外科護(hù)理診斷

1、外科護(hù)理計劃 -ICU 外科休克-【常見護(hù)理診斷/問題】v體液不足 與大量失血、失液、體液分布異常有關(guān)v組織灌流量改變 與有效循環(huán)血量減少有關(guān)v氣體交換受損 與微循環(huán)障礙、缺氧和呼吸型態(tài)改變、肺組織灌流量不足、肺水腫有關(guān)v組織完整性受損 與潛在皮膚受損，不能活動、微循環(huán)障礙、長期受壓或因分泌物、引流液等刺激皮膚有關(guān)v活動無耐力 與心輸出量減少、氣體交換障礙等有關(guān)v舒適的改變 與疼痛、放置多種導(dǎo)管、強(qiáng)迫體位等有關(guān)v體溫過高 與感染、組織灌注不足有關(guān)v有感染的危險 與免疫力降低、抵抗力下降、侵入性操作治療、組織損傷、營養(yǎng)不良有關(guān)v潛在并發(fā)癥 多臟器功能衰竭（MODS）等【護(hù)理目標(biāo)】v體液維持平衡，

2、表現(xiàn)為生命體征平穩(wěn)，面色紅潤，肢體溫暖v各種循環(huán)得到改善，如意識障礙減輕，尿量逐漸恢復(fù)正常等v微循環(huán)改善，呼吸道通暢，呼吸平穩(wěn)，血氣分析結(jié)果維持在正常范圍v機(jī)體逐漸恢復(fù)體力，得到明顯改善v疼痛明顯緩解或減輕，舒適感增加v皮膚受損范圍縮小或逐漸痊愈v體溫維持正常v未并發(fā)感染或感染發(fā)生后被及時發(fā)現(xiàn)和處理v未發(fā)生其他并發(fā)癥或發(fā)生后被及時發(fā)現(xiàn)和處理護(hù)理措施-體液不足、 組織灌流量改變v取休克體位：頭抬高20-30，下肢抬高15-20，以增加回心血量，同時做好保暖工作。v補充血容量：快速建立兩條及以上的靜脈通路，補充的原則是及時、快速、足量，在連續(xù)監(jiān)測血壓、CVP、尿量等的基礎(chǔ)上判斷補液量。一般先晶后膠

3、。v糾正酸堿平衡失調(diào)，及時監(jiān)測血氣變化，根據(jù)結(jié)果進(jìn)行相應(yīng)處理v觀察病情變化：定時監(jiān)測生命體征，SPO2、CVP、意識、口唇色澤、肢端皮膚顏色、溫度及尿量、進(jìn)出量等的變化。v用藥護(hù)理：必要時可使用血管活性藥物，應(yīng)從低濃度、慢速度開始，并嚴(yán)密監(jiān)測生命體征變化，嚴(yán)防藥液外滲。v積極處理原發(fā)病：外科引起的休克多存在需手術(shù)治療的原發(fā)病變，在抗休克的同時積極做好術(shù)前準(zhǔn)備。-氣體交換受損v改善缺氧狀況：經(jīng)鼻導(dǎo)管或面罩給養(yǎng)，氧濃度為40%-50%，以提高肺靜脈血氧濃度。嚴(yán)重呼吸困難者，協(xié)助醫(yī)生行氣管插管或氣管切開，盡早使用呼吸機(jī)輔助呼吸。v監(jiān)測呼吸功能:密切觀察病人的呼吸頻率、節(jié)律、深淺度及面唇色澤變化，動態(tài)

4、監(jiān)測動脈血氣，異常情況時及時報告醫(yī)生，積極做好搶救準(zhǔn)備、協(xié)助搶救。v保持呼吸道通暢：病情允許情況下，鼓勵病人做深呼吸，協(xié)助拍背并鼓勵其進(jìn)行有效咳嗽、咳痰，必要時進(jìn)行吸痰，定時聽診雙肺呼吸音情況等。-組織完整性受損 v有創(chuàng)面或傷口者，注意觀察其情況，及時清潔和更換敷料，保持創(chuàng)面或傷口清潔。v定時進(jìn)行房間消毒，嚴(yán)格按照無菌操作原則執(zhí)行各項護(hù)理操作。v定時協(xié)助翻身，防止局部皮膚長時間受壓。v適當(dāng)約束，對意識不清、煩躁病人，用床欄防護(hù)，必要時以約束帶約束。-活動無耐力v合理飲食或提供營養(yǎng)支持根據(jù)病情指導(dǎo)并鼓勵病人進(jìn)食，必要時遵醫(yī)囑進(jìn)行腸內(nèi)腸外營養(yǎng)，提高機(jī)體對創(chuàng)傷的耐受力。v病情允許情況下鼓勵做適當(dāng)?shù)倪\

5、動，以促進(jìn)機(jī)體恢復(fù)v -舒適的改變v保持合適的室內(nèi)溫度及濕度，定時進(jìn)行通風(fēng)v合理應(yīng)用鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛藥物，每班評估RASS鎮(zhèn)靜評分，實行每日喚醒計劃，及早停用鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛藥物。-體溫過高 v監(jiān)測體溫：每四小時監(jiān)測一次體溫，密切觀察其變化。v降溫：對高熱的休克病人應(yīng)予以物理降溫，必要時遵醫(yī)囑使用藥物降溫。此外應(yīng)注意調(diào)節(jié)室內(nèi)溫度，及時更換被汗水浸濕的衣被，做好病人皮膚護(hù)理，保持床單位清潔干燥。-有感染的危險 v嚴(yán)格按照無菌技術(shù)原則執(zhí)行各項護(hù)理操作v按醫(yī)囑合理應(yīng)用抗生素v避免誤吸：及時清除呼吸道分泌物和嘔吐物等，以防誤吸導(dǎo)致肺部感染。v做好口腔護(hù)理，有呼吸機(jī)的患者做好溫濕化護(hù)理。v按常規(guī)加強(qiáng)各種引流管的護(hù)理，如

6、導(dǎo)尿管、胸腔閉式引流管等。v盡早適量的營養(yǎng)支持，增強(qiáng)機(jī)體抵抗力-潛在并發(fā)癥 （MODS)v密切觀察病人病情，定期監(jiān)測血氣、血象、生化值等，【護(hù)理評價】v體液是否維持平衡，生命體征是否平穩(wěn)v各種循環(huán)是否得到改善，如意識障礙是否減輕，尿量有無逐漸恢復(fù)正常等v微循環(huán)有無改善，呼吸道是否通暢，呼吸是否平穩(wěn)，血氣分析結(jié)果是否維持在正常范圍v機(jī)體有無逐漸恢復(fù)體力，是否得到明顯改善v疼痛有無明顯緩解或減輕，舒適感有無增加v皮膚受損范圍是否縮小或逐漸痊愈v體溫是否維持正常v有無并發(fā)感染或感染發(fā)生后是否被及時發(fā)現(xiàn)和處理v有無發(fā)生其他并發(fā)癥或發(fā)生后是否被及時發(fā)現(xiàn)和處理神經(jīng)外科【常見護(hù)理診斷/問題】v腦組織灌注量改

7、變 與腦組織發(fā)生功能和結(jié)構(gòu)上的損害，腦缺氧、腦血循環(huán)障礙有關(guān)v清理呼吸道無效 與意識障礙、長期臥床痰液淤積、咳嗽無力、氣管插管（切開）或呼吸機(jī)的應(yīng)用有關(guān)v營養(yǎng)失調(diào)：低于機(jī)體需要量 與禁食、自主進(jìn)食不能、嘔吐、高熱、機(jī)體代謝增加有關(guān)v體溫過高 與顱內(nèi)感染、繼發(fā)的肺部及泌尿系統(tǒng)感染、中樞體溫調(diào)節(jié)失常有關(guān)v軀體移動障礙 與意識障礙、肢體癱瘓、疼痛乏力、活動耐力下降有關(guān)v自理缺陷 與意識障礙、癱瘓、臥床，活動限制、活動耐力下降、舒適狀態(tài)改變（頭痛等）有關(guān)v有感染的危險 與免疫力降低、抵抗力下降、侵入性操作治療、組織損傷、營養(yǎng)不良有關(guān)v潛在并發(fā)癥：顱內(nèi)出血、腦疝、癲癇、消化道出血等【護(hù)理目標(biāo)】v腦組織灌

8、注不足的表現(xiàn)減輕，表現(xiàn)為GCS評分增高，未出現(xiàn)神經(jīng)系統(tǒng)功能障礙、并發(fā)癥v肺部聽診無痰鳴音，呼吸道通暢，呼吸平穩(wěn)，血氣分析結(jié)果正常v營養(yǎng)需要得到滿足，造成營養(yǎng)不良的因素減少或控制v體溫維持正常v軀體活動能力增強(qiáng)，能保持身體平衡v生活自理能力逐步提高或恢復(fù)原來日常生活自理水平v未并發(fā)感染或感染發(fā)生后被及時發(fā)現(xiàn)和處理v未發(fā)生其他并發(fā)癥或發(fā)生后被及時發(fā)現(xiàn)和處理護(hù)理措施-腦組織灌注量改變 v病情允許的情況下，可抬高床頭15-30。v密切觀察病人呼吸、面色、意識、瞳孔等變化并以GCS評分標(biāo)準(zhǔn)記錄病人對外界刺激的反應(yīng)。v保持呼吸道通暢，防止腦缺氧。 v及時觀察引流液的量、色、性狀，異常明顯是及時匯報醫(yī)生，及

9、時做出處理v遵醫(yī)囑脫水治療，并密切觀察脫水效果，應(yīng)用營養(yǎng)神經(jīng)藥物，促進(jìn)腦功能恢復(fù)。v避免護(hù)理不當(dāng)，造成顱內(nèi)壓升高。 v對有手術(shù)指征者，積極做好一切術(shù)前準(zhǔn)備。 -清理呼吸道無效 v鼓勵并指導(dǎo)清醒病人做深呼吸及有效咳嗽。 v保持病室清潔、維持室溫18-22度、濕度50%-60%，避免空氣干燥。 v保持呼吸道通暢，防止腦缺氧。隨時清除呼吸道分泌物、嘔吐物。翻身時予以拍背，以使呼吸道痰痂松脫，便于引流。吸痰前先吸入純氧或過度通氣，每次吸痰時間38以上，即采取降溫措施。可予以溫水、酒精擦浴，置冰袋于大血管、頭部處，降低環(huán)境溫度，撤除棉被，降溫毯持續(xù)降溫v經(jīng)上述處理，體溫仍不下降者，可遵醫(yī)囑用冬眠低溫療法

10、降低體溫：用藥前注意觀察病人生命體征，用藥半小時后配合使用物理降溫，降溫速度不宜過快。定時測體溫并觀察全身情況，必要時也可遵醫(yī)囑使用激素等藥物。v降溫30分鐘后復(fù)測體溫并記錄。 v降溫過程中應(yīng)注意：醇浴時禁擦前胸、后頸及腹部，以免反射性心跳減慢；酒精過敏者，不可醇浴。醇浴時頭部置冰袋，足部置熱水袋。熱水袋，冰袋應(yīng)以雙層棉布或雙層布套包裹，每半小時更換1次部位，防止?fàn)C傷、凍傷。隨時更換汗?jié)竦囊卤?，保持床單干燥，防止病人受涼。v鼓勵病人多飲水，進(jìn)食清淡、易消化、高熱量飲食，以補充機(jī)體消耗的熱量和水分。-軀體移動障礙 、自理缺陷 v保持病人舒適體位。 v翻身拍背，每2小時1次。 v做好生活護(hù)理?？谇?/p>

11、護(hù)理每天3次；定時喂飲食；大小便后及時清潔肛周及會陰。 v躁動、意識障礙病人，使用床欄、約束帶，以防墜床。 v保持肢體功能位置，加強(qiáng)肢體被動運動v補充足夠的水分，多食纖維素豐富的食物，以預(yù)防便秘。 -有感染的危險 v嚴(yán)格按照無菌技術(shù)原則執(zhí)行各項護(hù)理操作v按醫(yī)囑合理應(yīng)用抗生素v避免誤吸：及時清除呼吸道分泌物和嘔吐物等，以防誤吸導(dǎo)致肺部感染。v做好口腔護(hù)理，有呼吸機(jī)的患者做好溫濕化護(hù)理。v按常規(guī)加強(qiáng)各種引流管的護(hù)理，如導(dǎo)尿管、腦室外引流管等。v盡早適量的營養(yǎng)支持，增強(qiáng)機(jī)體抵抗力-潛在并發(fā)癥v密切觀察病情、引流液等的變化v完善相關(guān)檢查，如CT,MRI,DSA等v可應(yīng)用抗癲癇藥物進(jìn)行預(yù)防癲癇的發(fā)作等，

12、發(fā)作時可用安定等控制抽搐v適當(dāng)使用止血藥和護(hù)胃抑酸藥，以避免消化道出血的發(fā)生【護(hù)理評價】v病人腦組織灌注不足的表現(xiàn)是否減輕，GCS評分有無增高，有無發(fā)生神經(jīng)系統(tǒng)功能障礙、并發(fā)癥或發(fā)生后有無得到有效控制v 病人肺部聽診有無痰鳴音，呼吸道是否通暢，呼吸是否平穩(wěn)，血氣分析結(jié)果是否正常v病人的營養(yǎng)需要是否得到滿足，造成營養(yǎng)不良的因素是否減少或控制v病人體溫是否維持正常v病人軀體活動能力有無增強(qiáng)，是否能保持身體平衡v病人生活自理能力有無逐步提高或恢復(fù)原來日常生活自理水平v病人有無并發(fā)感染或感染發(fā)生后被及時發(fā)現(xiàn)和處理v病人各種并發(fā)癥有無得到預(yù)防或及時處理骨科及胸外科【常見護(hù)理診斷/問題】v氣體交換受損 與

13、氣管、支氣管損傷、血氣胸、張力性氣胸、胸部傷口疼痛有關(guān)v體液不足 與損傷、失血過多有關(guān)v疼痛 與骨折、胸部組織結(jié)構(gòu)破壞、損傷、手術(shù)有關(guān)v軀體移動障礙 與軀體受傷、休克、組織結(jié)構(gòu)破壞或劇烈疼痛有關(guān)v皮膚完整性受損 與致傷因子導(dǎo)致皮膚組織結(jié)構(gòu)破壞有關(guān)v潛在并發(fā)癥：血管及內(nèi)臟損傷、出血、窒息、感染、肺不張、廢用綜合征等【護(hù)理目標(biāo)】v病人紫紺、呼吸困難癥狀改善，沒有因痰液等阻塞而發(fā)生窒息v病人有效循環(huán)血量恢復(fù)，生命體征穩(wěn)定v病人疼痛逐漸減輕，舒適感增加v病人受傷部位功能逐漸恢復(fù)，能自主活動v病人傷口得以妥善處理，受損組織逐漸恢復(fù)v病人未發(fā)生其他并發(fā)癥或發(fā)生后被及時發(fā)現(xiàn)和處理護(hù)理措施-氣體交換受損 v保

14、持呼吸道通暢，必要時建立人工氣道，及時給養(yǎng)，及時吸除分泌物及嘔吐物等。v體位：病情允許后可取半臥位，以使膈肌下降，有利呼吸。v加強(qiáng)觀察：生命體征、SPO2、呼吸頻率、節(jié)律及幅度，有無氣促、發(fā)紺、缺氧、呼吸困難等情況。v胸部損傷嚴(yán)重者，做好術(shù)前準(zhǔn)備，經(jīng)手術(shù)止血、修復(fù)損傷或清除異物。v及時處理出現(xiàn)的反常呼吸，可先用棉墊加壓包扎，有條件立即行胸腔閉式引流，以促進(jìn)患側(cè)肺復(fù)張。v有胸腔閉式引流的患者，做好引流管的護(hù)理：v1、保持管道的密閉和無菌 使用前注意引流裝置是否密封，胸壁傷口引流管周圍，用油紗布包蓋嚴(yán)密，更換引流瓶時，必須先雙重夾閉引流管，以防空氣進(jìn)入胸膜腔，嚴(yán)格執(zhí)行無菌操作規(guī)程，防止感染。v 2

15、、體位 胸腔閉式引流術(shù)后常置病人于半臥位，以利呼吸和引流。鼓勵病人進(jìn)行有效咳嗽和深呼吸運動，利于積液排出，恢復(fù)胸膜腔負(fù)壓，使肺擴(kuò)張。 v3、維持引流通暢 定時擠壓引流管，水封瓶液面應(yīng)低于引流管胸腔出口平面60CM。任何情況下引流瓶不應(yīng)高于病人胸腔，以免引流液逆流入胸膜腔造成感染。v4、妥善固定 運送病人時雙鉗夾管，下床活動時，引流瓶位置應(yīng)低于膝關(guān)節(jié)，保持密封。 v5、觀察記錄 觀察引流液的量、顏色、性狀、水柱波動范圍并準(zhǔn)確記錄。每日更換水封瓶，作好標(biāo)記，記錄引流量。v6、脫管處理 若引流管滑脫，立即用手捏閉傷口處皮膚，消毒后用凡士林紗布封閉傷口，協(xié)助醫(yī)生做進(jìn)一步處理。v7、拔管指征 48-72

16、小時后，引流量明顯減少且顏色變淡，24H引流液小于50ML，膿液小于10ML，X線胸片示肺膨脹良好、無漏氣，病人無呼吸困難即可拔管。方法：囑病人先深吸一口氣后屏氣即可拔管，迅速用凡士林紗布覆蓋，寬膠布密封，胸帶包扎一天。 v8、拔管后觀察 病人有無胸憋、呼吸困難、切口漏氣、滲液、出血、皮下氣腫等癥狀 -體液不足v盡快開放靜脈通路，及時補液，必要時補充血容量。v觀察病情變化：定時監(jiān)測生命體征，SPO2、CVP、意識、尿量、進(jìn)出量等的變化。v積極處理原發(fā)?。捍嬖谛枋中g(shù)治療的原發(fā)病變時，應(yīng)積極做好術(shù)前準(zhǔn)備。-疼痛v當(dāng)病人咳嗽咳痰時，協(xié)助或指導(dǎo)病人用雙手按壓患側(cè)，以減輕咳嗽時的疼痛。v合理應(yīng)用鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛

17、藥物v病情允許下，保持舒適的體位-軀體移動障礙 v保持病人舒適體位。 協(xié)助翻身拍背，每2小時1次。 v做好生活護(hù)理：口腔護(hù)理每天3次，大小便后及時清潔肛周及會陰。 v躁動、意識障礙病人，適當(dāng)使用床欄、約束帶，以防墜床。 v保持肢體功能位置，加強(qiáng)肢體被動運動v補充足夠的水分，多食纖維素豐富的食物，以預(yù)防便秘。 -皮膚完整性受損 v有創(chuàng)面或傷口者，注意觀察其情況，及時清潔和更換敷料，保持創(chuàng)面或傷口清潔。v嚴(yán)格按照無菌操作原則執(zhí)行各項護(hù)理操作。v定時協(xié)助翻身，防止局部皮膚長時間受壓。v適當(dāng)約束，對意識不清、煩躁病人，用床欄防護(hù)，必要時以約束帶約束-潛在并發(fā)癥v合理足量使用抗菌藥物，并保持藥物的有效濃

18、度。v指導(dǎo)和協(xié)助病人咳嗽、咳痰，排除呼吸道分泌物，保持呼吸道通暢，預(yù)防肺部并發(fā)癥。v密切觀察體溫、局部傷口和全身情況的變化。v引流管護(hù)理過程中應(yīng)嚴(yán)格執(zhí)行無菌操作，保持引流通暢，以防繼發(fā)感染。【護(hù)理評價】v病人紫紺、呼吸困難癥狀是否改善，有無因痰液等阻塞而發(fā)生窒息v病人生命體征是否穩(wěn)定，有無體液失衡發(fā)生v病人疼痛是否得到有效控制，能否配合治療v病人功能鍛煉是否達(dá)到預(yù)期效果，各部分功能是否恢復(fù)v病人傷口有無發(fā)生感染，是否痊愈v病人各種并發(fā)癥有無得到預(yù)防或及時處理普外科普外科【常見護(hù)理診斷【常見護(hù)理診斷/問題問題】v有體液不足的危險 與腹瀉、嘔吐、胃腸減壓、禁食、腹腔內(nèi)臟器出血、嚴(yán)重的腹膜炎癥等有關(guān)

19、v營養(yǎng)失調(diào)：低于機(jī)體需要量 與禁食、腹瀉、嘔吐、營養(yǎng)物質(zhì)吸收障礙、高熱、機(jī)體代謝增加有關(guān)v清理呼吸道無效 與不能有效咳嗽、術(shù)后疼痛、機(jī)體虛弱有關(guān)v體溫過高 與感染、體內(nèi)產(chǎn)生毒素的吸收有關(guān)v疼痛 與腹膜炎、手術(shù)創(chuàng)傷、個人耐受能力下降、腹腔內(nèi)感染有關(guān)v體液過多 與肝、腎功能的損害、下降有關(guān)v有感染的危險 與營養(yǎng)不良、免疫力降低、抵抗力下降、各種侵入性操作治療、痰液淤積肺部等有關(guān)v潛在并發(fā)癥：出血、感染、腹膜炎、膈下膿腫、肝性腦病、休克等護(hù)理措施-有體液不足的危險 v按醫(yī)囑為病人靜脈輸液，補充足夠的水、電解質(zhì)，必要時輸血漿或全血。v記錄24小時出入水量，為補液提供有效的依據(jù)。v觀察記錄病人尿色、量，

20、必要時記錄每小時尿量。v有胃腸減壓者應(yīng)及時抽吸出胃內(nèi)液體和氣體，并觀察記錄胃液色、量和性質(zhì)。v注意觀察病人皮膚、粘膜情況，有無意識障礙及意識障礙的程度。v根據(jù)病情監(jiān)測血壓、脈搏、呼吸，每0.51小時1次，并進(jìn)行記錄v實驗室監(jiān)測，包括紅細(xì)胞比容、血清電解質(zhì)、PCO2、CO2CP和血pH值等。 -營養(yǎng)失調(diào)v飲食：由于病人消耗很大，常伴有營養(yǎng)不良，故應(yīng)盡早合理進(jìn)食，病情允許情況下，需給予高蛋白、高能量、高維生素，用以糾正營養(yǎng)不良v促進(jìn)食欲：保持口腔清潔，做好口腔護(hù)理，注意食物的的品種與營養(yǎng)成分v對于不能進(jìn)食的患者應(yīng)提供足夠的腸外營養(yǎng)，改善營養(yǎng)狀況以促進(jìn)切口愈合，同時應(yīng)詳細(xì)記錄24小時出入量，為合理輸

21、液提供依據(jù)。v檢測水和電解質(zhì)情況：協(xié)助做好各項輔助檢查及了解有無電解質(zhì)和酸堿失衡，正確掌握病情，預(yù)防代謝紊亂。 -清理呼吸道無效 v幫助患者改變體位，翻身拍背，指導(dǎo)有效咳嗽方法，鼓勵咳嗽咳痰。v早期霧化吸入，以助痰的液化和咳出。v及時清除呼吸道的分泌物，當(dāng)呼吸道的分泌物不能自行排出時，可進(jìn)行吸痰，必要時還可用纖支鏡吸痰，甚至做氣管插管、氣管切開吸痰，以防肺不張。v嚴(yán)重呼吸功能不全時，可用呼吸機(jī)進(jìn)行人工輔助呼吸v協(xié)助做好痰培養(yǎng)和藥物敏感試驗，以指導(dǎo)用藥。-體溫過高 v密切監(jiān)測體溫：每四小時監(jiān)測一次體溫，密切觀察其變化。v遵醫(yī)囑合理使用抗生素，預(yù)防控制感染。v在做侵入性操作時嚴(yán)格執(zhí)行無菌操作原則，做好各種引流管護(hù)理。v降溫：對高熱的休克病人應(yīng)予以物理降溫，必要時遵醫(yī)囑使用藥物降溫或激素。v此外應(yīng)注意調(diào)節(jié)室內(nèi)溫度，及時更換被汗水浸濕的衣被，做好病人皮膚護(hù)理，保持床單位清潔干燥。-疼痛v協(xié)助病人變換體位，增加舒適感v禁食、胃腸減壓，