腹部巨大包塊子宮肌瘤

1、病例分析：腹部巨大包塊（子宮多發(fā)性平滑肌瘤） 患者女性42歲，發(fā)現(xiàn)腹部包塊 2年余。逐漸增大，不伴腹痛，無惡心嘔吐，大小便正常，月經(jīng)正常。無其它不適癥狀。體查：腹部可及一巨大包塊，可及部分約20cm*15cm 大小，由下腹部延至左肋下，質(zhì)實(shí)，無壓痛，未及搏動(dòng)，邊界尚清楚，似可活動(dòng)。雙下肢無浮腫，其余體查未見 異常。輔助檢查：血常規(guī)、肝腎功能等均無異常。 彩超：左中上腹實(shí)性包塊， 考慮惡性腫瘤可能， 來源胰尾未排除，建議 CTo CT掃描片下貼提供，請(qǐng)大家自行讀片。討論內(nèi)容：1、該患者最可能的診斷2、誤診原因可能有哪些CT圖片J51RFMT512X512；SivtR$，N |CM .2 Ho$2

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6、富。3. 腫塊組織邊界清晰，深及盆腔，可見與膀胱，直腸分界尚清晰，但與子宮附件模糊不清。好像是胰尾或腸系膜來源的非均勻性腫瘤，惡性可能性小，巨大囊腫鈣化？有幾個(gè)問題：1、發(fā)現(xiàn)腫塊2 年，剛發(fā)現(xiàn)時(shí)腫塊多大？在下腹還是上腹？當(dāng)時(shí)有什么檢查嗎？2、彩超提示左中上腹實(shí)性包塊，來源胰尾未排除。CT 片沒有發(fā)現(xiàn)和胰尾有什么聯(lián)系，而且腫塊不只在中上腹，已經(jīng)占據(jù)盆腔了。腹部腫瘤來源廣，可來源于多種組織和系統(tǒng)，此病人為女性病人，可考慮來源于消化道包括其系膜，子宮附件及神經(jīng)原性或者淋巴組織。腫瘤有包膜，與周圍浸潤不明顯，考慮為良性或者低度惡性腫瘤。腫瘤動(dòng)靜脈期增強(qiáng)明顯，血運(yùn)豐富，不知與左側(cè)髂血管關(guān)系。1 、巨大海

7、綿狀血管瘤。2 、畸胎瘤剛發(fā)現(xiàn)腫塊位于下腹部, 但患者描述不清, 說是雞蛋大小1 ， 最可能的診斷：盆腔內(nèi)實(shí)質(zhì)性占位 左側(cè)卵巢畸胎瘤（惡性？）2，誤診為胰腺尾部腫瘤的原因：彩超提示為胰腺尾部腫瘤，如果在彩超檢查時(shí)超聲的范圍廣泛點(diǎn)，延伸至盆腔器官，也可能不會(huì)提示是胰腺尾部的腫瘤；如果請(qǐng)婦科醫(yī)生做一個(gè)婦科檢查，也可能得到一些提示。從 CT 圖形看，腫塊從上腹部一直延伸至盆腔，所以彩超的結(jié)果應(yīng)該是不準(zhǔn)確的，2 年時(shí)間長到這么大， 生長速度肯定是很快的，但是腫塊的包膜還是完整的，而且病人到現(xiàn)在還沒有什么臨床癥狀，所以考慮良性的可能性要大一些。CT 看應(yīng)該起源于下腹部和盆腔，個(gè)人覺得來自于附件的可能性比

8、較大，在半年前，我也遇到過這樣一個(gè)病例，包塊大小約20*15cm ，婦產(chǎn)科會(huì)診說不是他們的，于是我們就剖腹探查，結(jié)果還是來源于右側(cè)附件，粘液性腺瘤。閱片 1 盆腹腔巨大不均質(zhì)腫塊，膨脹性生長，稍成葫蘆狀，對(duì)周圍組織無侵犯，腹膜后淋巴結(jié)未見腫大，左側(cè)泌尿系未見受侵或擴(kuò)張，考慮為良性病變可能大，或低度惡性2 定位：應(yīng)當(dāng)不是腹膜后，左半結(jié)腸位于外側(cè)，其間隱約可見的系膜血管走形于腫塊后方；脾臟腎，位于腫塊后方。臟器來源，胰腺尾部已經(jīng)完全顯示而腫瘤上級(jí)尚未出現(xiàn)， 非胰尾來源；同樣脾、左腎及腹膜后腎周間隙顯示清楚，非來源于此；胃大彎、左半結(jié)腸顯示清楚，并非來源（胃腸間質(zhì)瘤多發(fā)部位） 。那么就是盆腔可能，子

9、宮可能最大，腫瘤血管有表現(xiàn)為螺旋狀；腫瘤血管大多表現(xiàn)為上下走形，提示供血在底部；腫塊為不均質(zhì)，實(shí)性成分不均性強(qiáng)化，符合子宮肌瘤表現(xiàn)，低密度應(yīng)為肌瘤過大導(dǎo)致的液化變性。附件來源可能，來自于卵巢的如此腫瘤上皮性，多為明顯的囊實(shí)性；性索間質(zhì)類實(shí)性成分可以比較多，但多有子宮出血表現(xiàn)，如此直達(dá)極為少見；生殖細(xì)胞來源，患者生育期，畸胎瘤最常見，表現(xiàn)囊實(shí)性，有脂肪成分骨骼成分等，不符；而惡性者青春期或更小，病史可能更短，一本不到半年，不符考慮子宮肌瘤繼發(fā)變性我也來說說：1. 女性患者42 歲，發(fā)現(xiàn)腹部包塊2 年余。起初位于下腹部，逐漸增大，不伴腹痛，無惡心嘔吐，大小便正常，月經(jīng)正常。無其它不適癥狀。2. 體

10、查：腹部可及一巨大包塊，可及部分約20cm*15cm 大小，由下腹部延至左肋下，質(zhì)實(shí)，無壓痛，未及搏動(dòng)，邊界尚清楚，似可活動(dòng)。雙下肢無浮腫。3. 從CT 上看，首先平掃上沒有發(fā)現(xiàn)腫塊與胰尾/脾臟/左腎/降結(jié)腸 /胃有明顯關(guān)系，似乎和十二指腸及部分上段空腸位置上相鄰緊密，但尚不可說就是其來源；雙腎沒有明確積水；腫塊占據(jù)左側(cè)腹腔及盆腔大部，下緣與子宮及雙側(cè)附件（左側(cè)為顯著）關(guān)系緊密，伴有周圍淋巴結(jié)腫大。腫塊邊緣光整，似有包膜，內(nèi)部密度不均，動(dòng)脈期見表面及內(nèi)部血管豐富，腫塊有增強(qiáng)。綜合上述，考慮婦科來源腫瘤：子宮肉瘤或卵巢來源的畸胎瘤可能性大。如果考慮子宮肉瘤，也許整個(gè)腫塊就是增大的子宮也不一定！但

11、患者月經(jīng)正常，大小便正常，似乎不支持子宮肉瘤。而卵巢來源惡性畸胎瘤或畸胎瘤惡變?cè)贑T 上可見脂肪性密度，增強(qiáng)時(shí)有強(qiáng)化，均符合；但惡性畸胎瘤多見于少年或幼年女性，病程也相對(duì)短，那該例是否應(yīng)該考慮良性畸胎瘤惡變可能呢？從 CT 看無疑是腹腔內(nèi)腫瘤，源于膀胱后、子宮前上方。多見于卵巢。巨大、有完整包膜、病史較長，但學(xué)運(yùn)豐富?？赡苁橇夹曰虻投葠盒裕ú糠謵鹤儾怀猓Ｂ殉擦鼋M織來源復(fù)雜難定，密度均勻畸胎瘤不支持?？碈T,腫塊邊界尚清晰，有包膜，有腸系膜下動(dòng)脈的血供，動(dòng)脈期可見大量畸形血管交錯(cuò)，左 髂總動(dòng)脈有一段沒顯示，估計(jì)是采集圖像的問題，遠(yuǎn)端可見髂外動(dòng)脈，且病史里雙下肢無水腫，無陽性體征。雙腎正常，病

12、史里大小便正常，月經(jīng)正常。就以上幾點(diǎn)，發(fā)表點(diǎn)自己的看法1. 可排除泌尿系問題，腎臟，輸尿管2. 可排除結(jié)腸腔內(nèi)病變。3. 生殖腺的問題，不是很懂，但畸胎瘤有沒有伴有月經(jīng)的改變？本人不考慮此病，再者，腫塊有腸系膜下動(dòng)脈供血，估計(jì)子宮的可能也不大。4. 可排除胰腺和胃的來源5. 腫瘤很大，但患者沒有出現(xiàn)一般惡性腫瘤的全身癥狀。以上， 我猜下， 考慮來自腸系膜的可能大，淋巴瘤？化學(xué)感受器瘤？低度惡性，手術(shù)切除效果好，但容易復(fù)發(fā)，復(fù)發(fā)可再切除。1.42 歲女性，病程長；2. 發(fā)現(xiàn)腹部包塊2 年余； 3. 發(fā)現(xiàn)腹部包塊2 年，漸增大，無不適，二便正常，月經(jīng)正常；4. 查體：巨大腹部包塊；5. 超聲提示左

13、中上腹實(shí)性包塊，考慮惡性腫瘤，胰尾待排。 CT 見腹腔、盆腔巨大實(shí)性腫塊，界清，密度不均，內(nèi)可見多處鈣化，肝膽胰脾未見異常。動(dòng)脈期腫塊血供豐富，未見腫瘤與左髂血管完整圖像。注意：1、 10 失狀位片可見腫塊與子宮關(guān)系密切。診斷：1.畸胎瘤；2. 胃腸間質(zhì)瘤（GIST） ；3. 罕見巨大漿膜下子宮肌瘤？位于直腸前，膀胱后， 子宮正常形態(tài)缺失?？紤]巨大子宮肌瘤。不除外附件腫瘤。不一定是惡性。這是盆腹腔間質(zhì)瘤，先手術(shù)，然后做病例組化，如果CD117+ 要用格列衛(wèi)。1. 患者病史很簡要，這么大的腫瘤占據(jù)中下腹及盆腔，患者病史中不知是否有尿頻尿急癥狀。2. 患者腸腔中仍有照影劑，且大多在小腸中，估計(jì)CT

14、 之前做過鋇餐時(shí)間不是很長，腫塊中并沒見明顯照影劑，這也使得巨結(jié)腸的診斷缺少依據(jù)，同時(shí)增強(qiáng)CT 片見腫塊血管分布紊亂（即使巨結(jié)腸腸管變形明顯，血管走行應(yīng)也是規(guī)則的），本人不支持巨結(jié)腸之診斷。3. CT 片上見腫塊本身與上腹部臟器無明顯關(guān)系，所以不支持腫塊來源于胃，胰腺等的診斷。4. 腫塊的蒂似在盆腔（片上具體解剖關(guān)系本人未能讀出），不均勻?qū)嵸|(zhì)性腫塊，而盆腔中能長出如此大的腫瘤以卵巢病變?yōu)槎嘁姡员救巳钥紤]病變來自卵巢-卵巢腫瘤（雖病程較長，包膜完整，仍不完全排除惡性可能）。病人手術(shù)指征明顯，無手術(shù)禁忌征，于2/12 行剖腹探查術(shù)。術(shù)中所見及標(biāo)本已經(jīng)照相，見下。歡迎大家繼續(xù)討論：1 、根據(jù)手術(shù)

15、所見，您考慮什么診斷2 、可能誤診原因3、腫塊血供非常豐富的原因4、為何病人無明顯癥狀（除感覺腹部有包塊外，無其它不適癥狀，包括樓上兄弟提出的尿頻尿急） 。術(shù)中結(jié)扎左側(cè)附件血管，可見多條粗大供應(yīng)血管。方框是左側(cè)附件，橢圓框是右側(cè)附件。其中左側(cè)附件已分離切斷，上述血管為左側(cè)附件血管提出腹腔外但尚未切除的包塊。術(shù)中探查發(fā)現(xiàn)腫塊與子宮相連，包膜內(nèi)包含子宮，無明顯分界線，與子宮連成一體。 圖為請(qǐng)婦科醫(yī)師協(xié)助行子宮切除術(shù)。橢圓框?yàn)檎陔x斷子宮與陰道。切除后的標(biāo)本，框內(nèi)為左側(cè)附件與宮頸。包塊的背面，可見包膜光滑完整，血供豐富，呈啞鈴狀，與子宮體融合。就一幅圖注上解剖，可能有點(diǎn)多余腫瘤來自子宮，供血不應(yīng)當(dāng)是

16、來自附件，也可能是我看偏了腫瘤應(yīng)當(dāng)是由子宮左側(cè)宮角部及側(cè)壁上段發(fā)出，將輸卵管及系膜頂起，其內(nèi)的輸卵管系膜血管一并頂起，粗大，該部血管實(shí)際上包括有子宮動(dòng)脈上行支與卵巢血管的交通支，但如果把這一部分全部認(rèn)定為附件血管不合適巨大子宮腫瘤，突出并膨脹生長，周邊血供很豐富，怒張狀態(tài)，如果貼腫瘤一點(diǎn)點(diǎn)分離單單回血就會(huì)將視野搞得一塌糊涂，而這種腫瘤一般有相當(dāng)活動(dòng)度，其實(shí)手術(shù)刀口未必需要太大，下腹部縱切口，探查，可以輕松將腫物推向腹腔，會(huì)騰出相當(dāng)盆腔操作空間，并可以直接處理子宮動(dòng)靜脈，直接從根部控制腫瘤血管，待子宮游離，倒提宮頸，可以將子宮及腫瘤拉出腹腔。己之見，管中窺豹，真的可能偏頗子宮頸.輸卵1營- 子號(hào)

17、角輸卵首系腹皿管子宮體理結(jié)果見下圖。此病人入院診斷腹部包塊待查，彩超：左中上腹實(shí)性包塊， 考慮惡性腫瘤可能， 來源胰尾未排除。遂予CT掃描，提示中下腹巨大腫塊影，邊界清楚，密度不均，病灶下部與子宮關(guān)系密切，分界 欠清，腸管及膀胱受壓，增強(qiáng)掃描左中下腹腫塊血供豐富，動(dòng)脈期可見明顯強(qiáng)化并可見扭曲蚯蚓狀強(qiáng)化的腫瘤血管進(jìn)入瘤內(nèi)，強(qiáng)化不均勻。診斷意見：左中下腹巨大腫塊，性質(zhì)多考慮間質(zhì)來源腫瘤，肉瘤可能性大。病人一般狀況良好，遂予行剖腹探查，術(shù)中見腫塊來源于子宮， 與子宮連成一體，請(qǐng)婦科會(huì)診示子宮肌瘤，予行全宮切除術(shù)，快速冰凍是良性病變。術(shù)后病理：子宮多發(fā)性平滑肌瘤。個(gè)人分析：本病人無明顯消化道及婦科癥狀，彩超提示惡性腫腫瘤來源于胰尾可能，CT診斷意見肉瘤可能，綜自行讀片，術(shù)前診斷考慮腹膜后來源腫瘤。但在術(shù)前體查觸診時(shí)腫塊活動(dòng)度可， 故考慮基底較小，切除相對(duì)容