分子病理診斷實(shí)驗(yàn)室建設(shè)指南(試行

1、分子病理診斷實(shí)驗(yàn)室建設(shè)指南（試行）2015-09-07來源：中華病理學(xué)雜志編輯：hanhongwei導(dǎo)讀隨著疾病個(gè)體化治療的發(fā)展，分子病理診斷已越來越多地應(yīng)用于臨床。中華醫(yī)學(xué)會(huì)病理學(xué)分會(huì)中國(guó)醫(yī)師協(xié)會(huì)病理科醫(yī)師分會(huì)中國(guó)抗癌協(xié)會(huì)腫瘤病理專業(yè)委員會(huì) 國(guó)家衛(wèi)生和計(jì)劃生育委員會(huì)病理質(zhì)量控制與評(píng)價(jià)中心全國(guó)分子病理指導(dǎo)委員會(huì)隨著疾病個(gè)體化治療的發(fā)展，分子病理診斷已越來越多地應(yīng)用于臨床。分子病理診斷主要是指基于疾病組織和細(xì)胞等標(biāo)本的分子遺傳學(xué)檢測(cè)，用于協(xié)助病理診斷和分型、指導(dǎo)靶向治療、預(yù)測(cè)治療反應(yīng)及判斷預(yù)后等。分子病理診斷實(shí)驗(yàn)室的規(guī)范化建設(shè)包括實(shí)驗(yàn)室的設(shè)置和管理、人員、項(xiàng)目和試劑的準(zhǔn)入、質(zhì)量保證和質(zhì)量控制體系

2、的建立等多個(gè)方面，是準(zhǔn)確實(shí)施分子病理診斷的關(guān)鍵環(huán)節(jié)，目前國(guó)內(nèi)這一領(lǐng)域尚處于起步階段，缺乏相應(yīng)的準(zhǔn)入要求。為保證我國(guó)臨床分子病理診斷的質(zhì)量，中華醫(yī)學(xué)會(huì)病理學(xué)分會(huì)、中國(guó)醫(yī)師協(xié)會(huì)病理科醫(yī)師分會(huì)、中國(guó)抗癌協(xié)會(huì)腫瘤病理專業(yè)委員會(huì)、國(guó)家衛(wèi)生和計(jì)劃生育委員會(huì)病理質(zhì)量控制與評(píng)價(jià)中心、全國(guó)分子病理指導(dǎo)委員會(huì)聯(lián)合制訂分子病理診斷實(shí)驗(yàn)室建設(shè)指南。一、總則暢本指南根據(jù)枟醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理?xiàng)l例枠枟醫(yī)療機(jī)構(gòu)臨床實(shí)驗(yàn)室管理辦法枠枟醫(yī)療機(jī)構(gòu)臨床基因擴(kuò)增檢驗(yàn)實(shí)驗(yàn)室管理辦法枠枟醫(yī)療技術(shù)臨床應(yīng)用管理辦法枠和衛(wèi)生部枟病理科建設(shè)與管理指南（試行）枠等- 文件制定。暢醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)統(tǒng)一管理分子病理檢測(cè)項(xiàng)目，在規(guī)范的分子病理診斷實(shí)驗(yàn)室進(jìn)行檢測(cè)。暢

3、以科研為目的的檢測(cè)項(xiàng)目不得向臨床出具檢測(cè)報(bào)告，不得向患者收取任何費(fèi)用，不得作為臨床診治的依據(jù)。二、醫(yī)院準(zhǔn)入三級(jí)甲等醫(yī)院病理科應(yīng)設(shè)置分子病理診斷實(shí)驗(yàn)室，符合條件的其他醫(yī)院也可設(shè)置。三、人員準(zhǔn)入暢分子病理診斷實(shí)驗(yàn)室工作人員均應(yīng)經(jīng)過有資質(zhì)的培訓(xùn)機(jī)構(gòu)培訓(xùn)合格，并取得上崗證后方可上崗。暢實(shí)驗(yàn)室不得使用非本單位技術(shù)人員從事相關(guān)檢測(cè)工作。暢實(shí)驗(yàn)室負(fù)責(zé)人應(yīng)具有臨床醫(yī)學(xué)和病理專業(yè)背景、具有分子生物學(xué)相關(guān)工作經(jīng)歷、具有副主任醫(yī)師以上專業(yè)技術(shù)職稱、從事本專業(yè)的本單位在職醫(yī)師，主要職責(zé)是監(jiān)督實(shí)驗(yàn)室運(yùn)行、實(shí)施質(zhì)量控制、開展新項(xiàng)目等。暢授權(quán)簽字人應(yīng)是取得臨床病理學(xué)和或遺傳學(xué)枟執(zhí)業(yè)醫(yī)師資格證書枠、具有中級(jí)或以上專業(yè)技術(shù)職稱

4、、從事本專業(yè)的本單位在職醫(yī)師或技術(shù)人員。暢分子病理技術(shù)員應(yīng)具備病理學(xué)、分子生物學(xué)的基本知識(shí)，大專以上學(xué)歷，并進(jìn)行過相關(guān)專業(yè)技術(shù)的技能培訓(xùn)或進(jìn)修學(xué)習(xí)，獲得相應(yīng)的上崗資格證書。暢對(duì)實(shí)驗(yàn)室工作人員應(yīng)制定工作能力評(píng)審的內(nèi)容和方法，每年評(píng)審，對(duì)新進(jìn)工作人員在最初 個(gè)月內(nèi)應(yīng)至少進(jìn)行 次能力評(píng)審，保存評(píng)審記錄。當(dāng)職責(zé)變更時(shí)，或離崗 個(gè)月以上再上崗時(shí)，或政策、程序、技術(shù)有變更時(shí)，應(yīng)對(duì)相關(guān)工作人員進(jìn)行再培訓(xùn)和再評(píng)審。合格后才可繼續(xù)上崗，并記錄。四、實(shí)驗(yàn)室的設(shè)置要求分子病理診斷實(shí)驗(yàn)室應(yīng)根據(jù)開展的項(xiàng)目進(jìn)行相應(yīng)實(shí)驗(yàn)室或?qū)嶒?yàn)區(qū)的設(shè)置，實(shí)驗(yàn)室設(shè)置能滿足檢測(cè)要求。最常用的設(shè)置如下：暢標(biāo)本前處理區(qū)的設(shè)置：所有分子病理診斷實(shí)驗(yàn)

5、室均應(yīng)設(shè)置獨(dú)立的標(biāo)本前處理區(qū)，用于組織切片、脫蠟、水化、染色等。（）標(biāo)本前處理區(qū)場(chǎng)地基本要求：有保證開展工作的空間，且不影響工作質(zhì)量、質(zhì)量控制程序和人員安全。應(yīng)包括切片區(qū)和脫蠟區(qū)，其中脫蠟、水化及染色須在通風(fēng)設(shè)施中進(jìn)行。（）標(biāo)本前處理區(qū)的設(shè)備：應(yīng)包括切片機(jī)、裱片機(jī)、切片刀及防樣本交叉污染的消毒用具、紫外燈、電熱恒溫箱、脫蠟缸、水化缸及 染色缸。暢臨床基因擴(kuò)增實(shí)驗(yàn)室設(shè)置：對(duì)于涉及基因擴(kuò)增的項(xiàng)目均應(yīng)設(shè)置臨床基因擴(kuò)增實(shí)驗(yàn)室。臨床基因擴(kuò)增實(shí)驗(yàn)室規(guī)范化設(shè)置詳見枟臨床基因擴(kuò)增實(shí)驗(yàn)室管理暫行辦法枠和暢 設(shè)施和環(huán)境條件，簡(jiǎn)述如下：（）場(chǎng)地基本要求：應(yīng)有保證開展工作的空間，且不影響工作質(zhì)量、質(zhì)量控制程序和人員安

6、全。設(shè)計(jì)與環(huán)境應(yīng)適合所從事的工作。實(shí)驗(yàn)室設(shè)施宜保障能正確進(jìn)行操作，設(shè)施包括能源、光照、通風(fēng)、供水、廢棄物處置及環(huán)境條件等。（）區(qū)域劃分要求：原則上，臨床基因擴(kuò)增實(shí)驗(yàn)室應(yīng)當(dāng)設(shè)置標(biāo)本前處理區(qū)、試劑儲(chǔ)存和準(zhǔn)備區(qū)、標(biāo)本制備區(qū)、擴(kuò)增區(qū)、擴(kuò)增產(chǎn)物分析區(qū)。各區(qū)有獨(dú)立的通風(fēng)系統(tǒng)，并有緩沖間。根據(jù)使用儀器的功能，區(qū)域可適當(dāng)合并。例如使用實(shí)時(shí)熒光 儀，擴(kuò)增區(qū)、擴(kuò)增產(chǎn)物分析區(qū)可合并；采用樣本處理、核酸提取及擴(kuò)增檢測(cè)為一體的自動(dòng)化分析儀，則標(biāo)本制備區(qū)、擴(kuò)增區(qū)、擴(kuò)增產(chǎn)物分析區(qū)可合并。（）空氣流向要求：各實(shí)驗(yàn)區(qū)與緩沖間應(yīng)有一定的通風(fēng)壓力差，保證合理的空氣流向，防止污染。實(shí)驗(yàn)室空氣流向可按照試劑儲(chǔ)存和準(zhǔn)備區(qū)標(biāo)本制備區(qū)擴(kuò)增區(qū)

7、擴(kuò)增產(chǎn)物分析區(qū)進(jìn)行，防止擴(kuò)增產(chǎn)物順空氣氣流進(jìn)入擴(kuò)增前的區(qū)域。（）設(shè)備要求：臨床基因擴(kuò)增實(shí)驗(yàn)室應(yīng)配置檢測(cè)工作所需的全部設(shè)備，按實(shí)驗(yàn)室工作區(qū)域劃分，儀器設(shè)備基本配置標(biāo)準(zhǔn)如下：試劑儲(chǔ)存和準(zhǔn)備區(qū)：應(yīng)包括 和 以下冰箱、混勻器、微量加樣器（覆蓋暢 ）、固定紫外燈和可移動(dòng)紫外燈（近工作臺(tái)面）、消耗品、專用工作服、工作鞋（套）和專用辦公用品。標(biāo)本制備區(qū)：應(yīng)包括 冰箱、 或 冰箱、低溫高速離心機(jī)、混勻器、水浴箱或加熱模塊、微量加樣器、可移動(dòng)紫外燈（近工作臺(tái)面）、二級(jí)生物安全柜、紫外分光光度計(jì)、消耗品、專用工作服和工作鞋（套）和專用辦公用品。擴(kuò)增區(qū)：應(yīng)包括各種核酸擴(kuò)增儀、微量加樣器、可移動(dòng)紫外燈（近工作臺(tái)面）；

8、消耗品、專用工作服和工作鞋和專用辦公用品。產(chǎn)物分析區(qū)：應(yīng)包括與檢測(cè)項(xiàng)目相一致的設(shè)備、微量加樣器、電泳儀器設(shè)備、凝膠成像系統(tǒng)、可移動(dòng)紫外燈（近工作臺(tái)面）、消耗品、專用工作服、工作鞋和專用辦公用品。暢原位雜交實(shí)驗(yàn)室設(shè)置：（）場(chǎng)地基本要求：應(yīng)有保證開展工作的空間，且不影響工作質(zhì)量、質(zhì)量控制程序和人員安全，應(yīng)包括實(shí)驗(yàn)區(qū)和圖像采集與分析區(qū)。實(shí)驗(yàn)區(qū)：用于標(biāo)本預(yù)處理、消化、變性雜交、洗滌和封片等。使用熒光標(biāo)記探針的檢測(cè)應(yīng)保證可以避光操作；圖像采集與分析區(qū)：用于閱片、圖像采集、分析和出具報(bào)告等。使用熒光標(biāo)記探針的檢測(cè)應(yīng)保證可以避光操作。（）設(shè)備要求：各區(qū)應(yīng)配備以下相關(guān)儀器設(shè)備：實(shí)驗(yàn)區(qū)：應(yīng)包括電磁爐，水浴鍋，離

9、心機(jī)， 計(jì)；雜交儀，冰箱（ ）；圖像采集與分析區(qū)：熒光顯微鏡，電腦及圖像采集分析軟件。暢免疫組織化學(xué)實(shí)驗(yàn)室設(shè)置：（）場(chǎng)地基本要求：應(yīng)有保證開展工作的空間，且不影響工作質(zhì)量、質(zhì)量控制程序和人員安全，應(yīng)包括實(shí)驗(yàn)區(qū)和圖像采集與分析區(qū)。實(shí)驗(yàn)區(qū)：用于標(biāo)本預(yù)處理、抗原修復(fù)、滴加一抗及二抗、 顯色、蘇木素對(duì)比染色、洗滌、脫水和封片等；圖像采集與分析區(qū)：用于閱片、圖像采集、分析和出具報(bào)告等。（）設(shè)備要求：各區(qū)應(yīng)配備以下相關(guān)儀器設(shè)備：實(shí)驗(yàn)區(qū)：應(yīng)包括切片機(jī)、烤片機(jī)、不銹鋼高壓鍋、醫(yī)用微波爐、水浴鍋、 計(jì)、濕盒；全自動(dòng)免疫組織化學(xué)儀，冰箱（ ）；圖像采集與分析區(qū)：光學(xué)顯微鏡，電腦及圖像采集分析軟件。五、實(shí)驗(yàn)室生物安

10、全應(yīng)符合國(guó)家實(shí)驗(yàn)室生物安全有關(guān)規(guī)定，具體可參照-： 枟實(shí)驗(yàn)室生物安全認(rèn)可準(zhǔn)則枠 。實(shí)施生物安全風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估，針對(duì)各工作區(qū)制定針對(duì)性的防護(hù)措施及限制進(jìn)入的標(biāo)識(shí)和措施。各工作區(qū)域應(yīng)有明確的標(biāo)記，不同工作區(qū)域內(nèi)的設(shè)備、物品不能混用。六、檢測(cè)項(xiàng)目準(zhǔn)入開展項(xiàng)目：應(yīng)為“全國(guó)醫(yī)療服務(wù)價(jià)格項(xiàng)目規(guī)范”中列入的項(xiàng)目，以及經(jīng)當(dāng)?shù)貦?quán)威機(jī)構(gòu)技術(shù)準(zhǔn)入評(píng)估后開展的項(xiàng)目。工作量要求：應(yīng)有一定工作量，至少開展 項(xiàng)分子病理檢測(cè)項(xiàng)目，每年檢測(cè)量不少于 例。七、質(zhì)量保證和質(zhì)量控制任何分子病理診斷項(xiàng)目應(yīng)建立完善的質(zhì)量保證和質(zhì)量控制體系。質(zhì)量保證應(yīng)貫穿實(shí)驗(yàn)前、中、后各個(gè)環(huán)節(jié)以保證實(shí)驗(yàn)過程的合理有效。質(zhì)量控制包括室內(nèi)質(zhì)評(píng)和室間質(zhì)評(píng)，以保證結(jié)果

11、的準(zhǔn)確可靠。相關(guān)內(nèi)容較多，不同項(xiàng)目有不同的具體要求，特別強(qiáng)調(diào)以下幾點(diǎn)：暢檢測(cè)能力和檢測(cè)體系評(píng)估：在正式開展新項(xiàng)目之前，必須對(duì)實(shí)驗(yàn)室的檢測(cè)能力和檢測(cè)體系（儀器、試劑、耗材）進(jìn)行評(píng)估，應(yīng)選擇 家已開展且已獲得資質(zhì)的實(shí)驗(yàn)室進(jìn)行比對(duì)驗(yàn)證，其一致性應(yīng)在以上。建立標(biāo)準(zhǔn)操作程序，有完整的檢測(cè)記錄和技術(shù)檔案。暢病理評(píng)估：任何病變組織或細(xì)胞在檢測(cè)前，均要求有病理醫(yī)師進(jìn)一步明確病變組織是否與病理診斷一致，并評(píng)價(jià)標(biāo)本有無出血、壞死和不利于核酸檢測(cè)的前處理（例如含 的脫鈣液處理），避免由于標(biāo)本處理方法的不當(dāng)而出現(xiàn)假陰性結(jié)果，評(píng)估標(biāo)本中病變細(xì)胞（如腫瘤細(xì)胞）的總量和比例是否達(dá)到檢測(cè)要求。暢室內(nèi)質(zhì)評(píng)和室間質(zhì)評(píng)：定期開展實(shí)

12、驗(yàn)室內(nèi)部質(zhì)量控制，做好相應(yīng)記錄，及時(shí)解決出現(xiàn)的問題。參加外部質(zhì)量控制活動(dòng)，每年應(yīng)進(jìn)行 次，外部質(zhì)控陽(yáng)性和陰性結(jié)果的一致性應(yīng)達(dá)到以上。暢設(shè)備強(qiáng)檢：應(yīng)對(duì)分析設(shè)備如加樣系統(tǒng)、檢測(cè)系統(tǒng)和溫控系統(tǒng)進(jìn)行校準(zhǔn)。應(yīng)定期對(duì) 儀、加樣器、溫度計(jì)和恒溫設(shè)備進(jìn)行校準(zhǔn)并有校準(zhǔn)記錄和報(bào)告。部分設(shè)備根據(jù)檢測(cè)目的和要求，可按制造商校準(zhǔn)程序進(jìn)行，如生物安全柜、切片機(jī)、顯微鏡等。八、試劑和消耗品準(zhǔn)入和管理暢試劑選擇：首選具有 認(rèn)證的試劑。應(yīng)建立一套完整的試劑進(jìn)購(gòu)與質(zhì)檢標(biāo)準(zhǔn)操作規(guī)程，并嚴(yán)格實(shí)施和記錄。暢試劑和消耗品的使用和記錄：應(yīng)在有效期內(nèi)使用，并有試劑和耗材檢查、接收或拒收、貯存和使用的記錄。商品化試劑使用記錄還應(yīng)包括使用效期和

13、啟用日期。自配試劑記錄應(yīng)包括試劑名稱或成分、規(guī)格、儲(chǔ)存要求、制備或復(fù)融的日期、有效期及配制人。暢試劑和消耗品應(yīng)有庫(kù)存控制系統(tǒng)：庫(kù)存控制系統(tǒng)應(yīng)當(dāng)包括所有相關(guān)試劑、控制物質(zhì)和校準(zhǔn)品的批號(hào)記錄，實(shí)驗(yàn)室接收日期及投入使用日期記錄。暢試劑和消耗品的質(zhì)量評(píng)價(jià)：實(shí)驗(yàn)室應(yīng)對(duì)影響檢測(cè)質(zhì)量的關(guān)鍵試劑、消耗品及服務(wù)的供應(yīng)商進(jìn)行評(píng)價(jià)；保存評(píng)價(jià)記錄并列出核準(zhǔn)使用的名錄。九、報(bào)告格式及內(nèi)容暢分子病理診斷報(bào)告應(yīng)有完善的報(bào)告格式和內(nèi)容。應(yīng)包括患者基本信息、標(biāo)本信息（部位、類型、固定時(shí)間和固定方法等）、使用方法、主要試劑來源、對(duì)照設(shè)置情況、病理評(píng)估情況、檢測(cè)結(jié)果、結(jié)論及必要的解釋。暢免疫組織化學(xué)報(bào)告應(yīng)作為常規(guī)病理報(bào)告的一部分，

14、不宜單獨(dú)簽發(fā)免疫組織化學(xué)報(bào)告，應(yīng)根據(jù)常規(guī)病理報(bào)告進(jìn)行評(píng)估檢測(cè)結(jié)果、結(jié)論及必要的解釋。十、分子病理診斷實(shí)驗(yàn)室管理應(yīng)具備完善的質(zhì)量管理體系，包括文件控制、合同的評(píng)審、外部服務(wù)和供應(yīng)、投訴的處理、不符合的識(shí)別和控制、糾正措施、預(yù)防措施、持續(xù)改進(jìn)、質(zhì)量和技術(shù)記錄、內(nèi)部審核和管理評(píng)審，相關(guān)規(guī)定詳見-： 枟醫(yī)學(xué)實(shí)驗(yàn)室質(zhì)量和能力認(rèn)可準(zhǔn)則枠 。枟分子病理診斷實(shí)驗(yàn)室建設(shè)指南（試行）枠編寫組成員（姓名按漢語(yǔ)拼音字母順序排列）：卞修武（第三軍醫(yī)大學(xué)西南醫(yī)院）、步宏（四川大學(xué)華西醫(yī)院）、陳杰（中國(guó)醫(yī)學(xué)科學(xué)院北京協(xié)和醫(yī)院）、丁彥青（南方醫(yī)科大學(xué)南方醫(yī)院）、丁偉（浙江大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬第一醫(yī)院）、杜祥（復(fù)旦大學(xué)附屬腫瘤醫(yī)院）

15、、侯英勇（復(fù)旦大學(xué)附屬中山醫(yī)院）、賴仁勝（江蘇省中醫(yī)院）、劉彤華（中國(guó)醫(yī)學(xué)科學(xué)院北京協(xié)和醫(yī)院）、劉衛(wèi)平（四川大學(xué)華西醫(yī)院）、劉艷輝（廣東省人民醫(yī)院）、梁智勇（中國(guó)醫(yī)學(xué)科學(xué)院北京協(xié)和醫(yī)院）、毛崢嶸（浙江大學(xué)醫(yī)學(xué)部）、戚基萍（哈爾濱醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院）、邱雪杉（中國(guó)醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院）、邵建永（中山大學(xué)附屬腫瘤醫(yī)院）、石懷銀（解放軍總醫(yī)院）、孫文勇（浙江省腫瘤醫(yī)院）、王恩華（中國(guó)醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院）、王國(guó)平（華中科技大學(xué)同濟(jì)醫(yī)學(xué)院附屬同濟(jì)醫(yī)院）、王連唐（中山大學(xué)附屬第一醫(yī)院）、閻曉初（第三軍醫(yī)大學(xué)西南醫(yī)院）、楊舉倫（成都軍區(qū)昆明總醫(yī)院）、應(yīng)建明（中國(guó)醫(yī)學(xué)科學(xué)院腫瘤醫(yī)院）、張波（北京大學(xué)醫(yī)學(xué)部）、張杰（上海交通大學(xué)附屬胸科醫(yī)院）、曾瑄（中國(guó)醫(yī)學(xué)科學(xué)院北京協(xié)和醫(yī)院）、周曉軍（南京軍區(qū)南京總醫(yī)院）、周曉燕（復(fù)旦大學(xué)附屬腫瘤醫(yī)院）、朱虹光（復(fù)旦大學(xué)上海醫(yī)學(xué)院）、朱明華（