醫(yī)院審計(jì)主要問題及審計(jì)技巧

1、實(shí)用文檔醫(yī)院審計(jì)主要問題及審計(jì)技巧隨著醫(yī)療體制改革、城鄉(xiāng)醫(yī)保新政的出臺(tái)，部分國有企業(yè)醫(yī)院逐 步改制為公立醫(yī)院，醫(yī)療環(huán)境得到很大改善，醫(yī)療資源也得到優(yōu)化配 置，但是筆者在審計(jì)中也發(fā)現(xiàn)當(dāng)前中小型醫(yī)院在基本建設(shè)、 物價(jià)執(zhí)行、 醫(yī)保政策和醫(yī)院管理方面存在一些突出問題，損害了患者利益、侵占 了醫(yī)保資金。在此，筆者結(jié)合實(shí)際工作，簡(jiǎn)要談?wù)勗卺t(yī)院審計(jì)中發(fā)現(xiàn) 的主要問題和具體審計(jì)方法。一、存在的主要問題（一）基礎(chǔ)建設(shè)投資方面1 .工程建設(shè)項(xiàng)目未嚴(yán)格執(zhí)行招投標(biāo)管理規(guī)定，虛增工程造價(jià)、 經(jīng)辦人中飽私囊。一方面規(guī)避招投標(biāo)，采取先建設(shè)后偽造合同的方式 虛增工程造價(jià)；另一方面公開招投標(biāo)，采取轉(zhuǎn)包分包、變更合同條款、 向承

2、建單位出借資金，未經(jīng)決算多付工程款等方式侵占國家資金。2 .醫(yī)療設(shè)備采購程序未公開招投標(biāo)，以銷售方捐贈(zèng)或者以設(shè)備 投放達(dá)成壟斷銷售相關(guān)耗材等方式給予醫(yī)院或者經(jīng)辦人回扣。（二）物價(jià)執(zhí)行方面醫(yī)療服務(wù)、藥品和衛(wèi)材物價(jià)標(biāo)準(zhǔn)不公開、不透明，造成亂收費(fèi)的問題。 主要表現(xiàn)為：一是超衛(wèi)生、物價(jià)部門定價(jià)標(biāo)準(zhǔn)，加價(jià)銷售超標(biāo)準(zhǔn)收費(fèi)； 二是醫(yī)院自定收費(fèi)項(xiàng)目，超范圍收費(fèi)；三是拆解收費(fèi)項(xiàng)目，重復(fù)收費(fèi)。（三）醫(yī)保政策方面1 .騙取醫(yī)保資格。一是對(duì)醫(yī)保證件所有者和持卡人審核不嚴(yán)，違反醫(yī)保政策為非參保人員辦理住院費(fèi)用報(bào)銷手續(xù)；二是出具虛假住 院證明材料或者鑒定意見，幫助參保人員騙取醫(yī)療保險(xiǎn)基金。2 .套取醫(yī)保資金。一是醫(yī)保定額

3、醫(yī)院通過社區(qū)、轄區(qū)企業(yè)、鄉(xiāng) 鎮(zhèn)衛(wèi)生所或熟人，設(shè)法收取參保人員醫(yī)保證件或者在參保患者住院結(jié) 算時(shí)非法偷錄醫(yī)?？ㄐ畔?，偽造住院信息、病歷、治療處方（藥費(fèi)、 檢查費(fèi)和處置費(fèi)），虛構(gòu)病人住院、出院繳費(fèi)手續(xù)，虛開住院押金和 出院結(jié)算收據(jù)，騙取醫(yī)保資金；二是定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)采取升級(jí)病種將門 診病人轉(zhuǎn)為住院治療、小病大養(yǎng)、拖延住院時(shí)間、分解住院次數(shù)等方 法，騙取醫(yī)?；鸬模蝗轻t(yī)院所屬藥房或門診，幫助參保人員刷卡 后退付現(xiàn)金從中收取手續(xù)費(fèi)，或掛床住院套取醫(yī)保金。（四）醫(yī)院管理方面1 .醫(yī)院業(yè)務(wù)量大、藥品衛(wèi)材采購批次批量多，加之業(yè)務(wù)科室藥 品、器械、醫(yī)療耗材等出入庫管控不嚴(yán)，造成部分科室自購醫(yī)用耗材、 理療產(chǎn)品等

4、非處方藥品及衛(wèi)省材料銷售給患者，從中牟利、造成帳外 資金循環(huán)，俗稱業(yè)務(wù)科室“小金庫”。2 .某些專科醫(yī)院、惠民醫(yī)院等特色醫(yī)院借“惠民”之名套取資 金。醫(yī)院自定優(yōu)惠減免政策或者?？苾?yōu)惠診療，通過設(shè)置專人以“個(gè) 人備用金”的形式借出資金、再憑醫(yī)院內(nèi)部印制的“困難群眾”、“特 殊病種”等住院費(fèi)用減免申請(qǐng)單或優(yōu)惠診療卡充銷個(gè)人備用金，從中套取資金。3 .房租、外包門診管理費(fèi)等其他收入不納入單位法定賬冊(cè)，采 取帳外管理，形成醫(yī)院小金庫。4 .醫(yī)院醫(yī)生違反醫(yī)保相關(guān)規(guī)定，欺瞞、誤導(dǎo)患者進(jìn)行高額醫(yī)療， 大量使用輔助藥、超比例使用高價(jià)進(jìn)口藥及特殊材料，形成過度醫(yī)療， 造成醫(yī)保資金和患者自身經(jīng)濟(jì)損失。二、審計(jì)方法

5、和技巧（一）關(guān)注施工合同、招投標(biāo)書的真實(shí)性、完整性1 .對(duì)于基建項(xiàng)目應(yīng)重點(diǎn)審核項(xiàng)目建設(shè)計(jì)劃及合同簽訂時(shí)間、合 同約定工程造價(jià)以及付款周期，與財(cái)務(wù)賬面相關(guān)工程付款原始憑證進(jìn) 行逐筆核對(duì)，從中發(fā)現(xiàn)招投標(biāo)漏洞、甄別合同真?zhèn)巍⒉榍遛D(zhuǎn)包分包問 題。2 .對(duì)于醫(yī)療設(shè)備購置應(yīng)重點(diǎn)審核購買環(huán)節(jié)，審查設(shè)備采購是否 通過國家衛(wèi)生行政主管部門審批、是否經(jīng)政府采購、是否招投標(biāo)，從 而查出醫(yī)院違規(guī)購置醫(yī)療設(shè)備以及超物價(jià)部門規(guī)定范圍收取設(shè)備治 療費(fèi)等問題；結(jié)合采購或合作經(jīng)營合同，采用實(shí)地盤點(diǎn)的方式摸清現(xiàn) 有設(shè)備的采購年限、是否采用融資租賃方式投放、是否存在違規(guī)與設(shè) 備供應(yīng)商合作醫(yī)療項(xiàng)目和醫(yī)院與供方收益分成比例及方式，從中

6、發(fā)現(xiàn)醫(yī)院經(jīng)手人和設(shè)備操作醫(yī)生接受供應(yīng)商二次利潤(rùn)分配好處的問題。（二）結(jié)合醫(yī)院業(yè)務(wù)特點(diǎn)，發(fā)揮計(jì)算機(jī)審計(jì)優(yōu)勢(shì)，查違規(guī)收費(fèi)1 .針對(duì)自立項(xiàng)目收費(fèi)、超標(biāo)準(zhǔn)收費(fèi)和重復(fù)收費(fèi)的問題，首先要掌 握衛(wèi)生、物價(jià)部門制定的常規(guī)收費(fèi)政策，通過計(jì)算機(jī)篩選匯總出醫(yī)院 現(xiàn)有收費(fèi)項(xiàng)目，按照統(tǒng)一的醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目編碼進(jìn)行比對(duì)， 從而查出醫(yī) 院利用自定義編碼自立項(xiàng)目收取會(huì)診費(fèi)、 理療費(fèi)等費(fèi)用和超標(biāo)準(zhǔn)收取 護(hù)理費(fèi)、吸氧費(fèi)和輸血費(fèi)等問題；其次重點(diǎn)抽查康復(fù)科、重癥監(jiān)護(hù)室、 外科等科室的住院一日清單、患者病歷，對(duì)醫(yī)院后臺(tái)業(yè)務(wù)數(shù)據(jù)對(duì)應(yīng)科 室的收費(fèi)項(xiàng)目進(jìn)行篩選抽查、匯總關(guān)聯(lián)，重點(diǎn)關(guān)注是否存在靜脈注射 費(fèi)重復(fù)收取注射器費(fèi)用、特殊病房重復(fù)收取高級(jí)護(hù)

7、理費(fèi)和空調(diào)費(fèi)、 麻 醉手術(shù)另收取過濾劑鈉石灰費(fèi)用以及高頻率大換藥和體外沖擊波碎 石的問題。2 .針對(duì)超物價(jià)標(biāo)準(zhǔn)加價(jià)銷售藥品、衛(wèi)材的問題，首先是理清醫(yī)院 后臺(tái)數(shù)據(jù)庫中的藥品出入庫明細(xì)表，找出購進(jìn)價(jià)格和銷售價(jià)格字段， 按照相關(guān)物價(jià)加價(jià)率進(jìn)行測(cè)算，從而查出超物價(jià)標(biāo)準(zhǔn)加價(jià)銷售的問 題；其次掌握醫(yī)療器械和衛(wèi)生耗材出、入庫價(jià)數(shù)據(jù)，抽查手術(shù)室、門 診、婦產(chǎn)科等科室醫(yī)囑、手術(shù)清單、材料領(lǐng)用等原始單據(jù)，審查有無 向患者收取另收費(fèi)用的醫(yī)用特殊消耗品種目錄 之外的醫(yī)用耗材費(fèi) 用。（三）貫穿住院、醫(yī)保結(jié)算等環(huán)節(jié)流程，查騙取醫(yī)保資金1 .隨機(jī)查房、電話訪問查騙取醫(yī)保資格。審計(jì)人員可通過醫(yī)院信 息系統(tǒng)前臺(tái)察看當(dāng)天在院病人

8、情況， 抽取部分科室、調(diào)取部分病人住 院病歷進(jìn)行隨機(jī)查房、座談訪問，核查實(shí)際床位住院病人是否與病歷 病人信息相同，是否虛假掛床；還可通過數(shù)據(jù)庫篩選出近年來住院頻 次高、住院科室不同的患者名單，抽查其病歷，獲取患者聯(lián)系方式、 家庭住址，再通過電話訪問或走訪座談的方式調(diào)查了解其住院情況的 真實(shí)性，從而判斷醫(yī)院是否偽造患者住院信息，騙取醫(yī)保定額基金。2 .住院病人記錄重點(diǎn)抽樣審計(jì)。先對(duì)醫(yī)院近年來住院病人進(jìn)行分 類匯總，抽取住院較頻繁的病人住院記錄； 再到醫(yī)院護(hù)理中心調(diào)集這 些病人病歷檔案，請(qǐng)專業(yè)醫(yī)生對(duì)這些病例的真實(shí)性、合理性進(jìn)行鑒定, 同時(shí)與相關(guān)患者進(jìn)行電話訪問或者座談，核查其住院時(shí)間、地點(diǎn)、病 情

9、、住院次數(shù)等信息是否與醫(yī)院記錄相符； 最后到醫(yī)保中心調(diào)取有疑 點(diǎn)的出院結(jié)算報(bào)銷憑證，與病歷進(jìn)行核對(duì)，從而查出醫(yī)院套取醫(yī)保資 金或幫助患者套取醫(yī)保資金的問題。（四）多種審計(jì)方法，查堵醫(yī)院管理漏洞.1 .現(xiàn)場(chǎng)盤點(diǎn)查科室?guī)ね赓Y金。結(jié)合醫(yī)療市場(chǎng)特點(diǎn)，對(duì)婦產(chǎn)科、康 復(fù)科、外科等特殊科室藥品、器材等物資進(jìn)行抽查，比照醫(yī)院信息系 統(tǒng)出入庫明細(xì)，若科室藥品庫存有嬰兒奶瓶奶粉、生肖紀(jì)念牌、血壓 血糖儀、康復(fù)腰帶、拐杖等醫(yī)院庫房不存在的物資，則相關(guān)科室存在 違規(guī)自購自銷或代銷牟利行為。2 .財(cái)務(wù)核算疑點(diǎn)查套取資金。一般情況下，醫(yī)院財(cái)務(wù)個(gè)人備用金 金額都不會(huì)過大。因此，審計(jì)人員在審計(jì)過程中應(yīng)注意醫(yī)院工作人員 定期、

10、定額借支個(gè)人備用金的疑點(diǎn)，重點(diǎn)審查借款人工作崗位、借款 用途和核銷單據(jù)內(nèi)容，從而查出醫(yī)院以自制優(yōu)惠單據(jù)為報(bào)銷發(fā)票沖抵 住院收費(fèi)處人員備用金套取資金的問題。3 .外圍調(diào)查查房租、外包門診管理費(fèi)“賬外賬”。審計(jì)人員可在 審計(jì)前通過與熟悉醫(yī)院情況的人員交流， 在審計(jì)過程中向醫(yī)院內(nèi)部超 市、餐飲等對(duì)外出租戶和醫(yī)院資產(chǎn)辦工作人員了解房產(chǎn)出租和外包門 診情況，掌握醫(yī)院房產(chǎn)、資產(chǎn)詳情及對(duì)外出租情況，對(duì)照租賃合同確 定的房產(chǎn)面積、地點(diǎn)、租期和租金（管理費(fèi)），與財(cái)務(wù)賬面“其他收 入”進(jìn)行逐筆核對(duì)，從而查出醫(yī)院收入帳外管理的問題。4 .借助外力查過度醫(yī)療。醫(yī)保部門定期會(huì)對(duì)醫(yī)院物價(jià)、醫(yī)囑等情 況進(jìn)行核查，審計(jì)人員可

11、借助醫(yī)保單位外力，通過協(xié)調(diào)醫(yī)保部門采集 到每年醫(yī)保核查結(jié)果數(shù)據(jù)，并在醫(yī)院審計(jì)中學(xué)習(xí)運(yùn)用醫(yī)保核查出的不 符合醫(yī)保政策規(guī)定的醫(yī)囑、診療記錄成果，從而查出過度醫(yī)療問題。 三、關(guān)于醫(yī)院審計(jì)工作的思考 （一）規(guī)范醫(yī)院基礎(chǔ)建設(shè)1 .建立工程建設(shè)項(xiàng)目全程審計(jì)機(jī)制應(yīng)由建設(shè)招標(biāo)辦公室、工程施工管理部門、審計(jì)部門和醫(yī)院內(nèi)審中心 聯(lián)合組成審計(jì)組，對(duì)醫(yī)院工程建設(shè)前期設(shè)計(jì)、招標(biāo)，中期施工建設(shè)和 后期竣工驗(yàn)收三個(gè)階段進(jìn)行全面跟蹤審計(jì)， 從而監(jiān)督、引導(dǎo)和幫助醫(yī) 院建設(shè)質(zhì)高、價(jià)廉、節(jié)能的項(xiàng)目工程，綜合改善醫(yī)院診療環(huán)境，為患 者提供優(yōu)質(zhì)醫(yī)療服務(wù)。2 .加強(qiáng)監(jiān)督醫(yī)療設(shè)備采購環(huán)節(jié)應(yīng)做到重點(diǎn)部位下重藥，一方面結(jié)合醫(yī)療設(shè)備采購相關(guān)法律

12、法規(guī)， 重 點(diǎn)對(duì)價(jià)值高、醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)高的設(shè)備采購進(jìn)行審核，加強(qiáng)融資租賃、投放 的大型設(shè)備的利潤(rùn)分配管理；另一方面制定醫(yī)療設(shè)備采購操作流程， 規(guī)范醫(yī)療設(shè)備明細(xì)臺(tái)賬，并對(duì)大型設(shè)備采購，進(jìn)行可行性方案研究、 嚴(yán)格審查合同、招標(biāo)等文書。（二）建立醫(yī)保審核聯(lián)動(dòng)機(jī)制充分發(fā)揮醫(yī)保局醫(yī)保核查職能，定期對(duì)醫(yī)院收費(fèi)、病歷檔案、診療程 序進(jìn)行核查，并將核查結(jié)果與審計(jì)部門、衛(wèi)生部門共享，建立聯(lián)動(dòng)機(jī) 制，從而規(guī)范醫(yī)院醫(yī)療收費(fèi)以及對(duì)病情診療的方式。(三)加大醫(yī)院違規(guī)、醫(yī)保騙保等行為的懲處力度對(duì)于醫(yī)院在物價(jià)執(zhí)行方面的違規(guī)行為，依照相關(guān)法律法規(guī)勒令整改， 并追究當(dāng)事人及醫(yī)院相關(guān)負(fù)責(zé)人的責(zé)任， 從而保障患者權(quán)益；對(duì)醫(yī)院 騙保行為，應(yīng)追回資金并在以后年度重新核定醫(yī)保報(bào)銷定額； 對(duì)患者 騙保行為，除追回基金損失外，及時(shí)通報(bào)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)和參保單位將 冒名參保人員列入重點(diǎn)監(jiān)控對(duì)象