分子病理診斷實驗室建設指南(試行

1、分子病理診斷實驗室建設指南（試行）2015-09-07來源：中華病理學雜志編輯：hanhongwei導讀隨著疾病個體化治療的發(fā)展，分子病理診斷已越來越多地應用于臨床。中華醫(yī)學會病理學分會中國醫(yī)師協(xié)會病理科醫(yī)師分會中國抗癌協(xié)會腫瘤病理專業(yè)委員會 國家衛(wèi)生和計劃生育委員會病理質量控制與評價中心全國分子病理指導委員會隨著疾病個體化治療的發(fā)展，分子病理診斷已越來越多地應用于臨床。分子病理診斷主要是指基于疾病組織和細胞等標本的分子遺傳學檢測，用于協(xié)助病理診斷和分型、指導靶向治療、預測治療反應及判斷預后等。分子病理診斷實驗室的規(guī)范化建設包括實驗室的設置和管理、人員、項目和試劑的準入、質量保證和質量控制體系

2、的建立等多個方面，是準確實施分子病理診斷的關鍵環(huán)節(jié)，目前國內這一領域尚處于起步階段，缺乏相應的準入要求。為保證我國臨床分子病理診斷的質量，中華醫(yī)學會病理學分會、中國醫(yī)師協(xié)會病理科醫(yī)師分會、中國抗癌協(xié)會腫瘤病理專業(yè)委員會、國家衛(wèi)生和計劃生育委員會病理質量控制與評價中心、全國分子病理指導委員會聯(lián)合制訂分子病理診斷實驗室建設指南。一、總則暢本指南根據(jù)枟醫(yī)療機構管理條例枠枟醫(yī)療機構臨床實驗室管理辦法枠枟醫(yī)療機構臨床基因擴增檢驗實驗室管理辦法枠枟醫(yī)療技術臨床應用管理辦法枠和衛(wèi)生部枟病理科建設與管理指南（試行）枠等- 文件制定。暢醫(yī)療機構應當統(tǒng)一管理分子病理檢測項目，在規(guī)范的分子病理診斷實驗室進行檢測。暢

3、以科研為目的的檢測項目不得向臨床出具檢測報告，不得向患者收取任何費用，不得作為臨床診治的依據(jù)。二、醫(yī)院準入三級甲等醫(yī)院病理科應設置分子病理診斷實驗室，符合條件的其他醫(yī)院也可設置。三、人員準入暢分子病理診斷實驗室工作人員均應經(jīng)過有資質的培訓機構培訓合格，并取得上崗證后方可上崗。暢實驗室不得使用非本單位技術人員從事相關檢測工作。暢實驗室負責人應具有臨床醫(yī)學和病理專業(yè)背景、具有分子生物學相關工作經(jīng)歷、具有副主任醫(yī)師以上專業(yè)技術職稱、從事本專業(yè)的本單位在職醫(yī)師，主要職責是監(jiān)督實驗室運行、實施質量控制、開展新項目等。暢授權簽字人應是取得臨床病理學和或遺傳學枟執(zhí)業(yè)醫(yī)師資格證書枠、具有中級或以上專業(yè)技術職稱

4、、從事本專業(yè)的本單位在職醫(yī)師或技術人員。暢分子病理技術員應具備病理學、分子生物學的基本知識，大專以上學歷，并進行過相關專業(yè)技術的技能培訓或進修學習，獲得相應的上崗資格證書。暢對實驗室工作人員應制定工作能力評審的內容和方法，每年評審，對新進工作人員在最初 個月內應至少進行 次能力評審，保存評審記錄。當職責變更時，或離崗 個月以上再上崗時，或政策、程序、技術有變更時，應對相關工作人員進行再培訓和再評審。合格后才可繼續(xù)上崗，并記錄。四、實驗室的設置要求分子病理診斷實驗室應根據(jù)開展的項目進行相應實驗室或實驗區(qū)的設置，實驗室設置能滿足檢測要求。最常用的設置如下：暢標本前處理區(qū)的設置：所有分子病理診斷實驗

5、室均應設置獨立的標本前處理區(qū)，用于組織切片、脫蠟、水化、染色等。（）標本前處理區(qū)場地基本要求：有保證開展工作的空間，且不影響工作質量、質量控制程序和人員安全。應包括切片區(qū)和脫蠟區(qū)，其中脫蠟、水化及染色須在通風設施中進行。（）標本前處理區(qū)的設備：應包括切片機、裱片機、切片刀及防樣本交叉污染的消毒用具、紫外燈、電熱恒溫箱、脫蠟缸、水化缸及 染色缸。暢臨床基因擴增實驗室設置：對于涉及基因擴增的項目均應設置臨床基因擴增實驗室。臨床基因擴增實驗室規(guī)范化設置詳見枟臨床基因擴增實驗室管理暫行辦法枠和暢 設施和環(huán)境條件，簡述如下：（）場地基本要求：應有保證開展工作的空間，且不影響工作質量、質量控制程序和人員安

6、全。設計與環(huán)境應適合所從事的工作。實驗室設施宜保障能正確進行操作，設施包括能源、光照、通風、供水、廢棄物處置及環(huán)境條件等。（）區(qū)域劃分要求：原則上，臨床基因擴增實驗室應當設置標本前處理區(qū)、試劑儲存和準備區(qū)、標本制備區(qū)、擴增區(qū)、擴增產(chǎn)物分析區(qū)。各區(qū)有獨立的通風系統(tǒng)，并有緩沖間。根據(jù)使用儀器的功能，區(qū)域可適當合并。例如使用實時熒光 儀，擴增區(qū)、擴增產(chǎn)物分析區(qū)可合并；采用樣本處理、核酸提取及擴增檢測為一體的自動化分析儀，則標本制備區(qū)、擴增區(qū)、擴增產(chǎn)物分析區(qū)可合并。（）空氣流向要求：各實驗區(qū)與緩沖間應有一定的通風壓力差，保證合理的空氣流向，防止污染。實驗室空氣流向可按照試劑儲存和準備區(qū)標本制備區(qū)擴增區(qū)

7、擴增產(chǎn)物分析區(qū)進行，防止擴增產(chǎn)物順空氣氣流進入擴增前的區(qū)域。（）設備要求：臨床基因擴增實驗室應配置檢測工作所需的全部設備，按實驗室工作區(qū)域劃分，儀器設備基本配置標準如下：試劑儲存和準備區(qū)：應包括 和 以下冰箱、混勻器、微量加樣器（覆蓋暢 ）、固定紫外燈和可移動紫外燈（近工作臺面）、消耗品、專用工作服、工作鞋（套）和專用辦公用品。標本制備區(qū)：應包括 冰箱、 或 冰箱、低溫高速離心機、混勻器、水浴箱或加熱模塊、微量加樣器、可移動紫外燈（近工作臺面）、二級生物安全柜、紫外分光光度計、消耗品、專用工作服和工作鞋（套）和專用辦公用品。擴增區(qū)：應包括各種核酸擴增儀、微量加樣器、可移動紫外燈（近工作臺面）；

8、消耗品、專用工作服和工作鞋和專用辦公用品。產(chǎn)物分析區(qū)：應包括與檢測項目相一致的設備、微量加樣器、電泳儀器設備、凝膠成像系統(tǒng)、可移動紫外燈（近工作臺面）、消耗品、專用工作服、工作鞋和專用辦公用品。暢原位雜交實驗室設置：（）場地基本要求：應有保證開展工作的空間，且不影響工作質量、質量控制程序和人員安全，應包括實驗區(qū)和圖像采集與分析區(qū)。實驗區(qū)：用于標本預處理、消化、變性雜交、洗滌和封片等。使用熒光標記探針的檢測應保證可以避光操作；圖像采集與分析區(qū)：用于閱片、圖像采集、分析和出具報告等。使用熒光標記探針的檢測應保證可以避光操作。（）設備要求：各區(qū)應配備以下相關儀器設備：實驗區(qū)：應包括電磁爐，水浴鍋，離

9、心機， 計；雜交儀，冰箱（ ）；圖像采集與分析區(qū)：熒光顯微鏡，電腦及圖像采集分析軟件。暢免疫組織化學實驗室設置：（）場地基本要求：應有保證開展工作的空間，且不影響工作質量、質量控制程序和人員安全，應包括實驗區(qū)和圖像采集與分析區(qū)。實驗區(qū)：用于標本預處理、抗原修復、滴加一抗及二抗、 顯色、蘇木素對比染色、洗滌、脫水和封片等；圖像采集與分析區(qū)：用于閱片、圖像采集、分析和出具報告等。（）設備要求：各區(qū)應配備以下相關儀器設備：實驗區(qū)：應包括切片機、烤片機、不銹鋼高壓鍋、醫(yī)用微波爐、水浴鍋、 計、濕盒；全自動免疫組織化學儀，冰箱（ ）；圖像采集與分析區(qū)：光學顯微鏡，電腦及圖像采集分析軟件。五、實驗室生物安

10、全應符合國家實驗室生物安全有關規(guī)定，具體可參照-： 枟實驗室生物安全認可準則枠 。實施生物安全風險評估，針對各工作區(qū)制定針對性的防護措施及限制進入的標識和措施。各工作區(qū)域應有明確的標記，不同工作區(qū)域內的設備、物品不能混用。六、檢測項目準入開展項目：應為“全國醫(yī)療服務價格項目規(guī)范”中列入的項目，以及經(jīng)當?shù)貦嗤C構技術準入評估后開展的項目。工作量要求：應有一定工作量，至少開展 項分子病理檢測項目，每年檢測量不少于 例。七、質量保證和質量控制任何分子病理診斷項目應建立完善的質量保證和質量控制體系。質量保證應貫穿實驗前、中、后各個環(huán)節(jié)以保證實驗過程的合理有效。質量控制包括室內質評和室間質評，以保證結果

11、的準確可靠。相關內容較多，不同項目有不同的具體要求，特別強調以下幾點：暢檢測能力和檢測體系評估：在正式開展新項目之前，必須對實驗室的檢測能力和檢測體系（儀器、試劑、耗材）進行評估，應選擇 家已開展且已獲得資質的實驗室進行比對驗證，其一致性應在以上。建立標準操作程序，有完整的檢測記錄和技術檔案。暢病理評估：任何病變組織或細胞在檢測前，均要求有病理醫(yī)師進一步明確病變組織是否與病理診斷一致，并評價標本有無出血、壞死和不利于核酸檢測的前處理（例如含 的脫鈣液處理），避免由于標本處理方法的不當而出現(xiàn)假陰性結果，評估標本中病變細胞（如腫瘤細胞）的總量和比例是否達到檢測要求。暢室內質評和室間質評：定期開展實

12、驗室內部質量控制，做好相應記錄，及時解決出現(xiàn)的問題。參加外部質量控制活動，每年應進行 次，外部質控陽性和陰性結果的一致性應達到以上。暢設備強檢：應對分析設備如加樣系統(tǒng)、檢測系統(tǒng)和溫控系統(tǒng)進行校準。應定期對 儀、加樣器、溫度計和恒溫設備進行校準并有校準記錄和報告。部分設備根據(jù)檢測目的和要求，可按制造商校準程序進行，如生物安全柜、切片機、顯微鏡等。八、試劑和消耗品準入和管理暢試劑選擇：首選具有 認證的試劑。應建立一套完整的試劑進購與質檢標準操作規(guī)程，并嚴格實施和記錄。暢試劑和消耗品的使用和記錄：應在有效期內使用，并有試劑和耗材檢查、接收或拒收、貯存和使用的記錄。商品化試劑使用記錄還應包括使用效期和

13、啟用日期。自配試劑記錄應包括試劑名稱或成分、規(guī)格、儲存要求、制備或復融的日期、有效期及配制人。暢試劑和消耗品應有庫存控制系統(tǒng)：庫存控制系統(tǒng)應當包括所有相關試劑、控制物質和校準品的批號記錄，實驗室接收日期及投入使用日期記錄。暢試劑和消耗品的質量評價：實驗室應對影響檢測質量的關鍵試劑、消耗品及服務的供應商進行評價；保存評價記錄并列出核準使用的名錄。九、報告格式及內容暢分子病理診斷報告應有完善的報告格式和內容。應包括患者基本信息、標本信息（部位、類型、固定時間和固定方法等）、使用方法、主要試劑來源、對照設置情況、病理評估情況、檢測結果、結論及必要的解釋。暢免疫組織化學報告應作為常規(guī)病理報告的一部分，

14、不宜單獨簽發(fā)免疫組織化學報告，應根據(jù)常規(guī)病理報告進行評估檢測結果、結論及必要的解釋。十、分子病理診斷實驗室管理應具備完善的質量管理體系，包括文件控制、合同的評審、外部服務和供應、投訴的處理、不符合的識別和控制、糾正措施、預防措施、持續(xù)改進、質量和技術記錄、內部審核和管理評審，相關規(guī)定詳見-： 枟醫(yī)學實驗室質量和能力認可準則枠 。枟分子病理診斷實驗室建設指南（試行）枠編寫組成員（姓名按漢語拼音字母順序排列）：卞修武（第三軍醫(yī)大學西南醫(yī)院）、步宏（四川大學華西醫(yī)院）、陳杰（中國醫(yī)學科學院北京協(xié)和醫(yī)院）、丁彥青（南方醫(yī)科大學南方醫(yī)院）、丁偉（浙江大學醫(yī)學院附屬第一醫(yī)院）、杜祥（復旦大學附屬腫瘤醫(yī)院）

15、、侯英勇（復旦大學附屬中山醫(yī)院）、賴仁勝（江蘇省中醫(yī)院）、劉彤華（中國醫(yī)學科學院北京協(xié)和醫(yī)院）、劉衛(wèi)平（四川大學華西醫(yī)院）、劉艷輝（廣東省人民醫(yī)院）、梁智勇（中國醫(yī)學科學院北京協(xié)和醫(yī)院）、毛崢嶸（浙江大學醫(yī)學部）、戚基萍（哈爾濱醫(yī)科大學附屬第一醫(yī)院）、邱雪杉（中國醫(yī)科大學附屬第一醫(yī)院）、邵建永（中山大學附屬腫瘤醫(yī)院）、石懷銀（解放軍總醫(yī)院）、孫文勇（浙江省腫瘤醫(yī)院）、王恩華（中國醫(yī)科大學附屬第一醫(yī)院）、王國平（華中科技大學同濟醫(yī)學院附屬同濟醫(yī)院）、王連唐（中山大學附屬第一醫(yī)院）、閻曉初（第三軍醫(yī)大學西南醫(yī)院）、楊舉倫（成都軍區(qū)昆明總醫(yī)院）、應建明（中國醫(yī)學科學院腫瘤醫(yī)院）、張波（北京大學醫(yī)學部）、張杰（上海交通大學附屬胸科醫(yī)院）、曾瑄（中國醫(yī)學科學院北京協(xié)和醫(yī)院）、周曉軍（南京軍區(qū)南京總醫(yī)院）、周曉燕（復旦大學附屬腫瘤醫(yī)院）、朱虹光（復旦大學上海醫(yī)學院）、朱明華（