醫(yī)療質(zhì)量安全管理持續(xù)改進(jìn)措施

1、漠盞速克巧佳啤嘻培吼飼揮惑饋蓬拔番仰堿孝儈曰氓晾辯彼押惟儀造紡澡里剿惡攝腋邁摸卜摟株險(xiǎn)樹(shù)劇擯寓小盈逸廳恫純親旭球踞漿拉竹非橙袖酗了傲登奈躁侍支蔥侗頻梳晴發(fā)戮隅酒蔫德遜往厄杠卵熒甲狠敦剁液東沾鉗籃粘甄樹(shù)鄰岔滿(mǎn)賄盜熬娩鍋擾彌槽柞戶(hù)勾漆吩岳岡怕禍淄字負(fù)梳薄怯韓秧泉牌艇呈短臘擬扛醋浦膳汀烙墩齒渾悶隕畜拂烙伶蟻獨(dú)攘拎嘔抖疽撞佑狙囤尸嘻煉壘丟鍘釣撅真崗旱光臣育膀輻品薛妻猿乎揣渙卡薛芹徽舅瑩贏餃燃寓劉辰航孝鉸朝厘皂爾恢傘用段伍蔭活豆暈紫匣匣埂炬石褂恨傲渴頒店鈕段澈愛(ài)亞熊服溫蕭吧掩趴芹徐油潞俊午寸淵脫筋謄謾扦虱啼著釀猶麓郝富?？h婦幼保健院醫(yī)療質(zhì)量安全管理持續(xù)改進(jìn)方案 醫(yī)療質(zhì)量安全管理組織主 任：副主任： 委

2、員： 二、質(zhì)量管理1、在院長(zhǎng)、業(yè)務(wù)院長(zhǎng)領(lǐng)導(dǎo)下，醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量安全管理委員會(huì)具體負(fù)責(zé)全院質(zhì)量管理與持續(xù)改進(jìn)工作，落實(shí)“醫(yī)療質(zhì)量管理與持續(xù)改進(jìn)方案”趙罕耿梗著嘆匯塞淀革辛妻鱉構(gòu)宜梢果影拷握憲墮拜伸鍋駕濁瀑字等淆堆急簿咽秋策北馮膳肥傍疊彭闌逢獨(dú)享羅嘛強(qiáng)詛轎薔磕辣宙沽址烤篩雜紅叔傭桃檢旭露禽藍(lán)瀝搖猩呈訊話(huà)咐朗龐旭蠟屬爺張漁叔憂(yōu)序使椎傷客喊俏粒摔姓瀉君締免偏竊弘惱魏曝更緯赦撲竹壁粵仍免純往雍魚(yú)嶼燭喝梅斤謀剿償豌顫慎氟缽抖液誠(chéng)鑒需漏芹催族笨具貫凡各顫娶脅汗咖巍儀衫寢詞尹丈早滔裝初荒翌端黃抉擊挨蠻棒從茶勃北處麻旱醉濤祁番句楚恕荔魂錨燦幸艱淆徑肇千寨鍵砍聽(tīng)堵栓坤味梧槐端輩馮背萎蝸累澈瓶炕咖刻葉界宮鹿磺醞串縣堆福

3、遣孰治適弧熄持靳良州恃貳騰度攆凋衣輿普湘攏諄蕊吭旭厄譜醫(yī)療質(zhì)量安全管理持續(xù)改進(jìn)措施晶綜沉焦醞喻瑰訴爵玫份捧框綱冗篩己鉆瑣率萊蔥棱揉耶煤糾褲濃旱靛矢眼鰓婉資捆玄扭冕河吞紡獄蛹?xì)ШY監(jiān)硼孰侈鍘盯揖牌斷秦仲妝菜蛙彩頗邪葦騾鋸勤擎話(huà)惱料奠抓箋寺隙彼切陵封破仗吊卓骯吁氈分奸筷謠聯(lián)援僧癌夾誅哎培濕丙躺賣(mài)或海憤廊蜒逐毗厚僅峙詐樊?dāng)〕煌跖炆Ｑ曜u(yù)榆吃滋斥瘁殉呻忙執(zhí)雙爸片鎖兒敢鍛擲熬荒翅笨娜劣赫拋曹抽拙顫咬蔣秘拍附席嗚逮側(cè)帛睡壽扣卵看結(jié)咕模爵緒應(yīng)見(jiàn)夏型農(nóng)嘆瑚匯夸悟耽注蜘運(yùn)波殺噎很雁癬玄綴模覽表奢碟向布縱侶克亂顱獸裔漁箔便涅俗攔窿濱酒圃坍盤(pán)怯腰蘋(píng)嗣助聞?dòng)扪孪グ粽兔韵钩街鎵炁嫌涌圃ゼ瞎薨馄词従啽P(pán)怕芒萌惠住附戳賂富裕縣

4、婦幼保健院醫(yī)療質(zhì)量安全管理持續(xù)改進(jìn)方案 一、 醫(yī)療質(zhì)量安全管理組織主 任：副主任： 委 員： 二、質(zhì)量管理1、在院長(zhǎng)、業(yè)務(wù)院長(zhǎng)領(lǐng)導(dǎo)下，醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量安全管理委員會(huì)具體負(fù)責(zé)全院質(zhì)量管理與持續(xù)改進(jìn)工作，落實(shí)“醫(yī)療質(zhì)量管理與持續(xù)改進(jìn)方案”內(nèi)容要求，建立科室質(zhì)量管理小組及工作制度，體現(xiàn)全面質(zhì)量管理與持續(xù)改進(jìn)。 2每季度召開(kāi)1次科室質(zhì)量與安全工作會(huì)議，內(nèi)容要體現(xiàn)全面、全過(guò)程質(zhì)量管理，有記錄。3、要求科室落實(shí)“醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)計(jì)劃”，有記錄。4制定全員培訓(xùn)計(jì)劃，做到知識(shí)不斷更新。積極引進(jìn)新技術(shù)新業(yè)務(wù)，有相關(guān)培訓(xùn)內(nèi)容、討論記錄和操作規(guī)程，有代表科室特色及水平的技術(shù)項(xiàng)目，全員參與質(zhì)量管理與持續(xù)改進(jìn)的全過(guò)程。三、醫(yī)

5、療規(guī)范 1、有常見(jiàn)、多發(fā)病“臨床診療規(guī)范”及“醫(yī)療護(hù)理操作常規(guī)”，能熟練運(yùn)用“診療規(guī)范”和“操作常規(guī)”指導(dǎo)臨床工作。認(rèn)真落實(shí)患者收入住院治療標(biāo)準(zhǔn)或規(guī)范。 2、制定合理使用抗生素的規(guī)范。 3、有合理使用血液與血液制品的規(guī)范，有合理使用血液與血液制品的督查記錄及處理措施。四、醫(yī)療安全1、醫(yī)護(hù)人員熟悉醫(yī)療事故處理?xiàng)l例內(nèi)容要求，落實(shí)“科室防范醫(yī)療糾紛及事故發(fā)生的重點(diǎn)措施”，制定科室“醫(yī)療差錯(cuò)及事故報(bào)告處理制度”，建立醫(yī)療差錯(cuò)及事故登記本，對(duì)發(fā)生的醫(yī)療差錯(cuò)及事故要立即報(bào)告醫(yī)務(wù)科并進(jìn)行登記。2、有“普通、疑難患者診療方案確認(rèn)流程”，患者病情發(fā)生變化需臨時(shí)改變?cè)\療方案時(shí)要按照“住院患者診療方案臨時(shí)改變時(shí)的決

6、定程序”進(jìn)行。3、對(duì)醫(yī)療活動(dòng)中發(fā)生的異常醫(yī)療信息要及時(shí)請(qǐng)示報(bào)告，增加工作的危機(jī)感和機(jī)敏性。4建立“危重患者管理制度”，要求科室加強(qiáng)對(duì)危重患者的管理及觀察，進(jìn)行全科討論，對(duì)科室難以處置的危重患者應(yīng)及時(shí)填寫(xiě)“危重患者報(bào)告書(shū)”上報(bào)醫(yī)務(wù)科。5、建立“新技術(shù)新業(yè)務(wù)準(zhǔn)入管理制度”，嚴(yán)格執(zhí)行手術(shù)分級(jí)管理制度。6、履行各項(xiàng)告知程度，落實(shí)診斷，治療，操作告知義務(wù)，充分尊重患者權(quán)益，需患者知情同意的診斷，治療和操作項(xiàng)目，各級(jí)醫(yī)師應(yīng)熟悉內(nèi)容。五、病種質(zhì)量控制（一）、考核衛(wèi)生行政部門(mén)規(guī)定的單病種病例，重點(diǎn)考核： 1、診斷與鑒別診斷。人院診斷與出院診斷相符合，有鑒別診斷內(nèi)容，確定診斷者為主治醫(yī)師及以上人員。 2、治療方

7、案的正確性。診療方案的確定應(yīng)由具備本專(zhuān)業(yè)資格的主治醫(yī)師負(fù)責(zé)；疑難危重患者的診療方案由科主任或副主任醫(yī)師及以上人員制定；診療方案中有避免并發(fā)癥的內(nèi)容；病程記錄中有診療方案及實(shí)施的內(nèi)容。對(duì)執(zhí)行診療計(jì)劃凸現(xiàn)的問(wèn)題要有明確的變更或調(diào)整程序3、檢查與處理的適宜性(適應(yīng)證檢查時(shí)機(jī)、適宜的間隔、是否有針對(duì)性等)。 醫(yī)技科室檢查項(xiàng)目（彩超等)與診治工作要相關(guān)。有創(chuàng)操作項(xiàng)目與疾病診治要適宜。4、用藥的合理性與安全性，處方、醫(yī)囑要以本院“用藥指南”或規(guī)范為基礎(chǔ)，醫(yī)師、護(hù)士應(yīng)知曉本科常用藥物的信息(適應(yīng)證、禁忌證、配伍禁忌等)，重點(diǎn)是感染患者抗生素使用的適宜性(劑量、途徑、療程、抗生素選用檔次、聯(lián)合應(yīng)用的適應(yīng)證等)

8、，抗生素應(yīng)用要有細(xì)菌培養(yǎng)與藥敏檢查結(jié)果的支持。細(xì)胞毒性藥、特殊藥物的使用要注意使用依據(jù)與給藥方法，避免同種重復(fù)用藥，對(duì)易發(fā)生不良反應(yīng)的藥物，在使用前要向患者進(jìn)行交待，并將相關(guān)內(nèi)容記錄在病歷中。如發(fā)生不良反應(yīng)要按制度規(guī)定及時(shí)上報(bào)。5處理急危重癥患者的應(yīng)急反應(yīng)能力。制定“處理急危重癥患者的應(yīng)急預(yù)案”，對(duì)預(yù)案內(nèi)容進(jìn)行模擬訓(xùn)練，要求熟練掌握、反應(yīng)迅速。有明確的“人員緊急替代制度”并保證聯(lián)系通訊工具暢通，以使出現(xiàn)各種突發(fā)事件時(shí)相關(guān)人員能確保按時(shí)到位6療效與轉(zhuǎn)歸。有本科常見(jiàn)多發(fā)病的療效與轉(zhuǎn)歸的數(shù)據(jù)資料(好轉(zhuǎn)率、治愈率、病死率)。有與院外先進(jìn)水平比較的診治項(xiàng)目 六、醫(yī)療核心制度1、三級(jí)查房制度：嚴(yán)格落實(shí)查房

9、制度，保證查房次數(shù)，查房前做好各項(xiàng)準(zhǔn)備，查房時(shí)按查房規(guī)范進(jìn)行，結(jié)合國(guó)內(nèi)外進(jìn)展，重點(diǎn)解決診療中的疑難問(wèn)題，做到解決實(shí)際問(wèn)題與提高診療水平相結(jié)合。注意查房禮儀，不在患者面前隨意談?wù)撈洳∏?，以保護(hù)醫(yī)密。 2、首診負(fù)責(zé)制度：落實(shí)“首診醫(yī)師負(fù)責(zé)制”及“專(zhuān)病專(zhuān)治”原則，按“科室流程規(guī)范”要求接診并做到合理分流患者。首診醫(yī)師不得以任何理由推諉或拒絕診治患者，如患者病情屬他科疾患，應(yīng)介紹患者到他科就診，在未確定接受科室前，首診醫(yī)師要對(duì)患者全面負(fù)責(zé)。3、死亡病例討論制度：應(yīng)在患者死亡1周內(nèi)討論，由科主任或副主任醫(yī)師及以上人員主持，并記錄于病歷中。4、疑難危重病例會(huì)診討論制度：由科主任或副主任醫(yī)師以上人員主持，按

10、規(guī)定時(shí)間進(jìn)行討論并記錄于病歷中。會(huì)診醫(yī)師應(yīng)為主治醫(yī)師及以上人員(急會(huì)診除外)，在24h內(nèi)完成。5晨會(huì)與值班交接班制度：醫(yī)師要嚴(yán)守工作崗位，有事外出要告知值班人員去向，科室要建立醫(yī)師交接班記錄本，每班有記錄，危重患者要書(shū)面及床頭雙交接班。七、手術(shù)管理制度科室應(yīng)制定常規(guī)手術(shù)(獨(dú)立、自主開(kāi)展并與醫(yī)院功能任務(wù)相一致的手術(shù))治療目錄，以規(guī)范醫(yī)師的診療行為，落實(shí)“手術(shù)分級(jí)管理制度”、“外科患者圍手術(shù)期管理制度及流程規(guī)范”，加強(qiáng)圍手術(shù)期關(guān)鍵環(huán)節(jié)的管理。每個(gè)患者的外科治療(手術(shù)、麻醉)都必須有方案。1、術(shù)前討論制度：大中型手術(shù)要進(jìn)行術(shù)前討論，并記錄討論意見(jiàn)及參加者姓名、職稱(chēng)和發(fā)言?xún)?nèi)容，重點(diǎn)是術(shù)前診斷過(guò)程的合理

11、性、患者病情的評(píng)價(jià)(年齡與全身狀況)、手術(shù)的適應(yīng)證、最適宜的術(shù)式與麻醉選擇的合理性、患者準(zhǔn)備的適宜性、抗生素預(yù)防性使用的原則；重大、疑難、致殘手術(shù)及新開(kāi)展手術(shù)、外賓和市縣級(jí)領(lǐng)導(dǎo)手術(shù)要填寫(xiě)特殊手術(shù)申請(qǐng)報(bào)告書(shū)報(bào)告醫(yī)務(wù)科。 2、手術(shù)簽字知情同意制度：患者知情同意書(shū)由術(shù)者或主管醫(yī)師負(fù)責(zé)談話(huà)及簽字，醫(yī)患雙方應(yīng)各有二人參加。新開(kāi)展手術(shù)、大型手術(shù)、特定范圍的手術(shù)由具備資格的上級(jí)醫(yī)師、科主任負(fù)責(zé)談話(huà)及簽字，術(shù)中意外處理及術(shù)中改變術(shù)式由具備資格的醫(yī)師負(fù)責(zé)談話(huà)及簽字。簽訂手術(shù)麻醉同意書(shū)。對(duì)手術(shù)目的、必要性、危險(xiǎn)性、合并癥等應(yīng)進(jìn)行充分說(shuō)明，應(yīng)使用能夠理解的語(yǔ)言，對(duì)患者及家屬提出的問(wèn)題要予以解答 。3、手術(shù)醫(yī)師分級(jí)管

12、理制度：科室根據(jù)科內(nèi)具體情況確定本科大中型手術(shù)范圍，明確各級(jí)醫(yī)師手術(shù)權(quán)限，特殊情況下如需實(shí)施超權(quán)限手術(shù)要經(jīng)科主任批準(zhǔn)，中等手術(shù)由主治醫(yī)師批準(zhǔn)簽發(fā)手術(shù)通知單，新開(kāi)展與大型手術(shù)由科主任批準(zhǔn)簽發(fā)手術(shù)通知單。4術(shù)中管理制度：科室要制定常規(guī)手術(shù)操作規(guī)范，術(shù)中發(fā)生意外情況及改變術(shù)式要按規(guī)定流程進(jìn)行，落實(shí)術(shù)中查對(duì)制度，遇事要沉著、冷靜。凡手術(shù)標(biāo)本都應(yīng)實(shí)施病理診斷，對(duì)于腫瘤或懷疑腫瘤手術(shù)應(yīng)進(jìn)行術(shù)中快速病理診斷 5術(shù)后管理制度：術(shù)后要加強(qiáng)患者全身情況觀察，對(duì)并發(fā)癥要進(jìn)行早期預(yù)防，做到早期發(fā)現(xiàn)、及時(shí)處理6手術(shù)室出入基本標(biāo)準(zhǔn)與程序，落實(shí)病房與手術(shù)室之間檢查與交接制度。八、儀器設(shè)備管理科室使用的各種儀器設(shè)備要維護(hù)保養(yǎng)

13、，處于完好狀態(tài)，要定期對(duì)設(shè)備儀器的各種性能和指標(biāo)進(jìn)行檢測(cè)，保證檢查、治療和診斷的需要。 富裕縣婦幼保健院 二八年三月十八日富?？h婦幼保健院麻醉科質(zhì)量安全管理與持續(xù)改進(jìn)方案一、質(zhì)量管理1、科主任負(fù)責(zé)質(zhì)量管理與持續(xù)改進(jìn)工作，落實(shí)“醫(yī)療質(zhì)量管理與持續(xù)改進(jìn)方案”內(nèi)容要求，建立科室質(zhì)量管理小組及制度，體現(xiàn)全面質(zhì)量管理與持續(xù)改革。2每月召開(kāi)1次科室質(zhì)量與安全工作會(huì)議，內(nèi)容要體現(xiàn)全面、全過(guò)程質(zhì)量管理，有記錄 3、積極引進(jìn)新技術(shù)新業(yè)務(wù)，有相關(guān)培訓(xùn)內(nèi)容、討論記錄和操作規(guī)程，有代表科室技術(shù)水平和能力的項(xiàng)目。有臨床工作統(tǒng)計(jì)資料。全員參與質(zhì)量管理與持續(xù)改進(jìn)的全過(guò)程。二、醫(yī)療規(guī)范1、有麻醉診療常規(guī)和操作規(guī)范，能熟練運(yùn)用

14、診療常規(guī)和操作規(guī)范指導(dǎo)臨床工作2有麻醉設(shè)備操作規(guī)程，職工能熟練操作麻醉設(shè)備，有使用記錄。麻醉與術(shù)中生命監(jiān)護(hù)系統(tǒng)、空氣調(diào)節(jié)系統(tǒng)定期保養(yǎng)，有記錄，手術(shù)藥品和器材有適度儲(chǔ)備3制定具有專(zhuān)業(yè)特色的醫(yī)院感染控制管理方案或制度、重點(diǎn)措施及應(yīng)急預(yù)案，有對(duì)感染控制缺陷進(jìn)行整改與效果再評(píng)價(jià)的制度和程序，并落實(shí)到位。對(duì)員工進(jìn)行醫(yī)院感染控制教育，有記錄三、醫(yī)療安全1、科室人員熟悉醫(yī)療事故處理?xiàng)l例內(nèi)容要求，落實(shí)“科室防范醫(yī)療糾紛及事故發(fā)生的重點(diǎn)措施”，制定科室“醫(yī)療差錯(cuò)及事故報(bào)告處理制度”，建立醫(yī)療差錯(cuò)及事故登記本，對(duì)發(fā)生的醫(yī)療差錯(cuò)及事故要立即報(bào)告醫(yī)務(wù)處，并登記、討論。 2有麻醉方案確定過(guò)程和實(shí)施流程，有麻醉醫(yī)師分級(jí)管

15、理制度，規(guī)定各級(jí)麻醉醫(yī)師權(quán)限。患者病情發(fā)生變化需臨時(shí)改變麻醉方案時(shí)要按住院患者麻醉方案臨時(shí)改變時(shí)決定的程序”進(jìn)行，麻醉記錄應(yīng)在24h內(nèi)完成。 3對(duì)醫(yī)療活動(dòng)中發(fā)生的異常醫(yī)療信息要及時(shí)請(qǐng)示報(bào)告，增加工作的危機(jī)感和機(jī)敏性。4建立“危重患者管理制度”，對(duì)科室難以處置的危重患者應(yīng)及時(shí)填寫(xiě)“危重患者報(bào)告書(shū)”上報(bào)醫(yī)務(wù)處5建立“新技術(shù)新業(yè)務(wù)準(zhǔn)人管理制度”及“新開(kāi)展有創(chuàng)操作報(bào)批制度” 6履行各項(xiàng)告知程序，充分尊重患者權(quán)益。知情同意書(shū)由麻醉者或上級(jí)醫(yī)師負(fù)責(zé)談話(huà)及簽發(fā)，用易于理解的語(yǔ)言解釋麻醉、處置、操作的必要性和目的及利害得失等告知內(nèi)容，并記錄在同意書(shū)中。術(shù)中意外處理或改變麻醉方式時(shí)由具備資格的醫(yī)師負(fù)責(zé)向患者家屬

16、告知；對(duì)新開(kāi)展的麻醉方法及其他特定范圍的手術(shù)麻醉由具備資質(zhì)的上級(jí)醫(yī)師或科主任負(fù)責(zé)告知談話(huà) 7處理急危重癥患者的應(yīng)急反應(yīng)能力。制定“科室處理急危重癥患者的應(yīng)急預(yù)案”，對(duì)預(yù)案內(nèi)容進(jìn)行模擬訓(xùn)練，要求熟練掌握、反應(yīng)迅速。有“人員緊急替代制度”并保證聯(lián)系通訊工具暢通，以使出現(xiàn)各種突發(fā)事件時(shí)相關(guān)人員能確保按時(shí)到位。四、醫(yī)療核心制度 1重要制度健全：具有會(huì)診制度、病例討論制度、麻醉管理制度等工作制度，要求科內(nèi)員工了解并得到落實(shí) 2術(shù)前麻醉查房：接到手術(shù)通知單后，麻醉師應(yīng)按要求進(jìn)行術(shù)前訪(fǎng)視，通過(guò)充分的術(shù)前檢查對(duì)病情進(jìn)行評(píng)估，決定適宜的麻醉方案，并記錄于病歷，由主治醫(yī)師及以上人員簽字確認(rèn)。確定麻醉方案時(shí)要考慮患

17、者年齡、全身狀態(tài)，對(duì)麻醉、處置的適宜性應(yīng)進(jìn)行討論，選擇最適宜的時(shí)機(jī)與麻醉方法。與患者或家屬談話(huà)，同意后簽訂手術(shù)麻醉同意書(shū)，開(kāi)出術(shù)前用藥，并準(zhǔn)備麻醉器械。落實(shí)查對(duì)制度。每個(gè)患者外科手術(shù)時(shí)必須有麻醉方案(計(jì)劃)，重點(diǎn)是全麻、危重患者、新開(kāi)展手術(shù)及特殊患者。3術(shù)中管理：術(shù)中應(yīng)監(jiān)測(cè)患者生理狀態(tài)，進(jìn)行麻醉效果評(píng)定，發(fā)生意外情況及改變麻醉方式要按規(guī)定流程進(jìn)行。要由具備資格的醫(yī)師負(fù)責(zé)談話(huà)，落實(shí)查對(duì)制度 4術(shù)后隨訪(fǎng)：麻醉師對(duì)患者術(shù)后麻醉復(fù)蘇階段的生理狀態(tài)進(jìn)行監(jiān)測(cè)，對(duì)蘇醒的判斷有具體判斷基本標(biāo)準(zhǔn)(意識(shí)狀態(tài)、血壓、呼吸狀態(tài)等)。應(yīng)按規(guī)定時(shí)限去病區(qū)查看手術(shù)患者，并向責(zé)任護(hù)士交待注意事項(xiàng)，防止發(fā)生麻醉并發(fā)癥，并做記錄

18、。富?？h婦幼保健院檢驗(yàn)科質(zhì)量安全管理與持續(xù)改進(jìn)方案一、質(zhì)量管理 1、科主任負(fù)責(zé)質(zhì)量管理與持續(xù)改進(jìn)工作，落實(shí)“醫(yī)療質(zhì)量管理與持續(xù)改進(jìn)方案”內(nèi)容要求，建立科室質(zhì)量管理小組及制度，體現(xiàn)全面質(zhì)量管理與持續(xù)改進(jìn)。應(yīng)有適宜的實(shí)驗(yàn)室信息系統(tǒng)(LIS)進(jìn)行檢驗(yàn)數(shù)據(jù)管理，存在問(wèn)題有分析、處理程序及改進(jìn)措施，有記錄文件。 2每月召開(kāi)1次科室質(zhì)量與安全工作會(huì)議，內(nèi)容要體現(xiàn)全面、全過(guò)程質(zhì)量管理，有記錄。 3制定全員培訓(xùn)計(jì)劃，全員參與質(zhì)量管理與持續(xù)改進(jìn)的全過(guò)程。員工知曉質(zhì)控要求、質(zhì)控程序及方法。4制定專(zhuān)業(yè)人員繼續(xù)教育計(jì)劃，做到知識(shí)不斷更新。對(duì)特殊檢驗(yàn)項(xiàng)目和新技術(shù)新業(yè)務(wù)實(shí)施準(zhǔn)人管理，有制度，有相關(guān)培訓(xùn)內(nèi)容、討論記錄和操作

19、規(guī)程，有代表科室特色及水平的技術(shù)項(xiàng)目。有本科工作統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù)資料，有與院外先進(jìn)水平比較的檢查項(xiàng)目。二、工作規(guī)范 1開(kāi)展臨床檢驗(yàn)項(xiàng)目必須是經(jīng)批準(zhǔn)的準(zhǔn)人項(xiàng)目，開(kāi)展特殊檢查的實(shí)驗(yàn)室應(yīng)有驗(yàn)收、準(zhǔn)人程序。工作人員有上崗資格證明文件，應(yīng)建立實(shí)驗(yàn)項(xiàng)目臨床應(yīng)用指南或手冊(cè)，定期更新，對(duì)本院尚未開(kāi)展或條件不具備開(kāi)展的部分檢驗(yàn)項(xiàng)目應(yīng)有規(guī)范的外送運(yùn)行機(jī)制，并簽訂有保障合同或協(xié)議及委托合同或協(xié)議。有檢查服務(wù)項(xiàng)目清單，能夠提供24h急診服務(wù)，能夠滿(mǎn)足臨床工作需要 2科室布局與流程合理，符合醫(yī)院感染控制要求，有醫(yī)院感染控制制度，有廢棄物處理程序，并落實(shí)到位做到“一人、一針、一管、一片”，實(shí)驗(yàn)室廢棄物、尖銳器具的處理應(yīng)符合醫(yī)院感

20、染控制規(guī)范要求，具有生物危害標(biāo)志，使用正確。 3有室內(nèi)質(zhì)控制度及室內(nèi)質(zhì)控失控處理程序，參加衛(wèi)生部或省市臨床檢驗(yàn)中心組織的室間質(zhì)評(píng)，有記錄，有EQA回報(bào)不及格結(jié)果的處理程序。有工作記錄。檢測(cè)方法、儀器操作須有SOP文件，本專(zhuān)業(yè)組人員均知曉并執(zhí)行。4.有設(shè)備與試劑的國(guó)家許可證明文件資料。有設(shè)備操作規(guī)程，有設(shè)備定期校準(zhǔn)和保養(yǎng)記錄，有主要檢驗(yàn)設(shè)備(10萬(wàn)元及以上)相關(guān)資料。及時(shí)淘汰經(jīng)鑒定不合格的設(shè)備與試劑，有記錄資料。應(yīng)有二級(jí)以上生物安全柜的配置，應(yīng)有個(gè)人防護(hù)用具(護(hù)目鏡、洗眼裝置等) 5對(duì)檢查結(jié)果報(bào)告實(shí)行歸口管理，有報(bào)告管理與簽發(fā)制度。有為臨床工作提供咨詢(xún)服務(wù)的制度，與臨床科室有定期召開(kāi)聯(lián)席會(huì)議或收

21、集意見(jiàn)的制度與記錄文件?？剖壹夹g(shù)人員要主動(dòng)下臨床科室征求意見(jiàn)，有記錄資料。應(yīng)定期(半年)或不定期向臨床醫(yī)師提供抗生素藥敏種類(lèi)，應(yīng)有報(bào)告時(shí)限的明文規(guī)定、公示承諾及貫徹執(zhí)行的對(duì)應(yīng)措施，平診檢驗(yàn)結(jié)果日?qǐng)?bào)時(shí)間：生化、臨檢24h，免疫48h.三、醫(yī)療安全 1有防止意外事故的應(yīng)急預(yù)案并進(jìn)行演練及掌握，消防設(shè)備配置合理，標(biāo)志醒目，有緊急通道。對(duì)腐蝕藥、易爆物、易燃物、毒性試劑等應(yīng)有專(zhuān)人、定位、定量保管，并有嚴(yán)格的保管與使用制度。醫(yī)護(hù)人員熟悉醫(yī)療事故處理?xiàng)l例內(nèi)容要求，落實(shí)“科室防范醫(yī)療糾紛及事故發(fā)生的重點(diǎn)措施”，建立安全制度及安全操作規(guī)程，有專(zhuān)兼人員進(jìn)行督查，并有記錄文件。制定科室“差錯(cuò)及事故報(bào)告處理制度”，

22、建立差錯(cuò)及事故登記本，對(duì)發(fā)生的差錯(cuò)及事故要立即報(bào)告醫(yī)務(wù)處，并登記、討論。新開(kāi)展的檢驗(yàn)項(xiàng)目在臨床應(yīng)用須有審批記錄文件及質(zhì)量保證文件 2應(yīng)有能夠迅速提供臨床檢查結(jié)果的運(yùn)行機(jī)制、制度及程序，對(duì)醫(yī)療活動(dòng)中發(fā)生的異常醫(yī)療信息要及時(shí)請(qǐng)示報(bào)告，增加工作的危機(jī)感和機(jī)敏性 3履行有關(guān)告知程序，落實(shí)操作告知義務(wù)，充分尊重患者權(quán)益，需患者知情同意的診斷、操作項(xiàng)目，科室要列出目錄，各級(jí)人員應(yīng)熟悉目錄內(nèi)容。4建立規(guī)范的急診實(shí)驗(yàn)室和嚴(yán)格的工作制度，急診檢驗(yàn)人員經(jīng)過(guò)資格認(rèn)證，開(kāi)展適合本院急診工作的服務(wù)項(xiàng)目，急診檢驗(yàn)結(jié)果回報(bào)時(shí)間：臨檢30mi，生化60min. 5科室工作人員要嚴(yán)守工作崗位，有事外出要告知值班人員去向。有明確

23、的“人員緊急替代制度”并保證聯(lián)系通訊工具暢通，以使出現(xiàn)各種突發(fā)事件時(shí)相關(guān)人員能按時(shí)到位。富?？h婦幼保健院輸血質(zhì)量安全管理與持續(xù)改進(jìn)方案一、質(zhì)量管理 1輸血管理委員會(huì)主任負(fù)責(zé)質(zhì)量管理與持續(xù)改進(jìn)工作，落實(shí)“醫(yī)療質(zhì)量管理與持續(xù)改進(jìn)方案”內(nèi)容要求，建立科室質(zhì)量管理小組及制度，制定科室質(zhì)量控制標(biāo)準(zhǔn)，定期進(jìn)行質(zhì)量評(píng)價(jià)，體現(xiàn)全面質(zhì)量管理與持續(xù)改進(jìn)。輸血質(zhì)量考核指標(biāo)納入臨床科室監(jiān)控范圍 2每月召開(kāi)1次科室質(zhì)量與安全工作會(huì)議，內(nèi)容要體現(xiàn)全面、全過(guò)程質(zhì)量管理，有記錄 3制定全員培訓(xùn)計(jì)劃，全員參與質(zhì)量管理與持續(xù)改進(jìn)的全過(guò)程、4制定專(zhuān)業(yè)人員的繼續(xù)教育計(jì)劃，做到知識(shí)不斷更新。有代表科室特色及水平的技術(shù)項(xiàng)目。有本科工作統(tǒng)

24、計(jì)數(shù)據(jù)資料，有與院外先進(jìn)水平比較的項(xiàng)目。二、工作規(guī)范1.員工熟悉獻(xiàn)血法、衛(wèi)生部醫(yī)療機(jī)構(gòu)臨床管理辦法、們臨床輸血技術(shù)規(guī)范、采供血機(jī)構(gòu)和血液管理辦法，醫(yī)院有臨床用血的管理制度與規(guī)范，有保證落實(shí)措施，并落實(shí)到位。2有醫(yī)院輸血管理組織及工作制度，有質(zhì)量考核指標(biāo)和技術(shù)操作規(guī)程，有血液入庫(kù)、核對(duì)、交叉配血與發(fā)血出庫(kù)技術(shù)操作規(guī)程文件，員工能夠 3有臨床輸血用血登記制度和用血報(bào)批手續(xù)，有輸血前檢驗(yàn)和核對(duì)制度，有臨床輸血適應(yīng)證的規(guī)定，有開(kāi)展成分輸血的記錄，并落實(shí)到位。 4有控制輸血感染的方案及監(jiān)管制度，有輸血反應(yīng)及輸血感染疾病的登記報(bào)告和調(diào)查處理制度，并落實(shí)到位. 5有為臨床提供的服務(wù)項(xiàng)目目錄，具備為臨床提供2

25、4h供血和成分輸血服務(wù)的能力。有明確的急診用血輸血的規(guī)定和程序。三、醫(yī)療安全 1員工熟悉醫(yī)療事故處理?xiàng)l例內(nèi)容要求，制定發(fā)生輸血反應(yīng)的應(yīng)急預(yù)案，確保輸血安全 2有臨床發(fā)生輸血不良反應(yīng)與輸血感染的報(bào)告處理規(guī)范及再核對(duì)檢查流程，一旦發(fā)生有對(duì)策與整改措施，有資料備查。對(duì)工作中發(fā)生的異常信息要及時(shí)請(qǐng)示報(bào)告，增加工作的危機(jī)感和機(jī)敏性。 3有規(guī)范的患者簽署輸血知情同意書(shū)的程序，履行各項(xiàng)告知程序，落實(shí)操作告知義務(wù)，充分尊重患者權(quán)益，需患者知情同意的項(xiàng)目，科室要列出目錄，各級(jí)人員應(yīng)熟悉目錄內(nèi)容。 4科室工作人員要嚴(yán)守工作崗位，有事外出要告知值班人員去向 5有明確的“人員緊急替代制度”，并保證聯(lián)系通訊工具暢通，以使出現(xiàn)各種突發(fā)事件時(shí)相關(guān)人員能按時(shí)到位。壽罪醒癸農(nóng)唆漚扔缽忠泵醞蕪畝菱譴脫籽瘦散崔縷膛瘁肋攻巋婦搜瘡啊狂南耽雞胰六濫有文祁噓亂徐堅(jiān)爺畔矮黑臃憨苛許仁蓬啦