產(chǎn)后出血常用救治方法及相關(guān)病例分享

1、產(chǎn)后出血常用救治方法及相關(guān)病例分享產(chǎn) 后 出 血產(chǎn)后出血嚴(yán)重產(chǎn)后出血難治性產(chǎn)后出血胎兒娩出后24 h內(nèi)陰道分娩者出血量500ml胎兒娩出后24 h內(nèi)剖宮產(chǎn)分娩者出血量1000ml分娩后出血量1000ml經(jīng)子宮收縮藥、持續(xù)性子宮按摩或按壓等保守措施無法止血，需要外科手術(shù)、介入治療甚至切除子宮的嚴(yán)重產(chǎn)后出血。原因或病因（4T）對應(yīng)的高危因素子宮收縮乏力（Tone）產(chǎn)道因素（Trauma）胎盤因素(Tissue)凝血功能障礙（Trombin）全身因素藥物產(chǎn)程因素產(chǎn)科并發(fā)癥羊膜腔內(nèi)感染子宮過度膨脹子宮肌壁損傷子宮發(fā)育異常子宮頸、陰道或會陰裂傷剖宮產(chǎn)子宮切口延伸或裂傷子宮破裂子宮體外翻胎盤、胎膜殘留胎盤

2、異常產(chǎn)科DIC肝臟疾病血液系統(tǒng)疾病產(chǎn)婦體質(zhì)虛弱、合并慢性全身性疾病或精神緊張等過多使用麻醉劑、鎮(zhèn)靜劑或?qū)m縮抑制劑等急產(chǎn)、產(chǎn)程延長或滯產(chǎn)、試產(chǎn)失敗等子癇前期等胎膜破裂時間長、發(fā)熱等羊水過多、多胎妊娠、巨大兒等多產(chǎn)、剖宮產(chǎn)史、子宮肌瘤剔除術(shù)后等雙子宮、雙角子宮、殘角子宮等急產(chǎn)、手術(shù)產(chǎn)、軟產(chǎn)道彈性差、水腫或瘢痕形成等胎位不正、胎頭位置過低等子宮手術(shù)史多產(chǎn)、子宮底部胎盤、第三產(chǎn)程處理不當(dāng)多次人工流產(chǎn)或分娩史、子宮手術(shù)史、前置胎盤胎盤早剝、胎盤植入、多產(chǎn)、既往有胎盤粘連史遺傳性凝血功能疾病、血小板減少癥重癥肝炎、妊娠期急性脂肪肝羊水栓塞、度胎盤早剝、死胎滯留時間長、重度子癇前期及休克晚期中華醫(yī)學(xué)會婦產(chǎn)科

3、學(xué)分會產(chǎn)科學(xué)組，產(chǎn)后出血預(yù)防與處理指南（2014），中華婦產(chǎn)科雜志2014年9月第49卷第9期產(chǎn)后出血的一般處理 尋求幫助（call 5） 建立兩條大的靜脈通路（14G18G） 吸氧 交叉合血 實(shí)驗(yàn)室檢查：血常規(guī)、凝血象、腎功生化 準(zhǔn)確記錄陰道出血量 心電監(jiān)護(hù)（氧飽和度） 醫(yī)患溝通Call 有經(jīng)驗(yàn)的助產(chǎn)士 Call 產(chǎn)科醫(yī)生/上級醫(yī)生 Call 麻醉醫(yī)生 /上級醫(yī)生 Call 血庫備血 Call 輔助人員拿血送標(biāo)本先簡單后復(fù)雜先無創(chuàng)后有創(chuàng)子宮壓迫按摩或壓迫法+宮縮劑宮腔填塞或/和 B-Lynch縫合或/和子宮動脈接扎子宮動脈栓塞+子宮切除產(chǎn)后出血處理原則按 摩 治 療藥 物 治 療縮宮素米索前

4、列醇卡孕栓欣母沛鈣劑地塞米松藥 物 治 療國內(nèi)宮縮類藥物分類宮縮劑 分類縮宮素類縮宮素卡貝縮宮素前列腺素類其他麥角類欣母沛安列克米索卡孕栓麥角新堿鈣劑垂體后葉素益母草縮宮素卡貝縮宮素適應(yīng)癥用于引產(chǎn)、催產(chǎn)、產(chǎn)后及流產(chǎn)后因?qū)m縮無力或縮復(fù)不良而引起的子宮出血；了解胎盤儲備功能(催產(chǎn)素激惹試驗(yàn))。用于選擇性硬膜外或腰麻下剖腹產(chǎn)術(shù)后，以預(yù)防子宮收縮乏力和產(chǎn)后出血。用法縮宮素10 U肌內(nèi)注射或子宮肌層或子宮頸注射，以后1020 U加入500 ml晶體液中靜脈滴注，給藥速度根據(jù)患者的反應(yīng)調(diào)整，常規(guī)速度250 ml/h，約80 mU/min。靜脈滴注能立即起效，但半衰期短（16 min），故需持續(xù)靜脈滴注。單

5、劑量靜脈注射100微克(1毫升)卡貝縮宮素，只有在硬膜外或腰麻醉下剖腹產(chǎn)術(shù)完成嬰兒娩出后，緩慢地在1分鐘內(nèi)一次性給予。特點(diǎn)預(yù)防和治療產(chǎn)后出血的一線藥物相對安全，無明顯禁忌癥長效縮宮素，半衰期為40min給藥簡便縮宮素類藥物對比縮宮素卡貝縮宮素注意事項(xiàng)有受體飽和現(xiàn)象，24h總量控制在60U以內(nèi)主要對宮體作用，對子宮下段與宮頸作用較弱大劑量應(yīng)用可引起高血壓、水鈉潴留和心血管副作用快速靜脈注射沒有稀釋的縮宮素，可導(dǎo)致產(chǎn)婦顯著的短暫的低血壓、心動過速或心律失常主要對宮體作用，對子宮下段與宮頸作用較弱有受體飽和現(xiàn)象，單劑量注射無效后不能重復(fù)使用，但可以考慮其他子宮收縮藥物如欣母沛對于急診剖腹產(chǎn)、經(jīng)典剖腹

6、產(chǎn)、硬膜外或脊髓麻醉的其它麻醉下的剖腹產(chǎn)或產(chǎn)婦有明顯的心臟病、高血壓史、已知的凝血疾病或肝、腎和內(nèi)分泌疾病（不包括妊娠糖尿?。┑那闆r使用卡貝縮宮素還沒有進(jìn)行研究。經(jīng)陰道分娩后給予卡貝縮宮素治療也沒進(jìn)行適當(dāng)?shù)难芯?，其劑量還未確定。尚沒有充分的證據(jù)表明, 在預(yù)防產(chǎn)后出血方面, 長效縮宮素優(yōu)于傳統(tǒng)縮宮素有研究表明，卡貝縮宮素推薦劑量超過患者平均有效劑量5倍以上麥角新堿通用名稱：馬來酸麥角新堿注射液成份：本品主要成份為：馬來酸麥角新堿。其化學(xué)名稱為：6-甲基-N-(S)-1-甲基-2-羥基乙基-9,10-二脫氫麥角靈-8-甲酰胺順丁烯二酸鹽功能主治：1.本品主要用在產(chǎn)后或流產(chǎn)后預(yù)防和治療由于子宮收縮無

7、力或縮復(fù)不良所至子宮出血。2.用于產(chǎn)后子宮復(fù)原不全，加速子宮復(fù)原用法用量：肌肉或靜脈注射一次0.2mg，必要時可24小時重復(fù)注射1次，最多5次。靜脈注射時需稀釋后緩慢注入，至少1分鐘麥角新堿特點(diǎn)注意事項(xiàng)最古老的宮縮劑宮縮作用強(qiáng)，持續(xù)時間久引起全子宮的收縮高血壓、子癇、心臟病及肝腎功能疾病患者禁用增加胎盤滯留的風(fēng)險，因此胎盤娩出前禁用增加了嘔吐、頭痛、血壓升高、以及產(chǎn)后因疼痛需要使用鎮(zhèn)痛劑的風(fēng)險會抑制乳汁分泌，同時其藥物本身又會隨乳汁分泌，使新生兒出現(xiàn)麥角樣毒性反應(yīng)研究顯示該藥與縮宮素差異不明顯，但副作用明顯、保存條件要求較高，故應(yīng)用被限制WHO 最新指南中認(rèn)為一線治療藥物縮宮素為首選麥角新堿停

8、產(chǎn)原因 麥角新堿是合成致幻劑麥角酸二乙基酰胺的主要原料，屬于需要嚴(yán)格管制的易制毒化學(xué)品。受易制毒化學(xué)品進(jìn)出口管理規(guī)定等管理法規(guī)的不斷從嚴(yán)，原料藥進(jìn)口和審批變得非常麻煩，加上麥角新堿的市場需求非常有限，所以隨著原料藥庫存的消耗完畢，麥角新堿隨之徹底停止生產(chǎn)* 注射麥角新堿可增加胎盤滯留的風(fēng)險，且有導(dǎo)致孕產(chǎn)婦發(fā)生惡心、嘔吐、血壓升高和產(chǎn)后疼痛等不良反應(yīng)，慎用于妊娠期高血壓疾病、妊娠合并心臟病及肝腎功能損害等患者。由于麥角新堿多種較為嚴(yán)重的副作用，我國已于2000年逐漸停用麥角新堿，而使用副作用更小效果更好的縮宮素和前列腺素衍生物前列腺素類藥物對比米索前列醇卡孕栓欣母沛用法200 600 g 單次頓

9、服或舌下給藥對于麻醉下的患者，可以采用直腸給藥途徑胎兒娩出后，舌下含化1 枚( 1 mg) ，或用手指將1 枚藥栓置于陰道前壁下1 /3 處或后穹隆或直腸內(nèi)3 4 cm；總劑量不超過3mg250g深部肌內(nèi)注射，3min起作用，或或子宮肌層注射，立即起效，30min達(dá)作用高峰，可維持2h；必要時重復(fù)使用，總量不超過2000g。特點(diǎn)服用方便無需冷藏價格便宜吸收快，代謝快可重復(fù)給藥各國產(chǎn)后出血指南權(quán)威推薦產(chǎn)房急救必備藥物引發(fā)子宮機(jī)群強(qiáng)、協(xié)調(diào)收縮聯(lián)合縮宮素具有協(xié)同作用起效迅速、可重復(fù)給藥*W，Rasha D，Jill D，et al. Treatment of postpartum haemorrha

10、ge with sublingual misoprostol versus oxytocin in women not exposed to oxytocin during labour: a double- blind，randomised，non-inferiority trialJ. Lancet，2010,375:210-216.米索前列醇卡孕栓欣母沛注意事項(xiàng)與縮宮素相比，口服米索前列醇者發(fā)生嚴(yán)重產(chǎn)后出血的風(fēng)險增加，且副作用較大，惡心、嘔吐、腹瀉、寒戰(zhàn)和體溫升高較常見，高血壓、腎上腺皮質(zhì)功能不全及活動性心肝腎疾病患者慎用，青光眼、哮喘及過敏體質(zhì)者禁用當(dāng)缺乏宮縮素與欣母沛時，可以考慮應(yīng)用

11、米索在國外，米索用于產(chǎn)后出血一直未通過FDA認(rèn)證，因此臨床上較少應(yīng)用有證據(jù)證明，米索前列醇與其他種類促宮縮藥物聯(lián)合使用不能增加對產(chǎn)后出血治療的有效性，故不建議其與縮宮素聯(lián)合使用*前置胎盤及宮外孕、急性盆腔感染、胃潰瘍、哮喘及嚴(yán)重過敏體質(zhì)、青光眼患者禁用。糖尿病、高血壓及嚴(yán)重心、肝、腎功能不全者慎用卡孕栓的保存條件為遮光、密閉、-5保存, 說明其熱不穩(wěn)定性差, 在生產(chǎn)、批發(fā)、使用企業(yè)等的運(yùn)輸和儲存上極不方便1關(guān)于其療效，目前文獻(xiàn)尚有限，缺乏高質(zhì)量的隨機(jī)對照研究證據(jù)2對卡前列素氨丁三醇無菌溶液過敏的患者禁用急性盆腔炎的患者禁用有活動性心肺腎肝疾病的患者禁用哮喘、心臟病和青光眼患者禁用本藥最常見的不

12、良反應(yīng)多與它對平滑肌的收縮作用有關(guān)，一般為暫時性的，治療結(jié)束后可恢復(fù)前列腺素類藥物對比對于危急患者，限制以仿制藥替換原研藥1.源自美國家庭醫(yī)師學(xué)會，轉(zhuǎn)載自http：/ 高血壓患者鐮形細(xì)胞貧血患者癲癇患者欣母沛【禁忌】對卡前列素氨丁三醇無菌溶液過敏的患者急性盆腔炎的患者活動性心肺腎肝疾病的患者【有效期】18個月欣母沛高危產(chǎn)婦指南推薦對于具有明顯高危因素的產(chǎn)婦如: 瘢痕子宮、前置胎盤、巨大兒、多胎妊娠、羊水過多、超齡、多產(chǎn)、胎盤粘連史、中重度貧血 等2014指南建議可直接將強(qiáng)效宮縮劑欣母沛作為第三產(chǎn) 程的預(yù)防性應(yīng)用臨床經(jīng)驗(yàn)表明，應(yīng)用欣母沛越早使用效果越好欣母沛用藥建議 常規(guī)預(yù)防：胎兒娩出后，清理干

13、凈羊水后用藥 合并高危因素產(chǎn)婦：使用縮宮素+欣母沛250ug肌肉注射。 預(yù)警線：出血200ml盡快使用欣母沛，雖然病因不明 處理時：縮宮素配合使用欣母沛 危急線：搶救同時根據(jù)情況慎重使用縮宮素、欣母沛、鈣劑產(chǎn)后出血的手術(shù)治療子宮壓迫縫合技術(shù)改良B-lynch縫合術(shù)Cho縫合術(shù)Hayman縫合術(shù)子宮下段平行垂直壓迫縫合術(shù)B-lynch縫合術(shù)背包式縫合術(shù)手術(shù)治療- B-lynch 縫合Cho縫合峽部-宮頸環(huán)狀壓迫縫合術(shù)子宮下段橫形環(huán)狀壓迫縫合術(shù)（2014-12-24）胎盤植入，子宮收縮乏力，子宮動脈結(jié)扎，背帶式垂直縫合，無效后行子宮體環(huán)形縫扎5針；1000ml 是一種將垂直縫合技術(shù)和環(huán)形縫扎技術(shù)結(jié)合起來的新型子宮壓迫縫合技術(shù)。 更符合子宮收縮時肌纖維縱橫交錯機(jī)械性壓迫的生理性止血機(jī)理，使子宮壓迫更完全、止血更有效。 開展例數(shù)：67例 成功率：96.7% 出血量：2000-4000ml 5例均為疤痕子宮合并兇險性前置胎盤、胎盤植入 隨訪時間：3個月-3年 并發(fā)癥：無一例發(fā)生子宮壞死、感染、晚期產(chǎn)后 出血、宮腔粘連 再次生育能力：6例意外妊娠子宮壓迫縫合技術(shù)的幾個相關(guān)問題 理論依據(jù) 優(yōu)點(diǎn) 手術(shù)指征 并發(fā)癥 手術(shù)技