醫(yī)學專題—AIP急性間質性肺病課件

1、第一頁，共五十六頁。第二頁，共五十六頁。病癥病癥(zhngzhung)(zhngzhung)：隱匿性、進行性、運動性、呼吸：隱匿性、進行性、運動性、呼吸困難困難體征：吸氣末體征：吸氣末VelcroVelcro羅音羅音影像學：雙肺彌漫間質性浸潤影像學：雙肺彌漫間質性浸潤肺功能：限制性通氣異常、彌散障礙或肺功能：限制性通氣異常、彌散障礙或PA-aO2PA-aO2異常異常病理：肺間質炎癥和纖維化病理：肺間質炎癥和纖維化第三頁，共五十六頁。 隱匿性、進行性呼吸困難：隱匿性、進行性呼吸困難： 最具特征性一般無端坐呼吸最具特征性一般無端坐呼吸 干咳干咳 咯血：主要見于彌漫性肺泡出血咯血：主要見于彌漫性肺泡

2、出血(ch (ch xi)xi)綜合征和綜合征和 LAMLAM 胸痛：不常見胸痛：不常見第四頁，共五十六頁。 吸氣末吸氣末VelcroVelcro羅音羅音(lu yn)(lu yn) 杵狀指杵狀指 紫紺紫紺 肺動脈高壓肺動脈高壓 右心衰竭的體征右心衰竭的體征第五頁，共五十六頁。 限制性通氣功能障礙：限制性通氣功能障礙： VC、TLC 、RV 、 FRC 、 FEV1/FVC 彌散功能彌散功能(gngnng)降低：降低：DLCO 血氣：血氣：PaO2 、 PA-aO2 第六頁，共五十六頁。伴氣道阻塞伴氣道阻塞(zs)表現(xiàn)的間質性肺?。罕憩F(xiàn)的間質性肺病：結節(jié)病結節(jié)病郎格罕氏細胞組織細胞增多癥郎格罕

3、氏細胞組織細胞增多癥LCH淋巴管平滑肌瘤病淋巴管平滑肌瘤病LAM第七頁，共五十六頁。胸片：胸片：肺容積降低肺容積降低磨玻璃樣改變磨玻璃樣改變(gibin)細網狀陰影細網狀陰影彌漫性結節(jié)影彌漫性結節(jié)影15mm蜂窩肺蜂窩肺縱膈肺門淋巴結增大縱膈肺門淋巴結增大肺容積肺容積(rngj)增加：增加： LAM 結節(jié)性硬化結節(jié)性硬化 3期結節(jié)病期結節(jié)病 PLCH第八頁，共五十六頁。HRCT胸膜胸膜(xingm)下弧線狀影下弧線狀影不規(guī)那么線狀影不規(guī)那么線狀影不規(guī)那么線網狀不規(guī)那么線網狀影影磨玻璃樣改變磨玻璃樣改變實變影實變影 小結節(jié)小結節(jié)(ji ji)影影 囊性變囊性變 蜂窩肺蜂窩肺 支氣管擴張支氣管擴張第

4、九頁，共五十六頁。第十頁，共五十六頁。 1944年，年，Hamman-Rich發(fā)表了一組不明病因的發(fā)表了一組不明病因的急性進展的肺纖維化病例急性進展的肺纖維化病例(bngl)，并命名為，并命名為“特發(fā)性肺纖維化特發(fā)性肺纖維化(Idiopathic Pulmonary Fibrosis-IPF) 1975年年Liebow對對IPF行進一步分類：行進一步分類： Usual Interstitial Pneumonia Desquamative Interstitial Pneumonia Bronchiolitis Obliterans with Interstitial Pneumonia Ly

5、mphoid Interstitial Pneumonia Giant Cell Interstitial Pneumonia 第十一頁，共五十六頁。 1986年，年，Katzenstein和和Myers提出了提出了“急性間急性間 質性肺炎質性肺炎(AIP)這一獨立的名詞。這一獨立的名詞。 Olson等人進一步證實了其正確性，并認為等人進一步證實了其正確性，并認為AIP= Hamman-Rich Syndrome 2000年，年，ATS/ERS明確認定，明確認定，AIP與與IPF是完全是完全不同不同(b tn)的疾病。的疾病。 病因不清、起病突然、病理為彌散性的肺泡損病因不清、起病突然、病理為

6、彌散性的肺泡損害害(DAD) 第十二頁，共五十六頁。 起病突然，進展迅速，迅速出現(xiàn)呼吸功能衰竭，起病突然，進展迅速，迅速出現(xiàn)呼吸功能衰竭， 多需機械通氣維持，存活時間短，大局部在多需機械通氣維持，存活時間短，大局部在11 2 2月內死亡，死亡率為月內死亡，死亡率為78%78%。 發(fā)病年齡發(fā)病年齡783783歲，平均歲，平均4949歲。歲。 大多數(shù)患者既往體?。唤^大多數(shù)在起病初期有類大多數(shù)患者既往體健；絕大多數(shù)在起病初期有類似上呼吸道感染的病癥似上呼吸道感染的病癥(zhngzhung)(zhngzhung)。 實驗室檢查不具有特異性。實驗室檢查不具有特異性。第十三頁，共五十六頁。 廣泛分布的、表

7、現(xiàn)均一的肺損傷廣泛分布的、表現(xiàn)均一的肺損傷 肺泡通常肺泡通常(tngchng)變形甚至塌陷變形甚至塌陷 間質廣泛增厚：水腫、炎性細胞浸潤、纖維母細間質廣泛增厚：水腫、炎性細胞浸潤、纖維母細 胞增殖、不成熟膠原纖維的沉積胞增殖、不成熟膠原纖維的沉積 炎性細胞以單個核細胞為主炎性細胞以單個核細胞為主 類似于類似于UIP中的纖維母細胞灶的膠原束由間質突中的纖維母細胞灶的膠原束由間質突入肺泡腔入肺泡腔 肺泡內，肺泡內，型肺泡上皮細胞增生、可見殘存的透型肺泡上皮細胞增生、可見殘存的透明膜明膜 晚期可見蜂窩肺晚期可見蜂窩肺第十四頁，共五十六頁。 6060天內有急性下呼吸道疾病天內有急性下呼吸道疾病 影像學

8、為彌散的雙肺浸潤影像學為彌散的雙肺浸潤 肺活檢顯示為機化性或增殖性的彌散性肺泡損害肺活檢顯示為機化性或增殖性的彌散性肺泡損害 缺乏病因缺乏病因，諸如，諸如(zhr)(zhr)：感染、：感染、SIRSSIRS、中毒、結締、中毒、結締組織病、既往的肺間質病組織病、既往的肺間質病 既往胸片正常既往胸片正常第十五頁，共五十六頁。第十六頁，共五十六頁。20個月個月第十七頁，共五十六頁。第十八頁，共五十六頁。A I P第十九頁，共五十六頁。 原那么：早期、大量原那么：早期、大量(dling)(dling)、長期、長期 沖擊治療：沖擊治療： 甲基強的松龍甲基強的松龍5001000mg/d 5001000mg

9、/d 335d; 5d; 甲基強的松龍甲基強的松龍250mg/d + CTX 1.5g/d 250mg/d + CTX 1.5g/d + VCR 2mg + VCR 2mg第二十頁，共五十六頁。第二十一頁，共五十六頁。 一種來自于重度吸煙者的肺組織的組織病理學一種來自于重度吸煙者的肺組織的組織病理學診斷。診斷。 在臨床上，在臨床上，RBRB病人病人(bngrn)(bngrn)多是無病癥的。多是無病癥的。 19741974年，年，NiewoehnerNiewoehner等首先描述了上述病理表等首先描述了上述病理表現(xiàn)：色素沉著的肺泡巨噬細胞現(xiàn)：色素沉著的肺泡巨噬細胞AMAM沉積于呼沉積于呼吸性細支

10、氣管和鄰近肺泡，伴特異性的細支氣吸性細支氣管和鄰近肺泡，伴特異性的細支氣管旁炎癥和纖維化。管旁炎癥和纖維化。第二十二頁，共五十六頁。第二十三頁，共五十六頁。 19871987年，年，MyersMyers等發(fā)現(xiàn)了等發(fā)現(xiàn)了6 6位具有雙肺爆裂音、位具有雙肺爆裂音、限制性通氣功能障礙和影像為肺間質改變的重限制性通氣功能障礙和影像為肺間質改變的重度吸煙的病人。度吸煙的病人。 終末細支氣管內及旁存在大量終末細支氣管內及旁存在大量(dling)(dling)的成簇的的成簇的AMAM，病變周圍的肺泡壁增厚伴輕度炎性細胞浸潤。病變周圍的肺泡壁增厚伴輕度炎性細胞浸潤。 RBILDRBILD是一種在組織病理學上與

11、吸煙相關的是一種在組織病理學上與吸煙相關的RBRB無差異，而在臨床上表現(xiàn)為具有限制性通無差異，而在臨床上表現(xiàn)為具有限制性通氣功能障礙的與吸煙相關的間質性肺病。氣功能障礙的與吸煙相關的間質性肺病。第二十四頁，共五十六頁。 主要表現(xiàn)是主要表現(xiàn)是呼吸性細支氣管內大量的呼吸性細支氣管內大量的AMAM聚集；慢聚集；慢性炎性細胞對細支氣管和肺泡壁的浸潤。性炎性細胞對細支氣管和肺泡壁的浸潤。 AMAM具有具有(jyu)(jyu)特異性的毛玻璃樣的嗜酸性胞質特異性的毛玻璃樣的嗜酸性胞質光光鏡下呈棕色和細小的顆粒樣色素沉積鏡下呈棕色和細小的顆粒樣色素沉積被認為是被認為是吸煙的后果。吸煙的后果。 細支氣管周圍的肺

12、泡壁因纖維母細胞和膠原的沉細支氣管周圍的肺泡壁因纖維母細胞和膠原的沉積而增厚。積而增厚。第二十五頁，共五十六頁。 沒有沒有(mi yu)(mi yu)纖維母細胞增殖灶和蜂窩肺樣表現(xiàn)。纖維母細胞增殖灶和蜂窩肺樣表現(xiàn)。 受累區(qū)域遠端的肺實質可以由過度通氣甚至受累區(qū)域遠端的肺實質可以由過度通氣甚至肺氣腫的表現(xiàn)。肺氣腫的表現(xiàn)。 細支氣管外周至肺泡壁的纖維化損傷以及炎性細支氣管外周至肺泡壁的纖維化損傷以及炎性細胞浸潤的程度，細胞浸潤的程度，RBILDRBILD要普遍重于要普遍重于RBRB。第二十六頁，共五十六頁。 RB與吸煙的關系非常明確，與人種和年齡無與吸煙的關系非常明確，與人種和年齡無關關(wgun

13、)；已經成為吸煙的特異性指標。；已經成為吸煙的特異性指標。 吸煙史越長，吸煙史越長，AM的色素程度和纖維化程度越的色素程度和纖維化程度越明顯。明顯。 戒煙后戒煙后1-3年年AM的色素沉著可與不吸煙者相同。的色素沉著可與不吸煙者相同。第二十七頁，共五十六頁。 20%的病人的病人X線表現(xiàn)為正常；線表現(xiàn)為正常；50%可有彌可有彌散對稱的網狀結節(jié)散對稱的網狀結節(jié)(ji ji)伴磨玻璃樣變。伴磨玻璃樣變。 HRCT最常見的表現(xiàn)為不同程度的斑片狀陰最常見的表現(xiàn)為不同程度的斑片狀陰影、磨玻璃樣改變和小葉中央型結節(jié)。影、磨玻璃樣改變和小葉中央型結節(jié)。第二十八頁，共五十六頁。第二十九頁，共五十六頁。第三十頁，共

14、五十六頁。 RBILD的肺功能的肺功能(gngnng)會隨病情的程度不會隨病情的程度不同而變化，總體上是混合性通氣功能同而變化，總體上是混合性通氣功能(gngnng)障礙，但以限制性為主、伴中度的彌散功能障礙。障礙，但以限制性為主、伴中度的彌散功能障礙。 因為因為RBILD中存在中存在RB，所以有一局部病人同時，所以有一局部病人同時存在肺氣腫。其結果是病人具有正常的肺體積。存在肺氣腫。其結果是病人具有正常的肺體積。但此類病人的但此類病人的DLCO會有不成比例的下降。會有不成比例的下降。第三十一頁，共五十六頁。 發(fā)現(xiàn)具有棕色發(fā)現(xiàn)具有棕色(zngs)色素沉著的色素沉著的AM。雖然。雖然不能鑒別不能

15、鑒別RB和和RBILD，但可以排除其他，但可以排除其他肺間質病。肺間質病。 在在RBILD中可見少量的中性粒細胞，但中可見少量的中性粒細胞，但嗜酸和淋巴細胞不會出現(xiàn)。嗜酸和淋巴細胞不會出現(xiàn)。第三十二頁，共五十六頁。 在在RBILD中，主要表現(xiàn)為隱匿起病的運動中，主要表現(xiàn)為隱匿起病的運動后氣短，干咳；此外還可有胸痛、體重下后氣短，干咳；此外還可有胸痛、體重下降、乏力等。降、乏力等。 多可見多可見(kjin)雙側吸氣末的爆裂音，但杵狀雙側吸氣末的爆裂音，但杵狀指罕見。指罕見。第三十三頁，共五十六頁。 總體上，總體上， RB的治療效果不佳，對激素、的治療效果不佳，對激素、免疫抑制劑和戒煙的反映變異大

16、。免疫抑制劑和戒煙的反映變異大。 對對RBILD首先應戒煙。由于病例首先應戒煙。由于病例(bngl)數(shù)目數(shù)目太少，糖皮質激素的療效無法肯定。對太少，糖皮質激素的療效無法肯定。對肺功能進行性加重的患者可考慮予強的肺功能進行性加重的患者可考慮予強的松松30-40mg/天天1月。月。第三十四頁，共五十六頁。 RB是一種疾病是一種疾病(jbng)還是對吸煙的一種反還是對吸煙的一種反響？響？ RB與與RBILD的病理界限為何？的病理界限為何？ RB與與RBILD的臨床界限影像、肺功能、的臨床界限影像、肺功能、病癥為何？病癥為何？ RB與支氣管炎和肺氣腫的臨床界限為何？與支氣管炎和肺氣腫的臨床界限為何？第

17、三十五頁，共五十六頁。第三十六頁，共五十六頁。 彌漫彌漫(mmn)的肺泡間隔增寬，肺泡的肺泡間隔增寬，肺泡型上皮細胞增型上皮細胞增生，肺泡內生，肺泡內AMAM的聚集。的聚集。 AMAM的分布是彌散的，不以支氣管中央分布。的分布是彌散的，不以支氣管中央分布。 但是但是AMAM仍然具有與仍然具有與RBRB和和RBILDRBILD相同的色素。相同的色素。第三十七頁，共五十六頁。 大局部病人大局部病人(bngrn)與吸煙有關。與吸煙有關。 塵肺、免疫系統(tǒng)疾病、藥物反響亦塵肺、免疫系統(tǒng)疾病、藥物反響亦可引起本病?？梢鸨静?。第三十八頁，共五十六頁。 在在DIP中，主要表現(xiàn)為隱匿起病的運動后中，主要表現(xiàn)為

18、隱匿起病的運動后 氣短，干咳；此外還可有胸痛、體重下降氣短，干咳；此外還可有胸痛、體重下降(xijing)、 乏力等。乏力等。 多可見雙側吸氣末的爆裂音，但杵狀指罕多可見雙側吸氣末的爆裂音，但杵狀指罕 見。見。第三十九頁，共五十六頁。 3%-22%的病人，其胸部的病人，其胸部X線正常。線正常。 HRCT最主要為磨玻璃樣改變。累及下肺的有最主要為磨玻璃樣改變。累及下肺的有73%，累及上肺的有累及上肺的有82%；59%位于肺外周。位于肺外周。 59%有不規(guī)那么的線狀、網狀影，多局限在肺底。有不規(guī)那么的線狀、網狀影，多局限在肺底。 50%有不規(guī)那么的線狀陰影有不規(guī)那么的線狀陰影(ynyng)伴扭曲變

19、伴扭曲變形形纖維化。纖維化。 雙下肺的輕微的牽引性支氣管擴張。雙下肺的輕微的牽引性支氣管擴張。第四十頁，共五十六頁。第四十一頁，共五十六頁。第四十二頁，共五十六頁。第四十三頁，共五十六頁。 限制性通氣功能限制性通氣功能(gngnng)和彌散功能和彌散功能(gngnng)障礙，障礙， 伴低氧血癥。伴低氧血癥。第四十四頁，共五十六頁。 發(fā)現(xiàn)淋巴中性粒細胞明顯發(fā)現(xiàn)淋巴中性粒細胞明顯(mngxin)增多，增多，亦亦 可見嗜酸粒細胞?？梢娛人崃＜毎?第四十五頁，共五十六頁。 強的松強的松40-60mg/天天4-6周周, 逐漸逐漸 根據(jù)根據(jù)(gnj)反響減量并持續(xù)反響減量并持續(xù)6-9個個月。月。第四十六

20、頁，共五十六頁。第四十七頁，共五十六頁。 1969年年Liebow和和Carrington用來描述肺彌用來描述肺彌漫性淋巴細胞的間質性浸潤。漫性淋巴細胞的間質性浸潤。 ATS/ERS將將LIP劃歸間質性肺病。劃歸間質性肺病。 從血液系統(tǒng)疾病角度從血液系統(tǒng)疾病角度(jiod)而言，而言，LIP屬屬于淋巴增殖性疾病。鑒別診斷于淋巴增殖性疾病。鑒別診斷第四十八頁，共五十六頁。 多為女性，平均年齡多為女性，平均年齡50歲。歲。 呼吸困難、咳嗽、胸痛，偶有咯血；消瘦、發(fā)熱、呼吸困難、咳嗽、胸痛，偶有咯血；消瘦、發(fā)熱、關節(jié)疼痛。關節(jié)疼痛。 常合并免疫球蛋白異常。常合并免疫球蛋白異常。 肺功能為限制性通氣肺功能為限制性通氣(tng q)功能障礙和彌散功能障功能障礙和彌散功能障礙。礙。第四十九頁，共五十六頁。 彌漫性肺間質的致密的淋巴細胞浸潤彌漫性肺間質的致密的淋巴細胞浸潤(jnrn