分叉病變術(shù)式選擇

1、 分叉病變?cè)诜植娌∽冊(cè)赑CIPCI病變中占病變中占15%15%16%16%，但卻是但卻是PCIPCI操作最具挑戰(zhàn)性的病變之一。操作最具挑戰(zhàn)性的病變之一。冠脈分叉處渦流和血流剪切力高，易形冠脈分叉處渦流和血流剪切力高，易形成動(dòng)脈粥樣硬化斑塊。成動(dòng)脈粥樣硬化斑塊。 基本概念分叉病變PCI基本技術(shù)分叉病變支架術(shù)的基本策略基本概念基本概念分叉病變的分型分叉病變的分型分叉病變分叉病變PCI的挑戰(zhàn)的挑戰(zhàn)斑塊再分布斑塊再分布邊支閉塞的預(yù)測(cè)因素邊支閉塞的預(yù)測(cè)因素分型依據(jù)：影響分叉病變PCI結(jié)果的主要因素是斑塊位置和分叉角度，因此，現(xiàn)有分型主要以此作為依據(jù)。根據(jù)兩分支之間的角度分型：分叉角度是處理邊支、斑塊移位

2、及治療策略的重要參考因素。Lefevre等根據(jù)分叉遠(yuǎn)端成角將分叉病變分為Y型（70度）。Y型分叉病變邊支容易進(jìn)入，但斑塊移位明顯；T型分叉病變邊支處理困難，而斑塊移位不明顯，并且當(dāng)放置主支和邊支導(dǎo)絲后分叉角度減小，會(huì)變得有利于操作。分叉病變夾角分型分叉病變夾角類(lèi)型分叉病變夾角類(lèi)型 A A、B B分別為分叉近端和遠(yuǎn)端成角。分別為分叉近端和遠(yuǎn)端成角。LAD-LAD-對(duì)角支對(duì)角支Y Y型分叉病變（左，角型分叉病變（左，角B70B70B70度）（引自度）（引自PCRPCR） 根據(jù)斑塊的位置分型：傳統(tǒng)根據(jù)主支（Main branch, MB）和邊支（side branch, SB）是否同時(shí)或分別存在病變

3、對(duì)分叉病變進(jìn)行分型，目前主要有Duke、Safian、Lefevre、Medina等四種分型方法，歐洲分叉病變俱樂(lè)部推薦將Medina分型作為分叉病變分型的“金標(biāo)準(zhǔn)”。Lefevre分型：分型：I I型：病變位于主支分叉近端、遠(yuǎn)端及邊支開(kāi)口，是真型：病變位于主支分叉近端、遠(yuǎn)端及邊支開(kāi)口，是真正的分叉病變正的分叉病變IIII型：病變位于分叉處的主支，包括分叉以近和以遠(yuǎn)，型：病變位于分叉處的主支，包括分叉以近和以遠(yuǎn)，不涉及邊支開(kāi)口不涉及邊支開(kāi)口IIIIII型：病變僅位于分叉以近的主支型：病變僅位于分叉以近的主支IVIV型：病變位于主支和邊支的開(kāi)口，分叉近端主支無(wú)病型：病變位于主支和邊支的開(kāi)口，分叉

4、近端主支無(wú)病變，較為少見(jiàn)變，較為少見(jiàn)n IVa型：病變僅位于邊支之后的主支開(kāi)口型：病變僅位于邊支之后的主支開(kāi)口n IVb型：病變僅位于邊支開(kāi)口型：病變僅位于邊支開(kāi)口Lefevre分型中的分型中的4a型分叉病變僅僅累及分叉后型分叉病變僅僅累及分叉后的主支起始部，該型病變通常也稱(chēng)為假性分叉的主支起始部，該型病變通常也稱(chēng)為假性分叉（pseudo-bifurcation）病變。當(dāng)病變位于邊支病變。當(dāng)病變位于邊支起始部的近端主支時(shí)也稱(chēng)為假性分叉病變。起始部的近端主支時(shí)也稱(chēng)為假性分叉病變。Lefevre分型Duke分型：共分為AF六型 Safian分型：主要根據(jù)是否存在主支狹窄及其狹窄部位進(jìn)行分型 “雪橇

5、效應(yīng)雪橇效應(yīng)”（snow plough effect）：）：IVUS發(fā)發(fā)現(xiàn)球囊擴(kuò)張和支架術(shù)后管腔增大的機(jī)制不僅有血現(xiàn)球囊擴(kuò)張和支架術(shù)后管腔增大的機(jī)制不僅有血管的彈性擴(kuò)張和撕裂，而且還有斑塊沿管腔縱向管的彈性擴(kuò)張和撕裂，而且還有斑塊沿管腔縱向再分布，即斑塊的縱向移位，這種斑塊移位在不再分布，即斑塊的縱向移位，這種斑塊移位在不同類(lèi)型的分叉病變均表現(xiàn)為斑塊從被擴(kuò)張支移至同類(lèi)型的分叉病變均表現(xiàn)為斑塊從被擴(kuò)張支移至另一支，在另一支，在Y型病變較型病變較T型病變更為明顯。型病變更為明顯。雖然只有雖然只有I型病變是真正的分叉病變，但是支架術(shù)型病變是真正的分叉病變，但是支架術(shù)后斑塊的縱向移位會(huì)使后斑塊的縱向移

6、位會(huì)使IIIV型分叉病變均成為真型分叉病變均成為真正的分叉病變。正的分叉病變。2型型Y形分叉病變：病變僅限于主支，但是主支擴(kuò)形分叉病變：病變僅限于主支，但是主支擴(kuò)張后斑塊縱向移位入邊支，主支支架后往往需要張后斑塊縱向移位入邊支，主支支架后往往需要行對(duì)吻球囊擴(kuò)張，邊支是否植入支架則根據(jù)球囊行對(duì)吻球囊擴(kuò)張，邊支是否植入支架則根據(jù)球囊擴(kuò)張結(jié)果決定。擴(kuò)張結(jié)果決定。 IIII型分叉病變（型分叉病變（Y Y型）支架術(shù)斑塊移位模式圖：主支球型）支架術(shù)斑塊移位模式圖：主支球囊擴(kuò)張和支架植入后斑塊向分支開(kāi)口移位，需行對(duì)吻球囊擴(kuò)張和支架植入后斑塊向分支開(kāi)口移位，需行對(duì)吻球囊擴(kuò)張，必要時(shí)邊支需植入支架囊擴(kuò)張，必要時(shí)

7、邊支需植入支架 （引自（引自PCRPCR）法國(guó)學(xué)者Louvard等的研究顯示，166例分叉病變，共有10例邊支閉塞，對(duì)比研究發(fā)現(xiàn)，分叉病變的遠(yuǎn)端成角（角度B）越呈銳角，越易于發(fā)生邊支閉塞，邊支閉塞和未閉塞患者的角度分別為4222和3821（P=0.013）。而兩組病變鈣化、偏心程度、主支和邊支狹窄程度以及保留導(dǎo)絲與否均無(wú)差異（ESC, 2004）。 分叉病變分叉病變PCI基本技術(shù)基本技術(shù)投照體位的選擇投照體位的選擇指引導(dǎo)管的選擇指引導(dǎo)管的選擇邊支保護(hù)基本原則邊支保護(hù)基本原則導(dǎo)引導(dǎo)絲的選擇導(dǎo)引導(dǎo)絲的選擇導(dǎo)引導(dǎo)絲的基本操作導(dǎo)引導(dǎo)絲的基本操作球囊預(yù)擴(kuò)張球囊預(yù)擴(kuò)張支架選擇與置入支架選擇與置入消斑術(shù)在分

8、叉病變的應(yīng)用消斑術(shù)在分叉病變的應(yīng)用投照體位的選擇投照角度對(duì)確定邊支開(kāi)口位置和準(zhǔn)確植入邊支支架有重要意義。分叉病變分叉病變PCIPCI主要投照體位主要投照體位分叉病變分叉病變體位體位價(jià)值價(jià)值前降支對(duì)角支前降支對(duì)角支回旋支鈍圓支回旋支鈍圓支右冠遠(yuǎn)端分叉右冠遠(yuǎn)端分叉RAO0RAO01010+Cranial 40+Cranial 40LAO 45LAO 45+Cranial 25+Cranial 25或蜘蛛位或蜘蛛位RAO 15RAO 15+Caudal 25+Caudal 25蜘蛛位或改良蜘蛛位（蜘蛛位或改良蜘蛛位（LAOLAO更?。└。〢PAP位位+Cranial 20Cranial 20LAO

9、 40LAO 40Caudal 10Caudal 10主要參考體位主要參考體位邊支植入支架時(shí)正交參照體位邊支植入支架時(shí)正交參照體位常規(guī)體位常規(guī)體位核對(duì)邊支開(kāi)口位置核對(duì)邊支開(kāi)口位置常規(guī)體位常規(guī)體位常規(guī)體位常規(guī)體位定向旋切、使用2.15以上的旋磨頭、三分叉病變同時(shí)球囊擴(kuò)張等極個(gè)別情況需選擇8F指引導(dǎo)管?，F(xiàn)有5F導(dǎo)引導(dǎo)管不兼容對(duì)吻擴(kuò)張。選擇合適外形的指引導(dǎo)管，以便提供足夠的支撐力。Lefevre主張首選后座支撐力較好的指引導(dǎo)管（尤其是前降支對(duì)角支分叉），但根據(jù)術(shù)者經(jīng)驗(yàn)也可選擇AL（Amplatz left）。右冠首選JR4.0，需要強(qiáng)力支撐時(shí)可選擇AL。Extra back-up (XB) 4指引導(dǎo)

10、管對(duì)左冠、尤其是LAD-對(duì)角支分叉病變首選。Amplatz left (AL 2)指引導(dǎo)管：有時(shí)用于回旋支分叉病變。在采用保留導(dǎo)絲技術(shù)時(shí)或回撤球囊時(shí)指引導(dǎo)管容易深插，應(yīng)密切注意指引導(dǎo)管位置。對(duì)吻球囊擴(kuò)張后回撤球囊更易導(dǎo)致指引導(dǎo)管深插；另外回撤球囊時(shí)指引導(dǎo)管內(nèi)因虹吸作用會(huì)出現(xiàn)氣泡，因此應(yīng)開(kāi)放Y接頭。指引導(dǎo)管的選擇指引導(dǎo)管的選擇 邊支保護(hù)指在處理主支之前在邊支放置導(dǎo)絲，是否保護(hù)邊支取決于邊支直徑、處理主支時(shí)邊支閉塞的可能性和邊支閉塞后果的嚴(yán)重性。一般遵循以下原則：主支和邊支的界定：當(dāng)解剖邊支供血意義超過(guò)主支時(shí)，應(yīng)以解剖邊支當(dāng)主支對(duì)待，這種情況多見(jiàn)于回旋支鈍緣支分叉病變。邊支直徑和重要性：需要保護(hù)的

11、邊支沒(méi)有明確的直徑界限，直徑為2.02.2mm的邊支一般列入考慮之內(nèi)，直徑2mm的邊支一般不需要保護(hù)。是否需要保護(hù)應(yīng)結(jié)合邊支供血范圍和重要性具體分析，估計(jì)邊支閉塞會(huì)有嚴(yán)重后果者應(yīng)保護(hù)邊支。邊支保護(hù)基本原則邊支保護(hù)基本原則邊支閉塞形態(tài)特征：對(duì)于直徑1mm的邊支，主支支架后邊支閉塞發(fā)生率與分叉病變形態(tài)特征有關(guān)。無(wú)發(fā)生邊支閉塞形態(tài)特征者邊支閉塞率是4%；有發(fā)生邊支閉塞的形態(tài)特征者閉塞發(fā)生率是67%。因此，對(duì)于直徑2mm，并且有發(fā)生閉塞的形態(tài)特征的邊支應(yīng)予以保護(hù)，無(wú)發(fā)生邊支閉塞的形態(tài)特征者不需保護(hù)。補(bǔ)救性保護(hù)：主支球囊擴(kuò)張后邊支有閉塞危險(xiǎn)者可采取補(bǔ)救性保護(hù)。 其他：存在疑問(wèn)難以做出決定者最好選擇保護(hù)。

12、邊支保護(hù)基本原則邊支保護(hù)基本原則定義：主支和邊支全部支架，兩支架近端重疊，又稱(chēng)為褲裙法（Trousers-stent）。主支植入支架、邊支球囊擴(kuò)張后有閉塞危險(xiǎn)者采用該方法。通過(guò)主支支架植入支架于邊支，Culotte方法是其中之一種方法，近端支架環(huán)型重疊。 Culottes Culottes 支架術(shù)支架術(shù)分叉病變分叉病變CulotteCulotte支架術(shù)模式圖支架術(shù)模式圖操作步驟：主支和邊支分別放置導(dǎo)絲每支分別用球囊擴(kuò)張將較直分支的導(dǎo)絲撤出分支先放置于成角較大的分支支架（有嚴(yán)重夾層或閉塞的一支應(yīng)先植入支架）第一個(gè)支架植入后回撤導(dǎo)絲與球囊，如果直徑相當(dāng)可將其插入另一分支（未放支架支）擴(kuò)張，球囊不能

13、通過(guò)第一支架進(jìn)入邊支者可換用未打開(kāi)過(guò)、截面較小的球囊未放支架支球囊擴(kuò)張時(shí)球囊中點(diǎn)在該支開(kāi)口處的支架孔第二個(gè)支架植入于另一分支，近端部分與第一個(gè)支架的近端部分在分叉近端的血管重疊將第二個(gè)導(dǎo)絲與球囊送入第一個(gè)支架，行對(duì)吻球囊擴(kuò)張，對(duì)吻擴(kuò)張可矯正支架變形兩個(gè)支架可不對(duì)稱(chēng)重疊，完全覆蓋分叉病變便可。Culottes Culottes 支架術(shù)支架術(shù)適用范圍：分叉角度3090、甚至大于90的分叉病變分叉病變只計(jì)劃植入一個(gè)支架，但邊支嚴(yán)重夾層、閉塞。評(píng)價(jià)：操作有一定難度，即刻效果好，中期隨訪(fǎng)效果差。Culottes Culottes 支架術(shù)支架術(shù)概念：每一分支植入一個(gè)支架，兩支架近端平行并同時(shí)釋放，中間形成

14、一金屬脊。必須同時(shí)植入兩個(gè)支架。操作步驟：需要較大腔的指引導(dǎo)管，最少8F大腔指引導(dǎo)管每支分支均放置強(qiáng)支撐導(dǎo)絲，并且均預(yù)擴(kuò)張每個(gè)裝有支架的球囊同時(shí)送到要放置的部位最適合的支架是兩個(gè)設(shè)計(jì)相同、支撐力較好的網(wǎng)管狀支架，以保中脊形狀同時(shí)擴(kuò)張會(huì)導(dǎo)致球囊向前（遠(yuǎn)端）移位，因此應(yīng)分別擴(kuò)張起每一個(gè)支架然后同時(shí)擴(kuò)張兩個(gè)球囊，即對(duì)吻擴(kuò)張，兩個(gè)球囊的壓力應(yīng)相同對(duì)吻或?qū)ξ腔騐 V型支架術(shù)型支架術(shù)分叉病變對(duì)吻支架方法模式圖分叉病變對(duì)吻支架方法模式圖適用范圍：兩支大分支的分叉病變，并且分叉近端血管較大，分叉角度小于70度。評(píng)價(jià)：具備安全快速、邊支導(dǎo)絲保持不動(dòng)、兩個(gè)支架同時(shí)釋放等特點(diǎn)。 V支架往往要求近端血管粗大，主支和邊

15、支管腔直徑最好比較接近。但往往存在支架擴(kuò)張不充分、再進(jìn)入較為困難（左主干除外）、再狹窄處理棘手和必須使用兩個(gè)支架等缺點(diǎn)。此外，支架隆突有可能向近端移位。盡管兩個(gè)支架之間存在縫隙，據(jù)文獻(xiàn)報(bào)道，采用V支架術(shù)并不增加亞急性血栓發(fā)生率。對(duì)吻或?qū)ξ腔騐 V型支架術(shù)型支架術(shù) V支架術(shù)桌上研究效果。兩支架支架術(shù)桌上研究效果。兩支架相鄰部分存在縫隙（星號(hào)）相鄰部分存在縫隙（星號(hào)）操作步驟：主支和邊支分別放置導(dǎo)絲分別行球囊擴(kuò)張或?qū)ξ乔蚰覕U(kuò)張將邊支導(dǎo)絲撤回主支植入支架，支架覆蓋分支開(kāi)口，并保留主支導(dǎo)絲將第二根導(dǎo)絲經(jīng)主支支架送入分支球囊擴(kuò)張分支開(kāi)口邊支植入支架對(duì)吻球囊擴(kuò)張適用范圍：用于主支植入支架、邊支球囊擴(kuò)張后有

16、邊支閉塞危險(xiǎn)者，與Culotte 方法不同之處是兩支架近端不重疊。T T型支架術(shù)型支架術(shù)操作步驟：往往需8F大腔指引導(dǎo)管。步驟如下：兩分支均放置導(dǎo)絲并預(yù)擴(kuò)張先將分支支架送到位，然后送主支支架覆蓋分支開(kāi)口將分支支架深入主支1mm，然后高壓擴(kuò)張使支架展開(kāi)充分，以免再擴(kuò)張時(shí)通過(guò)球囊困難擴(kuò)張分支支架之前主支支架應(yīng)定位好，要覆蓋邊支開(kāi)口，以免分支支架后阻礙主支支架到位分支擴(kuò)張滿(mǎn)意后撤回分支球囊和導(dǎo)絲高壓擴(kuò)張主支支架必要時(shí)可重置導(dǎo)絲于邊支并行對(duì)吻擴(kuò)張。改良改良T T型支架術(shù)型支架術(shù)分叉病變改良分叉病變改良“T”支架方法模式支架方法模式圖圖擠壓支架術(shù)是藥物洗脫支架時(shí)代對(duì)分叉病變支架術(shù)的新發(fā)展。隨著研究的深入

17、，目前已經(jīng)發(fā)展出多種術(shù)式。標(biāo)準(zhǔn)擠壓（standard crush）逆擠壓（reverse crush）或內(nèi)擠壓（internal crush）倒擠壓（inverted crush）和逐步擠壓（step crush）擠壓支架術(shù)擠壓支架術(shù)( (Crushing)Crushing)概念：標(biāo)準(zhǔn)擠壓支架術(shù)通常簡(jiǎn)稱(chēng)擠壓支架術(shù)（crushing stent），相對(duì)于內(nèi)擠壓為外擠壓（external crush）。一般采用7F導(dǎo)引導(dǎo)管，將主支和邊支兩個(gè)支架均放置到位，先擴(kuò)張邊支支架，然后擴(kuò)張主支支架（主支支架擠壓邊支支架）。操作步驟：主支和邊支支架均送至相應(yīng)位置釋放邊支支架釋放主支支架，擠壓邊支支架，此時(shí)邊支

18、開(kāi)口往往存在變形。擠壓支架術(shù)的評(píng)價(jià)：Colombo等認(rèn)為，擠壓支架術(shù)可能存在以下優(yōu)勢(shì)：安全快速，缺血事件短支架間隙（gap）小或無(wú)一般不用再次通過(guò)邊支邊支造影成功率較高，再狹窄率較低。造影顯示，擠壓支架術(shù)后若不行對(duì)吻擴(kuò)張，邊支再狹窄率為20%25%。擠壓支架術(shù)的缺點(diǎn)之一是必須使用兩個(gè)支架，但研究顯示，分入單個(gè)支架組的一半患者最終還是需要兩個(gè)支架。此外，由于邊支開(kāi)口有三層支架，邊支事實(shí)上被“關(guān)閉”）（jailed）。標(biāo)準(zhǔn)擠壓術(shù)標(biāo)準(zhǔn)擠壓術(shù)( (Standard crushing)Standard crushing)Lorem ipsum dolor sit amet, consectetur ad

19、ipisicing elit.Lorem ipsum dolor sit amet, consectetur adipisicing elit.Ormiston等進(jìn)行的桌上研究顯示，為矯正支架變形和良好貼壁，擠壓支架后仍應(yīng)進(jìn)行對(duì)吻擴(kuò)張，這對(duì)于藥物洗脫支架至關(guān)重要。然而，對(duì)吻擴(kuò)張又使得原本簡(jiǎn)單的技術(shù)變得格外復(fù)雜。標(biāo)準(zhǔn)擠壓（外擠壓）后重新送入邊支導(dǎo)絲，行對(duì)吻擴(kuò)張邊支開(kāi)口貼附往往更好，能修復(fù)支架變形。但在擠壓支架后對(duì)吻擴(kuò)張難度極大。對(duì)吻擴(kuò)張時(shí)主支球囊直徑至關(guān)重要，球囊大小適中可修復(fù)支架變形。Colombo等研究顯示，2003年來(lái)擠壓支架后對(duì)吻擴(kuò)張有逐漸增加的趨勢(shì)。在2004年的PCR會(huì)議上，Colo

20、mbo報(bào)告了59例共67處分叉病變（真性分叉病變占71%）采用Cypher行擠壓支架術(shù)的6個(gè)月結(jié)果。在59例患者中共有20例擠壓后對(duì)吻擴(kuò)張。結(jié)果顯示，擠壓后對(duì)吻擴(kuò)張的患者造影主支和邊支即刻管腔增加更多，后期管腔丟失更少。對(duì)吻擴(kuò)張后邊支再狹窄率也有降低的趨勢(shì)。標(biāo)準(zhǔn)擠壓后對(duì)吻擴(kuò)張標(biāo)準(zhǔn)擠壓后對(duì)吻擴(kuò)張7.1%12.5%5.5%35.0%0%10%20%30%40%主主 支支邊邊 支支對(duì)吻組非對(duì)吻組P =0.11擠壓支架后對(duì)吻擴(kuò)張的擠壓支架后對(duì)吻擴(kuò)張的6 6月再狹窄率月再狹窄率標(biāo)準(zhǔn)擠壓支架術(shù)后對(duì)吻擴(kuò)張標(biāo)準(zhǔn)擠壓支架術(shù)后對(duì)吻擴(kuò)張 在采取必要性（provisional）支架術(shù)時(shí)，若邊支需要植入支架時(shí)可以采用倒

21、擠壓支架術(shù)。6F導(dǎo)引導(dǎo)管，先釋放主支支架，采用球囊在主支擠壓邊支支架。操作步驟：主支置入支架邊支球囊擴(kuò)張邊支結(jié)果不滿(mǎn)意，則在主支保留球囊（balloon parking）下置入邊支支架擴(kuò)張主支球囊，在主支支架內(nèi)擠壓邊支支架，邊支支架主支段被壓扁在主支支架內(nèi)貼向主支支架壁。評(píng)價(jià)：能根據(jù)情況決定邊支是否置入支架（必要性支架術(shù)）邊支開(kāi)口無(wú)縫隙（gap）邊支被永遠(yuǎn)“關(guān)閉”，不可能再植入支架內(nèi)擠壓后不宜進(jìn)行對(duì)吻擴(kuò)張，否則支架可能?chē)?yán)重變形目前僅停留在實(shí)驗(yàn)階段，無(wú)系統(tǒng)臨床研究結(jié)果。Ormiston等在2004年的PCR會(huì)上報(bào)告的病例結(jié)果顯示，1年隨訪(fǎng)無(wú)再狹窄。逆擠壓（逆擠壓（reverse crushrev

22、erse crush）或內(nèi)擠壓（或內(nèi)擠壓（internal crushinternal crush） 內(nèi)擠壓桌上研究效果圖內(nèi)擠壓桌上研究效果圖：主支支架后在保留主球囊：主支支架后在保留主球囊時(shí)釋放邊支支架（圖上中），然后擴(kuò)張主支球囊，擠時(shí)釋放邊支支架（圖上中），然后擴(kuò)張主支球囊，擠壓邊支支架壓邊支支架內(nèi)擠壓后對(duì)吻擴(kuò)張易導(dǎo)致支架變形（三角）內(nèi)擠壓后對(duì)吻擴(kuò)張易導(dǎo)致支架變形（三角）定義：必要性支架（provisional T stenting, PTS）即先在主支植入支架，僅在需要時(shí)植入邊支支架。操作步驟：主支植入支架通過(guò)支架擴(kuò)張邊支對(duì)吻擴(kuò)張矯正支架變形若邊支結(jié)果不滿(mǎn)意，則考慮通過(guò)主支支架側(cè)壁植入邊

23、支支架。優(yōu)點(diǎn)：成功率較高費(fèi)用較低并發(fā)癥發(fā)生率低再次介入更少。國(guó)外研究顯示，7月靶病變血運(yùn)重建率低于15%。適用范圍：法國(guó)學(xué)者Lefevre等認(rèn)為，必要性支架術(shù)是處理假性分叉病變（包括2型、3型和4a型）的“金標(biāo)準(zhǔn)”。多數(shù)患者僅需一個(gè)支架。必要性必要性T T支架術(shù)支架術(shù)必要性必要性T T支架術(shù)（桌上研究）：支架術(shù)（桌上研究）：主支植入支架后對(duì)吻擴(kuò)張，若邊支結(jié)果主支植入支架后對(duì)吻擴(kuò)張，若邊支結(jié)果不滿(mǎn)意則考慮植入邊支支架。邊支支架與主支支架之間若留有間隙不滿(mǎn)意則考慮植入邊支支架。邊支支架與主支支架之間若留有間隙（gapgap）則可能導(dǎo)致再狹窄（左中、左下）；若邊支支架在主支支架內(nèi)則可能導(dǎo)致再狹窄（左

24、中、左下）；若邊支支架在主支支架內(nèi)留出太多，則以后進(jìn)入主支遠(yuǎn)端困難（右中、右下）留出太多，則以后進(jìn)入主支遠(yuǎn)端困難（右中、右下）Lorem ipsum dolor sit amet, consectetur adipisicing elit. 謝謝謝謝 常郁磊常郁磊即使在藥物洗脫支架時(shí)代，分叉病變策略也存在一定的局限性。 藥物洗脫支架用于分叉病變的局限性藥物洗脫支架用于分叉病變的局限性 分叉病變植入藥物洗脫支架的局限性分叉病變植入藥物洗脫支架的局限性PTSCulotteV V（對(duì)吻）對(duì)吻） Crush內(nèi)擠壓內(nèi)擠壓邊支導(dǎo)絲安全性邊支導(dǎo)絲安全性邊支支架植入困難邊支支架植入困難或不可能或不可能邊支開(kāi)口

25、間隙邊支開(kāi)口間隙植入支架時(shí)邊支植入支架時(shí)邊支保留導(dǎo)絲保留導(dǎo)絲多層支架多層支架必須植入兩個(gè)必須植入兩個(gè)支架支架* * PTSPTS：必要性必要性T T支架術(shù)；支架術(shù)；* *無(wú)法行必要性支架術(shù)；無(wú)法行必要性支架術(shù)；V V支架的應(yīng)用范圍有限支架的應(yīng)用范圍有限在分叉病變植入DES時(shí)應(yīng)采用合適的支架策略。多項(xiàng)研究顯示，真性分叉病變SES支架術(shù)后，無(wú)論邊支是否植入SES，主支再狹窄率均顯著降低，但若在邊支也植入SES，則邊支的再狹窄率可能高于邊支球囊擴(kuò)張。因此，只要邊支球囊擴(kuò)張后結(jié)果滿(mǎn)意，一般不建議植入支架。若考慮在主支和邊支同時(shí)植入SES時(shí)，應(yīng)選擇合適的支架術(shù)，邊支支架應(yīng)充分覆蓋邊支開(kāi)口。但意大利學(xué)者R

26、aghu等的研究表明，在處理分叉病變時(shí)，可以容許一定程度的“區(qū)域丟失”（geographic miss），在球囊擴(kuò)張部位即使有部分區(qū)域未被DES完全覆蓋，也不會(huì)增加再狹窄率。DES時(shí)代的分叉病變支架術(shù)還有待探討。研究發(fā)現(xiàn)，在擠壓支架術(shù)后再行對(duì)吻擴(kuò)張效果更好，其邊支再狹窄率更低（35%與12.5%，P=0.11）。目前多數(shù)學(xué)者主張采用能完全覆蓋病變的改良Provisional T支架、Culotte支架、V支架或擠壓支架等方法。 小結(jié)小結(jié)Colombo等主張，在需要處理分叉病變時(shí)，采用擠壓支架術(shù)可望取得較好效果。當(dāng)主支和邊支均擬植入支架時(shí)，預(yù)擴(kuò)張邊支和主支（必要時(shí)）；考慮使用6mm長(zhǎng)的切割球囊預(yù)

27、擴(kuò)張邊支，若嚴(yán)重鈣化，考慮使用切割球囊或旋磨；采用V支架或Crush支架術(shù)；若采用Crush支架，應(yīng)在crush后再次將導(dǎo)絲送入邊支并進(jìn)行高壓（1416atm）后擴(kuò)張，然后采用810atm進(jìn)行對(duì)吻擴(kuò)張（PCR, 2004）。支架變形可能能導(dǎo)致：易于發(fā)生亞急性支架血栓；易于發(fā)生再狹窄；限制以后進(jìn)入血管。因此，除個(gè)別情況（內(nèi)擠壓）外，多數(shù)分叉病變支架術(shù)出現(xiàn)的支架變形均應(yīng)進(jìn)行對(duì)吻擴(kuò)張矯正支架變形。小結(jié)小結(jié)基本概念分叉病變PCI基本技術(shù)分叉病變支架術(shù)的基本策略藥物洗脫支架時(shí)代的分叉病變支架術(shù)特殊分叉病變的處理策略分叉病變支架術(shù)展望假性分叉病變病變位于主支或分叉水平的近端和遠(yuǎn)端，邊支開(kāi)口未累及，處理相對(duì)

28、較為簡(jiǎn)單。在處理3型和4a型分叉病變時(shí)應(yīng)避免支架剛好放在病變水平（分叉近端或遠(yuǎn)端），否則容易導(dǎo)致斑塊移位并可能被迫植入第二個(gè)支架。多數(shù)學(xué)者建議采取B型處理（必要性T支架）。先在兩個(gè)分支放置導(dǎo)絲，在保留邊支導(dǎo)絲的情況下主支植入支架。邊支出現(xiàn)“雪橇效應(yīng)”后，撤出主支導(dǎo)絲并沿支架遠(yuǎn)端網(wǎng)眼送入邊支，撤出被“關(guān)”在支架外的邊支導(dǎo)絲至支架近端后再送入主支遠(yuǎn)端，送入分支球囊，再送入主支球囊，對(duì)吻球囊擴(kuò)張，結(jié)果不滿(mǎn)意則植入邊支支架。假性分叉病變（假性分叉病變（2, 3, 42, 3, 4a a型）型） 4a型分叉病變新方法：2003年，Dardas等介紹了一種使用較小球囊保護(hù)邊支的4a型分叉病變處理方法。在主支和邊支送入導(dǎo)絲后，將支架直接放在病變處，然后將一普通球囊送入無(wú)病變的邊支，仔細(xì)調(diào)整支架位置，使其正好位于邊支起始后，邊支球囊一半在邊支一半在主支，其直徑應(yīng)較血管直徑略小。然后同時(shí)給支架（正常壓力）和球囊（低壓）加壓，必要時(shí)適當(dāng)回撤主支支架球囊再行對(duì)吻擴(kuò)張。為避免夾層，每次均應(yīng)同時(shí)擴(kuò)張邊支球囊。作者認(rèn)為，采用該方法既能