呼吸機(jī)參數(shù)設(shè)置原則

1、機(jī)械通氣治療適應(yīng)證的呼吸生機(jī)械通氣治療適應(yīng)證的呼吸生理指標(biāo)理指標(biāo)機(jī)械通氣的模式機(jī)械通氣的模式 定壓通氣定壓通氣 定容通氣定容通氣完全控制完全控制 PCV VCV PCVPSV VCVPSV完全支持完全支持 PSV機(jī)械通氣的模式機(jī)械通氣的模式呼吸機(jī)的呼吸功患者的呼吸功完全休息完全休息大量體力消耗大量體力消耗潮氣量潮氣量 IBW 7-10ml/kg 容控時(shí)直接設(shè)定潮氣量容控時(shí)直接設(shè)定潮氣量 定壓（壓力支持和壓力控制）通氣定壓（壓力支持和壓力控制）通氣 潮氣量不能直接調(diào)節(jié)，可以監(jiān)測潮氣量不能直接調(diào)節(jié)，可以監(jiān)測 只能通過調(diào)節(jié)吸氣壓力、吸氣時(shí)間和吸氣流只能通過調(diào)節(jié)吸氣壓力、吸氣時(shí)間和吸氣流速等來間接調(diào)節(jié)

2、，并通過觀察胸廓起伏及聽速等來間接調(diào)節(jié)，并通過觀察胸廓起伏及聽診兩肺通氣情況，來初步判斷通氣效果診兩肺通氣情況，來初步判斷通氣效果呼吸頻率呼吸頻率 各年齡組的正常呼吸頻率各年齡組的正常呼吸頻率 新生兒呼吸頻率為新生兒呼吸頻率為4050次次min 嬰兒為嬰兒為3040次次min 年長兒為年長兒為2025次次min 成人為成人為1220次次min 應(yīng)與應(yīng)與VT相配合，以保證一定的相配合，以保證一定的MV 應(yīng)根據(jù)原發(fā)病而定應(yīng)根據(jù)原發(fā)病而定慢頻率通氣有利于呼氣，一般為慢頻率通氣有利于呼氣，一般為1220次次/分分而在而在ARDS等限制性通氣障礙的疾病以較快等限制性通氣障礙的疾病以較快的頻率輔以較小的潮

3、氣量通氣，有利于減少的頻率輔以較小的潮氣量通氣，有利于減少克服彈性阻力所做的功和對心血管系統(tǒng)的不克服彈性阻力所做的功和對心血管系統(tǒng)的不良影響良影響應(yīng)根據(jù)自主呼吸能力而定；如采用應(yīng)根據(jù)自主呼吸能力而定；如采用SIMV時(shí)，時(shí)，可隨著自主呼吸能力的不斷加強(qiáng)而逐漸下調(diào)可隨著自主呼吸能力的不斷加強(qiáng)而逐漸下調(diào)SIMV的輔助頻率。的輔助頻率。呼吸頻率呼吸頻率氣流的形態(tài)：波形選擇氣流的形態(tài)：波形選擇 遞減波遞減波 方波方波 正弦波正弦波吸氣流速的設(shè)定吸氣流速的設(shè)定 臨床應(yīng)用臨床應(yīng)用 過高的氣流可產(chǎn)生較高的平均氣道壓過高的氣流可產(chǎn)生較高的平均氣道壓(MAP)，但，但患者可能難以忍受（超過患者可能難以忍受（超過8

4、0L/min） 起始流速小可不致于使順應(yīng)性好的肺泡單位快起始流速小可不致于使順應(yīng)性好的肺泡單位快速膨脹而與順應(yīng)性差的肺泡單位之間產(chǎn)生剪切速膨脹而與順應(yīng)性差的肺泡單位之間產(chǎn)生剪切力力(shear force)，但有時(shí)患者會(huì)感到氣短，但有時(shí)患者會(huì)感到氣短 一般一般4060 L/min，根據(jù)吸呼比調(diào)節(jié)，根據(jù)吸呼比調(diào)節(jié) 通過觀察患者通氣舒適程度，可調(diào)節(jié)出最佳通過觀察患者通氣舒適程度，可調(diào)節(jié)出最佳的上升時(shí)間的上升時(shí)間平臺(tái)時(shí)間平臺(tái)時(shí)間 一般設(shè)置為吸氣時(shí)間的一般設(shè)置為吸氣時(shí)間的15或或0.10.3秒秒 也叫屏氣時(shí)間，可增加氣體交換的時(shí)間，也叫屏氣時(shí)間，可增加氣體交換的時(shí)間，改善氧合改善氧合 改變平臺(tái)時(shí)間可以

5、改變吸呼比改變平臺(tái)時(shí)間可以改變吸呼比吸呼比值吸呼比值(IE)(IE)及吸氣及吸氣時(shí)間時(shí)間 根據(jù)所患疾病的病理生理特點(diǎn)來設(shè)置根據(jù)所患疾病的病理生理特點(diǎn)來設(shè)置 一般來說一般來說 I E為為1 1.52.0，采用較小采用較小I/E，可延長呼，可延長呼氣時(shí)間，有利于呼氣，在氣時(shí)間，有利于呼氣，在COPD和哮喘常用，一般可小和哮喘常用，一般可小于于1/2 吸氣時(shí)間為吸氣時(shí)間為新生兒新生兒0.30.6秒秒嬰幼兒嬰幼兒 0.40.8秒秒年長兒年長兒0.81.0秒秒成人成人1.01.5秒秒 延長延長Ti或增加或增加I：E ，可增加氣道壓力和加強(qiáng)氧合，可增加氣道壓力和加強(qiáng)氧合 在在ARDS可適當(dāng)增大可適當(dāng)增大I

6、/E，甚至采用反比通氣，甚至采用反比通氣 （I/E1）,使吸氣時(shí)間延長，平均氣道壓升高，有使吸氣時(shí)間延長，平均氣道壓升高，有利于改善氣體分布和氧合。利于改善氣體分布和氧合。吸氣峰壓吸氣峰壓PIPPIP原則上，原則上，盡量以較低的盡量以較低的PIP維持血?dú)庠谡５拖藜纯删S持血?dú)庠谡５拖藜纯蒼當(dāng)呼吸系統(tǒng)無病變時(shí)，當(dāng)呼吸系統(tǒng)無病變時(shí)，PIP一般為一般為1020cmH2On輕度病變輕度病變2025cmH2On中度病變中度病變2530cmH2On重度病變大于重度病變大于30cmH2O增加吸氣增加吸氣峰壓峰壓PIPPIP 改善通氣最有效的方法改善通氣最有效的方法 增加平均氣道壓及增加平均氣道壓及PaO2

7、 增加潮氣量增加潮氣量 降低降低PaCO2 明顯增加氣胸發(fā)生的機(jī)會(huì)明顯增加氣胸發(fā)生的機(jī)會(huì) 增加發(fā)生容量傷增加發(fā)生容量傷(volutrauma)的危險(xiǎn)的危險(xiǎn)性性 峰壓不超過峰壓不超過 40 cmH40 cmH2 2O,O,平臺(tái)壓不超平臺(tái)壓不超過過 30 cmH30 cmH2 2O OPEEP(PEEP(呼氣末端正壓呼氣末端正壓) ) 增加功能殘氣量增加功能殘氣量(FRC),(FRC),并可改善氧合并可改善氧合防止小氣道陷閉，使萎陷的肺泡復(fù)張防止小氣道陷閉，使萎陷的肺泡復(fù)張, ,功能功能殘氣量增加殘氣量增加, ,改善氣體分布改善氣體分布, ,分流減少分流減少,V,VQ Q改善改善, , 氧合改善氧

8、合改善P Pa aO O2 2 使肺泡分布至肺毛細(xì)血管周圍空間使肺泡分布至肺毛細(xì)血管周圍空間 可用于所有呼吸模式可用于所有呼吸模式5 cm H2O PEEPPEEP / CPAPPEEP / CPAP 優(yōu)點(diǎn)：優(yōu)點(diǎn)： 預(yù)防和預(yù)防和/ /或改善肺不張或改善肺不張 改善氧合改善氧合 潛在的副作用：潛在的副作用： 由于胸廓內(nèi)正壓的增加，使病人的心輸出量降低由于胸廓內(nèi)正壓的增加，使病人的心輸出量降低 氣壓傷氣壓傷 增加顱內(nèi)壓增加顱內(nèi)壓PEEPPEEP的設(shè)置的設(shè)置 根據(jù)所測根據(jù)所測PEEPi的大小加用的大小加用 PEEP ，所加，所加用的用的 PEEP為所測為所測 PEEPi 值的值的70% 80% 生理

9、性生理性PEEP，一般為，一般為35cmH2O，可消，可消除氣道閉合的傾向及功能殘氣量降低的趨除氣道閉合的傾向及功能殘氣量降低的趨勢勢 定容條件下從低水平開始逐漸增加定容條件下從低水平開始逐漸增加PEEP ,同時(shí)監(jiān)則吸氣峰壓和吸氣平臺(tái)壓，以不引同時(shí)監(jiān)則吸氣峰壓和吸氣平臺(tái)壓，以不引起吸氣峰壓和吸氣平臺(tái)壓升高的最大起吸氣峰壓和吸氣平臺(tái)壓升高的最大PEEP再略退回再略退回lcm H2O較為恰當(dāng)。較為恰當(dāng)。 以呼吸靜態(tài)壓力一容積曲線以呼吸靜態(tài)壓力一容積曲線(P(PV V曲線曲線) )2022-3-816 常用的常用的PEEP調(diào)節(jié)方法：調(diào)節(jié)方法： FiO2-PEEP遞增法遞增法(PaO2經(jīng)驗(yàn)法經(jīng)驗(yàn)法)：

10、首先設(shè)定機(jī)械通氣的氧：首先設(shè)定機(jī)械通氣的氧合目標(biāo)，一般為合目標(biāo)，一般為PaO2 6080mmHg，或，或SaO2 8895%，然后交替提高然后交替提高PEEP和和FiO2的水平，以達(dá)到氧合目標(biāo)的的水平，以達(dá)到氧合目標(biāo)的PEEP水平為適當(dāng)?shù)乃綖檫m當(dāng)?shù)腜EEP 低位轉(zhuǎn)折點(diǎn)法：該方法首先以低流速法描記壓力低位轉(zhuǎn)折點(diǎn)法：該方法首先以低流速法描記壓力-容積曲容積曲線，以目測法或雙向直線回歸法測定低位轉(zhuǎn)折點(diǎn)壓力線，以目測法或雙向直線回歸法測定低位轉(zhuǎn)折點(diǎn)壓力(Pinf)，以作為設(shè)置，以作為設(shè)置PEEP的依據(jù)的依據(jù)(Pinf2cmH2O) 平臺(tái)壓（平臺(tái)壓（Pplat）法：依據(jù)動(dòng)態(tài)觀察）法：依據(jù)動(dòng)態(tài)觀察Ppl

11、at的變化選擇最佳的變化選擇最佳PEEP，原則上，原則上Pplat增加值增加值PEEP調(diào)節(jié)增加值即可進(jìn)一調(diào)節(jié)增加值即可進(jìn)一步調(diào)節(jié)步調(diào)節(jié)PEEP直至直至Pplat增加值增加值PEEP調(diào)節(jié)增加值，然后降調(diào)節(jié)增加值，然后降低低1-2cmH2O即可即可PEEPPEEP的設(shè)置的設(shè)置 應(yīng)用時(shí)需注意應(yīng)用時(shí)需注意PEEPPEEP的增加或減少應(yīng)小量進(jìn)行，通常以增的增加或減少應(yīng)小量進(jìn)行，通常以增加或減少加或減少3-5cmH2O3-5cmH2O為宜。每次增減之前，為宜。每次增減之前，應(yīng)測血?dú)?、血壓、必要時(shí)監(jiān)測心輸出量；應(yīng)測血?dú)?、血壓、必要時(shí)監(jiān)測心輸出量；如有心輸出量降低如有心輸出量降低 如低血壓等，雖已適當(dāng)如低血壓

12、等，雖已適當(dāng)增加心臟前負(fù)荷及運(yùn)用心臟正性藥物，仍增加心臟前負(fù)荷及運(yùn)用心臟正性藥物，仍無效，應(yīng)降低無效，應(yīng)降低PEEPPEEP水平水平; ;吸入氧濃度的改變不要與吸入氧濃度的改變不要與PEEPPEEP水平的改變水平的改變同時(shí)進(jìn)行；同時(shí)進(jìn)行；PEEPPEEP水平較高時(shí)，應(yīng)進(jìn)行血流動(dòng)力學(xué)監(jiān)測。水平較高時(shí)，應(yīng)進(jìn)行血流動(dòng)力學(xué)監(jiān)測。PEEPPEEP的設(shè)置的設(shè)置最佳最佳PEEPPEEP( (best PEEPbest PEEP) ) 最佳氧合狀態(tài)最佳氧合狀態(tài) 最大氧運(yùn)輸量（最大氧運(yùn)輸量（DODO2 2） 最好順應(yīng)性最好順應(yīng)性 最低肺血管阻力最低肺血管阻力 最低最低Q Q S S/Q /Q T T 達(dá)到上述要

13、求的最小達(dá)到上述要求的最小PEEPPEEP壓力上升梯度壓力上升梯度 默認(rèn)值為默認(rèn)值為50 可影響到峰值壓力可影響到峰值壓力 可根據(jù)病人肺部病情調(diào)節(jié)可根據(jù)病人肺部病情調(diào)節(jié)PCV和和PSV壓壓力上升梯度，減慢壓力上升梯度可避免力上升梯度，減慢壓力上升梯度可避免壓力過沖壓力過沖(避免產(chǎn)生使順應(yīng)性較差的肺組避免產(chǎn)生使順應(yīng)性較差的肺組織拉傷的應(yīng)力織拉傷的應(yīng)力)，加快壓力上升梯度可加，加快壓力上升梯度可加速氣體彌散速氣體彌散(不適用于氣道阻力較大的病不適用于氣道阻力較大的病人人) 某些品牌的呼吸機(jī)為具體的時(shí)間或吸氣某些品牌的呼吸機(jī)為具體的時(shí)間或吸氣時(shí)間的百分比時(shí)間的百分比呼氣靈敏度呼氣靈敏度 默認(rèn)值為默認(rèn)

14、值為25 可影響吸氣時(shí)間，影響病人的舒適程度可影響吸氣時(shí)間，影響病人的舒適程度 跟根據(jù)吸氣時(shí)間的長短調(diào)整呼氣靈敏度跟根據(jù)吸氣時(shí)間的長短調(diào)整呼氣靈敏度的大小的大小 吸氣觸發(fā)靈敏度（吸氣觸發(fā)靈敏度（trigger） 可分為壓力和流速觸發(fā)兩種。一般認(rèn)為，吸可分為壓力和流速觸發(fā)兩種。一般認(rèn)為，吸氣開始到呼吸機(jī)開始送氣時(shí)間越短越好。壓氣開始到呼吸機(jī)開始送氣時(shí)間越短越好。壓力觸發(fā)很難低于力觸發(fā)很難低于110120ms，而流速觸發(fā)，而流速觸發(fā)可低于可低于100ms，一般認(rèn)為后者的呼吸功耗小，一般認(rèn)為后者的呼吸功耗小于前者。于前者。 觸發(fā)靈敏度的設(shè)置原則為：在避免誤觸發(fā)的觸發(fā)靈敏度的設(shè)置原則為：在避免誤觸發(fā)的

15、情況下盡可能小。一般置于情況下盡可能小。一般置于13 cmH2O或或13L/min。吸入氣氧濃度吸入氣氧濃度 (FiO2)(FiO2) 調(diào)節(jié)原則調(diào)節(jié)原則 以最低以最低的的FiO2，維持，維持PaO2在在6090mmHg即即可可 一般情況下開始時(shí)一般情況下開始時(shí)FiO2可調(diào)節(jié)為可調(diào)節(jié)為6080% 最初階段，也可短時(shí)間內(nèi)吸入最初階段，也可短時(shí)間內(nèi)吸入100%濃度的氧濃度的氧呼吸機(jī)參數(shù)的復(fù)呼吸機(jī)參數(shù)的復(fù)調(diào)調(diào) 血?dú)夥治鍪钦{(diào)節(jié)呼吸機(jī)的主要依據(jù)血?dú)夥治鍪钦{(diào)節(jié)呼吸機(jī)的主要依據(jù) 呼吸機(jī)通氣穩(wěn)定呼吸機(jī)通氣穩(wěn)定2030分鐘后作首次血?dú)鈾z查分鐘后作首次血?dú)鈾z查 以后可間隔以后可間隔4小時(shí)一次小時(shí)一次 病情穩(wěn)定后可延長至病情穩(wěn)定后可延長至68、12小時(shí)一次小時(shí)一次 當(dāng)病情發(fā)生