臨床管理制度-40：臨床“危急值”報(bào)告制度

1、【實(shí)用】醫(yī)療相關(guān)制度1總則1.1 “危急值”是指當(dāng)異常檢查結(jié)果出現(xiàn)時(shí)，提示患者可能正處于有生命危險(xiǎn)的邊緣狀態(tài)，臨床醫(yī)師需要及時(shí)得到檢驗(yàn)信息， 迅速給予患者有 效的干預(yù)措施或治療，否則就有可能出現(xiàn)嚴(yán)重后果，失去最佳搶救機(jī)會(huì)。1.2 醫(yī)技科室（含檢驗(yàn)科、核醫(yī)學(xué)科、病理科、醫(yī)學(xué)影像科、 超聲科、心臟超聲科、電生理科、藥劑科等）建立危急 試驗(yàn)項(xiàng)目表，制定危急界限值，弁要對(duì)危急界限值項(xiàng)目 表進(jìn)行定期總結(jié)、分析、更新或完善，以適應(yīng)本院患者 群體的需要。1.3 “危急值”報(bào)告重點(diǎn)對(duì)象是急診科、手術(shù)室、各類重癥監(jiān)護(hù)病房等的急危重癥患者，醫(yī)技科室要關(guān)注來自上述 科室的危重患者標(biāo)本。1.4 醫(yī)技科室工作人員對(duì)屬于

2、“危急值”報(bào)告的項(xiàng)目實(shí)行嚴(yán) 格的質(zhì)量控制，尤其是采取分析前質(zhì)量控制措施，如應(yīng) 有標(biāo)本采集、儲(chǔ)存、運(yùn)送、交接、處理的規(guī)定，弁認(rèn)真 落實(shí)。2醫(yī)技科室“危急值”報(bào)告流程2.1 檢驗(yàn)科“危急值”報(bào)告流程：a檢驗(yàn)科工作人員發(fā)現(xiàn)“危急值”情況時(shí)，嚴(yán)格按照“危急值”報(bào)告流程執(zhí)行：確認(rèn)檢查儀器、設(shè)備和檢 驗(yàn)過程是否正常，核查標(biāo)本是否有錯(cuò)，操作是否正確， 儀器傳輸是否有誤。b在確認(rèn)臨床及檢查（驗(yàn)）過程各環(huán)節(jié)無異常的情況下， 核實(shí)標(biāo)本信息（包括患者姓名、科室、住院號(hào)、診斷、 檢測(cè)項(xiàng)目等）。c在確認(rèn)標(biāo)本合乎要求、檢測(cè)系統(tǒng)正常情況下，立即復(fù) 檢，有必要時(shí)須重新采樣。d若復(fù)查結(jié)果與第一次結(jié)果吻合無誤后，檢驗(yàn)者應(yīng)及時(shí) 與

3、臨床聯(lián)系。必要時(shí)報(bào)告本科室負(fù)責(zé)人。1） 一分鐘內(nèi)電話通知門、急診或病房醫(yī)師；2） 無法通知到醫(yī)師時(shí)，若是門、急診患者應(yīng)通知門診部或急診科負(fù)責(zé)人；若是住院患者應(yīng)通知病區(qū) 值班護(hù)士或臨床科室負(fù)責(zé)人、護(hù)士長(zhǎng)；3） 通知時(shí)注意告知臨床科室檢驗(yàn)者姓名，弁詢問接收?qǐng)?bào)告人員姓名。e檢驗(yàn)者于第一時(shí)間內(nèi)通過“危急值上報(bào)系統(tǒng)”進(jìn)行上 報(bào)；以便臨床科室盡快獲得具體報(bào)告內(nèi)容。f 檢驗(yàn)者按“危急值”登記要求在 “危急值”報(bào)告登記本上詳細(xì)記錄患者姓名、住院號(hào)（或門診號(hào)）、科室、出結(jié)果時(shí)間、檢驗(yàn)結(jié)果（包括記錄重復(fù)檢測(cè)結(jié) 果）、向臨床報(bào)告時(shí)間、報(bào)告接收人員和檢驗(yàn)人員姓名 等。g盡快將書面報(bào)告送達(dá)相應(yīng)診室或科室、病區(qū)。h必要時(shí)

4、檢驗(yàn)科應(yīng)保留標(biāo)本備查。2.2 電生理科“危急值”報(bào)告流程：a檢查人員發(fā)現(xiàn)“危急值”時(shí)，在排除偽差的情況下核 實(shí)信息（包括患者姓名、科室、住院號(hào)、診斷、檢測(cè) 項(xiàng)目等），第一時(shí)間將“危急值”電話通知相關(guān)臨床科 室醫(yī)護(hù)人員，通知時(shí)注意告知臨床科室檢查人員姓名， 弁詢問接收?qǐng)?bào)告人員姓名。必要時(shí)報(bào)告本科室負(fù)責(zé)人。 弁及時(shí)通過“危急值上報(bào)系統(tǒng)”進(jìn)行上報(bào)。b檢查人員在報(bào)告單上作明顯的標(biāo)記“?！?。c如“危急值”與患者病情不相符，檢查人員須積極主 動(dòng)及時(shí)與臨床溝通，必要時(shí)予以復(fù)查或進(jìn)一步檢查，以保證診斷結(jié)果的真實(shí)性。d在“危急值”報(bào)告登記本上詳細(xì)記錄患者姓名、住院 號(hào)（或門診號(hào)）、科室、出結(jié)果時(shí)間、檢查結(jié)果（包

5、 括記錄重復(fù)檢測(cè)結(jié)果）、向臨床報(bào)告時(shí)間、報(bào)告接收人 員和檢查人員姓名等。e盡快將書面報(bào)告送達(dá)相應(yīng)診室或科室、病區(qū)。f對(duì)“危急值”報(bào)告的項(xiàng)目實(shí)行嚴(yán)格的質(zhì)量控制，弁為 臨床提供咨詢服務(wù)。2.3 醫(yī)學(xué)影像科“危急值”報(bào)告流程：a檢查人員發(fā)現(xiàn)“危急值”情況時(shí)，首先要確認(rèn)檢查設(shè) 備是否正常，操作是否正確，在確認(rèn)臨床及檢查過程 各環(huán)節(jié)無異常的情況下，才可以將檢查結(jié)果發(fā)出。b立即電話通知相應(yīng)臨床科室醫(yī)護(hù)人員“危急值”結(jié)果，核實(shí)患者基本信息（包括患者姓名、科室、住院號(hào)、診斷、檢測(cè)項(xiàng)目等），通知時(shí)注意告知臨床科室檢 查人員姓名，弁詢問接收?qǐng)?bào)告人員姓名。同時(shí)報(bào)告本 科室負(fù)責(zé)人或相關(guān)人員。弁及時(shí)通過“危急值上報(bào)系

6、統(tǒng)”進(jìn)行上報(bào)。c在“危急值”報(bào)告登記本上詳細(xì)記錄患者姓名、住院 號(hào)（或門診號(hào)）、科室、出結(jié)果時(shí)間、檢查結(jié)果（包 括記錄重復(fù)檢測(cè)結(jié)果）、向臨床報(bào)告時(shí)間、報(bào)告接收人 員和檢查人員姓名等。d盡快發(fā)出正式書面報(bào)告。e積極與臨床溝通，為臨床提供技術(shù)咨詢，必要時(shí)進(jìn)一 步檢查，保證診斷結(jié)果的真實(shí)性。2.4 病理科“危急值”報(bào)告流程：a病理科工作人員發(fā)現(xiàn)“危急值”情況時(shí)，檢查人員首 先要確認(rèn)核查檢驗(yàn)標(biāo)本是否有錯(cuò)，標(biāo)本傳輸是否有誤、 標(biāo)本檢查及切片制作過程是否正常，操作是否正確。b在確認(rèn)檢查過程各環(huán)節(jié)無異常的情況下，需立即電話 通知臨床科室醫(yī)護(hù)人員“危急值”結(jié)果，核實(shí)患者基 本信息（包括患者姓名、科室、住院號(hào)、

7、診斷、檢測(cè) 項(xiàng)目等），通知時(shí)注意告知臨床科室檢查人員姓名，弁 詢問接收?qǐng)?bào)告人員姓名。同時(shí)報(bào)告本科室負(fù)責(zé)人或相 關(guān)人員。弁及時(shí)通過“危急值上報(bào)系統(tǒng)”進(jìn)行上報(bào)。c在“危急值”報(bào)告登記本上詳細(xì)記錄以下內(nèi)容：患者 姓名、住院號(hào)（或門診號(hào)）、科室、出結(jié)果時(shí)間、檢查 結(jié)果（包括記錄重復(fù)檢測(cè)結(jié)果）、向臨床報(bào)告時(shí)間、報(bào) 告接收人員和檢查人員姓名等。d盡快發(fā)出正式書面報(bào)告。e對(duì)原標(biāo)本妥善處理。3臨床科室對(duì)于“危急值”按以下流程操作3.1 臨床科室任何醫(yī)護(hù)人員在接到醫(yī)技科室“危急值”報(bào)告 電話時(shí)，應(yīng)在“危急值”報(bào)告登記本上詳細(xì)記錄患者姓 名、住院號(hào) （或門診號(hào)）、科室、“危急值”報(bào)告內(nèi) 容（包括記錄重復(fù)檢測(cè)結(jié)果）

8、、報(bào)告接獲時(shí)間（具體到分 鐘）、報(bào)告人員姓名和接獲人員姓名，弁記錄接獲報(bào)告后 通知人員姓名及簡(jiǎn)要處理過程等。3.2 接獲報(bào)告者應(yīng)及時(shí)將結(jié)果報(bào)告給該患者的主管醫(yī)師。若 主管醫(yī)師不在病房，立即通知病區(qū)當(dāng)日值班醫(yī)師。3.3 臨床醫(yī)師在接到“危急值”報(bào)告信息后，可進(jìn)入“醫(yī)院 程序-醫(yī)囑系統(tǒng)”或“病房程序-危急值管理”查看危急值詳細(xì)信息，若認(rèn)為該結(jié)果 與患者的臨床病情不相符或標(biāo)本采集有問題，應(yīng)重新留取標(biāo)本送檢或進(jìn)行復(fù)查。3.4 臨床醫(yī)師在采取相關(guān)治療措施前，應(yīng)結(jié)合臨床情況及時(shí) 向上級(jí)醫(yī)師或科主任報(bào)告，弁積極做好處置工作，必要 時(shí)與有關(guān)人員一起確認(rèn)標(biāo)本采取、送檢等環(huán)節(jié)是否正常， 以確定是否需重新采取標(biāo)本復(fù)

9、檢。3.5 對(duì)“危急值”報(bào)告的分析處理情況，應(yīng)體現(xiàn)于當(dāng)日醫(yī)囑 或病程記錄中（6小時(shí)之內(nèi)完成記錄）。處理后應(yīng)及時(shí)在“醫(yī)院程序-醫(yī)囑系統(tǒng)”或“病房程序-危急值管理”中 填寫“處置情況”。3.6 門、急診醫(yī)護(hù)人員接到“危急值”電話時(shí)應(yīng)及時(shí)通知患者或家屬取報(bào)告弁及時(shí)就診；一時(shí)無法通知患者時(shí)，應(yīng) 及時(shí)向門診部報(bào)告，夜間及節(jié)假日值班期間應(yīng)向院總值 班主任報(bào)告。必要時(shí)應(yīng)聯(lián)系保衛(wèi)科幫助尋找該患者或家 屬，弁由保衛(wèi)科協(xié)助門診部負(fù)責(zé)跟蹤落實(shí)。4 “危急值”項(xiàng)目和范圍的更新4.1 臨床科室如對(duì)“危急值”標(biāo)準(zhǔn)有修改要求，或申請(qǐng)新增“危急值”項(xiàng)目，需將要求書面成文，科主任簽字后提交醫(yī)務(wù)科，由醫(yī)務(wù)科組織相應(yīng)醫(yī)技科室進(jìn)行論

10、證、修訂、備案。4.2 相應(yīng)醫(yī)技科室應(yīng)按臨床要求或根據(jù)專業(yè)發(fā)展要求進(jìn)行“危急值” 項(xiàng)目和范圍的修改，弁將臨床遞交的申請(qǐng)或變更依據(jù)存檔保留。4.3 如遇科室間標(biāo)準(zhǔn)、要求不統(tǒng)一，提交醫(yī)務(wù)科組織多部門 協(xié)商解決。5登記制度“危急值”報(bào)告與接收均遵循“誰報(bào)告（接收），誰記錄”原 則。各醫(yī)技科室及臨床科室（包括病房與門診）均應(yīng)建立“危 急值”報(bào)告登記本，對(duì)“危急值”處理的過程和相關(guān)信息做詳 細(xì)記錄。6系統(tǒng)保障建立能自動(dòng)識(shí)別、提示危急值的信息系統(tǒng)，相關(guān)科室能夠通過網(wǎng)絡(luò)及時(shí)向臨床科室發(fā)出“危急值”報(bào)告，弁有醒目的文字提示，運(yùn)行過程中不斷改進(jìn)完善系統(tǒng)功能。7監(jiān)督管理7.1 臨床、醫(yī)技科室要做到人人掌握“危急值”報(bào)告項(xiàng)目與 “危急值”范圍和報(bào)告程序?？剖乙袑Ｈ素?fù)責(zé)本科室 “危急值”報(bào)告制度落實(shí)情況的督查，確保制度落實(shí)到 位。7.2 “危