醫(yī)學專題—AA老年人肝硬化課件

1、醫(yī)學專題AA老年人肝硬化第七節(jié)第七節(jié) 老年人肝硬化老年人肝硬化第一頁，共五十二頁。醫(yī)學專題AA老年人肝硬化第二頁，共五十二頁。醫(yī)學專題AA老年人肝硬化概述概述(i sh) l不同病因引起的以肝組織彌漫性纖維化、假小葉形成及再生結節(jié)形成為主要特征的慢性進行性肝病。l臨床表現(xiàn) 肝功能損害(snhi)、門靜脈高壓l伴發(fā)多系統(tǒng)受累、并發(fā)消化道出血、肝性腦病、繼發(fā)性感染l特點 起病隱匿，并發(fā)癥和伴發(fā)病多，合并多器官功能衰竭，病死率高第三頁，共五十二頁。醫(yī)學專題AA老年人肝硬化臨床臨床(ln chun)流行病學流行病學l肝硬化在人類主要死亡原因(yunyn)中居第4或第6位，被視為人類健康的主要“殺手，從

2、世界各地聚集的25萬尸體解剖中，死于肝硬化者死亡率占2%-3% ；l肝硬化的發(fā)病率及死亡率與種族、性別、年齡及職業(yè)均有不同程度的關系在西方興旺國家的肝硬化病人中，男：女之比為11：1，而在我國和南亞國家中那么為368：1；美國肝硬化男性患者的死亡率為女性患者的23倍。 第四頁，共五十二頁。醫(yī)學專題AA老年人肝硬化臨床臨床(ln chun)流行病學流行病學l在歐美興旺國家，由于有大量酗酒者，酒精性肝硬化的發(fā)病率很高，約占肝硬化的2/3；在亞非開展中國家，由于乙肝病毒感染流行，肝炎(n yn)性肝硬化占50%以上 l據(jù)美國國家健康與營養(yǎng)檢查的調查研究，1976-1980年期間，如果粗略地將40%的

3、無病癥肝硬化患者也考慮在內，那么肝硬化的發(fā)病率為360/10萬人口036%。在西方興旺國家，肝硬化發(fā)病頂峰年齡為53-61歲，在我國和南亞地區(qū)國家中，其發(fā)病頂峰年齡為35-48歲。第五頁，共五十二頁。醫(yī)學專題AA老年人肝硬化病因病因(bngyn)(bngyn)l病毒性肝炎l酒精中毒l非酒精性脂肪性肝炎l化學毒物或藥物(yow)l長期膽汁淤積l遺傳和代謝疾病l肝臟淤血l免疫紊亂l隱源性第六頁，共五十二頁。醫(yī)學專題AA老年人肝硬化病毒性肝炎病毒性肝炎(n yn)(n yn)l全世界約有20 億人感染過HBV ,有近3.5 億HBV 慢性攜帶者。我國為病毒性肝炎高發(fā)區(qū),年平均發(fā)病約為140 萬,居法

4、定傳染病的第2 位。乙肝病毒的感染率為42.40 %80.77 % ,HBsAg 陽性攜帶率為10.1 %l據(jù)WHO 最新公布的資料,全世界目前有1.7億丙肝病毒感染者, 我國抗-HCV 陽性率約為3.2 %(0.9 %5.1 %) 。急性HCV 感染者中有50 %70 %將轉為慢性,其中20 %慢性丙肝在20年后進展為肝硬化。lHDV 是一種缺陷病毒,須在HBV 感染的根底上才能(cinng)復制,以慢性病人與攜帶者為主。l乙型、丙型和丁型病毒性肝炎可以開展成肝硬化l大多呈慢性演變過程l病程：數(shù)月20-30年第七頁，共五十二頁。醫(yī)學專題AA老年人肝硬化酒精性肝硬化酒精性肝硬化l歐美國家，酒精

5、性肝硬化約占全部肝硬化的50%90%，我國有上升趨勢，占同期住院肝硬化總數(shù)的10%左右l每天攝入乙醇50g10年以上者8%15%可導致(dozh)肝硬化l發(fā)病頂峰在4055 歲,男女比例為21 ,嗜酒者較不飲酒者發(fā)病率高68 倍l合并HCV 感染,會使乙醇性肝硬化的發(fā)病率成倍增加。第八頁，共五十二頁。醫(yī)學專題AA老年人肝硬化非酒精性脂肪非酒精性脂肪(zhfng)(zhfng)性肝炎性肝炎NASHNASHl單純肝脂肪(zhfng)變性到非酒精性脂肪(zhfng)性肝炎以致最終的肝硬化的脂肪(zhfng)肝病譜l是一種近年來逐漸被廣泛認識的慢性肝臟疾病，我國酒精性脂肪肝發(fā)病率較歐美國家低，而非酒精

6、性脂肪肝的發(fā)病率相對較高l單純肝脂肪變性呈現(xiàn)良性、非進展性經過，而NASH那么可演進為肝硬化、肝衰竭甚至肝癌 l與代謝綜合征密切相關，也與空回腸分流術、藥物、全胃腸外營養(yǎng)、營養(yǎng)不良相關 第九頁，共五十二頁。醫(yī)學專題AA老年人肝硬化長期長期(chngq)(chngq)膽汁淤積膽汁淤積l分肝內膽汁淤積性和肝外膽管梗阻性l肝內與自身免疫有關(yugun)者稱為原發(fā)性，肝外多繼發(fā)于肝外膽管阻塞稱為繼發(fā)性l原發(fā)性膽汁性肝硬化多見于3565歲女性，男女發(fā)病率之比為1：9第十頁，共五十二頁。醫(yī)學專題AA老年人肝硬化肝臟肝臟(gnzng)(gnzng)淤血淤血l病因：慢性充血性心力衰竭、慢性縮窄性心包炎和肝靜

7、脈阻塞(zs)綜合癥、肝小靜脈閉塞病l心臟引起稱為心源性肝硬化第十一頁，共五十二頁。醫(yī)學專題AA老年人肝硬化分類分類(fn li)(fn li) l小結節(jié)(ji ji)肝硬化：D 3mml大結節(jié)肝硬化： 3mm D 610 mmHg 610 mmHg0.81.3KPa0.81.3KPa第十四頁，共五十二頁。醫(yī)學專題AA老年人肝硬化側支循環(huán)側支循環(huán)(xnhun)(xnhun)的建立與開放的建立與開放 門靜脈血進入體循環(huán)可引起肝性腦病、敗血癥等并發(fā)癥食管下段與胃底靜脈(jngmi)曲張胃冠狀靜脈(jngmi)肋間靜脈(jngmi)、膈靜脈(jngmi)、食管靜脈(jngmi)和半奇靜脈(jngmi

8、)臍周皮下靜脈皮下靜脈臍靜脈痔靜脈上痔靜脈中、下痔靜脈所有腹腔器官與腹膜后組織接觸或與腹壁粘連的部位均有側支循環(huán)的建立第十五頁，共五十二頁。醫(yī)學專題AA老年人肝硬化腹水腹水(fshu)(fshu)形成形成l門靜脈高壓(goy)： 12mmHgl血漿膠體滲透壓降低： 30g/Ll腎臟因素導致鈉水潴留：有效血容量減少；腎血管收縮；腎血流量重新分配l內分泌因素：RAAS活力增加；ADH增多；心鈉素的減少；雌激素增加；其他前列腺素A、E減少；血管活性腸肽增加第十六頁，共五十二頁。醫(yī)學專題AA老年人肝硬化內分泌變化內分泌變化(binhu)(binhu)l性激素紊亂：雌激素增加，雄激素減少l垂體后葉分泌的

9、抗利尿激素增加l皮質醇：多數(shù)正常，局部減低或提高l甲狀腺激素：總T3 、游離(yul)T3減低，游離T4正?；蚱?，嚴重者也降低。與肝病嚴重程度具有相關性。TSH增高。第十七頁，共五十二頁。醫(yī)學專題AA老年人肝硬化血液血液(xuy)(xuy)改變改變l脾功能亢進l凝血障礙：凝血因子合成減少；凝血因子消耗過多；原發(fā)性纖維蛋白(xin wi dn bi)溶解；血小板質和量的改變l貧血：2/3為輕至中度，主要為正常細胞性或小細胞性貧血，偶見巨細胞性貧血第十八頁，共五十二頁。醫(yī)學專題AA老年人肝硬化肝性腦病肝性腦病l是嚴重肝病引起的、以代謝紊亂為根底的中樞神經系統(tǒng)功能失調的綜合病癥l臨床表現(xiàn)：神經(s

10、hnjng)和精神方面的異常，如意識障礙、行為失常和昏迷l病因；肝硬化70%；重癥病毒性肝炎，中毒性肝炎，藥物性肝病所至肝衰；原發(fā)性肝癌，妊娠急性脂肪肝，嚴重膽道感染等第十九頁，共五十二頁。醫(yī)學專題AA老年人肝硬化臨床表現(xiàn)臨床表現(xiàn)l代償期占30%40%，表現(xiàn)(bioxin)病癥較輕，缺乏特異性；l老年人肝硬化起病隱匿，可潛伏數(shù)年至數(shù)十年，有時僅有脾大唯一體征，多數(shù)以失代償期為就診首發(fā)病癥l肝觸診：質地變硬、邊緣較薄、晚期可觸及結節(jié)或顆粒狀。 第二十頁，共五十二頁。醫(yī)學專題AA老年人肝硬化肝功能減退肝功能減退(jintu)(jintu)臨床表現(xiàn)臨床表現(xiàn)l全身病癥：肝病面容、低熱、夜盲及水腫l消化

11、道病癥：黃疸發(fā)生率高，持續(xù)時間長且較深l出血傾向與貧血l內分泌紊亂：蜘蛛痣、肝掌；皮膚色素(s s)沉著第二十一頁，共五十二頁。醫(yī)學專題AA老年人肝硬化門靜脈高壓門靜脈高壓(goy)(goy)l脾大l側支循環(huán)建立與開放l腹水：老年人發(fā)生率高，多為頑固性腹水；有時可形成(xngchng)臍疝或膈肌抬高出現(xiàn)呼吸困難和心悸；可伴發(fā)胸水，多見于右側第二十二頁，共五十二頁。醫(yī)學專題AA老年人肝硬化Development of hernias第二十三頁，共五十二頁。醫(yī)學專題AA老年人肝硬化Rupture of umbilical hernia第二十四頁，共五十二頁。醫(yī)學專題AA老年人肝硬化第二十五頁，共五

12、十二頁。醫(yī)學專題AA老年人肝硬化并發(fā)癥并發(fā)癥l上消化道出血l肝性腦病l感染(gnrn)l功能性腎功能衰竭l原發(fā)性肝癌l電解質和酸堿平衡紊亂l肝肺綜合癥l門靜脈血栓形成第二十六頁，共五十二頁。醫(yī)學專題AA老年人肝硬化上消化道出血上消化道出血(ch xi)(ch xi)l主要(zhyo)原因：食管、胃底靜脈曲張破裂l其他原因：消化性潰瘍、門脈高壓性胃病、急性出血糜爛性胃炎、賁門黏膜撕裂綜合癥l誘因：粗糙食物、化學刺激及腹內壓增高l誘發(fā)腹水和肝性腦病，出血后脾臟可縮小l老年人最常見并發(fā)癥 l老年患者出血量小，但病癥重，預后差，死亡率高第二十七頁，共五十二頁。醫(yī)學專題AA老年人肝硬化感染感染(gnrn

13、)(gnrn)l原因：脾亢，機體免疫力降低，門體側支循環(huán)增加病原體進入人體時機l自發(fā)性腹膜(fm)炎：肝硬化患者腹腔內無臟器穿孔的腹膜(fm)急性細菌性感染。細菌來源腸腔內細菌易位進入循環(huán)系統(tǒng) l老年人易發(fā)l自發(fā)性腹膜炎病癥不典型可導致感染性休克、肝性腦病或肝腎綜合癥l及時抽腹水送檢 第二十八頁，共五十二頁。醫(yī)學專題AA老年人肝硬化功能性腎功能衰竭功能性腎功能衰竭(shuiji)(shuiji)肝腎綜合癥肝腎綜合癥l 終末期肝硬化最常見而嚴重并發(fā)癥 l少尿132.6mmol/L或24小時肌酐去除率40ml/min)、低血鈉 130mmol/L與低尿鈉 20mmHg三聯(lián)征l50%動脈氧分壓降低7

14、0mmHg，血氧飽和度94%l原因：肺動靜脈瘺形成；胸腹水壓迫(yp)；氣體彌散功能下降第三十一頁，共五十二頁。醫(yī)學專題AA老年人肝硬化門靜脈血栓門靜脈血栓(xushun)(xushun)形成形成l10%結節(jié)性肝硬化可并發(fā)l原因：門靜脈阻塞時門靜脈內血流緩慢、門靜脈硬化、門靜脈內膜炎l突然產生完全性梗阻，可出現(xiàn)劇烈腹痛、便血、嘔吐(u t)、休克等。脾臟迅速增大，腹水加速形成，可誘發(fā)肝性腦病第三十二頁，共五十二頁。醫(yī)學專題AA老年人肝硬化實驗室和其他實驗室和其他(qt)(qt)檢查檢查l血常規(guī)、尿常規(guī)、肝功能試驗、免疫功能檢查l腹水檢查、超聲顯像、食管(shgun)吞鋇X線檢查、內鏡檢查、放射

15、性核素檢查l肝穿刺活組織檢查、腹腔鏡檢查。 第三十三頁，共五十二頁。醫(yī)學專題AA老年人肝硬化血常規(guī)血常規(guī)l代償期正常l失代償期貧血l脾亢時白細胞和血小板均降低l骨髓( su)涂片見造血細胞增生，粒細胞左移第三十四頁，共五十二頁。醫(yī)學專題AA老年人肝硬化尿常規(guī)尿常規(guī)l乙肝合并乙肝相關性腎炎時尿蛋白陽性l尿膽原增加，膽汁(dnzh)淤積尿膽紅素陽性，尿膽原陰性l尿17-羥、17-酮類固醇減少，雌激素及酚類固醇增高l腹水時尿鈉排出降低，肝腎綜合癥時10mmol/L，尿鈉/尿鉀1第三十五頁，共五十二頁。醫(yī)學專題AA老年人肝硬化肝功能試驗肝功能試驗(shyn)(shyn)l膽紅素代謝：失代償期血清結合膽

16、紅素與總膽紅素均升高l脂肪代謝：膽固醇低，膽汁酸代謝異常l蛋白質代謝：白蛋白降低，球蛋白升高，前白蛋白下降50%左右l肝纖維化檢測：血清型前膠原肽、型膠原、層粘連蛋白、脯氨酰羥化酶、透明質酸、金屬蛋白酶抑制物l定量肝功能試驗：吲哚氰綠試驗、利多卡因代謝物生成(shn chn)試驗l血清酶學試驗：ALT、AST、ADA腺苷脫氨酶、r-GT、AKP、AFP200ug/L、IgG、IgA、IgM升高，ChE膽堿酯酶明顯下降第三十六頁，共五十二頁。醫(yī)學專題AA老年人肝硬化其他其他(qt)(qt)l腹水(fshu)檢查l超聲波檢查l食管鋇餐X線檢查l胃鏡檢查l放射性核素檢查lCT、MRIl肝活檢l腹腔鏡

17、l選擇性肝動脈造影l(fā)門靜脈測壓第三十七頁，共五十二頁。醫(yī)學專題AA老年人肝硬化診斷診斷(zhndun)(zhndun)和鑒別診斷和鑒別診斷(zhndun)(zhndun)l主要依據(jù)病史、臨床表現(xiàn)、肝臟質地變硬、肝功能檢查、肝活檢l 鑒別診斷l(xiāng)與表現(xiàn)為肝腫大的疾?。郝愿窝住⒃l(fā)性肝癌和肝脂肪浸潤l與引起腹水和腹部脹大的疾病：縮窄性心包炎、結核性腹膜炎、腹膜癌腫及卵巢癌l與表現(xiàn)為脾腫大的疾?。禾匕l(fā)性門靜脈高壓斑潛綜合癥，晚期(wnq)血吸蟲病l與表現(xiàn)為上消化道出血的疾病：消化性潰瘍、胃炎等第三十八頁，共五十二頁。醫(yī)學專題AA老年人肝硬化治療治療(zhlio)(zhlio)l一般治療l藥物治療l腹

18、水(fshu)的治療l食管-胃底靜脈破裂出血的處理l肝性腦病的處理l肝腎綜合癥的處理l繼發(fā)感染的處理l脾功能亢進的處理l肝移植手術 第三十九頁，共五十二頁。醫(yī)學專題AA老年人肝硬化一般一般(ybn)(ybn)治療治療l休息l飲食：高熱量、高蛋白質、維生素豐富而易消化；禁酒、忌動物脂肪；肝功能顯著減退及肝性腦病先兆時嚴格(yng)限制蛋白質食物；腹水者低鈉飲食；食管-胃底靜脈曲張者防止堅硬、粗糙食物第四十頁，共五十二頁。醫(yī)學專題AA老年人肝硬化藥物藥物(yow)(yow)治療治療l抗纖維化藥物：秋水仙堿主要用于血吸蟲肝硬化；腎上腺皮質激素用于自身免疫性肝炎(n yn)；中藥l門靜脈高壓癥的藥物治

19、療：腎上腺受體阻斷藥；擴血管藥l保護肝細胞：熊去氧膽酸主要用于原發(fā)性膽汁性肝硬化，甘草甜素早期肝硬化，復原型谷光甘肽等l維生素類：維生素B、C、B12和葉酸、維生素K1 、El中醫(yī)治療：活血化淤、軟堅消滯、健脾理氣第四十一頁，共五十二頁。醫(yī)學專題AA老年人肝硬化腹水腹水(fshu)(fshu)的治療的治療 一般治療l消除誘因：鈉過多攝入、感染、肝病加重、門靜脈栓塞、并原發(fā)性肝癌(n i)l控制鈉、水攝入l利尿劑；醛固酮利尿劑首選，與袢利尿劑合用。出現(xiàn)肝性腦病、低鈉血癥停用l提高血漿膠體滲透壓 第四十二頁，共五十二頁。醫(yī)學專題AA老年人肝硬化l排放腹水、輸注白蛋白：無肝性腦病、消化道出血l自身腹

20、水濃縮回輸：嚴重心肺功能不全、近期消化道出血、嚴重凝血障礙(zhng i)、感染或癌性腹水者不宜l腹腔-頸內靜脈分流術：并發(fā)DIC、敗血癥、低血壓內毒素及導管堵塞并發(fā)癥l胸導管頸內靜脈分流術：淋巴瘺、喉返神經損傷并發(fā)癥l經頸靜脈肝內門體分流術TIPS：并發(fā)肝性腦病和肝功能減退l肝移植頑固性腹水(fshu)治療第四十三頁，共五十二頁。醫(yī)學專題AA老年人肝硬化食管食管- -胃底靜脈破裂胃底靜脈破裂(pli)(pli)出血的處理出血的處理1. 休息、禁食、監(jiān)測及鎮(zhèn)靜2. 糾正低血容量，防止誘發(fā)肝性腦病3.急性出血的治療：血管加壓素生長抑素及類似物奧曲肽三腔管填塞內鏡下治療經皮經肝栓塞(shuns)術

21、PTE經頸靜脈肝內門腔靜脈分流術TIPS外科手術第四十四頁，共五十二頁。醫(yī)學專題AA老年人肝硬化肝性腦病的處理肝性腦病的處理(chl)(chl)l消除誘因：慎用麻醉、止痛、安眠、鎮(zhèn)靜(zhnjng)等藥物；控制感染和出血；防止大量利尿和放腹水l減少腸內毒物生成和吸收： 飲食；灌腸和導瀉；抑制腸道細菌生長乳果糖 ；降氨藥物：鳥氨酸-門冬氨酸、鳥氨酸-a-酮戊二酸、谷氨酸鉀、精氨酸、苯甲酸鈉、苯乙酸、支鏈氨基酸lGABA/Bz復合受體拮抗劑第四十五頁，共五十二頁。醫(yī)學專題AA老年人肝硬化l促使肝細胞再生l人工肝支持治療l肝移植l堵塞或減少門體分流l其他對癥治療：糾正水、電解質和酸堿平衡失調；保護肝細胞功能；保持(boch)呼吸道通暢；抗感染，控制內毒素血癥；防止出血和休克；預防和治療腎功能、呼吸和心力衰竭；腹膜或腎臟透析第四十六頁，共五十二頁。醫(yī)學專題AA老年人肝硬化肝腎肝腎(n shn)(n shn)綜合癥的處理綜合癥的處理l早期預防和消除誘發(fā)肝腎衰竭的因素：感染、出血、電解質紊亂、大量放腹水、利尿(l nio)l防止使用傷腎藥物l輸注右旋糖苷、血漿、白蛋白等提高血容量，改善腎血流，適當利尿l腹水濃縮回輸l血管活性藥物l內科治療效果差，唯一有效方法是肝移植第四