甲亢診治指南

1、甲亢診治指南1 .甲狀腺疾病實驗室及輔助檢查1.1 血清甲狀腺激素測定甲狀 腺素（T4）全部由甲狀腺分泌，而三碘甲腺原氨酸（T3）僅有20磯接來自甲狀腺，其余約 80%在外周組織中由 T4經(jīng)脫碘代謝轉(zhuǎn)化而來。T3是甲狀腺激 素在組織實現(xiàn)生物作用的活性形式。正常情況下，循環(huán)中T4約99.98%與特異的血漿蛋白相結(jié)合，包括甲狀腺素結(jié)合球蛋白 （TBG,占60%-75%）、甲狀腺 素結(jié)合前白蛋白（TBPA,占15%-30%以及白蛋白（Alb ,占10%）。循環(huán)中T4僅有0.02%為游離狀態(tài)（FT4）; 循環(huán)中T3的99.7%特異性與TBG結(jié)合，約0.3%為游離狀態(tài)（FT3）。結(jié)合型甲狀腺激素是激素的

2、貯存和運輸 形式；游離型甲狀腺激素則是甲狀腺激素的活性部分，直接反映甲狀腺的功能狀態(tài)，不受血清TBG濃度變化的影響。結(jié)合型與游離型之和為總T4（TT4）、總T3（TT3）。正常成人血清TT4水平為 64-154nmol/L（5- 12 dg /dl） , TT3 為 1.2-2.9nmol/L（80-190ng/dl），不同實驗室及試劑盒略有差異。目前多采用競爭免疫測定法，趨勢為非核素標記（標記物為酶、熒光或化學(xué)發(fā)光物質(zhì)）替代放射性核素標記。正常成人血清 FT4 為 9-25pmol/L（0.7-1.9ng/dl）, FT3 為 2.1-5.4pmol/L（0.14-0.35ng/dl），不同

3、方法及實驗室測定結(jié)果差異較大。將游離型激素與結(jié)合型激素進行物理分離（半透膜等滲透析、超濾、柱層析等）后行高敏感免疫測定被認為是本測定的金標準，但技術(shù)復(fù)雜，測定成本昂貴，不能在臨床普遍使用。目前 大多數(shù)臨床實驗室測定FT4和FT3所采用的方法并非直接測定游離激素，其測定結(jié)果在某種程度上仍受甲狀腺激素結(jié)合蛋白濃度的影響，所以稱之為“游離激素估計值（free hormone estimate） ”。血清 TT4、TT3測定是反映甲狀腺功能狀態(tài)最佳指標，它們在甲狀腺功能亢進癥時增高，甲狀腺功能減退癥時降低。一般而言，二者呈平行變化。但是在甲亢時，血清TT3增高常較TT4增高出現(xiàn)更早，對輕型甲亢、早期甲

4、亢及甲亢治療后復(fù)發(fā)的診斷更為敏感，T3型甲亢的診斷主要依賴于血清TT3測定，TT4可以不增高。T4型甲亢診斷主要依賴于TT4, TT3可不增高。而在甲減時，通常TT4降低更明 顯，早期TT3水平可以正常；而且，許多嚴重的全身性疾病可有TT3降低（甲狀腺功能正常的病態(tài)綜合征，euthyroid sick syndrome ,ESS）。因此TT4在甲減診斷中起關(guān)鍵作用，如上所述，凡是能引起血清 TBG水平變化的因素均可 影響TT4,TT3的測定結(jié)果，尤其對 TT4的影響較大，如妊娠、病毒性肝炎、遺傳性TBG曾多癥和某些藥物（雌激素、口服避孕藥、三苯氧胺等）可使TBG增高而導(dǎo)致TT4和TT3測定結(jié)果

5、假性增高；低蛋白血癥、遺傳性 TBG 缺乏癥和多種藥物（雄激素、糖皮質(zhì)激素、生長激素等）則可降低TBG使TT4和TT3測定結(jié)果出現(xiàn)假性降低。有上述情況時應(yīng)測定游離甲狀腺激素。理論上講，血清 FT4和FT3,測定不受TBG濃度變化影響，較 TT4.TT3測定有更好的敏感性和特異性。但因血中FT4、FT3含量甚微，測定方法學(xué)上許多問題尚待解決，測定結(jié)果的穩(wěn)定性不如TT4和TT3。此外，目前臨床應(yīng)用 的任何一種檢測方法都尚不能直接測定真正的游離激素。血清 TBG明顯異常、家族性異常白蛋白血癥、內(nèi)源性T4抗體及某些非甲狀腺疾?。ㄈ缒I衰竭）均可影響FT4測定。藥物影響也應(yīng)予注意，如胺碘酮、肝素等可使血清

6、FT4增高；苯妥英鈉、利福平等可加速T4在肝臟代謝，便FT4降低。所以，TT4、TT3的 測定仍然是判斷甲狀腺功能的主要指標。1.2 血清促甲狀腺素（TSH）測定1.2.1 血1# TSH測定方法血清TSH測定方法己經(jīng)經(jīng)歷了 4個階段的改進。第一代TSH測定，主要采用放射免測定（RIA）技術(shù)， 靈敏度較差（1-2mIU/L）,下限值為0mIU/L ,可以診斷原發(fā)性甲減，但無法診斷甲亢；第二代 TSH測定以 免疫放射法（IRMA）為代表，敏感性和特異性明顯提高， 靈敏度達0.1-0.2mIU/L ,稱為敏感TSH（sensitiveTSHi sTSH）測定，其正常值范圍為0.3-4.5mIU/L

7、 ,該方法已經(jīng)能夠診斷 甲亢；第三代TSH測定以免疫化學(xué)發(fā)光法（ICMA）為代表，靈敏度為0.01-0.02mIU/L ;第四代TSH測定以時間分辨免疫熒光法（TRIFA）為代表，靈敏度可達 0.001mIU/L 。第三、四代 TSH測定方法稱為超敏感TSH（ultrasensitive TSH , uTSH）測定。目前我國大多數(shù)實驗室使用的是第二代和第三代TSH測定方法。建議選擇第三代以上的測定方法。1.2.2 血# TSH正常值TSH的正常值參考范圍為0.3-5.0mIU/L 。轉(zhuǎn)換為對數(shù)后呈正態(tài)分布。近年來發(fā)現(xiàn)，如果嚴格篩選的甲狀腺功能正常志愿者，TSH正常值參 考范圍在0.4-2.5m

8、IU/L ,故許多專家建議將血清TSH上限降低到2.5mIU/L ,但是內(nèi)分泌學(xué)界尚未對這個觀點達成共識。我國學(xué)者通過大樣本、前瞻性研究發(fā)現(xiàn)，1.1 -1.9mIU/L 是TSH的最安全范圍。隨訪這個范圍內(nèi)的人群 5年，發(fā)生甲亢和甲減的幾率較這個范圍之外 的人群顯著降低。各實驗室應(yīng)當制定本室的TSH正常值參考范圍。美國臨床生物化學(xué)學(xué)會（NACB）建議，正常值應(yīng)來源于120例經(jīng)嚴格篩選的正常人。正常人的標準是：（1）甲狀腺自身抗體甲狀腺過氧化物酶抗體（TPOAb）、甲狀腺球蛋白抗體（TgAb）陰性；（2）無甲狀腺疾病的個人史和家族史；（3）未觸及甲 狀腺腫；（4）未服用除雌激素外的藥物。國內(nèi)學(xué)者

9、還發(fā)現(xiàn)當?shù)氐牡鉅I養(yǎng)狀態(tài)也影響正常人的TSH水平。1.2 .3 TSH測定的臨床應(yīng)用 診斷甲亢和甲減：sTSH是首選指標。（2）診斷亞臨床甲狀腺功能異常（亞臨床甲亢和亞臨床甲減）。（3）監(jiān)測原發(fā)性甲減左甲狀腺素 （L-T4）替代治療：TSH目標值設(shè)定為 0.2-2.0mIU/L ;老年人適當提高，建 議為 0.5-3.0mIU/L 。（4）監(jiān)測分化型甲狀腺癌（DTC）L-T4抑制治療：抑制腫瘤復(fù)發(fā)的TSH目標值，低?；颊邽?0.1-0.5mIU/L ,高危患者v 0.1mIU /L（低?；颊呤侵甘中g(shù)及131-I清除治療后無局部或遠處腫瘤轉(zhuǎn)移，腫瘤切除完全，無局部浸潤，無惡性度較高的組織學(xué)特點及血

10、管浸潤，治療后第一次行131-I全身掃描時未見甲狀腺外 131-I攝取。高危患者是指肉眼可見腫瘤浸潤，腫瘤切除不完全，有遠處轉(zhuǎn)移，或131-I清除治療后。131-I全身 掃描時可見甲狀腺外131-I攝?。?。對ESS建議采用較寬的 TSH參考范圍（0.02-10mIU/L）,并聯(lián)合應(yīng)用FT4/TT4測定；這些患者TSH水平 在疾病的急性期通常暫時低于正常，恢復(fù)期反跳至輕度增高值；TSH輕度增高（20mIU/L）通常不影響預(yù)后，可于出院后2-3個月復(fù)查評價。（6）中樞性（包括垂體性和下丘腦性）甲減的診斷：原發(fā)性甲減當FT4低于正常時，血清 TSH值應(yīng)大于10mIU/L。若此時TSH正常或輕度增高，

11、應(yīng)疑似中樞性甲減（見本指南甲狀腺功能減退癥部分）。（7）不適當TSH分泌綜合征（垂體TSH瘤和甲狀腺激素抵抗綜合征）的診斷：甲狀腺激素水平增高而TSH正?；蛟龈叩幕颊咝杩紤]本病，但首先要排除結(jié)合蛋白異常和測定技術(shù)問題。1.3 甲狀腺自身抗體測定臨床常用的是 TPOAb TgAb和TSH受體抗體(TRAb)。近年來甲狀腺自身抗體測定方法的敏感性、特異性和 穩(wěn)定性均顯著提高，但各個實驗室的方法差異較大;建議采用英國醫(yī)學(xué)研究委員會(MRC提供的國際參考試劑標化，以實現(xiàn)各實驗室抗體測定結(jié)果的可比較性。1.3.1 TPOAbTPOAb是以前的甲狀腺微粒體抗體 (TMAb)的主要成分，是一組針對不同抗原決

12、定簇的多克隆抗體，以IgG型為主。主要用于診斷自身免疫性甲狀腺疾病。TPOAbM于甲狀腺細胞具有細胞毒性作用，引起甲狀腺功能低下。目前測定 TPOAb!；應(yīng)用高度純化的天然或重組的人甲狀腺過氧化物酶(TPO)作為抗原，采用RIA, ELISA, ICMA等方法進行測定，敏感性和特異性均明顯提高。傳統(tǒng)的不敏感的、半定量的TMA刪定己被淘汰。TPOAb測定的陽T切點值(cut-off value)變化很大，由于各實驗室使用的方法不同、試劑NACB建議，甲狀腺抗體的正常值范圍應(yīng)從 120例正常人確定。正常人標準： (1)男性；(2)年齡V 30歲； 血清TSH水平0.5-2.0mIU/L ; (4)

13、無甲狀腺腫大；(5)無甲狀腺疾病的個人史或家族史；(6)無非甲狀腺的自身免疫性疾病(如系統(tǒng)性紅斑狼瘡、1型糖尿病 等)。1.3.1.1 TPOAb 測定的臨床應(yīng)用(1)診斷自身免疫性甲狀腺疾病，如自身免疫性甲狀腺炎，Graves病等;(2)TPOAb陽性是干擾素a、白細胞介素-2或鋰治療期間出現(xiàn)甲減的危險因素;(3)TPOAb陽性是胺碘酮治療期間出現(xiàn)甲狀腺功能異常的危險因素;(4)TPOAb陽性是Down綜合征患者出現(xiàn)甲減的危險因素；(5)TPOAb陽性是妊娠期間甲狀腺功能異?；虍a(chǎn)后甲狀腺炎的危險因素；(6)TPOAb陽性是流產(chǎn)和體外授精失敗的危險因素。1.3.2 TgAbTgAb是一組針對甲

14、狀腺球蛋白(Tg)不同抗原決定簇的多克隆抗體，以IgG型為主，也有IgA和IgM型抗體。一般認為TgAb對甲狀腺無損傷作用。TgAb測定方法經(jīng)歷與TPOAbf似的改進，敏感性顯著增高。1.3.2.1 TgAb 測定的臨床應(yīng)用(1)自身免疫性甲狀腺疾病的診斷：其意義與TPOAbg本相同，抗體滴度變化也具有一致性；(2)分化型甲狀腺癌(DTC):血1# TgAb測定主要作為血清 Tg測定的輔助檢查。因為血清中存在低水平的 TgAb可以干擾Tg測定。視采用的Tg測定方法可引起 Tg水平假性增高或降低。因此，Tg測定時要同時測定 TgAb。1.3.3 TRAb1.3.3.1 TRAb 類另1JTRAb

15、有三個類別：TSH受體抗體(狹義TRAb):也稱為TSH吉合抑制免疫球蛋白 (TSH binding inhibitory immunoglobulin , TBII) ; TRAb陽性提示存在針對 TSH受體的自身抗體，但是不能 說明該抗體具有什么功能， Graves病患 者存在 TRAb一般視為甲狀腺刺激抗體 (thyroid stimulating antibodies, TSAb)。(2)TSAb ：是TRAb的一個類型，具有刺激TSH受體、引起甲亢的功能，是Graves病的致病性抗體。(3)甲狀腺刺激阻斷抗體 (thyroid stimulating blocking antibod

16、ies, TSBAb):也是 TRAb的一個類型，具有占據(jù)TSH受體、阻斷TSH與受體結(jié)合而引起甲減的功能，是部分自身免疫甲狀腺炎發(fā)生甲減的致病性 抗體。個別自身免疫性甲狀腺疾病患者可以有TsAb和TSBAb交替出現(xiàn)的現(xiàn)象，臨床表現(xiàn)甲亢與甲減的交替變化。測定TRAb采用放射受體分析法，為目前大多數(shù)臨床實驗室常規(guī)檢測的項目；測定TSAb和TSBAb則采用生物分析法，通常僅用于研究工作。目前 TRAb檢測方法的敏感性、特異性均不夠理想，對預(yù)測 Graves病緩 解的敏感性和特異性均不高。1.3.3.2 TRAb 測定的臨床應(yīng)用初發(fā)Graves病60%-90%日性，“甲狀腺功能正常的Graves眼病

17、”可以陽性。(2)對預(yù)測抗甲狀腺藥物治療后甲亢復(fù)發(fā)有一定意義，抗體陽性者預(yù)測復(fù)發(fā)的特異性和敏感性約為50%但抗體陰性的預(yù)測意義不大。(3)對于有Graves病或病史的妊娠婦女，有助于預(yù)測胎兒或新生兒甲亢發(fā)生的可能性。因為該抗體可以通 過胎盤，刺激胎兒的甲狀腺產(chǎn)生過量甲狀腺激素。1.4 甲狀腺球蛋白(Tg)測定Tg由甲狀腺濾泡上皮細胞分泌，是甲狀腺激素合成和儲存的載體。血1# Tg水平升高與以下3個因素有關(guān):甲狀腺腫；甲狀腺組織炎癥和損傷；TSH人絨毛膜促性腺激素(hCG)或TRAb對甲狀腺刺激。甲狀腺組織體積、TSH水平與血清Tg濃度的關(guān)系見表1-1。表1-1甲狀腺組織體積、TSH水平與血清T

18、g濃度的關(guān)系甲狀腺體積TSH(mIU/L)Tg(科g/L)正常 0.4-4.03-40V 0.11.5-20單葉切除術(shù)后v 0.1 10近全切除術(shù)后v 0.1 30mIU/L。1.5 降鈣素測定.甲狀腺濾泡旁細胞（C細胞）是循環(huán)成熟降鈣素的主要來源。甲狀腺髓樣癌（MTC）是甲狀腺濾泡旁細胞的惡性腫瘤，約占甲狀腺癌的5% C細胞增生可以是MTCB小癌的早期組織學(xué)發(fā)現(xiàn)。降鈣素是MTC最重要的腫瘤標志物，并與腫瘤大小呈陽性相關(guān)。RET原癌基因突變與本病有關(guān)，也是本病的標志物。降 鈣素測定的敏感性和特異性尚待改進，其結(jié)果隨不同方法而異。目前建議采用雙位點免疫測定，可特異性測 定成熟降鈣素。正?；A(chǔ)血清

19、降鈣素值應(yīng)低于10ng/L o激發(fā)試驗可協(xié)助早期診斷C細胞異常，通常用于：（1）當基礎(chǔ)降鈣素僅輕度增高（1.3以上，考慮惡性病變；低于 1.3者多為良性。1.11 甲狀腺正電子發(fā)射斷層顯像 （PET）18-F脫氧葡萄糖（18-FDG）為葡萄糖的類似物，18-F可發(fā)出正電子，是葡萄糖代謝的示蹤劑。血液 中的18-FDG也經(jīng)細胞膜上葡萄糖轉(zhuǎn)運體（GLUT）進入細胞，在細胞內(nèi)通過己糖激酶的作用生成6-磷酸脫氧葡萄糖（DG-6-P）。后者不被細胞內(nèi)的酶進一步代謝，因此在細胞內(nèi)堆積，其數(shù)量與病灶細胞對葡萄糖攝取和利用能力相一致，惡性腫瘤的這種能力異常增高，因此18-FDG可作為示蹤劑進行 PET顯像，通

20、過觀察18-FDG-6-P在 細胞內(nèi)濃集的多少，判斷腫瘤的良、惡性質(zhì)。受檢者至少禁食6h,血糖應(yīng)控制在正常范圍，注射18-FDG后應(yīng)安靜休息，避免大量說話。靜脈注射18-FDG370MBq（10mCi）后1h進彳T PET顯像，必要時于 2.5h做延時顯像。131-I全身顯像可以評價是否存在完整的鈉碘轉(zhuǎn)運泵（Na/I泵），對高分化、低度惡性的腫瘤診斷陽性率較高，而18-FDG PET對低分化、高度惡 性的腫瘤敏感性高，因此， 18-FDG PE。能完全取代131-I全身顯 像。部分甲狀腺良性病變可以濃集 18-FDG,特別是甲狀腺腺瘤，可以表現(xiàn)很 高的18-FDG攝取，標準攝取 值（SUV值）

21、達到3.0-6.0 以上（通常SUV=2.5作為良、惡性病變的診斷界限， SUV3.0通?？紤]為惡性病變）。延時顯像有助于鑒別診斷。部分 Graves甲亢和橋本甲狀腺炎患者其甲狀腺18-FDG攝取彌漫性增加。甲狀腺18-FDG PET的假陰性主要見 于生長慢、分化好的病灶或過小的原發(fā)或轉(zhuǎn)移灶。一般不主張常規(guī)使用。18-FDG PET檢查診斷原發(fā)甲狀腺癌，尤其是分化好的甲狀腺濾泡癌和甲狀腺乳頭狀癌，但對于未分化癌、髓樣癌，18-FDG PET檢查有意義。1.12 甲狀腺正電子發(fā)射斷層顯像（PET）18-F脫氧葡萄糖（18-FDG）為葡萄糖的類似物，18-F可發(fā)出正電子，是葡萄糖代謝的示蹤劑。血液

22、 中的18-FDG也經(jīng)細胞膜上葡萄糖轉(zhuǎn)運體（GLUT）進入細胞，在細胞內(nèi)通過己糖激酶的作用生成6-磷酸脫氧葡萄糖（DG-6-P）。后者不被細胞內(nèi)的酶進一步代謝，因此在細胞內(nèi)堆積，其數(shù)量與病灶細胞對葡萄糖攝取和利用能力相一致，惡性腫瘤的這種能力異常增高，因此18-FDG可作為示蹤劑進行 PET顯像，通過觀察18-FDG-6-P在 細胞內(nèi)濃集的多少，判斷腫瘤的良、惡性質(zhì)。受檢者至少禁食6h,血糖應(yīng)控制在正常范圍，注射18-FDG后應(yīng)安靜休息，避免大量說話。靜脈注射18-FDG370MBq（10mCi）后1h進彳T PET顯像，必要時于 2.5h做延時顯像。131-I全身顯像可以評價是否存在完整的鈉

23、碘轉(zhuǎn)運泵（Na/I泵），對高分化、低度惡性的腫瘤診斷陽性率較高，而18-FDG PET對低分化、高度惡 性的腫瘤敏感性高，因此， 18-FDG PE。能完全取代131-I全身顯 像。部分甲狀腺良性病變可以濃集 18-FDG,特別是甲狀腺腺瘤，可以表現(xiàn)很 高的18-FDG攝取，標準攝取 值（SUV值）達到3.0-6.0 以上（通常SUV=2.5作為良、惡性病變的診斷界限， SUV3.0通?？紤]為惡性病變）。延時顯像有助于鑒別診斷。部分 Graves甲亢和橋本甲狀腺炎患者其甲狀腺18-FDG攝取彌漫性增加。甲狀腺18-FDG PET的假陰性主要見 于生長慢、分化好的病灶或過小的原發(fā)或轉(zhuǎn)移灶。一般不

24、主張常規(guī)使用。18-FDG PET檢查診斷原發(fā)甲狀腺癌，尤其是分化好的甲狀腺濾泡癌和甲狀腺乳頭狀癌，但對于未分化癌、髓樣癌，18-FDG PET檢查有意義。18-FDG PET在甲狀腺癌術(shù)后復(fù)發(fā)和轉(zhuǎn)移灶的檢測可作為131-I全身顯像的補充，適用于：（1）血清Tg水平升高但131-I全身顯像陰性而疑有甲狀腺癌復(fù)發(fā)和遠處轉(zhuǎn)移癌灶者。（2）甲狀腺髓樣癌術(shù)后血清降鈣素水平升高患者轉(zhuǎn)移病灶的探測。（3）131-I全身顯像已發(fā)現(xiàn)腫瘤復(fù)發(fā)或轉(zhuǎn)移，18-FDG PET有可能發(fā)現(xiàn)更多的轉(zhuǎn)移病灶?？傊?8-FDG PET顯像不是診斷甲狀腺癌和轉(zhuǎn)移病灶的第一線方法，但對探測甲狀腺癌的微小 轉(zhuǎn)移病灶有優(yōu)勢，并有助于

25、治療方案的確定。1.13 CT 和 MRI甲狀腺CT和MRI可清晰顯示甲狀腺和甲狀腺與周圍組織器官的關(guān)系，對甲狀腺結(jié)節(jié)的鑒別診斷有較高價值。當懷疑甲狀腺癌時，CT和MRI能了解病變 的范圍、對氣管的侵犯程度以及有無淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移等；還可了解胸腔內(nèi)甲狀腺情況，區(qū)別甲狀腺和非甲狀腺來源的縱隔腫瘤。眼眶CT和MRI檢查可清晰顯示Graves眼病患者球后組織，尤其是眼外肌腫脹的情況。對非對稱性突眼（單側(cè)突眼）有助于排除眶后腫瘤。2甲狀腺功能亢進癥2.1概念甲狀腺毒癥（thyrotoxicosis）是指血循環(huán)中甲狀腺激素過多，引起以神經(jīng)、循環(huán)、消化等系統(tǒng)興奮性增高和代謝亢進為主要表現(xiàn)的一組臨床綜合征。其中由

26、于甲狀腺腺體本身功能亢進，合成和分泌甲狀腺激素增加所導(dǎo)致的甲狀腺毒癥稱為甲狀腺功能亢進癥（hyperthyroidism，簡稱甲亢）；由于甲狀腺濾泡被炎癥（例如亞急性甲狀腺炎、安靜型甲狀腺炎、產(chǎn)后甲狀腺炎等）破壞，濾泡內(nèi)儲存的甲狀腺激素過量進入循環(huán)引起的甲狀腺毒癥稱為破壞性甲狀腺毒癥（destructive thyrotoxicosis） ,該癥的甲狀腺功能并不亢進。2.2病因引起甲亢的病因包括： Graves病、多結(jié)節(jié)性甲狀腺腫伴甲亢 （毒性多結(jié)節(jié)性甲狀腺腫）、甲狀腺自主性 高功能腺瘤、碘甲亢、垂體性甲亢、絨毛膜促性腺激素（hCG）相關(guān)性甲亢。其中以 Graves病最為常見，占所有甲亢的85

27、吐右。2.3 臨床表現(xiàn)臨床表現(xiàn)主要由循環(huán)中甲狀腺激素過多引起，其癥狀和體征的嚴重程度與病史長短、激素升高的 程度和病人年齡等因素相關(guān)。癥狀主要有：易激動、煩躁失 眠、心悸、乏力、怕熱、多汗、消瘦、食欲 亢進、大便次數(shù)增多或腹瀉、女性月經(jīng)稀少?？砂榘l(fā)周期性麻痹（亞洲的青壯年男性多見）和近端肌肉進行性無力、萎 縮，后者稱為甲亢性肌病，以肩胛帶和骨盆帶肌群受累為主。Graves病有1%伴發(fā)重癥肌無力。少數(shù)老年患者高代謝的癥狀不典型，相反表現(xiàn)為乏力、心悸、厭食、抑郁、嗜睡、體重明顯減少，稱之“淡漠型甲亢”（apat hetic hyperthyroidism） 。體征：Graves病大多數(shù)患者有程度不

28、等的甲狀腺腫大。甲狀腺腫為彌漫性，質(zhì)地中等（病史較久或食用含碘食物較多者可堅韌），無壓痛。甲狀腺上下極可以觸及震顫，聞及血管雜音。也有少數(shù)的病例甲狀腺不腫大；結(jié)節(jié)性甲狀腺腫伴甲亢可觸及結(jié)節(jié)性腫大的甲狀腺；甲狀腺自主性高功能腺瘤可捫及孤立結(jié)節(jié)。心 血管系統(tǒng)表現(xiàn)有心率增快、心臟擴大、心律失常、心房顫動、脈壓增大等。少數(shù)病例下肢脛骨前皮膚可 見黏液性水腫。甲亢的眼部表現(xiàn)分為兩類：一類為單純性突眼，病因與甲狀腺毒癥所致的交感神經(jīng)興奮性增高有關(guān)；另一類為浸潤性突眼，也稱為 Graves眼病。近年來稱為 Graves眶?。℅raves orbitopathy）。病因與眶周組織 的自身免疫炎癥反應(yīng)有關(guān)。單純

29、性突眼包括下述表現(xiàn)：1、輕度突眼：突眼度不超過18mm 2、Stellwag征：瞬目減少，雙目炯炯發(fā)亮；3、上瞼攣縮，瞼裂增寬；4、von Graefe征：雙眼向下看時，由于上眼瞼不能隨眼 球下落，出現(xiàn)白色鞏膜；5、Joffroy 征：眼球向上看時，前額皮膚不能皺起；6、Mobius征:雙眼看近物時，眼球輻轅不良。這些體征與甲狀腺毒癥導(dǎo)致的交感神經(jīng)興奮性增高有關(guān)。浸潤性突眼詳見后文。2.4 實驗室檢查2.4.1 血清促甲狀腺素（TSH）和甲狀腺激素血清TSH測定技術(shù)經(jīng)過改進己經(jīng)進入第四代。目前國內(nèi)普遍采用的第二代方法以免疫放射法（IRMA）為代表，靈敏度達0.1-0.2mIU/L 和第三代方法

30、以免疫化學(xué)發(fā)光法（ICMA）為代表，靈敏度因 0.01-0.02mIU/L 稱為敏感TSH（sensitiveTSH , sTSH）。sTSH是國際上公認的診斷甲亢的首選指標，可作 為單一指標進行甲亢篩查。一般甲亢患者TSH0.1mIU/L。但垂體性甲亢 TSH不降低或升高。血清游離T4（FT4）和游離T3（FT3）水平不受甲狀腺素結(jié)合球蛋白 （TBG）的影響，較總 T4（TT4）、總T3（TT3） 測定能更準確地反映甲狀 腺的功能狀態(tài)。（1是在不存在 TBG影響因素情況下，仍然推薦測定 TTa TT4。因為TT3、TT4指標穩(wěn)定，可重復(fù)性好。目前測定FT3、FT4的方法都不是直接測定游離激素

31、的水平。臨床有影響TBG的因素（如妊娠、服用雌激素、肝病、腎病、低蛋白血癥、使用糖皮質(zhì)激素等）存在時應(yīng)測定FT3、FT4。2.4.2 甲狀腺自身抗體甲狀腺刺激抗體（TSAb）是Graves病的致病性抗體，該抗體陽性說明甲亢病因是 Graves病；但是 因為TSAb測定條件復(fù)雜，未能在臨床廣泛使用，而TSH受體抗體（TRAb）測定己經(jīng)有商業(yè)試劑盒，可以在臨床開展，所以在存在甲亢的情況下，一般都把TRAb陽性視為TSAb陽性。TSAb也被作為判斷 Graves病預(yù)后和抗甲狀腺藥物停藥的指標。TsAb可以通過胎盤導(dǎo)致新生兒甲亢，所以對新生兒甲亢有預(yù)測作用。甲狀腺過氧化物酶抗體（TPOAb）和甲狀腺球

32、蛋白抗體（TgAb）的陽性率在 Graves病患者顯著升高，是自身免疫病因的佐證。2.4.3 甲狀腺攝131-I功能試驗由于甲狀腺激素測定的普遍開展及TSH檢測敏感度的提高，甲狀腺 131-I攝取率已不作為甲亢診斷的常規(guī)指標。T3抑制試驗也基本被挨棄。但是甲 狀腺131-I攝取率對甲狀腺毒癥的原因仍有鑒別意義。甲狀腺本身功能亢進時，131-I攝取率增高，攝取高峰前移（如Graves病，多結(jié)節(jié)性甲狀腺腫 伴甲亢等）； 破壞性甲狀腺毒癥時（如亞急性甲狀腺炎、安靜型甲狀腺炎、產(chǎn)后甲狀腺炎等）131-1攝取率降低。采取131-I 治療甲亢時，計算131-I放射劑量需要做本試驗。2.4.4 甲狀腺核素靜

33、態(tài)顯像主要用于對可觸及的甲狀腺結(jié)節(jié)性質(zhì)的判定，對多結(jié)節(jié)性甲狀腺腫伴甲亢和自主高功能腺瘤的診 斷意義較大。2.5 診斷和鑒別診斷2.5.1 臨床甲亢的診斷1 .臨床高代謝的癥狀和體征；2 .甲狀腺體征：甲狀腺腫和（或）甲狀腺結(jié)節(jié)。少數(shù)病例無甲狀腺體征；3 .血清激素：TT4、FT4.TT3、FT3增高，TSH降低（一般V 0.1mIU/L） 。T3型甲亢時僅有 TT3、FT3升高。亞 臨床甲亢詳見后文。2.5.2 Graves 病的診斷標準1 .臨床甲亢癥狀和體征；2 .甲狀腺彌漫性腫大（觸診和B超證實），少數(shù)病例可以無甲狀腺腫大；3 .血清TSH濃度降低，甲狀腺激素濃度升高；4 .眼球突出和其

34、他浸潤性眼征；5 .脛前黏液性水腫；6 .甲狀腺TSH受體抗體（TRAb或TSAb）陽性。以上標準中，13為診斷必備條件，46為診斷輔助條件。臨床也存在Graves病引起的亞臨床甲亢。7 .5.3高功能腺瘤或多結(jié)節(jié)性甲狀腺腫伴甲亢除臨床有甲亢表現(xiàn)外，觸診甲狀腺有單結(jié)節(jié)或多結(jié)節(jié)。甲狀腺核素靜態(tài)顯像有顯著特征，有功能 的結(jié)節(jié)呈“熱”結(jié)節(jié)，周圍和對側(cè)甲狀腺組織受抑制或者不顯像。8 .5.4鑒別診斷有甲狀腺毒癥表現(xiàn)而 131-I攝取率降低者是破壞性甲狀腺毒癥（例如亞急性甲狀腺炎、安靜型甲狀腺炎），以及碘甲亢和偽甲亢（外源性甲狀腺激素攝 入過多所致甲亢）的特征。典型亞急性甲狀腺炎患者常 有發(fā)熱、頸部疼痛

35、，為自限性，早期血中TT3、TT4水平升高，131-I攝取率明顯降低（即血清甲狀 腺激素升高與131-I攝取率減低的分離現(xiàn)象）。在甲狀腺毒癥期過后可有一過性甲狀腺功能減退癥，然后甲狀腺 功能恢復(fù)正常。安靜型甲狀腺炎是自身免疫性甲狀腺炎的一個亞型，大部分患者要經(jīng)歷一個由甲狀腺毒癥至甲減的過程，然后甲狀腺功能恢復(fù)正常，甲狀腺腫大不伴疼痛。如果懷疑服用過多甲狀腺激素引起的 甲狀 腺毒癥時，?？烧业竭^多使用甲狀腺激素的病史，并可通過測定血中甲狀腺球蛋白（Tg）進一步鑒別，外源甲狀腺激素引起的甲狀腺毒癥Tg水平很低或測不出，而甲狀腺炎時Tg水平明顯升高。單純血清TT3、TT4升高或血清TSH降低的鑒別診

36、斷。使用雌激素或妊娠可使血中甲狀腺激素結(jié)合球蛋白 升高從而使TT3、TT4水平升高，但其 FT3、FT4及TSH水平不受影響；甲狀腺激素抵抗綜合征患者也有 TT3、TT4水平升高，但是 TSH水平不降低；使用糖皮質(zhì)激素、嚴重全身性疾病及垂體病變均可引起TSH降低。少數(shù)Graves甲亢可以和橋本甲狀腺炎并存，可稱為橋本甲亢（Hashitoxicosis）,有典型甲亢的臨床表現(xiàn)和實驗室檢查結(jié)果，血清 TgAb和TPOAb高滴度。甲狀腺穿刺活檢可見兩種病變同時存在。當TSAb占優(yōu)勢時表現(xiàn)為Graves??；當TPOAb占優(yōu)勢時表現(xiàn)為橋本甲狀腺炎或（和）甲 減。也有少數(shù)橋本甲狀腺炎患者在早期因炎癥破壞濾

37、泡、甲狀腺激素漏出而引起一過性甲狀腺毒癥，可稱為橋本假性甲亢或橋本-過性甲狀腺毒癥。此類患者雖臨床有甲狀腺毒癥癥狀，TT4.TT3升高，但131-I攝取率降低，甲狀腺毒癥癥狀通常在短期內(nèi)消失，甲狀腺穿刺活檢呈典型橋本甲狀腺炎改變。2.6 治療甲亢的一般治療包括注意休息，補充足夠熱量和營養(yǎng)，如糖、蛋白質(zhì)和B族維生素。失眠可給苯二氮卓類鎮(zhèn)靜藥，如安定片。心悸明顯者可給3受體阻滯 齊心如普泰洛爾（心得安）10-20mg ,每日3次,或美托洛爾25-50mg,每日2次。目前，針對甲亢的治療主要采用以下3種方式：1、抗甲狀腺藥 物；2、131-I治療；3、甲狀腺次全切除手術(shù)。3種療法各有利弊?？辜谞钕偎?/p>

38、物治療可以保留甲狀腺產(chǎn)生激素的 功能，但是療程長、治愈率低，復(fù)發(fā)率 高；131-I和甲狀腺次全切除均是通過破壞甲狀腺組織來減少甲狀 腺激素的合成和分泌，療程短、治愈率高、復(fù)發(fā)率低；但是甲減的發(fā)生率顯著增高。2.6.1 抗甲狀月I藥物（ATD）主要藥物有甲前咪陛（MMI）、丙硫氧喀咤（PTU）。ATD治療Graves病的緩解率 30%-70%5等，平均 50%適用于病情輕、甲狀腺 輕中度腫大的甲亢病人。年齡在 20歲以下、妊娠甲亢、年老體弱或合并嚴 重心、肝、腎疾病不能耐受手術(shù)者均宜采用藥物治療。一一般情況下治療方法為： MMI30-45mg/d或PTU300-450mg/d ,分3次口服，MM

39、I半衰期長，可以每天單次 服用。當癥狀消失，血中 甲狀腺激素水平接近正常后逐漸減量。由于 T4的血漿半衰期7d,加之甲狀腺內(nèi)儲存的甲狀腺激素釋放約需要兩周時間，所以ATD開始發(fā)揮作用多在 4周以后。減量時大約每2-4周減藥1次，每次 MMI減量5-10mg/d(PTU 50-100mg/d),減至最低有效劑量時維持治療，MMI約為5-10mg /d ,PTU約為50-100mg/d ,總療程一般為1.0-1.5年。起始劑量、減量速度、維持劑量和總療程均有個體差異， 需要根據(jù)臨床實際掌握。近年來提倡MMI小量服用法，即 MMI 15-30mg/d。治療效果與40mg/d相同。治療中應(yīng)當監(jiān)測甲狀腺激素的水平；但是不能用TSH作為治療目標。因為 TSH的變化滯后于甲狀腺激素水平4-6周。阻斷-替代服藥法(block- and-replace regimens)是指啟動治療時即采用足量ATD和左甲狀腺素(L-T4)并用。其優(yōu)點是L-T4維持循環(huán)甲狀腺激素的足夠濃度，同時便得足量 ATD發(fā)揮其免疫抑制作用。該療法是否可以提高 ATD治療的緩解