(jì)判斷有無(wú)膽汁漏入腹腔。（5）觀察有無(wú)出血傾向，如牙齦出血，皮下出血 淤斑等。（6）注意觀察及保護(hù)引流口周?chē)つw，如有膽汁侵

12、蝕可用氧化鋅軟膏保護(hù)。第二十一頁(yè)，共五十一頁(yè)。膽總管探查(tn ch)術(shù)，T管引流術(shù)。4.每日傾倒(qngdo)膽汁并將引流量記錄在體溫單上。第二十二頁(yè)，共五十一頁(yè)。膽總管探查(tn ch)術(shù)，T管引流術(shù)。5、拔T形管的指征：無(wú)腹痛發(fā)作，體溫、脈搏、白細(xì)胞均正常(zhngchng)；黃疸消退；大便顏色正常(zhngchng)；引流量逐漸減少，膽汁澄清、無(wú)膿球、蟲(chóng)卵等；試夾T形管12日，無(wú)腹痛、腹脹，或發(fā)熱等反應(yīng)；膽道造影正常(zhngchng)，膽道下端通暢。第二十三頁(yè)，共五十一頁(yè)。膽總管探查(tn ch)術(shù)，T管引流術(shù)。繼續(xù)觀察腹痛、發(fā)熱、黃疽、食欲及大便顏色變化。第二十四頁(yè)，共五十一頁(yè)。膽

13、總管探查(tn ch)術(shù)，T管引流術(shù)。6、個(gè)別需行二期手術(shù)或終身帶管的，可帶管出院。指導(dǎo)病人下床活動(dòng)時(shí)，可將引流袋吊在小腿旁，不可使其高于腹壁口引流，以免(ymin)逆行感染。術(shù)后2周左右應(yīng)注意有無(wú)膽道出血。第二十五頁(yè)，共五十一頁(yè)。膽總管探查(tn ch)術(shù)，T管引流術(shù)。引流管護(hù)理1）妥善固定，保持引流通暢，術(shù)后應(yīng)將血漿管用別針固定于腹帶上或床單上。固定時(shí)要為病人翻身活動(dòng)留有余地。以免將引流管拉脫。2）手術(shù)下來(lái)前6個(gè)小時(shí)每小時(shí)定時(shí)記錄引流管引流的量，并觀察顏色、性狀，若短時(shí)間大量鮮紅色血液(xuy)流出及時(shí)告知醫(yī)務(wù)人員。3）避免腹腔引流管扭曲、折疊及受壓，定期從引流管的近端向遠(yuǎn)端擠捏，以保持引

14、流通暢。第二十六頁(yè)，共五十一頁(yè)。膽總管探查(tn ch)術(shù)，T管引流術(shù)。出院指導(dǎo)：（1）飲食：選擇低脂、高蛋白、高維生素、清淡易消化的飲食，忌油膩食物、辛辣刺激食物如：肥肉、煎蛋、油炸品、火鍋及飽餐。養(yǎng)成良好的休息和飲食規(guī)律，避免勞累及精神高度緊張。（2）避免疲勞，增強(qiáng)抗病能力。（3）盡量穿寬松、柔軟的衣服，以防止引流管受壓，日常生活中避免提舉重物或過(guò)度活動(dòng)，以免牽拉T管而導(dǎo)致脫出。在T管上標(biāo)明記號(hào)，防止管道滑脫，如管道滑脫應(yīng)及時(shí)就醫(yī)，活動(dòng)時(shí)注意T管的安全性，引流袋低于切口，防止膽汁逆流(nli)引起感染，若敷料滲濕，應(yīng)立即更換。每周在同一時(shí)間更換引流袋，觀察引流液的顏色、量和性狀。若發(fā)現(xiàn)引流

15、液異常（突然減少或增多）或身體不適（腹痛、皮膚發(fā)黃、發(fā)熱、惡心、嘔吐解大便困難）應(yīng)及時(shí)就醫(yī)。第二十七頁(yè)，共五十一頁(yè)。 物品(wpn)準(zhǔn)備布類(lèi)大包、器械大包、盆包、無(wú)損傷鑷、膽囊(dnnng)包、大S拉勾、吊式拉勾一次性物品：手套、輸液用品、1、4、7號(hào)線、關(guān)腹線、紗墊、紗布、棉敷料，T管、橡皮引流管、腦室引流管、5ML、50ML注射器、大刀片、11號(hào)刀片、電刀頭（長(zhǎng)）、調(diào)燈手柄、6根套針、導(dǎo)絲，尿袋,5*12圓針。第二十八頁(yè)，共五十一頁(yè)。膽總管探查膽總管探查(tn ch)(tn ch) T T形管引流術(shù)形管引流術(shù) 切除膽囊切除膽囊(dnnng)在膽總管預(yù)切開(kāi)處縫置牽引線在膽總管預(yù)切開(kāi)處縫置牽引

16、線第二十九頁(yè)，共五十一頁(yè)。在膽總管預(yù)切開(kāi)處細(xì)針穿刺在膽總管預(yù)切開(kāi)處細(xì)針穿刺抽出膽汁證實(shí)抽出膽汁證實(shí)(zhngsh)膽膽總管位置總管位置第三十頁(yè)，共五十一頁(yè)。在膽總管縱行切開(kāi)約在膽總管縱行切開(kāi)約1cm第三十一頁(yè)，共五十一頁(yè)。用膽石鉗或膽道探子向上下用膽石鉗或膽道探子向上下(shngxi)探查膽道探查膽道取石取石第三十二頁(yè)，共五十一頁(yè)。結(jié)石取凈后用膽道探子通過(guò)結(jié)石取凈后用膽道探子通過(guò)(tnggu)(tnggu)膽道下端進(jìn)入十二指腸膽道下端進(jìn)入十二指腸第三十三頁(yè)，共五十一頁(yè)。向上沖洗向上沖洗(chngx)肝內(nèi)膽管肝內(nèi)膽管第三十四頁(yè)，共五十一頁(yè)。向下向下(xinxi)沖洗膽總管下端沖洗膽總管下端沖洗無(wú)

17、壓力沖洗無(wú)壓力第三十五頁(yè)，共五十一頁(yè)。膽總管內(nèi)放入膽總管內(nèi)放入T形管橫臂形管橫臂第三十六頁(yè)，共五十一頁(yè)。縫合膽總管切口縫合膽總管切口(qiku)T管腹壁另開(kāi)口引出管腹壁另開(kāi)口引出 第三十七頁(yè)，共五十一頁(yè)。第三十八頁(yè)，共五十一頁(yè)。 膽道鏡是在纖維胃鏡和支氣管鏡的基礎(chǔ)(jch)上改進(jìn)的，不僅可以協(xié)助某些膽道疾病的診斷，還可以進(jìn)行有效的治療，甚至可替代某些膽道手術(shù)，它是膽道手術(shù)的必備器械，其適應(yīng)癥如下： 膽總管結(jié)石結(jié)石，肝內(nèi)結(jié)石。 肝外膽管梗阻、膽管癌。 寄生蟲(chóng)、異物以及膽道內(nèi)其他所見(jiàn)，如良性腫瘤、息肉、應(yīng)激性潰瘍、肉芽腫等。 第三十九頁(yè)，共五十一頁(yè)。膽總管壁增厚、增粗超過(guò)1cm者；膽汁混濁；膽總管

18、下段可觸及硬結(jié)或胰腺(yxin)有硬結(jié)者。 梗阻性黃疸、嚴(yán)重胰腺炎或膽石性胰腺炎。 膽道術(shù)后綜合征；原因不明的膽道出血；膽道測(cè)壓異常。 膽道狹窄、硬化性膽管炎。 靜脈膽道造影、經(jīng)皮肝穿刺膽道造影、十二指腸鏡逆行胰膽管造影及術(shù)前超聲波顯示肝內(nèi)、外膽管有異常。 對(duì)術(shù)中造影出現(xiàn)的假陽(yáng)性，如氣泡等進(jìn)行核實(shí)。 第四十頁(yè)，共五十一頁(yè)。膽總管細(xì)，直徑小于0.5cm或膽總管壁薄而脆。 術(shù)后未滿6周，在引流管周?chē)葱纬?xngchng)瘺道或瘺道過(guò)細(xì)及彎曲者。 出凝血時(shí)間異常尚未矯正者。膽管炎癥狀未完全控制者。 有嚴(yán)重心臟功能異常者。 上述禁忌癥均屬相對(duì)禁忌癥，在癥狀改善之后仍可進(jìn)行膽道鏡檢查和治療。 第四十一

19、頁(yè)，共五十一頁(yè)。切除膽囊后，充分(chngfn)顯露膽總管，必要時(shí)可分離十二指腸降部，以利窺視膽總管末段。于膽總管下段前壁作1cm長(zhǎng)的直切口，兩邊各縫一牽引線。取盡結(jié)石后，在無(wú)菌操作下，插入膽道鏡，同時(shí)從沖洗管口灌注生理鹽水，并隨時(shí)吸凈。 一般先檢視近段膽管，左右肝管，二、三級(jí)肝管，有時(shí)可達(dá)四級(jí)肝管，退鏡時(shí)檢查左右肝管匯合處，肝總管及膽囊管口。在窺鏡下看清膽管內(nèi)有結(jié)石后，再插入取石籃取出結(jié)石。而后，再檢查膽總管遠(yuǎn)端，直至看清楚乏特壺腹為止。由膽道鏡看到的壺腹括約肌部，半數(shù)呈放射狀，其他為魚(yú)嘴狀、三角形和無(wú)定型。放射狀壺腹開(kāi)口較干凈，炎癥較輕，纖維膽道鏡容易通過(guò)。 第四十二頁(yè)，共五十一頁(yè)。插入膽

20、道鏡時(shí)，如遇阻力，不可硬插，以免發(fā)生并發(fā)癥。在檢查膽總管遠(yuǎn)端時(shí)，不必插入十二指腸。 膽道沖洗，以便沖凈膽道中的膽汁、膽泥、血液等，利于窺視(kush)病變，沖洗水壓不宜過(guò)高，否則易引起膽道感染，一般以20cmH2O壓力即可；或?qū)Ⅺ}水吊瓶懸高于病人1m即可。 膽道鏡檢查后，于膽總管內(nèi)置粗T形管引流（2224號(hào)乳膠管），長(zhǎng)臂與膽總管垂直，經(jīng)腹壁戳孔通出，使T形管瘺道粗、直、短，有助于以后需要時(shí)行膽道鏡檢查取石操作。 第四十三頁(yè)，共五十一頁(yè)。膽道鏡是一種高精密儀器，因此除專(zhuān)業(yè)醫(yī)生操作之外，應(yīng)由經(jīng)過(guò)一定基礎(chǔ)訓(xùn)練，熟悉機(jī)器性能(xngnng)的專(zhuān)業(yè)技術(shù)人員保管、消毒和保養(yǎng)。第四十四頁(yè)，共五十一頁(yè)。冷光源的維護(hù)使用冷光源的維護(hù)使用(shyng)冷光源最好放于平穩(wěn)固定通風(fēng)處。地線必須確切地接在水管上。檢查電源電壓與機(jī)器規(guī)定使用電壓數(shù)值是否符合。打開(kāi)光源如無(wú)光出現(xiàn)，可打開(kāi)燈箱蓋檢查：燈絲是否融斷。插座導(dǎo)線是否松動(dòng)，鹵素?zé)襞菔欠癜蠢?。夏季使用光源要用電風(fēng)扇散熱。第四十五頁(yè)，共五十一頁(yè)。膽道鏡是由幾萬(wàn)根極細(xì)的玻璃纖維組成的導(dǎo)光系統(tǒng)分導(dǎo)光束和導(dǎo)像束，目鏡中見(jiàn)到網(wǎng)狀圖案中出現(xiàn)黑點(diǎn)表示導(dǎo)像束受損；光線變暗，表示導(dǎo)光束受損或物鏡鏡面沾有污跡。故在放置、清洗及使用時(shí)，要雙手持鏡，不得(bu de)銳角彎曲及扭折。注意避免撞擊硬物，要輕拿輕放。盡量減少X線照射，以防導(dǎo)光性能銳減。裝箱外出時(shí)應(yīng)在關(guān)箱前