臺(tái)州市區(qū)城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療試行辦法實(shí)施細(xì)則

1、關(guān)于印發(fā)臺(tái)州市區(qū)城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)試行方法實(shí)施細(xì)則的通知 各區(qū)人事勞動(dòng)社會(huì)保障局，市級(jí)各單位：    為貫徹實(shí)施臺(tái)州市城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)試行方法臺(tái)政發(fā)201034號(hào)，我們制定了臺(tái)州市區(qū)城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)試行方法實(shí)施細(xì)則，現(xiàn)印發(fā)給你們，請(qǐng)遵照?qǐng)?zhí)行。  二一年十二月二十四日 臺(tái)州市區(qū)城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)試行方法實(shí)施細(xì)則     根據(jù)臺(tái)州市城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)試行方法以下簡(jiǎn)稱(chēng)試行方法，制定本實(shí)施細(xì)則。    一、本統(tǒng)籌地區(qū)范圍內(nèi)以下單位和個(gè)人為城鎮(zhèn)職工基本

2、醫(yī)療保險(xiǎn)以下簡(jiǎn)稱(chēng)基本醫(yī)療保險(xiǎn)參保對(duì)象：    一城鎮(zhèn)各類(lèi)企業(yè)、民辦非企業(yè)單位以下稱(chēng)企業(yè)單位和與其形成勞動(dòng)關(guān)系的職工；    二國(guó)家機(jī)關(guān)、事業(yè)單位、社會(huì)團(tuán)體以下簡(jiǎn)稱(chēng)機(jī)關(guān)事業(yè)單位及其在職職工；    三機(jī)關(guān)事業(yè)單位和與其形成勞動(dòng)關(guān)系的編制外職工；    四有雇工的城鎮(zhèn)個(gè)體工商戶(hù)和與其形成勞動(dòng)關(guān)系的雇員；    五經(jīng)人力資源及授權(quán)部門(mén)批準(zhǔn)退休含退職按規(guī)定參加基本醫(yī)療保險(xiǎn)的人員；    六按規(guī)定參加職工基本養(yǎng)老保險(xiǎn)，尚未到達(dá)

3、法定退休年齡的本統(tǒng)籌地區(qū)戶(hù)籍人員(含無(wú)雇工的個(gè)體工商戶(hù))，以及原已參加統(tǒng)籌地區(qū)基本醫(yī)療保險(xiǎn)，現(xiàn)與用人單位終止或解除勞動(dòng)關(guān)系的非統(tǒng)籌地區(qū)戶(hù)籍人員以下統(tǒng)稱(chēng)靈活就業(yè)人員；    七按規(guī)定協(xié)議繳納基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)的人員(以下簡(jiǎn)稱(chēng)協(xié)繳人員)。   上述用人單位的職工和靈活就業(yè)人員參加基本醫(yī)療保險(xiǎn)的必須按規(guī)定同時(shí)參加其他職工社會(huì)保險(xiǎn)，不得選擇性參保。     二、單位參加基本醫(yī)療保險(xiǎn)，須攜帶以下資料到市、區(qū)醫(yī)療社會(huì)保險(xiǎn)事業(yè)管理中心(以下簡(jiǎn)稱(chēng)醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu))辦理參保手續(xù)：    一企業(yè)單位提供

4、用人單位社會(huì)保險(xiǎn)登記表；機(jī)關(guān)事業(yè)單位提供事業(yè)法人登記證或成立批文；    新建單位應(yīng)在取得營(yíng)業(yè)執(zhí)照或獲準(zhǔn)成立1個(gè)月內(nèi)，到相應(yīng)的社會(huì)保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)辦理社會(huì)保險(xiǎn)登記手續(xù)。    二社會(huì)保險(xiǎn)參保人員花名冊(cè)及社會(huì)保險(xiǎn)參保人員信息登記表，其中納入公務(wù)員醫(yī)療補(bǔ)助序列管理的人員應(yīng)提供編制部門(mén)核準(zhǔn)的國(guó)家機(jī)關(guān)事業(yè)單位人員進(jìn)編審批表或組織人事部門(mén)的人員調(diào)動(dòng)介紹信。    用人單位必須在30日內(nèi)攜帶有關(guān)材料到醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)為新進(jìn)人員辦理參保手續(xù)。    三、尚未到達(dá)法定退休年齡的無(wú)雇工個(gè)體工商戶(hù)、本統(tǒng)

5、籌地區(qū)戶(hù)籍人員新參加基本醫(yī)療保險(xiǎn)的，持營(yíng)業(yè)執(zhí)照副本、戶(hù)口簿、本人身份證、職工養(yǎng)老保險(xiǎn)手冊(cè)等證件，到相應(yīng)的醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)辦理參保登記和首次繳費(fèi)申報(bào)手續(xù)。    已參加統(tǒng)籌地區(qū)基本醫(yī)療保險(xiǎn)的非統(tǒng)籌地區(qū)戶(hù)籍人員，與用人單位終止或解除勞動(dòng)關(guān)系的，應(yīng)在解除或終止合同后3個(gè)月內(nèi)憑原用人單位出具的終止解除勞動(dòng)關(guān)系證明等有關(guān)證件，到醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)辦理繼續(xù)參加基本醫(yī)療保險(xiǎn)手續(xù)。    上述人員參加續(xù)辦基本醫(yī)療保險(xiǎn)時(shí)必須同時(shí)辦理職工基本養(yǎng)老保險(xiǎn)等社會(huì)保險(xiǎn)參保手續(xù)。對(duì)于只參加職工養(yǎng)老保險(xiǎn)而未同時(shí)參加基本醫(yī)療保險(xiǎn)的，視為應(yīng)參保而未及時(shí)參加基本醫(yī)療保險(xiǎn)，在申請(qǐng)參加

6、基本醫(yī)療保險(xiǎn)時(shí)，應(yīng)從職工養(yǎng)老保險(xiǎn)參保之月起補(bǔ)繳基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)。     四、職工參保后，由醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)統(tǒng)一制發(fā)臺(tái)州市區(qū)城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)證歷本，社會(huì)保障卡或醫(yī)療保險(xiǎn)卡以下簡(jiǎn)稱(chēng)IC卡。    五、單位參保人職工作調(diào)動(dòng)、退休、死亡以及與參保單位終止解除勞動(dòng)關(guān)系時(shí)，由原參保單位及本人繳清其各自應(yīng)繳納的基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)，并在變動(dòng)之日起30日內(nèi)，到醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)辦理轉(zhuǎn)移、變更、注銷(xiāo)等手續(xù)。靈活就業(yè)人員辦理退休手續(xù)或死亡時(shí)，本人或親屬應(yīng)在30日內(nèi)到醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)辦理有關(guān)手續(xù)。    因參保單位或參保人員未按規(guī)定及時(shí)辦理變

7、動(dòng)手續(xù)，造成醫(yī)療費(fèi)用無(wú)法報(bào)銷(xiāo)的，由參保單位或參保人員負(fù)責(zé)。    六、職工工資總額計(jì)算口徑。    一企業(yè)單位全部職工工資總額為單位直接支付給本單位全部職工(含下崗、離崗?fù)损B(yǎng)職工等)的勞動(dòng)報(bào)酬總額包括計(jì)時(shí)工資、計(jì)件工資、獎(jiǎng)金、津貼、加班加點(diǎn)工資和特殊情況下支付的工資等工資性支出。企業(yè)對(duì)返聘的離退休人員、參加企業(yè)勞動(dòng)的在校學(xué)生等支付的補(bǔ)貼等項(xiàng)目不計(jì)入工資總額。企業(yè)單位全部職工工資總額低于本單位所有參保人員繳費(fèi)工資之和的，以參保人員繳費(fèi)工資之和為基數(shù)繳納基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)。    二機(jī)關(guān)事業(yè)單位編制外勞動(dòng)合同制職

8、工基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)的繳納參照企業(yè)單位繳費(fèi)方法執(zhí)行。    七、上一年度全省在崗職工平均工資、上一年度當(dāng)?shù)卦趰徛毠て骄べY、上一年度全市平均工資、重大疾病醫(yī)療保險(xiǎn)繳費(fèi)金額等繳費(fèi)和待遇標(biāo)準(zhǔn)，由市、區(qū)人力資源社會(huì)保障部門(mén)在每年6月公布。    八、協(xié)繳人員按試行方法繳納基本醫(yī)療保險(xiǎn)之外，市本級(jí)和各區(qū)另有規(guī)定的，按原約定方法繼續(xù)繳納外加部分醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)，享受原約定醫(yī)療保險(xiǎn)待遇。    九、基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)的繳費(fèi)基數(shù)原則上與職工基本養(yǎng)老保險(xiǎn)繳費(fèi)基數(shù)一致機(jī)關(guān)事業(yè)單位職工除外，暫由醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)核定，由地稅部門(mén)按核定的繳費(fèi)額征

9、收。今后如需改變征收方法的，由市人力資源社會(huì)保障部門(mén)與市財(cái)政、地稅部門(mén)研究確定。    十、重大疾病醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)由參保人員繳納。繳費(fèi)的方法為：    一參保單位在職職工由參保單位代扣，并隨同基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)一并繳納；    二已實(shí)行社會(huì)化發(fā)放基本養(yǎng)老金的退休人員，經(jīng)參保人員書(shū)面授權(quán)后可委托發(fā)放機(jī)構(gòu)從其基本養(yǎng)老金中按月代扣，并統(tǒng)一劃撥給醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)。其他退休人員暫由參保單位代扣，并隨同單位的基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)一并繳納；    三靈活就業(yè)人員在繳納基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)時(shí)一并繳納； &

10、#160;  四不能按月領(lǐng)取基本養(yǎng)老金的退休人員由本人向醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)繳納。    十一、用人單位和參保人員應(yīng)當(dāng)按時(shí)足額繳納基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)?；踞t(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)不得減免，原則上也不予緩繳，參保單位如確有困難暫時(shí)無(wú)力繳納的，須向醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)提出書(shū)面申請(qǐng)，經(jīng)人力資源社會(huì)保障部門(mén)審查批準(zhǔn)后方可緩繳，緩繳期限最長(zhǎng)為三個(gè)月，緩繳期滿(mǎn)后應(yīng)如數(shù)補(bǔ)繳欠款和利息。未按規(guī)定繳納基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)的，按試行方法第二十四條規(guī)定處理。    十二、參保人員辦理退休退職手續(xù)時(shí)，其基本醫(yī)療保險(xiǎn)繳費(fèi)年限不足20年的，按以下規(guī)定由參保單位或參保人員一次性補(bǔ)繳滿(mǎn)20年后，

11、方可繼續(xù)享受基本醫(yī)療保險(xiǎn)待遇：    一以辦理補(bǔ)繳手續(xù)時(shí)的上一年度全省在崗職工平均工資為補(bǔ)繳基數(shù)；    二機(jī)關(guān)事業(yè)單位職工由用人單位以補(bǔ)繳基數(shù)的10%標(biāo)準(zhǔn)繳納；    三企業(yè)單位職工、個(gè)體工商戶(hù)雇工以補(bǔ)繳基數(shù)的8%標(biāo)準(zhǔn)繳納。在本單位工作年限內(nèi)的醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)由用人單位負(fù)責(zé)繳納；需補(bǔ)繳的醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)年限超過(guò)該職工在本單位工作年限扣除已參保年限的部分，用人單位和參保職工已在合同約定繳費(fèi)責(zé)任主體的，按合同約定辦理，未約定的原則上由參保人員個(gè)人承擔(dān)。    四靈活就業(yè)人員由參保人員個(gè)人以

12、補(bǔ)繳基數(shù)的8%標(biāo)準(zhǔn)繳納。    參保人員辦理退休手續(xù)后，未在30日之內(nèi)辦理醫(yī)療保險(xiǎn)補(bǔ)繳手續(xù)的，從次月起停止享受基本醫(yī)療保險(xiǎn)待遇。在三個(gè)月內(nèi)辦理補(bǔ)繳手續(xù)的，從補(bǔ)繳之日起恢復(fù)享受基本醫(yī)療保險(xiǎn)待遇；超過(guò)三個(gè)月補(bǔ)繳的，在辦理補(bǔ)繳手續(xù)滿(mǎn)6個(gè)月后開(kāi)始享受基本醫(yī)療保險(xiǎn)待遇。    試行方法實(shí)施前按月繳納基本醫(yī)療保險(xiǎn)的退休人員每醫(yī)保年度的繳費(fèi)基數(shù)按本單位在職職工7月份的人均繳費(fèi)基數(shù)確定，仍按在職職工的繳費(fèi)方法按月繳納基本醫(yī)療保險(xiǎn)至死亡。試行方法實(shí)施后退休的參保人員，按試行方法和本細(xì)則的規(guī)定辦理。    十三、單位改制時(shí)按

13、以下方法提取醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)：    一在試行方法實(shí)施后，企業(yè)改制時(shí)按下述繳費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)繳納基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)并享受相應(yīng)的待遇：    1、試行方法實(shí)施前按月繳納基本醫(yī)療保險(xiǎn)的退休人員，按改制時(shí)上一年度全省在崗職工平均工資8%的標(biāo)準(zhǔn)，從實(shí)際年齡計(jì)算至75周歲，由企業(yè)一次性繳納基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)。75周歲以上或提取年限不足5年的，均按5年提取；    2、男滿(mǎn)50周歲或女滿(mǎn)40周歲的在職職工、未參保的退休人員，按改制時(shí)上一年度全省在崗職工平均工資8%的標(biāo)準(zhǔn)，由企業(yè)一次性繳納20年的醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)；   

14、; 3、男未滿(mǎn)50周歲或女未滿(mǎn)40周歲的在職職工，依據(jù)職工本人在參加基本醫(yī)療保險(xiǎn)前的連續(xù)工齡，由企業(yè)按改制時(shí)上一年度全省在崗職工平均工資5%的標(biāo)準(zhǔn)繳納基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)后，其連續(xù)工齡視同醫(yī)療保險(xiǎn)繳費(fèi)年限。企業(yè)改制后，由新的企業(yè)或職工本人繼續(xù)參加基本醫(yī)療保險(xiǎn)，按時(shí)足額繳納醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)，未及時(shí)續(xù)繳的，視為中斷參保；    4、國(guó)有集體企業(yè)改制、破產(chǎn)、歇業(yè)時(shí)，退休人員的個(gè)人賬戶(hù)資金由各區(qū)另行提取和管理，在職職工是否建立個(gè)人賬戶(hù)由各區(qū)確定。    二在試行方法實(shí)施后事業(yè)單位改制時(shí)，按以下方法提取基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)：   

15、1、退休人員、自謀職業(yè)人員參照企業(yè)單位的標(biāo)準(zhǔn)提取基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)；    2、置換勞動(dòng)關(guān)系、提前退休人員按臺(tái)市委辦200645號(hào)文件規(guī)定的方法提取基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)。    十四、參保人員的年齡均以當(dāng)年6月30日為基準(zhǔn)日確定，當(dāng)年7月至次年6月年齡變動(dòng)的人員其個(gè)人賬戶(hù)計(jì)入比例不作變動(dòng)。滿(mǎn)36周歲、46周歲和滿(mǎn)70周歲時(shí)，自下一個(gè)醫(yī)保年度起調(diào)整個(gè)人賬戶(hù)劃入比例。但當(dāng)年退休的人員，從醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)辦理退休手續(xù)的次月起，調(diào)整個(gè)人賬戶(hù)劃入比例。    十五、由醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)建立和管理的個(gè)人賬戶(hù)資金按月劃入。用人單位和參保人

16、員未繳或欠繳基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)時(shí)，參保人員個(gè)人賬戶(hù)資金暫停劃入，在按規(guī)定補(bǔ)繳后予以補(bǔ)劃。    十六、參保人員個(gè)人賬戶(hù)資金在本人全年額度范圍內(nèi)允許透支。參保人員因工作調(diào)動(dòng)、未繳保險(xiǎn)費(fèi)、死亡等原因造成當(dāng)年額度不足12個(gè)月的，其透支部分由參保人員歸還。    十七、個(gè)人賬戶(hù)歷年資金按3個(gè)月期整存整取銀行存款利率計(jì)息，當(dāng)年計(jì)入的部分不計(jì)息。    十八、參保人員因故(除因違反基本醫(yī)療保險(xiǎn)規(guī)定被人力資源社會(huì)保障部門(mén)處罰暫停使用的除外)停止享受基本醫(yī)療保險(xiǎn)待遇期間，其實(shí)際結(jié)余的個(gè)人賬戶(hù)資金可以在定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)、定點(diǎn)藥店繼

17、續(xù)使用，直到用完為止。    十九、參保人員死亡后，應(yīng)在死亡后的30天內(nèi)由單位或相關(guān)人員到醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)辦理注銷(xiāo)手續(xù)，終止醫(yī)療保險(xiǎn)關(guān)系。其個(gè)人賬戶(hù)資金有結(jié)余的由其合法繼承人憑證明材料到醫(yī)保機(jī)構(gòu)一次性領(lǐng)取透支的須歸還。    二十、參保人員調(diào)離本統(tǒng)籌地區(qū)的，由單位或個(gè)人憑有關(guān)證明到醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)辦理個(gè)人賬戶(hù)轉(zhuǎn)移手續(xù)，其實(shí)際結(jié)余的個(gè)人賬戶(hù)資金隨同轉(zhuǎn)移，并終止基本醫(yī)療保險(xiǎn)關(guān)系。    二十一、統(tǒng)籌地區(qū)以外轉(zhuǎn)入的參保人員，憑原統(tǒng)籌地區(qū)醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)出具的相關(guān)證明，到醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)辦理個(gè)人賬戶(hù)關(guān)系轉(zhuǎn)入手續(xù)。屬醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)統(tǒng)

18、一建立和管理的，由醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)按規(guī)定為其建立個(gè)人賬戶(hù)；屬參保單位建立和管理的，由醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)將個(gè)人賬戶(hù)轉(zhuǎn)入其調(diào)入的單位；暫時(shí)未落實(shí)單位的，由醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)代管。    二十二、終止基本醫(yī)療保險(xiǎn)關(guān)系的，從辦理終止手續(xù)之日起，停止享受基本醫(yī)療保險(xiǎn)待遇。因工作調(diào)動(dòng)、終止解除勞動(dòng)關(guān)系等原因停繳醫(yī)保的人員，從辦理手續(xù)之日起中止享受基本醫(yī)療保險(xiǎn)待遇，在規(guī)定時(shí)間內(nèi)辦理續(xù)保手續(xù)的，從中止之日起恢復(fù)享受醫(yī)療保險(xiǎn)待遇。超過(guò)規(guī)定時(shí)間未辦理續(xù)保手續(xù)的，視為中斷參保。    二十三、參保人員享受基本醫(yī)療保險(xiǎn)待遇生效前已經(jīng)住院的，從待遇生效之日零時(shí)起所發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)

19、用按一次住院計(jì)算，待遇生效前發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金不予支付。    二十四、參保人員住院期間轉(zhuǎn)院(限一次)的，在兩家醫(yī)療機(jī)構(gòu)連續(xù)住院治療發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用按一次住院計(jì)算，其起付標(biāo)準(zhǔn)按等級(jí)較高醫(yī)療機(jī)構(gòu)的標(biāo)準(zhǔn)確定，其報(bào)銷(xiāo)比例按診治醫(yī)療機(jī)構(gòu)的標(biāo)準(zhǔn)分別計(jì)算。    二十五、參保人員連續(xù)住院時(shí)間超過(guò)一年(365天)的，其每滿(mǎn)一年的醫(yī)療費(fèi)用按出院結(jié)算一次。    二十六、參保人員在住院期間辦理退休手續(xù)的，其該次住院發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用，個(gè)人負(fù)擔(dān)比例按退休人員的標(biāo)準(zhǔn)計(jì)算。    二十七、門(mén)診

20、包括急診醫(yī)療費(fèi)用不得計(jì)入住院費(fèi)用內(nèi)。    參保人員在定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)留觀包括留觀醫(yī)療機(jī)構(gòu)無(wú)床位而轉(zhuǎn)入其他定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院或急診搶救指：心肺復(fù)蘇搶救，大出血搶救，嚴(yán)重外傷、燒傷、中毒、窒息、休克、臟器衰竭等原因而引起呼吸或循環(huán)不穩(wěn)定病人的搶救后即轉(zhuǎn)入住院的，其留觀或搶救期間的醫(yī)療費(fèi)用可計(jì)入住院費(fèi)用內(nèi)，但已在門(mén)診刷卡記賬的部分不得再計(jì)入住院費(fèi)用內(nèi)。    二十八、參保人員普通門(mén)急診就醫(yī)管理：    一參保人員持證歷本和IC卡在市人力資源社會(huì)保障部門(mén)公布的定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)、定點(diǎn)藥店中選擇門(mén)診就醫(yī)、購(gòu)藥，但在定點(diǎn)藥店購(gòu)

21、買(mǎi)處方藥須持定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)開(kāi)具的處方；    二由醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)統(tǒng)一建立和管理個(gè)人賬戶(hù)的參保人員，發(fā)生的普通門(mén)診醫(yī)療費(fèi)中應(yīng)由醫(yī)保支付部分在定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)藥店刷卡記賬，其余部分由個(gè)人直接支付；    三由單位建立個(gè)人賬戶(hù)的參保人員，醫(yī)保年度內(nèi)累計(jì)刷卡的普通門(mén)診醫(yī)療費(fèi)用在門(mén)診起付標(biāo)準(zhǔn)以下的部分由個(gè)人承擔(dān)，累計(jì)刷卡超過(guò)門(mén)診起付標(biāo)準(zhǔn)以上的部分按試行方法第二十九條的有關(guān)規(guī)定處理，醫(yī)療費(fèi)中應(yīng)由醫(yī)保支付部分在定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)藥店記賬，其余部分由個(gè)人支付。    由單位建立個(gè)人賬戶(hù)的參保人員，其個(gè)人承擔(dān)部分的門(mén)診醫(yī)療費(fèi)按單位規(guī)定回

22、本單位報(bào)銷(xiāo)。    二十九、參保人員住院就醫(yī)管理：    一參保人員可在市人力資源社會(huì)保障部門(mén)公布的定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)范圍內(nèi)選擇住院治療。參保人員住院時(shí)，須持證歷本、本人身份證和IC卡辦理入院手續(xù)；    二定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)在接收參保人員住院時(shí)，可適當(dāng)收取醫(yī)療費(fèi)用預(yù)收款。預(yù)收款總額原則上應(yīng)為預(yù)計(jì)醫(yī)療費(fèi)總額減去醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)按規(guī)定可能撥付數(shù)額的余額部分；    三定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)對(duì)符合住院條件的參保人員，在核實(shí)其相關(guān)證件并登記有關(guān)資料后，可對(duì)其住院醫(yī)療費(fèi)實(shí)施記賬。  

23、60; 入住醫(yī)療機(jī)構(gòu)沒(méi)有檢查條件而需到其他定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)檢查的，其在其他定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)檢查的費(fèi)用由入住醫(yī)療機(jī)構(gòu)納入住院醫(yī)療費(fèi)記賬；因疾病治療需要而入住醫(yī)療機(jī)構(gòu)沒(méi)有藥品需到其他定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)購(gòu)買(mǎi)的，其在其他醫(yī)療機(jī)構(gòu)購(gòu)買(mǎi)的藥品費(fèi)用原則上由入住醫(yī)療機(jī)構(gòu)納入住院醫(yī)療費(fèi)記賬，納入確有困難的，參保人員出院后可持經(jīng)治醫(yī)生用藥理由說(shuō)明、用藥醫(yī)囑復(fù)印件、醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量管理部門(mén)的相關(guān)證明、出院記錄、醫(yī)療費(fèi)用有效票據(jù)到醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)報(bào)銷(xiāo)；    四參保人員在定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)中發(fā)生的住院醫(yī)療費(fèi)按試行方法第二十七條的有關(guān)規(guī)定處理；    五基本醫(yī)療保險(xiǎn)實(shí)行出院結(jié)賬制。參保人

24、員住院時(shí)間跨醫(yī)保年度的，以辦理出院手續(xù)的時(shí)間核定具體年度。參保人員出院時(shí)，須在住院費(fèi)用清單上簽字和結(jié)算個(gè)人負(fù)擔(dān)的醫(yī)療費(fèi)用后，方可辦理出院手續(xù)。參保人員出院后，定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)將其發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用，按要求報(bào)醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)審核撥付；     六參保人員不得強(qiáng)行要求住院或拒絕出院，符合出院條件而拒絕出院的，在定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)開(kāi)具出院通知單后停止記賬，其發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用由個(gè)人支付。應(yīng)當(dāng)出院而醫(yī)院未通知患者出院的，費(fèi)用由醫(yī)院負(fù)擔(dān)。    三十、參保人員特殊病種門(mén)診就醫(yī)管理：    一連續(xù)繳費(fèi)滿(mǎn)一年不含補(bǔ)繳以上的參保人員，患有試

25、行方法規(guī)定的特殊病種之一需門(mén)診治療的，可持市區(qū)二級(jí)或以上定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)精神病的憑專(zhuān)科醫(yī)院審核的臺(tái)州市基本醫(yī)療保險(xiǎn)特殊病種診斷證明及門(mén)診治療審批表一式二份，相關(guān)的病歷資料，相應(yīng)的檢查化驗(yàn)結(jié)果，具體治療方案，以及參保人員的醫(yī)療保險(xiǎn)證歷本和IC卡到醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)辦理核準(zhǔn)手續(xù)。醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)可以要求參保人員在指定時(shí)間內(nèi)到指定醫(yī)療機(jī)構(gòu)進(jìn)行復(fù)查，經(jīng)審核符合條件的，由醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)核發(fā)醫(yī)療保險(xiǎn)特殊病種專(zhuān)用證歷本；     二符合特殊病種條件的參保人員在申報(bào)特殊病種時(shí)，選擇一家市區(qū)二級(jí)或以上定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)作為特殊病種門(mén)診治療指定醫(yī)院，所發(fā)生的特殊病種醫(yī)療費(fèi)中應(yīng)由醫(yī)保支付部分在指定醫(yī)療機(jī)構(gòu)刷

26、卡記賬，其余部分由個(gè)人支付；    三特殊病種門(mén)診醫(yī)療費(fèi)以醫(yī)保年度為一個(gè)結(jié)算周期，并計(jì)入當(dāng)年度住院最高限額內(nèi)；    四特殊病種門(mén)診一年為一個(gè)治療期，期滿(mǎn)后需辦理延期手續(xù)；    五特殊病種門(mén)診醫(yī)療范圍由市人力資源社會(huì)保障部門(mén)制定，特殊病種門(mén)診醫(yī)療范圍外的門(mén)診醫(yī)療費(fèi)用按普通門(mén)診的規(guī)定處理。    三十一、參保人員轉(zhuǎn)院轉(zhuǎn)診就醫(yī)管理：    一重危病人或經(jīng)多次檢查會(huì)診仍未確診的疑難病癥患者，確需轉(zhuǎn)市內(nèi)其他醫(yī)療機(jī)構(gòu)診治的，可憑原診治的定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)開(kāi)具的

27、轉(zhuǎn)院介紹信，直接轉(zhuǎn)入本市其他定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)診治；    二經(jīng)本市定點(diǎn)的二級(jí)及以上醫(yī)療機(jī)構(gòu)多次檢查會(huì)診仍未確診或已確診而本市無(wú)治療條件的疑難病癥患者，需轉(zhuǎn)省級(jí)特約醫(yī)療機(jī)構(gòu)或省外醫(yī)療機(jī)構(gòu)原則上限上海市級(jí)公立三級(jí)，特殊情況需轉(zhuǎn)其他省、市的限當(dāng)?shù)蒯t(yī)保定點(diǎn)的公立三級(jí)診治的，由二級(jí)及以上定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)填寫(xiě)臺(tái)州市基本醫(yī)療保險(xiǎn)轉(zhuǎn)外地診治審批表，經(jīng)參保人員所在單位同意并報(bào)市醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)核準(zhǔn)。病情危急的，可由定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)開(kāi)具轉(zhuǎn)院證明先行轉(zhuǎn)院，并自轉(zhuǎn)院之日起7日內(nèi)節(jié)假日順延報(bào)醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)補(bǔ)辦核準(zhǔn)手續(xù)；    三參保人員每次轉(zhuǎn)外地就醫(yī)，只可選定一家定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)；

28、    四因急癥在本市非定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)急診住院治療的，須在三日內(nèi)(遇節(jié)假日順延)持急診住院證明，到醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)辦理登記手續(xù)；    五參保人員經(jīng)醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)核準(zhǔn)轉(zhuǎn)市外指定醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)，先由個(gè)人和參保單位墊付，在就醫(yī)終結(jié)后的30天內(nèi)，持轉(zhuǎn)外地診治審批表、醫(yī)療費(fèi)收據(jù)原件、醫(yī)療費(fèi)用明細(xì)清單和病歷(復(fù)印件)等醫(yī)療文書(shū)，向醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)辦理申報(bào)手續(xù)，其符合基本醫(yī)療保險(xiǎn)開(kāi)支范圍的醫(yī)療費(fèi)用，按試行方法的有關(guān)規(guī)定辦理。    三十二、常駐外地和異地安置參保人員的就醫(yī)管理：    一常

29、駐外地工作一年以上和異地安置(指戶(hù)籍關(guān)系在異地或經(jīng)確認(rèn)戶(hù)籍關(guān)系雖在臺(tái)州但居住在異地一年以上的本市退休人員)的參保人員，選定居住地附近三家當(dāng)?shù)蒯t(yī)保定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)為異地就醫(yī)定點(diǎn)機(jī)構(gòu)，由用人單位填寫(xiě)臺(tái)州市基本醫(yī)療保險(xiǎn)異地安置派駐人員申請(qǐng)表，攜帶本人戶(hù)口簿復(fù)印件或在異地居住一年以上的暫住證復(fù)印件，向醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)申請(qǐng)，經(jīng)核準(zhǔn)登記后，可在登記的三家定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)中選擇就醫(yī);    二常駐外地和異地安置的參保人員，在登記的定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)，先由個(gè)人或用人單位墊付，住院醫(yī)療費(fèi)用在出院后30日內(nèi)，門(mén)診醫(yī)療費(fèi)在醫(yī)保年度內(nèi)，持醫(yī)療費(fèi)收據(jù)原件、醫(yī)療費(fèi)用明細(xì)清單和病歷復(fù)印件等醫(yī)療文書(shū)及

30、醫(yī)療機(jī)構(gòu)等級(jí)證明，到醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)辦理報(bào)銷(xiāo)手續(xù)。醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)按試行方法的有關(guān)規(guī)定辦理結(jié)算，并將費(fèi)用撥付給用人單位或參保人員本人；    三已登記的常駐外地和異地安置參保人員，不能持IC卡在統(tǒng)籌地定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)和定點(diǎn)藥店就醫(yī)、購(gòu)藥。臨時(shí)回參保地發(fā)生的急診醫(yī)療費(fèi)用憑單位證明及醫(yī)療費(fèi)報(bào)銷(xiāo)資料到醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)報(bào)銷(xiāo)。    三十三、參保人員臨時(shí)外出的就醫(yī)管理：    一臨時(shí)外出的參保人員患以下情形之一的突發(fā)性疾病時(shí)，可選擇當(dāng)?shù)匾患裔t(yī)保定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)急門(mén)診或住院治療：    1、高熱38.5度以

31、上；2、急性腹痛、劇烈嘔吐、嚴(yán)重腹瀉；3、各種原因的休克；4、昏迷；5、癲癇發(fā)作；6、嚴(yán)重喘息、呼吸困難；7、急性胸痛，急性心力衰竭，嚴(yán)重心律失常，急性冠脈綜合癥；8、高血壓危象，高血壓腦病，腦血管意外，劇烈頭痛；9、各種原因所致急性出血、急性臟器功能衰竭、電解質(zhì)紊亂；10、急性泌尿道出積血，尿閉，腎絞痛；11、各種急性中毒，各種意外觸電，溺水；12、腦外傷，骨折，脫位，撕裂傷，灼傷或其他急性外傷；13、各種有毒動(dòng)物、昆蟲(chóng)咬傷，急性過(guò)敏性疾病；14、五官及呼吸道、食道異物，急性眼痛、紅腫、突然視力障礙者以及眼外傷；    二臨時(shí)外出的參保人員患突發(fā)性疾病住院的，須

32、在入院之日起15日內(nèi)持急診住院證明，到醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)辦理登記手續(xù)；    三臨時(shí)外出參保人員發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)，先由個(gè)人墊付后，在醫(yī)療機(jī)構(gòu)出具結(jié)算票據(jù)之日起30日內(nèi)持醫(yī)療費(fèi)收據(jù)原件、醫(yī)療費(fèi)用明細(xì)清單和病歷(復(fù)印件)等醫(yī)療文書(shū)及醫(yī)療機(jī)構(gòu)等級(jí)證明和單位出具的臨時(shí)外出證明，到醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)辦理報(bào)銷(xiāo)手續(xù)。    三十四、定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)、定點(diǎn)藥店在提供服務(wù)時(shí)應(yīng)認(rèn)真校驗(yàn)參保人員的相關(guān)證件，如發(fā)現(xiàn)有偽造、冒用基本醫(yī)療保險(xiǎn)證歷本或IC卡的，應(yīng)予扣留并及時(shí)報(bào)告醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)。    三十五、定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)含特約醫(yī)院對(duì)參保人員的每次就診，須

33、在醫(yī)保證歷本中詳細(xì)記載病情以及檢查、治療、用藥等情況；定點(diǎn)藥店對(duì)參保人員配取的藥品，須在證歷本中詳細(xì)記載購(gòu)藥日期、藥品名稱(chēng)、規(guī)格、數(shù)量等情況。凡醫(yī)保證歷本記載不全或其記載與門(mén)診處方、醫(yī)療費(fèi)收據(jù)、明細(xì)清單不符的醫(yī)療費(fèi)用，不列入基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金撥付范圍。    三十六、定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)、定點(diǎn)藥店應(yīng)積極配合醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)對(duì)醫(yī)療費(fèi)的審核工作。對(duì)參保人員的醫(yī)療費(fèi)用應(yīng)實(shí)行電腦管理，即時(shí)如實(shí)上傳醫(yī)保信息及產(chǎn)生的醫(yī)療費(fèi)用信息，同時(shí)按要求將病人的住院病歷、門(mén)診處方、檢查報(bào)告單和各種收費(fèi)的原始憑證提供應(yīng)醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)審核。醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)對(duì)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)、定點(diǎn)藥店提供查閱的有關(guān)醫(yī)療檔案和資料，負(fù)有保密和保持完整的義務(wù)。    三十七、定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)