醫(yī)學(xué)專(zhuān)題—CSC]中國(guó)腦出血課件

1、CSC2015中國(guó)腦出血診療(zhnlio)指導(dǎo)規(guī)范蚌埠市第三人民蚌埠市第三人民(rnmn)(rnmn)醫(yī)院醫(yī)院ICUICU吳吳 金金第一頁(yè)，共六十八頁(yè)。醫(yī)學(xué)專(zhuān)題CSC中國(guó)腦出血一、概述一、概述(i sh) 腦腦出血出血（Intracerebral Hemorrhage，ICH）是神經(jīng)內(nèi)外是神經(jīng)內(nèi)外科最常見(jiàn)的難治性疾病之一，亞洲國(guó)家科最常見(jiàn)的難治性疾病之一，亞洲國(guó)家 ICH 占腦卒中患者的占腦卒中患者的 25%-55%，而歐美國(guó)家，而歐美國(guó)家 ICH 僅占腦卒中患者的僅占腦卒中患者的 10%-15%。ICH1 個(gè)月死個(gè)月死亡率高達(dá)亡率高達(dá) 35%-52%， 6 個(gè)月末仍有個(gè)月末仍有 80% 左

2、右的存活患者遺留左右的存活患者遺留殘疾，是中國(guó)殘疾，是中國(guó)(zhn u)居民死亡和殘疾的主要原因之一居民死亡和殘疾的主要原因之一。規(guī)規(guī)范范 ICH 的診斷標(biāo)準(zhǔn)和治療技術(shù)，有利于降低其死亡率和致的診斷標(biāo)準(zhǔn)和治療技術(shù)，有利于降低其死亡率和致殘率。殘率。第二頁(yè)，共六十八頁(yè)。醫(yī)學(xué)專(zhuān)題CSC中國(guó)腦出血二、腦出血的分類(lèi)二、腦出血的分類(lèi)(fn li) 腦腦出血的危險(xiǎn)因素及病因以高血壓、腦血管淀粉樣變出血的危險(xiǎn)因素及病因以高血壓、腦血管淀粉樣變性（性（Cerebral Amyloid Angiopathy，CAA）、腦動(dòng)靜脈）、腦動(dòng)靜脈畸形畸形(jxng)、腦動(dòng)脈瘤、腫瘤卒中、凝血功能障礙等、腦動(dòng)脈瘤、腫瘤卒

3、中、凝血功能障礙等多見(jiàn)。目前國(guó)際上尚無(wú)公認(rèn)的分類(lèi)，歐洲將多見(jiàn)。目前國(guó)際上尚無(wú)公認(rèn)的分類(lèi)，歐洲將 ICH 分分為原發(fā)性腦出血、繼發(fā)性腦出血和原因不明性腦出血為原發(fā)性腦出血、繼發(fā)性腦出血和原因不明性腦出血； 美美國(guó)有學(xué)者將國(guó)有學(xué)者將 ICH 命名為非動(dòng)脈瘤性、非命名為非動(dòng)脈瘤性、非 AVM 性、非腫性、非腫瘤性自發(fā)性腦出血瘤性自發(fā)性腦出血。 原原發(fā)性腦出血發(fā)性腦出血與與繼發(fā)性腦出血繼發(fā)性腦出血的分類(lèi)，目前得到較多的分類(lèi)，目前得到較多認(rèn)可。認(rèn)可。第三頁(yè)，共六十八頁(yè)。醫(yī)學(xué)專(zhuān)題CSC中國(guó)腦出血 繼發(fā)性腦出繼發(fā)性腦出血血： 一一般指有明確病因的腦出血，多由腦動(dòng)靜脈畸形、腦動(dòng)般指有明確病因的腦出血，多由腦動(dòng)

4、靜脈畸形、腦動(dòng)脈瘤、使用抗凝藥物脈瘤、使用抗凝藥物(yow)、溶栓治療、抗血小板治療、溶栓治療、抗血小板治療、凝血功能障礙、腦腫瘤、腦血管炎、硬腦膜動(dòng)靜脈瘺、凝血功能障礙、腦腫瘤、腦血管炎、硬腦膜動(dòng)靜脈瘺、煙霧病、靜脈竇血檢形成等引起，占煙霧病、靜脈竇血檢形成等引起，占 ICH 的的 15%-20%。 原原發(fā)性腦出發(fā)性腦出血血：指指無(wú)明確病因的腦出血，多數(shù)合并有無(wú)明確病因的腦出血，多數(shù)合并有高血壓高血壓。第四頁(yè)，共六十八頁(yè)。醫(yī)學(xué)專(zhuān)題CSC中國(guó)腦出血 在我國(guó)，雖未進(jìn)行大樣本流行病學(xué)調(diào)査，在我國(guó)，雖未進(jìn)行大樣本流行病學(xué)調(diào)査，但就現(xiàn)有文獻(xiàn)資料分析，原發(fā)性腦出血合但就現(xiàn)有文獻(xiàn)資料分析，原發(fā)性腦出血合并

5、高血壓者可高達(dá)并高血壓者可高達(dá) 70%-80%，所以我國(guó)一，所以我國(guó)一直沿用直沿用“高血壓腦出血高血壓腦出血”命名。而在國(guó)外醫(yī)學(xué)命名。而在國(guó)外醫(yī)學(xué)文獻(xiàn)中，多將該病統(tǒng)稱(chēng)為腦出血或自發(fā)性文獻(xiàn)中，多將該病統(tǒng)稱(chēng)為腦出血或自發(fā)性腦出血，約占所有腦出血，約占所有 ICH 的的 80%-85%。 本本指導(dǎo)規(guī)范僅限于原發(fā)性腦出血的診斷指導(dǎo)規(guī)范僅限于原發(fā)性腦出血的診斷(zhndun)及治療。及治療。第五頁(yè)，共六十八頁(yè)。醫(yī)學(xué)專(zhuān)題CSC中國(guó)腦出血三、輔助三、輔助(fzh)檢查檢查 1. 影像學(xué)檢查影像學(xué)檢查 影影像學(xué)檢査是診斷像學(xué)檢査是診斷 ICH 的重要方法，主要包的重要方法，主要包括：腦括：腦 CT、 MRI

6、和腦血管造影等和腦血管造影等。 CT 及及 MRI 能夠反映出血的部位、出血量、能夠反映出血的部位、出血量、波及波及(bj)范圍及血腫周?chē)X組織情況。范圍及血腫周?chē)X組織情況。第六頁(yè)，共六十八頁(yè)。醫(yī)學(xué)專(zhuān)題CSC中國(guó)腦出血 CT 掃描：使用廣泛，掃描：使用廣泛，ICH 在在 CT 上表現(xiàn)為高上表現(xiàn)為高密度影，是診斷腦卒中首選的影像學(xué)檢査密度影，是診斷腦卒中首選的影像學(xué)檢査方法方法。 可可根據(jù)多田公式粗略計(jì)算血腫體積根據(jù)多田公式粗略計(jì)算血腫體積： 血血腫體積腫體積 T（ml）=/6*L*S*Slice 式式中中 L 為血腫的長(zhǎng)軸，為血腫的長(zhǎng)軸，S 為短軸，為短軸，Slice 為所為所含血腫層面的厚

7、度（含血腫層面的厚度（cm），目前有相關(guān)軟），目前有相關(guān)軟件可根據(jù)件可根據(jù) CT 圖像圖像(t xin)精確計(jì)算血腫體積。精確計(jì)算血腫體積。第七頁(yè)，共六十八頁(yè)。醫(yī)學(xué)專(zhuān)題CSC中國(guó)腦出血 多模式多模式(msh) CT 掃描：包括掃描：包括 CT 腦灌注成像腦灌注成像（CTP）和增強(qiáng)）和增強(qiáng) CT。CTP 能夠反映能夠反映 ICH 后腦后腦組織的血供變化，可了解血腫周邊血流灌組織的血供變化，可了解血腫周邊血流灌注情況注情況。 增增強(qiáng)強(qiáng) CT 掃描發(fā)現(xiàn)造影劑外溢是提示患者血掃描發(fā)現(xiàn)造影劑外溢是提示患者血腫擴(kuò)大風(fēng)險(xiǎn)高的重要證據(jù)。腫擴(kuò)大風(fēng)險(xiǎn)高的重要證據(jù)。第八頁(yè)，共六十八頁(yè)。醫(yī)學(xué)專(zhuān)題CSC中國(guó)腦出血 MR

8、I 掃描：掃描：ICH 在在 MRI 上的表現(xiàn)較復(fù)雜，根據(jù)血腫的時(shí)上的表現(xiàn)較復(fù)雜，根據(jù)血腫的時(shí)間長(zhǎng)短而有所不同間長(zhǎng)短而有所不同： 超超急性期（急性期（0-2h）：血腫為）：血腫為 T1 低信號(hào)，低信號(hào)，T2 高信號(hào)，與高信號(hào)，與腦梗死不易區(qū)別腦梗死不易區(qū)別； 急急性期（性期（2-72h）：）：T1 等信號(hào)，等信號(hào)，T2 低信號(hào)低信號(hào)； 亞亞急性期（急性期（3 天天 -3 周）：周）：T1、T2 均呈高信號(hào)均呈高信號(hào)； 慢慢性期（性期（3 周）：周）：T1 低信號(hào)、低信號(hào)、T2 高信號(hào)高信號(hào)。 MRI 在發(fā)現(xiàn)慢性出血及腦血管畸形在發(fā)現(xiàn)慢性出血及腦血管畸形(jxng)方面優(yōu)于方面優(yōu)于 CT。但。但

9、 MRI 耗時(shí)較長(zhǎng)、費(fèi)用較髙、一般不作為耗時(shí)較長(zhǎng)、費(fèi)用較髙、一般不作為 ICH 的首選影的首選影像學(xué)檢査。像學(xué)檢査。第九頁(yè)，共六十八頁(yè)。醫(yī)學(xué)專(zhuān)題CSC中國(guó)腦出血 多模式多模式 MRI 掃描掃描(somio)：包括彌散加權(quán)成像：包括彌散加權(quán)成像（DWI）、灌注加權(quán)成像（）、灌注加權(quán)成像（PWI）、水抑制）、水抑制成像（成像（FLAIR）、梯度回波序列（）、梯度回波序列（GRE）和）和磁敏感加權(quán)成像（磁敏感加權(quán)成像（SWI）等，它們能夠?qū)Γ┑?，它們能夠?qū)?ICH 提供更多附加信息。如提供更多附加信息。如 SWI 對(duì)早期對(duì)早期 ICH 及微出血較敏感。及微出血較敏感。第十頁(yè)，共六十八頁(yè)。醫(yī)學(xué)專(zhuān)題CS

10、C中國(guó)腦出血 2.腦腦血管檢血管檢査査 有有助于了解助于了解 ICH 病因和排除繼發(fā)性腦出血，病因和排除繼發(fā)性腦出血，指導(dǎo)制定治療方案。常用檢査包括指導(dǎo)制定治療方案。常用檢査包括 CTA、MRA、CTV、DSA 等。等。 CTA、MRA、CTV、MRV：是快速、無(wú)創(chuàng)性：是快速、無(wú)創(chuàng)性評(píng)價(jià)顱內(nèi)外動(dòng)脈血管、靜脈血管及靜脈竇評(píng)價(jià)顱內(nèi)外動(dòng)脈血管、靜脈血管及靜脈竇的常用方法，可用于篩査可能存在的腦血的常用方法，可用于篩査可能存在的腦血管畸形、動(dòng)脈瘤、動(dòng)靜脈瘺等繼發(fā)性腦出管畸形、動(dòng)脈瘤、動(dòng)靜脈瘺等繼發(fā)性腦出血，但陰性結(jié)果血，但陰性結(jié)果(ji gu)不能完全排除繼發(fā)病變不能完全排除繼發(fā)病變的存在。的存在。第

11、十一頁(yè)，共六十八頁(yè)。醫(yī)學(xué)專(zhuān)題CSC中國(guó)腦出血 全腦血管造影（全腦血管造影（DSA）：）： 能能清晰顯示腦血管各級(jí)分支，可以明確有清晰顯示腦血管各級(jí)分支，可以明確有無(wú)動(dòng)脈瘤、無(wú)動(dòng)脈瘤、AVM 及其他腦血管病變，并可及其他腦血管病變，并可清楚清楚(qng chu)顯示病變位置、大小、形態(tài)及分布，顯示病變位置、大小、形態(tài)及分布，目前仍是血管病變檢査的重要方法和金標(biāo)目前仍是血管病變檢査的重要方法和金標(biāo)準(zhǔn)。準(zhǔn)。第十二頁(yè)，共六十八頁(yè)。醫(yī)學(xué)專(zhuān)題CSC中國(guó)腦出血 3. 實(shí)驗(yàn)室檢查實(shí)驗(yàn)室檢查 對(duì)對(duì)疑似疑似 ICH 患者都應(yīng)進(jìn)行常規(guī)的實(shí)驗(yàn)室檢査患者都應(yīng)進(jìn)行常規(guī)的實(shí)驗(yàn)室檢査排除相關(guān)系統(tǒng)疾病，協(xié)助査找病因。最好排除相

12、關(guān)系統(tǒng)疾病，協(xié)助査找病因。最好同時(shí)完成各項(xiàng)手術(shù)前檢査，為一旦需要的同時(shí)完成各項(xiàng)手術(shù)前檢査，為一旦需要的緊急手術(shù)作好準(zhǔn)備工作，包括血常規(guī)、血緊急手術(shù)作好準(zhǔn)備工作，包括血常規(guī)、血生化、凝血常規(guī)、血型生化、凝血常規(guī)、血型(xuxng)及輸血前全套檢及輸血前全套檢査、心電圖及胸部査、心電圖及胸部 X 線等檢査，部分患者線等檢査，部分患者還可選擇毒理學(xué)篩査、動(dòng)脈血?dú)夥治龅葯z還可選擇毒理學(xué)篩査、動(dòng)脈血?dú)夥治龅葯z査。査。第十三頁(yè)，共六十八頁(yè)。醫(yī)學(xué)專(zhuān)題CSC中國(guó)腦出血四、診斷四、診斷(zhndun) 根據(jù)突然發(fā)病、劇烈頭痛、嘔吐、出現(xiàn)神經(jīng)功能障礙等臨床癥狀體征，結(jié)合(jih)CT等影像學(xué)檢査，ICH般不難診斷

13、。 但原發(fā)性腦出血、特別是高血壓腦出血的診斷并無(wú)金標(biāo)準(zhǔn)，一定要排除各種繼發(fā)性腦出血疾病，避免誤診，作出最后診斷需需達(dá)到以下全部標(biāo)準(zhǔn)：達(dá)到以下全部標(biāo)準(zhǔn)：第十四頁(yè)，共六十八頁(yè)。醫(yī)學(xué)專(zhuān)題CSC中國(guó)腦出血 （1）有確切的高血壓病史；）有確切的高血壓病史； （2）典型）典型(dinxng)的出血部位：（包括基底節(jié)的出血部位：（包括基底節(jié)區(qū)、腦室、丘腦、腦干、小腦半球）；區(qū)、腦室、丘腦、腦干、小腦半球）； （3）DSA/CTA/MRA 排除繼發(fā)性腦血管??；排除繼發(fā)性腦血管病； （4）早期（）早期（72 小時(shí)內(nèi)）或晚期（血腫消失小時(shí)內(nèi)）或晚期（血腫消失 3 周后）增強(qiáng)周后）增強(qiáng) MRl 檢査排除腦腫瘤或海綿

14、狀檢査排除腦腫瘤或海綿狀血管畸形（血管畸形（CM）等疾??；）等疾病； （5）排除各種凝血功能障礙性疾病。）排除各種凝血功能障礙性疾病。第十五頁(yè)，共六十八頁(yè)。醫(yī)學(xué)專(zhuān)題CSC中國(guó)腦出血五、治療五、治療(zhlio) （一）內(nèi)科治療一）內(nèi)科治療 ICH 患者在發(fā)病的最初數(shù)天內(nèi)病情往往不穩(wěn)定，應(yīng)患者在發(fā)病的最初數(shù)天內(nèi)病情往往不穩(wěn)定，應(yīng)常規(guī)持續(xù)生命常規(guī)持續(xù)生命(shngmng)體征監(jiān)測(cè)（包括血壓監(jiān)測(cè)、心體征監(jiān)測(cè)（包括血壓監(jiān)測(cè)、心電監(jiān)測(cè)、氧飽和度監(jiān)測(cè)）和定時(shí)神經(jīng)系統(tǒng)評(píng)估，電監(jiān)測(cè)、氧飽和度監(jiān)測(cè)）和定時(shí)神經(jīng)系統(tǒng)評(píng)估，密切觀察病情及血腫變化，定時(shí)復(fù)査頭部密切觀察病情及血腫變化，定時(shí)復(fù)査頭部 CT，尤尤其是發(fā)病其

15、是發(fā)病 3 小時(shí)內(nèi)行首次頭部小時(shí)內(nèi)行首次頭部 CT 患者，應(yīng)于發(fā)病患者，應(yīng)于發(fā)病后后 8 小時(shí)、最遲小時(shí)、最遲 24 小時(shí)內(nèi)再次復(fù)査頭部小時(shí)內(nèi)再次復(fù)査頭部 CT。 ICH 治療的首要原則是保持安靜，穩(wěn)定血壓，防止治療的首要原則是保持安靜，穩(wěn)定血壓，防止繼續(xù)出血，根據(jù)情況，適當(dāng)降低顱內(nèi)壓，防治腦繼續(xù)出血，根據(jù)情況，適當(dāng)降低顱內(nèi)壓，防治腦水腫，維持水電解質(zhì)、血糖、體溫平衡；同時(shí)加水腫，維持水電解質(zhì)、血糖、體溫平衡；同時(shí)加強(qiáng)呼吸道管理及護(hù)理，預(yù)防及防止各種顱內(nèi)及全強(qiáng)呼吸道管理及護(hù)理，預(yù)防及防止各種顱內(nèi)及全身并發(fā)癥。身并發(fā)癥。第十六頁(yè)，共六十八頁(yè)。醫(yī)學(xué)專(zhuān)題CSC中國(guó)腦出血 1、控制血壓、控制血壓 急性

16、腦出血患者常伴有明顯血壓升髙，且血壓急性腦出血患者常伴有明顯血壓升髙，且血壓升高的幅度通常超過(guò)缺血性腦卒中患者，這增升高的幅度通常超過(guò)缺血性腦卒中患者，這增加加(zngji)了了 ICH 患者殘疾、死亡等風(fēng)險(xiǎn)。急性腦出患者殘疾、死亡等風(fēng)險(xiǎn)。急性腦出血抗高血壓研究（血抗高血壓研究（ATACH）和急性腦出血積極）和急性腦出血積極降壓治療研究（降壓治療研究（INTERACT、INTERACT-2）三個(gè)）三個(gè)研究為研究為 ICH 患者早期降壓提供了重要依據(jù)。研患者早期降壓提供了重要依據(jù)。研究顯示將收縮壓控制在究顯示將收縮壓控制在 140mm Hg 以下可以降以下可以降低血腫擴(kuò)大的發(fā)生率而不增加不良反應(yīng)

17、事件，低血腫擴(kuò)大的發(fā)生率而不增加不良反應(yīng)事件，但對(duì)但對(duì) 3 個(gè)月的病死率和致殘率沒(méi)有明顯改善個(gè)月的病死率和致殘率沒(méi)有明顯改善。第十七頁(yè)，共六十八頁(yè)。醫(yī)學(xué)專(zhuān)題CSC中國(guó)腦出血 腦出血早期以及血腫腦出血早期以及血腫(xuzhng)清除術(shù)后應(yīng)立即清除術(shù)后應(yīng)立即使用藥物迅速控制血壓，但也要避免長(zhǎng)期使用藥物迅速控制血壓，但也要避免長(zhǎng)期嚴(yán)重高血壓患者血壓下降過(guò)快、過(guò)低可能?chē)?yán)重高血壓患者血壓下降過(guò)快、過(guò)低可能產(chǎn)生的腦血流量下降。產(chǎn)生的腦血流量下降。 如因如因 CUSHING反應(yīng)或中樞性原因引起的異反應(yīng)或中樞性原因引起的異常血壓升高，則要針對(duì)病因進(jìn)行治療，不常血壓升高，則要針對(duì)病因進(jìn)行治療，不宜單純盲目降壓。

18、宜單純盲目降壓。第十八頁(yè)，共六十八頁(yè)。醫(yī)學(xué)專(zhuān)題CSC中國(guó)腦出血 常用靜脈降壓藥物：尼卡地平，烏拉常用靜脈降壓藥物：尼卡地平，烏拉(w l)地地爾，硝酸甘油等。爾，硝酸甘油等。 常用口服降壓藥物：長(zhǎng)效鈣通道阻滯劑，常用口服降壓藥物：長(zhǎng)效鈣通道阻滯劑，血管緊張素血管緊張素 II 受體阻滯劑，受體阻滯劑，1腎上腺素能腎上腺素能受體阻滯劑等。受體阻滯劑等。第十九頁(yè)，共六十八頁(yè)。醫(yī)學(xué)專(zhuān)題CSC中國(guó)腦出血 2、降低顱內(nèi)壓，控制腦水腫、降低顱內(nèi)壓，控制腦水腫 抬高床頭約抬高床頭約 30，頭位于中線上，以增加，頭位于中線上，以增加頸靜脈回流，頸靜脈回流， 降低領(lǐng)內(nèi)壓。降低領(lǐng)內(nèi)壓。 對(duì)需要?dú)夤懿骞芑蚱渌?lèi)似操作

19、對(duì)需要?dú)夤懿骞芑蚱渌?lèi)似操作(cozu)的患的患者，需要靜脈應(yīng)用鎮(zhèn)靜劑。鎮(zhèn)靜劑應(yīng)逐漸者，需要靜脈應(yīng)用鎮(zhèn)靜劑。鎮(zhèn)靜劑應(yīng)逐漸加量，盡可能減少疼痛或躁動(dòng)引起顱內(nèi)壓加量，盡可能減少疼痛或躁動(dòng)引起顱內(nèi)壓升髙。常用的鎮(zhèn)靜藥物有：二異丙盼、依升髙。常用的鎮(zhèn)靜藥物有：二異丙盼、依托咪醋、咪達(dá)唑侖等。鎮(zhèn)痛藥有：?jiǎn)岱?、托咪醋、咪達(dá)唑侖等。鎮(zhèn)痛藥有：?jiǎn)岱?、阿芬太尼等。阿芬太尼等。第二十?yè)，共六十八頁(yè)。醫(yī)學(xué)專(zhuān)題CSC中國(guó)腦出血 藥物藥物(yow)治療：若患者具有顱內(nèi)壓增高的治療：若患者具有顱內(nèi)壓增高的臨床或影像學(xué)表現(xiàn)，和臨床或影像學(xué)表現(xiàn)，和/或?qū)崪y(cè)或?qū)崪y(cè) ICP20mmHg，可應(yīng)用脫水劑，如，可應(yīng)用脫水劑，如 20%

20、 甘露甘露醇（醇（1-3g/Kg/ 天）、甘油果糖、高滲鹽水、天）、甘油果糖、高滲鹽水、白蛋白、利尿劑等，應(yīng)用上述藥物均應(yīng)監(jiān)白蛋白、利尿劑等，應(yīng)用上述藥物均應(yīng)監(jiān)測(cè)腎功能，電解質(zhì)，維持內(nèi)環(huán)境穩(wěn)定；必測(cè)腎功能，電解質(zhì)，維持內(nèi)環(huán)境穩(wěn)定；必要時(shí)可行顱內(nèi)壓監(jiān)護(hù)。要時(shí)可行顱內(nèi)壓監(jiān)護(hù)。第二十一頁(yè)，共六十八頁(yè)。醫(yī)學(xué)專(zhuān)題CSC中國(guó)腦出血 3、血糖管理：無(wú)論既往是否有糖尿病，入、血糖管理：無(wú)論既往是否有糖尿病，入院時(shí)的高血糖均預(yù)示院時(shí)的高血糖均預(yù)示 ICH 患者的死亡患者的死亡(swng)和和轉(zhuǎn)歸不良風(fēng)險(xiǎn)增高。然而，低血糖可導(dǎo)致轉(zhuǎn)歸不良風(fēng)險(xiǎn)增高。然而，低血糖可導(dǎo)致腦缺血性損傷及腦水腫，故也需及時(shí)糾正。腦缺血性損傷

21、及腦水腫，故也需及時(shí)糾正。因此應(yīng)監(jiān)測(cè)血糖，控制血糖在正常范圍內(nèi)。因此應(yīng)監(jiān)測(cè)血糖，控制血糖在正常范圍內(nèi)。第二十二頁(yè)，共六十八頁(yè)。醫(yī)學(xué)專(zhuān)題CSC中國(guó)腦出血 4、止血藥：出血、止血藥：出血 8 小時(shí)內(nèi)可以適當(dāng)應(yīng)用止小時(shí)內(nèi)可以適當(dāng)應(yīng)用止血藥預(yù)防血腫擴(kuò)大，使用一般不超過(guò)血藥預(yù)防血腫擴(kuò)大，使用一般不超過(guò) 48 小小時(shí)。對(duì)于凝血功能正常的患者，一般不建時(shí)。對(duì)于凝血功能正常的患者，一般不建議常規(guī)使用止血藥。議常規(guī)使用止血藥。 5、抗血管痙攣治療、抗血管痙攣治療(zhlio)：對(duì)于合并蛛網(wǎng)膜：對(duì)于合并蛛網(wǎng)膜下腔出血的患者，可以使用鈣離子通道拮下腔出血的患者，可以使用鈣離子通道拮抗劑（尼莫地平抗劑（尼莫地平 )。

22、第二十三頁(yè)，共六十八頁(yè)。醫(yī)學(xué)專(zhuān)題CSC中國(guó)腦出血 6、激素治療：尚有爭(zhēng)議。高血壓腦出血患、激素治療：尚有爭(zhēng)議。高血壓腦出血患者激素治療無(wú)明顯益處，而出現(xiàn)并發(fā)癥的者激素治療無(wú)明顯益處，而出現(xiàn)并發(fā)癥的風(fēng)險(xiǎn)風(fēng)險(xiǎn)(fngxin)增加（如感染、消化道出血和高血增加（如感染、消化道出血和高血糖等）。如果影像學(xué)表現(xiàn)有明顯水腫亦可糖等）。如果影像學(xué)表現(xiàn)有明顯水腫亦可考慮短期激素治療，可選用甲強(qiáng)龍、地塞考慮短期激素治療，可選用甲強(qiáng)龍、地塞米松或氫化可的松。米松或氫化可的松。第二十四頁(yè)，共六十八頁(yè)。醫(yī)學(xué)專(zhuān)題CSC中國(guó)腦出血 7、呼吸道管理：若意識(shí)障礙程度重，排痰不良、呼吸道管理：若意識(shí)障礙程度重，排痰不良或肺部感

23、染者可考慮氣管插管或盡早氣管切開(kāi)，或肺部感染者可考慮氣管插管或盡早氣管切開(kāi)，排痰防治肺部感染，懷疑肺部感染患者，應(yīng)早期排痰防治肺部感染，懷疑肺部感染患者，應(yīng)早期作痰培養(yǎng)及藥敏實(shí)驗(yàn)，選用有效抗生素治療。作痰培養(yǎng)及藥敏實(shí)驗(yàn)，選用有效抗生素治療。 8、神經(jīng)保護(hù)劑：腦出血后是否使用神經(jīng)保護(hù)劑、神經(jīng)保護(hù)劑：腦出血后是否使用神經(jīng)保護(hù)劑尚存在爭(zhēng)議，有臨床報(bào)道顯示神經(jīng)保護(hù)劑是安全、尚存在爭(zhēng)議，有臨床報(bào)道顯示神經(jīng)保護(hù)劑是安全、可耐受的，對(duì)臨床預(yù)后有改善作用?？赡褪艿模瑢?duì)臨床預(yù)后有改善作用。 9、體溫控制：一般控制體溫在正常范圍，尚無(wú)、體溫控制：一般控制體溫在正常范圍，尚無(wú)確切的證據(jù)支持確切的證據(jù)支持(zhch)

24、低溫治療。低溫治療。第二十五頁(yè)，共六十八頁(yè)。醫(yī)學(xué)專(zhuān)題CSC中國(guó)腦出血 10、預(yù)防應(yīng)激性潰瘍：腦出血早期可使用質(zhì)子、預(yù)防應(yīng)激性潰瘍：腦出血早期可使用質(zhì)子泵抑制劑預(yù)防應(yīng)激性潰瘍。泵抑制劑預(yù)防應(yīng)激性潰瘍。 11、維持水和電解質(zhì)平衡：定期檢査血生化，、維持水和電解質(zhì)平衡：定期檢査血生化，監(jiān)測(cè)及糾正電解質(zhì)紊亂。監(jiān)測(cè)及糾正電解質(zhì)紊亂。 12、抗癲癇、抗癲癇(dinxin)治療：若出現(xiàn)臨床癇性發(fā)作應(yīng)治療：若出現(xiàn)臨床癇性發(fā)作應(yīng)進(jìn)行抗癲癇進(jìn)行抗癲癇(dinxin)藥物治療。無(wú)發(fā)作者是否用藥藥物治療。無(wú)發(fā)作者是否用藥預(yù)防癲癇預(yù)防癲癇(dinxin)尚無(wú)定論。不少外科醫(yī)師主張對(duì)尚無(wú)定論。不少外科醫(yī)師主張對(duì)幕上較大血

25、腫或幕上手術(shù)后患者進(jìn)行預(yù)防癲癇幕上較大血腫或幕上手術(shù)后患者進(jìn)行預(yù)防癲癇(dinxin)治療。治療。第二十六頁(yè)，共六十八頁(yè)。醫(yī)學(xué)專(zhuān)題CSC中國(guó)腦出血 13、下肢深靜脈血栓和肺栓塞的預(yù)防：、下肢深靜脈血栓和肺栓塞的預(yù)防：ICH 患者發(fā)生深靜脈血栓形成和肺栓塞的風(fēng)險(xiǎn)患者發(fā)生深靜脈血栓形成和肺栓塞的風(fēng)險(xiǎn)較高，應(yīng)鼓勵(lì)患者盡早活動(dòng)、腿抬髙；盡較高，應(yīng)鼓勵(lì)患者盡早活動(dòng)、腿抬髙；盡可能可能 避免穿刺下肢靜脈輸液，特別是癱瘓避免穿刺下肢靜脈輸液，特別是癱瘓側(cè)肢體側(cè)肢體(zht)；可聯(lián)合使用彈力襪和間歇性空；可聯(lián)合使用彈力襪和間歇性空氣壓縮裝置預(yù)防下肢深靜脈血栓及相關(guān)栓氣壓縮裝置預(yù)防下肢深靜脈血栓及相關(guān)栓塞事件。

26、塞事件。第二十七頁(yè)，共六十八頁(yè)。醫(yī)學(xué)專(zhuān)題CSC中國(guó)腦出血 （二）外科治療（二）外科治療 外科治療外科治療 ICH 在國(guó)際在國(guó)際(guj)上尚無(wú)公認(rèn)的結(jié)論，上尚無(wú)公認(rèn)的結(jié)論，我國(guó)目前外科治療的主要目標(biāo)在于及時(shí)清我國(guó)目前外科治療的主要目標(biāo)在于及時(shí)清除血腫、解除腦壓迫、緩解嚴(yán)重顱內(nèi)高壓除血腫、解除腦壓迫、緩解嚴(yán)重顱內(nèi)高壓及腦疝、挽救患者生命，并盡可能降低由及腦疝、挽救患者生命，并盡可能降低由血腫壓迫導(dǎo)致的繼發(fā)性腦損傷和殘廢。血腫壓迫導(dǎo)致的繼發(fā)性腦損傷和殘廢。第二十八頁(yè)，共六十八頁(yè)。醫(yī)學(xué)專(zhuān)題CSC中國(guó)腦出血 1、基底節(jié)區(qū)出、基底節(jié)區(qū)出血血 外科手術(shù)指征外科手術(shù)指征： 有有下列表現(xiàn)之一者，可考慮緊急手術(shù)

27、：下列表現(xiàn)之一者，可考慮緊急手術(shù)： 顳葉鉤回疝；顳葉鉤回疝； CT、MRI 等影像學(xué)檢査有明顯顱內(nèi)壓升高等影像學(xué)檢査有明顯顱內(nèi)壓升高(shn o)的表現(xiàn)（中線結(jié)構(gòu)移位超過(guò)的表現(xiàn)（中線結(jié)構(gòu)移位超過(guò) 5mm；同側(cè)側(cè)腦；同側(cè)側(cè)腦室受壓閉塞超過(guò)室受壓閉塞超過(guò) 1/2；同側(cè)腦池、腦溝模糊或；同側(cè)腦池、腦溝模糊或消失）；消失）； 實(shí)際測(cè)量顱內(nèi)壓（實(shí)際測(cè)量顱內(nèi)壓（ICP） 25mmHg。第二十九頁(yè)，共六十八頁(yè)。醫(yī)學(xué)專(zhuān)題CSC中國(guó)腦出血 手術(shù)術(shù)式和方法手術(shù)術(shù)式和方法 骨瓣開(kāi)顱血腫清除術(shù)骨瓣開(kāi)顱血腫清除術(shù)：一一般作病變側(cè)顳瓣或額顳瓣開(kāi)顱，經(jīng)顳中回或側(cè)裂入路，般作病變側(cè)顳瓣或額顳瓣開(kāi)顱，經(jīng)顳中回或側(cè)裂入路， 在無(wú)

28、血在無(wú)血管或少血管區(qū)域用腦針穿刺，到達(dá)血腫腔，抽吸證實(shí)為陳舊性血管或少血管區(qū)域用腦針穿刺，到達(dá)血腫腔，抽吸證實(shí)為陳舊性血液或血凝塊后，將顳中回或島葉皮質(zhì)切開(kāi)或分離約，用腦壓板邊液或血凝塊后，將顳中回或島葉皮質(zhì)切開(kāi)或分離約，用腦壓板邊探査邊分離進(jìn)入血腫腔，根據(jù)探査邊分離進(jìn)入血腫腔，根據(jù)(gnj)出血時(shí)間和血腫硬度，用小到中出血時(shí)間和血腫硬度，用小到中號(hào)吸引器輕柔抽吸血腫，個(gè)別血腫較韌難以吸出者，可用超聲碎號(hào)吸引器輕柔抽吸血腫，個(gè)別血腫較韌難以吸出者，可用超聲碎吸或腫瘤鑷夾取血腫。徹底清除血腫后檢査血腫腔，若有活動(dòng)性吸或腫瘤鑷夾取血腫。徹底清除血腫后檢査血腫腔，若有活動(dòng)性動(dòng)脈出血可用弱電凝準(zhǔn)確燒灼

29、止血，一般滲血用止血材料及腦棉動(dòng)脈出血可用弱電凝準(zhǔn)確燒灼止血，一般滲血用止血材料及腦棉壓迫止血即可，確定血腫全部或基本清除且顱壓下降滿意后，還壓迫止血即可，確定血腫全部或基本清除且顱壓下降滿意后，還納骨瓣，逐層關(guān)顱結(jié)束手術(shù)。如果術(shù)中腦組織水腫腫脹明顯，清納骨瓣，逐層關(guān)顱結(jié)束手術(shù)。如果術(shù)中腦組織水腫腫脹明顯，清除血腫后顱壓下降不滿意，可適當(dāng)擴(kuò)大骨窗范圍并作去骨瓣減壓。除血腫后顱壓下降不滿意，可適當(dāng)擴(kuò)大骨窗范圍并作去骨瓣減壓。骨瓣開(kāi)顱雖然對(duì)頭皮顱骨創(chuàng)傷稍大，但可在直視下徹底清除血腫，骨瓣開(kāi)顱雖然對(duì)頭皮顱骨創(chuàng)傷稍大，但可在直視下徹底清除血腫，止血可靠，減壓迅速，還可根據(jù)止血可靠，減壓迅速，還可根據(jù)(

30、gnj)病人的病情及術(shù)中顱內(nèi)壓變化病人的病情及術(shù)中顱內(nèi)壓變化決定是否行去骨瓣減壓，是較為常用和經(jīng)典的手術(shù)入路。決定是否行去骨瓣減壓，是較為常用和經(jīng)典的手術(shù)入路。第三十頁(yè)，共六十八頁(yè)。醫(yī)學(xué)專(zhuān)題CSC中國(guó)腦出血 小骨窗開(kāi)顱血腫清除術(shù)小骨窗開(kāi)顱血腫清除術(shù)： 小小骨窗開(kāi)顱對(duì)頭皮顱骨損傷小，手術(shù)步驟相對(duì)簡(jiǎn)骨窗開(kāi)顱對(duì)頭皮顱骨損傷小，手術(shù)步驟相對(duì)簡(jiǎn)便，可迅速清除血腫，直視下止血也較滿意。于便，可迅速清除血腫，直視下止血也較滿意。于患者顳骨上作平行于外側(cè)裂投影線的皮膚切口，患者顳骨上作平行于外側(cè)裂投影線的皮膚切口，長(zhǎng)約長(zhǎng)約 4-5cm，在顳骨上鉆孔，在顳骨上鉆孔 1-2 孔，用銑刀銑成直孔，用銑刀銑成直徑徑

31、3cm 左右游離骨瓣，硬腦膜十字左右游離骨瓣，硬腦膜十字(sh z)切開(kāi)。在顳切開(kāi)。在顳上回或顳中回腦針穿刺，確定血腫部位后作腦皮上回或顳中回腦針穿刺，確定血腫部位后作腦皮質(zhì)切口，切口長(zhǎng)約質(zhì)切口，切口長(zhǎng)約 1cm，用小號(hào)腦壓板逐漸向深，用小號(hào)腦壓板逐漸向深部分離進(jìn)入血腫腔，輕柔吸除血腫。徹底止血且部分離進(jìn)入血腫腔，輕柔吸除血腫。徹底止血且確認(rèn)腦壓不髙，腦搏動(dòng)良好后，縫合硬腦膜，固確認(rèn)腦壓不髙，腦搏動(dòng)良好后，縫合硬腦膜，固定顱骨骨瓣，逐層縫合頭皮。定顱骨骨瓣，逐層縫合頭皮。第三十一頁(yè)，共六十八頁(yè)。醫(yī)學(xué)專(zhuān)題CSC中國(guó)腦出血 神經(jīng)內(nèi)鏡血腫清除術(shù)神經(jīng)內(nèi)鏡血腫清除術(shù)： 采采用硬質(zhì)鏡與立體用硬質(zhì)鏡與立體(

32、lt)定向技術(shù)相結(jié)合來(lái)清除血腫。定向技術(shù)相結(jié)合來(lái)清除血腫。在在 CT 或或 B 超定位下穿刺血腫腔，在不損傷血管壁、超定位下穿刺血腫腔，在不損傷血管壁、周?chē)X組織及不引起新的出血的前提下盡可能清除血周?chē)X組織及不引起新的出血的前提下盡可能清除血腫，但不必強(qiáng)求徹底清除，以免引起新的出血，達(dá)到腫，但不必強(qiáng)求徹底清除，以免引起新的出血，達(dá)到減壓目的即可，然后放置引流管作外引流，如遇有小減壓目的即可，然后放置引流管作外引流，如遇有小動(dòng)脈出血，可以通過(guò)內(nèi)鏡的工作道用高頻射頻凝固止動(dòng)脈出血，可以通過(guò)內(nèi)鏡的工作道用高頻射頻凝固止血。血。第三十二頁(yè)，共六十八頁(yè)。醫(yī)學(xué)專(zhuān)題CSC中國(guó)腦出血 立體定向骨孔血腫抽吸術(shù)

33、（改良椎顱立體定向骨孔血腫抽吸術(shù)（改良椎顱術(shù)術(shù)）：）： 根根據(jù)據(jù) CT 定位血腫部位，采用立體定向頭架定位血腫部位，采用立體定向頭架定位或標(biāo)尺定位，避開(kāi)重要血管和功能區(qū)，定位或標(biāo)尺定位，避開(kāi)重要血管和功能區(qū)，選擇局部浸潤(rùn)麻醉，小直切口選擇局部浸潤(rùn)麻醉，小直切口 （2cm）切）切開(kāi)頭皮，鉆孔后切開(kāi)硬腦膜，在直視下運(yùn)開(kāi)頭皮，鉆孔后切開(kāi)硬腦膜，在直視下運(yùn)用一次性顱內(nèi)血腫粉碎穿刺針或普通吸引用一次性顱內(nèi)血腫粉碎穿刺針或普通吸引器等器械穿刺血腫，首次抽吸血腫量不作器等器械穿刺血腫，首次抽吸血腫量不作限制限制(xinzh)，應(yīng)以減壓為目的，血腫腔留置引，應(yīng)以減壓為目的，血腫腔留置引流通道或引流管持續(xù)引流流

34、通道或引流管持續(xù)引流 3-5d。第三十三頁(yè)，共六十八頁(yè)。醫(yī)學(xué)專(zhuān)題CSC中國(guó)腦出血 手術(shù)手術(shù)(shush)要點(diǎn)：無(wú)論采用何種入路和術(shù)式，要點(diǎn)：無(wú)論采用何種入路和術(shù)式，都要避免或盡量減少手術(shù)都要避免或盡量減少手術(shù)(shush)對(duì)腦組織造成的對(duì)腦組織造成的新的損傷，應(yīng)遵循以下注意事項(xiàng)：新的損傷，應(yīng)遵循以下注意事項(xiàng)： 盡量顯微鏡下精細(xì)操作；盡量顯微鏡下精細(xì)操作； 要特別注意保護(hù)腦組織、側(cè)裂靜脈、大腦中要特別注意保護(hù)腦組織、側(cè)裂靜脈、大腦中動(dòng)脈及其分支及未破裂出血的豆紋動(dòng)脈；動(dòng)脈及其分支及未破裂出血的豆紋動(dòng)脈； 腦皮質(zhì)切口一般不超過(guò)腦皮質(zhì)切口一般不超過(guò) 2cm，保持無(wú)牽拉或，保持無(wú)牽拉或輕牽拉操作，牽拉

35、力度保持在輕牽拉操作，牽拉力度保持在 40mmHg 以內(nèi)；以內(nèi)； 輕吸引、弱電凝，保持在血腫腔內(nèi)操作，避輕吸引、弱電凝，保持在血腫腔內(nèi)操作，避免損傷血腫周?chē)哪X組織和血管。免損傷血腫周?chē)哪X組織和血管。第三十四頁(yè)，共六十八頁(yè)。醫(yī)學(xué)專(zhuān)題CSC中國(guó)腦出血 術(shù)后處理術(shù)后處理 血壓控制：同內(nèi)科治療；血壓控制：同內(nèi)科治療； 感染控制：顱內(nèi)感染多與侵襲感染控制：顱內(nèi)感染多與侵襲(qnx)性操作性操作有關(guān)（手術(shù)、鉆孔、腰穿等），有關(guān)（手術(shù)、鉆孔、腰穿等）， 一般術(shù)后一般術(shù)后 3 天左右為高發(fā)期，癥狀多為頭痛、持續(xù)性天左右為高發(fā)期，癥狀多為頭痛、持續(xù)性高熱，腦膜刺激征陽(yáng)性等，腰穿或引流管高熱，腦膜刺激征陽(yáng)性等

36、，腰穿或引流管內(nèi)腦脊液細(xì)胞學(xué)檢査和細(xì)菌培養(yǎng)可以證實(shí)內(nèi)腦脊液細(xì)胞學(xué)檢査和細(xì)菌培養(yǎng)可以證實(shí)。第三十五頁(yè)，共六十八頁(yè)。醫(yī)學(xué)專(zhuān)題CSC中國(guó)腦出血 體溫控制：體溫升高原因體溫控制：體溫升高原因： a）顱內(nèi)血腫刺激：腦室內(nèi)出血、蛛網(wǎng)膜下腔出）顱內(nèi)血腫刺激：腦室內(nèi)出血、蛛網(wǎng)膜下腔出血血； b）感染：全身及顱內(nèi)、肺部等各部位器官感染）感染：全身及顱內(nèi)、肺部等各部位器官感染； c）中樞）中樞(zhngsh)性高熱：腦干丘腦出血或腦疝后，性高熱：腦干丘腦出血或腦疝后，體溫中樞體溫中樞(zhngsh)功能紊亂功能紊亂。 降溫措施包括治療感染、物理降溫及亞低溫治降溫措施包括治療感染、物理降溫及亞低溫治療。降溫目標(biāo)是將

37、體溫控制正常范圍，盡量不療。降溫目標(biāo)是將體溫控制正常范圍，盡量不低于低于 35，但不推薦長(zhǎng)時(shí)間運(yùn)用亞低溫治療。，但不推薦長(zhǎng)時(shí)間運(yùn)用亞低溫治療。第三十六頁(yè)，共六十八頁(yè)。醫(yī)學(xué)專(zhuān)題CSC中國(guó)腦出血 治療可遵循以下原則：治療可遵循以下原則： a）選擇有效及敏感抗生素；）選擇有效及敏感抗生素； b）腰穿或腰池穿刺置管引流腦脊液；）腰穿或腰池穿刺置管引流腦脊液； c）提高免疫力治療（主動(dòng)或被動(dòng)免疫治）提高免疫力治療（主動(dòng)或被動(dòng)免疫治療）；療）； d）控制體溫，預(yù)防）控制體溫，預(yù)防(yfng)繼發(fā)性損害。繼發(fā)性損害。第三十七頁(yè)，共六十八頁(yè)。醫(yī)學(xué)專(zhuān)題CSC中國(guó)腦出血 肺部感染：腦出血后意識(shí)不清醒患者，肺肺部感

38、染：腦出血后意識(shí)不清醒患者，肺部感染發(fā)生率較高。應(yīng)注意肺部感染控制部感染發(fā)生率較高。應(yīng)注意肺部感染控制與呼吸道管理：與呼吸道管理： a）昏迷患者應(yīng)考慮氣管插管或氣管切開(kāi)；）昏迷患者應(yīng)考慮氣管插管或氣管切開(kāi)； b）保持呼吸道通暢，防治肺部感染；）保持呼吸道通暢，防治肺部感染； c）懷疑肺部感染患者，早期痰培養(yǎng)及藥敏）懷疑肺部感染患者，早期痰培養(yǎng)及藥敏實(shí)驗(yàn)實(shí)驗(yàn)(shyn)， 運(yùn)用敏感有效抗生素治療；運(yùn)用敏感有效抗生素治療； d）加強(qiáng)全身營(yíng)養(yǎng)支持。）加強(qiáng)全身營(yíng)養(yǎng)支持。 e）重視呼吸道管理，有效排痰，口腔護(hù)理，）重視呼吸道管理，有效排痰，口腔護(hù)理，有呼有呼 吸功能障礙，氧飽和度下降者，盡早吸功能障礙，

39、氧飽和度下降者，盡早呼吸機(jī)支持。呼吸機(jī)支持。第三十八頁(yè)，共六十八頁(yè)。醫(yī)學(xué)專(zhuān)題CSC中國(guó)腦出血 內(nèi)環(huán)境穩(wěn)定：維持內(nèi)環(huán)境穩(wěn)定：維持(wich)內(nèi)環(huán)境穩(wěn)定，及時(shí)內(nèi)環(huán)境穩(wěn)定，及時(shí)糾正電解質(zhì)紊亂，控制隨機(jī)血糖糾正電解質(zhì)紊亂，控制隨機(jī)血糖 11.1mmol/L 以下。以下。第三十九頁(yè)，共六十八頁(yè)。醫(yī)學(xué)專(zhuān)題CSC中國(guó)腦出血 營(yíng)養(yǎng)支持：高血壓腦出血患者術(shù)后營(yíng)養(yǎng)支持營(yíng)養(yǎng)支持：高血壓腦出血患者術(shù)后營(yíng)養(yǎng)支持的適應(yīng)證的適應(yīng)證： a）術(shù)前營(yíng)養(yǎng)不良患者術(shù)后需給予營(yíng)養(yǎng)支持）術(shù)前營(yíng)養(yǎng)不良患者術(shù)后需給予營(yíng)養(yǎng)支持； b）部分）部分(b fen)病人術(shù)后胃腸功能恢復(fù)緩慢，病人術(shù)后胃腸功能恢復(fù)緩慢，2-3 天天內(nèi)不能恢復(fù)正常飲食者內(nèi)

40、不能恢復(fù)正常飲食者； c）手術(shù)創(chuàng)傷大，病人恢復(fù)較緩，短期內(nèi)不能恢）手術(shù)創(chuàng)傷大，病人恢復(fù)較緩，短期內(nèi)不能恢復(fù)定常飲食者。但并不是每一個(gè)術(shù)后病人都需復(fù)定常飲食者。但并不是每一個(gè)術(shù)后病人都需要進(jìn)行營(yíng)養(yǎng)支持，一周內(nèi)能恢復(fù)要進(jìn)行營(yíng)養(yǎng)支持，一周內(nèi)能恢復(fù) 60% 左右飲食左右飲食的病人或無(wú)營(yíng)養(yǎng)不良病人，一般不需要營(yíng)養(yǎng)支的病人或無(wú)營(yíng)養(yǎng)不良病人，一般不需要營(yíng)養(yǎng)支持持。第四十頁(yè)，共六十八頁(yè)。醫(yī)學(xué)專(zhuān)題CSC中國(guó)腦出血 對(duì)于慢性呼吸、腎或肝功能障礙或老年病對(duì)于慢性呼吸、腎或肝功能障礙或老年病人，除非有重度營(yíng)養(yǎng)不良也不需要術(shù)后給人，除非有重度營(yíng)養(yǎng)不良也不需要術(shù)后給予營(yíng)養(yǎng)支持。予營(yíng)養(yǎng)支持。 術(shù)后營(yíng)養(yǎng)支持原則上以經(jīng)腸營(yíng)養(yǎng)為

41、首選，術(shù)后營(yíng)養(yǎng)支持原則上以經(jīng)腸營(yíng)養(yǎng)為首選，也可以腸外營(yíng)養(yǎng)與經(jīng)腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)交替應(yīng)用或也可以腸外營(yíng)養(yǎng)與經(jīng)腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)交替應(yīng)用或同時(shí)應(yīng)用。營(yíng)養(yǎng)支持量根據(jù)體重同時(shí)應(yīng)用。營(yíng)養(yǎng)支持量根據(jù)體重(tzhng)計(jì)算每計(jì)算每日熱量日熱量 25-30 KCAL/kg，若合并感染高熱者，若合并感染高熱者應(yīng)酌情增加能量供給量。應(yīng)酌情增加能量供給量。第四十一頁(yè)，共六十八頁(yè)。醫(yī)學(xué)專(zhuān)題CSC中國(guó)腦出血 術(shù)后再出血或腦梗塞：術(shù)后再出血或腦梗塞的術(shù)后再出血或腦梗塞：術(shù)后再出血或腦梗塞的判斷：發(fā)生以下情況應(yīng)高度懷疑術(shù)后再出血或腦判斷：發(fā)生以下情況應(yīng)高度懷疑術(shù)后再出血或腦梗塞，需及時(shí)復(fù)査梗塞，需及時(shí)復(fù)査 CT。 a）意識(shí)障礙加深）意識(shí)障礙加

42、深； b）瞳孔變化不等大或雙側(cè)瞳孔散大，特別是手術(shù)）瞳孔變化不等大或雙側(cè)瞳孔散大，特別是手術(shù)側(cè)瞳孔散大，常提示顱內(nèi)壓升高及腦疝可能側(cè)瞳孔散大，常提示顱內(nèi)壓升高及腦疝可能； c）血壓升高或）血壓升高或 cushing 反應(yīng)反應(yīng)； d）一側(cè)肢體）一側(cè)肢體(zht)活動(dòng)差或肌力下降，痛刺激反應(yīng)減活動(dòng)差或肌力下降，痛刺激反應(yīng)減退；退；e）顱內(nèi)壓監(jiān)測(cè)顯示顱內(nèi)壓升高。）顱內(nèi)壓監(jiān)測(cè)顯示顱內(nèi)壓升高。 其他并發(fā)癥處理：同內(nèi)科治療。其他并發(fā)癥處理：同內(nèi)科治療。第四十二頁(yè)，共六十八頁(yè)。醫(yī)學(xué)專(zhuān)題CSC中國(guó)腦出血 2、丘腦、丘腦(qino)出血出血 外科手術(shù)指征：同基底節(jié)區(qū)腦出血；外科手術(shù)指征：同基底節(jié)區(qū)腦出血； 手術(shù)

43、方法手術(shù)方法 各種血腫清除手術(shù)：參照基底節(jié)區(qū)腦出血；各種血腫清除手術(shù)：參照基底節(jié)區(qū)腦出血； 腦室鉆孔外引流術(shù)腦室鉆孔外引流術(shù) 適用于丘腦出血破入腦室，丘腦實(shí)質(zhì)血腫較小，適用于丘腦出血破入腦室，丘腦實(shí)質(zhì)血腫較小，但發(fā)生梗阻性腦積水并繼發(fā)顱內(nèi)高壓患者，一但發(fā)生梗阻性腦積水并繼發(fā)顱內(nèi)高壓患者，一般行側(cè)腦室額角鉆孔外引流術(shù)。般行側(cè)腦室額角鉆孔外引流術(shù)。 手術(shù)要點(diǎn)及術(shù)后處理：參照基底節(jié)區(qū)血。手術(shù)要點(diǎn)及術(shù)后處理：參照基底節(jié)區(qū)血。第四十三頁(yè)，共六十八頁(yè)。醫(yī)學(xué)專(zhuān)題CSC中國(guó)腦出血 3、腦葉出血、腦葉出血(ch xi) 參照基底節(jié)區(qū)腦出血參照基底節(jié)區(qū)腦出血第四十四頁(yè)，共六十八頁(yè)。醫(yī)學(xué)專(zhuān)題CSC中國(guó)腦出血 4、腦

44、室出血、腦室出血(ch xi) 外科治療適應(yīng)證外科治療適應(yīng)證 少量到中等量出血，患者意識(shí)清楚，少量到中等量出血，患者意識(shí)清楚，GCS8 分，無(wú)梗分，無(wú)梗阻性腦積水，可保守治療或行腰池持續(xù)外引流；阻性腦積水，可保守治療或行腰池持續(xù)外引流； 血量較大，超過(guò)側(cè)腦室血量較大，超過(guò)側(cè)腦室 50%，GCS8 分，合并梗阻性分，合并梗阻性腦積水者。行腦室鉆孔外引流。腦積水者。行腦室鉆孔外引流。 出血量大，超過(guò)側(cè)腦室容積出血量大，超過(guò)側(cè)腦室容積 75% 甚至腦室鑄型，甚至腦室鑄型，GCS25mmHg。第四十六頁(yè)，共六十八頁(yè)。醫(yī)學(xué)專(zhuān)題CSC中國(guó)腦出血 手術(shù)方法：幕下正中或旁正中入路，骨手術(shù)方法：幕下正中或旁正中

45、入路，骨瓣開(kāi)顱血腫清除術(shù)。瓣開(kāi)顱血腫清除術(shù)。 手術(shù)要點(diǎn)手術(shù)要點(diǎn)(yodin)及術(shù)后處理：參照基底節(jié)及術(shù)后處理：參照基底節(jié)區(qū)腦出血。區(qū)腦出血。第四十七頁(yè)，共六十八頁(yè)。醫(yī)學(xué)專(zhuān)題CSC中國(guó)腦出血 6、腦干出血、腦干出血 嚴(yán)重嚴(yán)重(ynzhng)腦干出血保守治療死亡率及殘廢腦干出血保守治療死亡率及殘廢率很高，國(guó)內(nèi)有手術(shù)治療的探索及報(bào)告，率很高，國(guó)內(nèi)有手術(shù)治療的探索及報(bào)告，有助于降低死亡率。但其手術(shù)指征、術(shù)式有助于降低死亡率。但其手術(shù)指征、術(shù)式及療效等有待進(jìn)一步研究和總結(jié)及療效等有待進(jìn)一步研究和總結(jié)。 國(guó)國(guó)家衛(wèi)生計(jì)生委腦卒中防治工程委員會(huì)家衛(wèi)生計(jì)生委腦卒中防治工程委員會(huì)第四十八頁(yè)，共六十八頁(yè)。醫(yī)學(xué)專(zhuān)題C

46、SC中國(guó)腦出血2015 AHA/ASA 自發(fā)性腦出血最新診療自發(fā)性腦出血最新診療(zhnlio)指南指南 自自發(fā)性非創(chuàng)傷性腦出血（發(fā)性非創(chuàng)傷性腦出血（ICH）仍是全球范圍內(nèi)致殘和）仍是全球范圍內(nèi)致殘和致死的重要原因致死的重要原因(yunyn)之一。近期美國(guó)心臟病協(xié)會(huì)之一。近期美國(guó)心臟病協(xié)會(huì) / 美國(guó)美國(guó)卒中協(xié)會(huì)（卒中協(xié)會(huì)（AHA/ASA）發(fā)布了最新）發(fā)布了最新 ICH 治療指南。該指治療指南。該指南一方面是為更新南一方面是為更新 2010 年出版的年出版的 AHA/ASA ICH 指南，指南，納入近五年發(fā)表的最新研究文獻(xiàn)；另一方面是提醒臨床納入近五年發(fā)表的最新研究文獻(xiàn)；另一方面是提醒臨床醫(yī)生治

47、療腦出血的重要性。醫(yī)生治療腦出血的重要性。 該指南由美國(guó)神經(jīng)病學(xué)學(xué)會(huì)、美國(guó)神經(jīng)外科醫(yī)師協(xié)會(huì)、該指南由美國(guó)神經(jīng)病學(xué)學(xué)會(huì)、美國(guó)神經(jīng)外科醫(yī)師協(xié)會(huì)、神經(jīng)外科醫(yī)師大會(huì)和神經(jīng)重癥監(jiān)護(hù)學(xué)會(huì)認(rèn)定，發(fā)表于近神經(jīng)外科醫(yī)師大會(huì)和神經(jīng)重癥監(jiān)護(hù)學(xué)會(huì)認(rèn)定，發(fā)表于近期的期的 Stroke 雜志。這是一份有關(guān)急性雜志。這是一份有關(guān)急性 ICH 患者護(hù)理的全患者護(hù)理的全面循證指南，包括診斷、凝血障礙的治療、血壓管理、面循證指南，包括診斷、凝血障礙的治療、血壓管理、預(yù)防和治療繼發(fā)性腦損傷、顱內(nèi)壓控制、手術(shù)、預(yù)后的預(yù)防和治療繼發(fā)性腦損傷、顱內(nèi)壓控制、手術(shù)、預(yù)后的預(yù)測(cè)、康復(fù)、二級(jí)預(yù)防和未來(lái)思考等。預(yù)測(cè)、康復(fù)、二級(jí)預(yù)防和未來(lái)思考等。

48、現(xiàn)將指南推出的現(xiàn)將指南推出的 14 個(gè)方面的推薦意見(jiàn)歸納如下：個(gè)方面的推薦意見(jiàn)歸納如下：第四十九頁(yè)，共六十八頁(yè)。醫(yī)學(xué)專(zhuān)題CSC中國(guó)腦出血 一、急診診斷和評(píng)估：一、急診診斷和評(píng)估： 1. 基線嚴(yán)重程度評(píng)估應(yīng)該作為基線嚴(yán)重程度評(píng)估應(yīng)該作為 ICH 患者初次評(píng)估的一部患者初次評(píng)估的一部分（分（I 類(lèi)推薦，類(lèi)推薦，B 級(jí)證據(jù)；新增推薦內(nèi)容）；級(jí)證據(jù)；新增推薦內(nèi)容）； 2. 采取快速影像學(xué)檢查（采取快速影像學(xué)檢查（CT 或或 MRI）來(lái)鑒別缺血性卒中）來(lái)鑒別缺血性卒中和和 ICH（I 類(lèi)推薦，類(lèi)推薦，A 級(jí)證據(jù)；同上一版指南級(jí)證據(jù)；同上一版指南(zhnn)）；）； 3. 行行 CT 血管造影和增強(qiáng)血管造

49、影和增強(qiáng) CT 以篩選具有血腫擴(kuò)大風(fēng)險(xiǎn)的以篩選具有血腫擴(kuò)大風(fēng)險(xiǎn)的患者（患者（b 類(lèi)推薦，類(lèi)推薦，B 級(jí)證據(jù)）；如果臨床表現(xiàn)和影像級(jí)證據(jù)）；如果臨床表現(xiàn)和影像學(xué)檢查可疑，學(xué)檢查可疑，CT 血管造影、靜脈造影、增強(qiáng)血管造影、靜脈造影、增強(qiáng) CT、增強(qiáng)、增強(qiáng) MRI、MR 血管造影、靜脈造影對(duì)發(fā)現(xiàn)潛在器質(zhì)性病變血管造影、靜脈造影對(duì)發(fā)現(xiàn)潛在器質(zhì)性病變（包括血管畸形、腫瘤）具有一定價(jià)值（包括血管畸形、腫瘤）具有一定價(jià)值（a 類(lèi)推薦，類(lèi)推薦，B 級(jí)證據(jù)；同上一版指南）。級(jí)證據(jù)；同上一版指南）。第五十頁(yè)，共六十八頁(yè)。醫(yī)學(xué)專(zhuān)題CSC中國(guó)腦出血二、止血和凝血障礙二、止血和凝血障礙 / 抗血小板藥物抗血小板藥物

50、/ 預(yù)防深靜脈血栓形成：預(yù)防深靜脈血栓形成：1. 合并嚴(yán)重凝血因子缺乏或嚴(yán)重血小板減少的患者應(yīng)該適當(dāng)補(bǔ)充凝合并嚴(yán)重凝血因子缺乏或嚴(yán)重血小板減少的患者應(yīng)該適當(dāng)補(bǔ)充凝血因子或血小板（血因子或血小板（類(lèi)推薦，類(lèi)推薦，C 級(jí)證據(jù)；同上一版指南）；級(jí)證據(jù)；同上一版指南）；2. 由于服用由于服用 VKA（維生素（維生素 K 拮抗劑）而導(dǎo)致拮抗劑）而導(dǎo)致 INR 升高的升高的 ICH 患者，應(yīng)患者，應(yīng)停用停用 VKA，補(bǔ)充維生素，補(bǔ)充維生素 K 依賴(lài)的凝血因子，糾正依賴(lài)的凝血因子，糾正 INR 值，并靜脈應(yīng)用值，并靜脈應(yīng)用(yngyng)維生素維生素 K（類(lèi)推薦，類(lèi)推薦，C 級(jí)證據(jù)）；使用級(jí)證據(jù)）；使用 P

51、CCs（凝血酶原復(fù)合物）（凝血酶原復(fù)合物）比使用比使用 FFP（冰凍新鮮血漿）并發(fā)癥更少，糾正（冰凍新鮮血漿）并發(fā)癥更少，糾正 INR 更為迅速，作為更為迅速，作為首選考慮（首選考慮（b 類(lèi)推薦，類(lèi)推薦， B 級(jí)證據(jù)）。級(jí)證據(jù)）。rFVIIa 并不能糾正全部凝血異并不能糾正全部凝血異常，盡管可降低常，盡管可降低 INR，從而不能完全恢復(fù)正常血栓形成機(jī)制。因此，從而不能完全恢復(fù)正常血栓形成機(jī)制。因此，不推薦常規(guī)應(yīng)用不推薦常規(guī)應(yīng)用 rFVIIa（類(lèi)推薦，類(lèi)推薦， C 級(jí)證據(jù)；較上一版指南有修級(jí)證據(jù)；較上一版指南有修訂）；訂）；3. 對(duì)于服用達(dá)比加群、利伐沙班或阿哌沙班的對(duì)于服用達(dá)比加群、利伐沙班或

52、阿哌沙班的 ICH 患者，可給予患者患者，可給予患者個(gè)體化考慮采用個(gè)體化考慮采用 FEIBA（FVIII 抑制物旁路活性）、其他抑制物旁路活性）、其他 PCCs 或者或者 rFVIIa 治療。如果患者在發(fā)病前治療。如果患者在發(fā)病前 2 小時(shí)內(nèi)服用過(guò)達(dá)比加群、利伐沙班小時(shí)內(nèi)服用過(guò)達(dá)比加群、利伐沙班或阿哌沙班，可考慮使用活性炭。服用達(dá)比加群的患者可考慮血液或阿哌沙班，可考慮使用活性炭。服用達(dá)比加群的患者可考慮血液透析（透析（IIb 類(lèi)推薦，類(lèi)推薦，C 級(jí)證據(jù)；新增推薦內(nèi)容）；級(jí)證據(jù)；新增推薦內(nèi)容）；第五十一頁(yè)，共六十八頁(yè)。醫(yī)學(xué)專(zhuān)題CSC中國(guó)腦出血 4. 對(duì)于服用肝素的急性對(duì)于服用肝素的急性 ICH

53、 患者可考慮采用患者可考慮采用魚(yú)精蛋白治療（魚(yú)精蛋白治療（IIb 類(lèi)推薦，類(lèi)推薦，C 級(jí)證據(jù)；新級(jí)證據(jù)；新增推薦內(nèi)容）；增推薦內(nèi)容）； 5. 曾經(jīng)應(yīng)用抗血小板藥物治療的曾經(jīng)應(yīng)用抗血小板藥物治療的 ICH 患者，患者，血小板輸注的有效性并不確定（血小板輸注的有效性并不確定（b 類(lèi)推薦，類(lèi)推薦， B 級(jí)證據(jù)；較上一版指南有修訂）；級(jí)證據(jù)；較上一版指南有修訂）； 6. 盡管對(duì)于凝血機(jī)制正常的盡管對(duì)于凝血機(jī)制正常的 ICH 患者，患者，rFVIIa 可以限制血腫擴(kuò)大，但是證據(jù)表明對(duì)可以限制血腫擴(kuò)大，但是證據(jù)表明對(duì)未經(jīng)篩選的患者，應(yīng)用未經(jīng)篩選的患者，應(yīng)用 rFVIIa 會(huì)增加血栓形會(huì)增加血栓形成成(xn

54、gchng)風(fēng)險(xiǎn)，且缺乏臨床獲益證據(jù)，因此，風(fēng)險(xiǎn)，且缺乏臨床獲益證據(jù)，因此，不推薦應(yīng)用不推薦應(yīng)用 rFVIIa（類(lèi)推薦，類(lèi)推薦，A 級(jí)證據(jù)；級(jí)證據(jù)；同上一版指南）；同上一版指南）；第五十二頁(yè)，共六十八頁(yè)。醫(yī)學(xué)專(zhuān)題CSC中國(guó)腦出血 7. ICH 患者在住院的前幾天內(nèi)應(yīng)行間歇性充氣加壓治療患者在住院的前幾天內(nèi)應(yīng)行間歇性充氣加壓治療以預(yù)防深靜脈血栓以預(yù)防深靜脈血栓(xushun)形成（形成（類(lèi)推薦，類(lèi)推薦，B 級(jí)證據(jù)）；級(jí)證據(jù)）；加壓性彈力襪對(duì)減少加壓性彈力襪對(duì)減少 DVT 或改善預(yù)后無(wú)益（或改善預(yù)后無(wú)益（III 類(lèi)推薦，類(lèi)推薦，A 級(jí)證據(jù)；較上一版指南有修訂）；級(jí)證據(jù)；較上一版指南有修訂）； 8.

55、 癥狀發(fā)生癥狀發(fā)生 1-4 天內(nèi)活動(dòng)較少的患者，在有證據(jù)提示出天內(nèi)活動(dòng)較少的患者，在有證據(jù)提示出血停止的條件下，可應(yīng)用小劑量低分子量肝素或普通肝血停止的條件下，可應(yīng)用小劑量低分子量肝素或普通肝素皮下注射以預(yù)防靜脈血栓形成（素皮下注射以預(yù)防靜脈血栓形成（b 類(lèi)推薦，類(lèi)推薦，B 級(jí)證級(jí)證據(jù)；同上一版指南）；據(jù)；同上一版指南）； 9. 對(duì)于癥狀性對(duì)于癥狀性 DVT 或或 PE（肺栓塞）的（肺栓塞）的 ICH 患者，或可考患者，或可考慮全身性給予抗凝藥物或慮全身性給予抗凝藥物或 IVC（下腔靜脈）濾器放置（下腔靜脈）濾器放置（IIa 類(lèi)推薦，類(lèi)推薦，C 級(jí)證據(jù)）；到底選擇哪一種方法進(jìn)行治級(jí)證據(jù)）；到底

56、選擇哪一種方法進(jìn)行治療需考慮很多因素，包括發(fā)病時(shí)間、血腫穩(wěn)定性、出血療需考慮很多因素，包括發(fā)病時(shí)間、血腫穩(wěn)定性、出血的原因以及患者總體狀況（的原因以及患者總體狀況（IIa 類(lèi)推薦，類(lèi)推薦，C 級(jí)證據(jù)；新增級(jí)證據(jù)；新增推薦內(nèi)容）。推薦內(nèi)容）。第五十三頁(yè)，共六十八頁(yè)。醫(yī)學(xué)專(zhuān)題CSC中國(guó)腦出血 三、三、ICH 血壓管理：血壓管理： 1.對(duì)于收縮壓150-220mmHg的住院患者，在沒(méi)有(miyu)急性降壓禁忌證的情況下，快速降壓至140mmHg可能是安全的（I類(lèi)推薦，A級(jí)證據(jù)），并可改善患者的功能預(yù)后（IIa類(lèi)推薦，B級(jí)證據(jù)；較上一版指南有修訂）； 2.對(duì)于收縮壓220mmHg的ICH患者，在持續(xù)性

57、靜脈輸注和密切監(jiān)測(cè)血壓的情況下，進(jìn)行積極降壓治療是合理的（IIb類(lèi)推薦，C級(jí)證據(jù)；新增推薦內(nèi)容）。第五十四頁(yè)，共六十八頁(yè)。醫(yī)學(xué)專(zhuān)題CSC中國(guó)腦出血 四、一般監(jiān)測(cè)和護(hù)理：四、一般監(jiān)測(cè)和護(hù)理： ICH患者的初始監(jiān)測(cè)和管理應(yīng)該在重癥監(jiān)護(hù)病房或配置完善的卒中單元進(jìn)行，并配備具有神經(jīng)重癥專(zhuān)業(yè)知識(shí)的醫(yī)護(hù)人員（類(lèi)推薦，B級(jí)證據(jù)；較上一版指南有修訂）。 五、血糖管理：五、血糖管理： 應(yīng)監(jiān)測(cè)血糖，且避免血糖過(guò)高或過(guò)低（類(lèi)推薦，C級(jí)證據(jù)；較上一版指南有修訂）。 六、體溫管理：六、體溫管理： 治療ICH患者的發(fā)熱癥狀是合理(hl)的（IIb類(lèi)推薦，C級(jí)證據(jù)；新增推薦內(nèi)容）。第五十五頁(yè)，共六十八頁(yè)。醫(yī)學(xué)專(zhuān)題CSC中國(guó)

58、腦出血 七、癲癇和抗癲癇藥物：七、癲癇和抗癲癇藥物： 1.臨床出現(xiàn)抽搐的患者應(yīng)使用抗癲癇藥物（類(lèi)推薦，A級(jí)證據(jù)；同上一版指南）； 2.精神狀態(tài)改變且EEG顯示癇樣放電的患者可應(yīng)用抗癲癇藥物（類(lèi)推薦，C級(jí)證據(jù)；同上一版指南）； 3.持續(xù)EEG監(jiān)測(cè)可被用于神志受抑制程度超過(guò)(chogu)腦損傷程度的ICH患者（a類(lèi)推薦，B級(jí)證據(jù)；較上一版指南有修訂）； 4.不建議預(yù)防性應(yīng)用抗癲癇藥物（類(lèi)推薦，B級(jí)證據(jù)；同上一版指南）。第五十六頁(yè)，共六十八頁(yè)。醫(yī)學(xué)專(zhuān)題CSC中國(guó)腦出血 八、內(nèi)科并發(fā)癥的管理：八、內(nèi)科并發(fā)癥的管理： 1.所有患者均需行吞咽困難的篩查，以減少肺炎風(fēng)險(xiǎn)（I類(lèi)推薦，B級(jí)證據(jù)；新增推薦內(nèi)容）；

59、 2.在ICH之后(zhhu)采用心電圖或心肌酶檢查來(lái)篩查心肌缺血或梗死是合理的（IIa類(lèi)推薦，C級(jí)證據(jù)；新增推薦內(nèi)容）。第五十七頁(yè)，共六十八頁(yè)。醫(yī)學(xué)專(zhuān)題CSC中國(guó)腦出血 九、九、ICP（顱內(nèi)壓）監(jiān)測(cè)和治療：（顱內(nèi)壓）監(jiān)測(cè)和治療： 1.對(duì)腦積水患者進(jìn)行腦室引流是合理的，尤其是伴意識(shí)水平下降的患者（a類(lèi)推薦，B級(jí)證據(jù)；較上一版指南有修訂）； 2.出現(xiàn)以下情況應(yīng)考慮ICP監(jiān)測(cè)和給予相應(yīng)處理：ICH患者GCS評(píng)分小于或等于8、出現(xiàn)小腦幕疝的臨床表現(xiàn)、嚴(yán)重腦室內(nèi)出血、腦積水。根據(jù)腦血流自動(dòng)(zdng)調(diào)節(jié)的情況保持腦灌注壓在50-70mmHg之間（b類(lèi)推薦，C級(jí)證據(jù)；同上一版指南）； 3.ICP升高的

60、ICH患者不應(yīng)該給予類(lèi)固醇激素治療（III類(lèi)推薦，B級(jí)證據(jù)；新增推薦內(nèi)容）。第五十八頁(yè)，共六十八頁(yè)。醫(yī)學(xué)專(zhuān)題CSC中國(guó)腦出血 十、十、IVH（腦室內(nèi)出血）：（腦室內(nèi)出血）： 1.盡管腦室內(nèi)注射(zhsh)r-tPA的并發(fā)癥發(fā)生率相對(duì)較低，但是這種治療方法的有效性和安全性仍不清楚（b類(lèi)推薦，B級(jí)證據(jù)；較上一版指南有修訂）； 2.IVH內(nèi)鏡治療的有效性尚不清楚（b類(lèi)推薦，B級(jí)證據(jù)；新增推薦內(nèi)容）。第五十九頁(yè)，共六十八頁(yè)。醫(yī)學(xué)專(zhuān)題CSC中國(guó)腦出血 十一、十一、ICH 的外科治療方法：的外科治療方法： 1. 小腦出血伴神經(jīng)功能惡化、腦干受壓和小腦出血伴神經(jīng)功能惡化、腦干受壓和 / 或腦室或腦室梗阻致腦