公共場所衛(wèi)生許可證變更申請表

1、公共場所衛(wèi)生許可變更申請表申請單位申請日期青島市衛(wèi)生局制填表說明1 1、本申請表除法定代表人簽字（鋼筆或簽字筆）、申請單位簽章外，其他項目打印（A4A4 規(guī)格紙張、中文用仿宋 GB2312GB2312 四號,英文用 1212 號字），所提交材料盡可能反正面打印、復(fù)印。2 2、申請材料內(nèi)容應(yīng)完整、清楚，無涂改、漏項。申請材料中同一項目的填寫要前后一致。3 3、申請材料一式二份，單位提供的所有資料要逐頁加蓋單位公章，無單位公章的由單位法定代表人逐頁簽字確認(rèn)。4 4、填寫此表前，請認(rèn)真閱讀有關(guān)法規(guī)及申報與受理規(guī)范。未按申報要求申報的，將不予受理。申請單位變更內(nèi)容（）單位名稱（）注冊地址（）法定代表人

2、（）經(jīng)營項目（）其它原內(nèi)容現(xiàn)內(nèi)容聯(lián)系人固定電話及手機申請變更理由:保證書本申請表中所申報的內(nèi)容和所附資料均真實、合法，符合國家有關(guān)規(guī)范、標(biāo)準(zhǔn)和規(guī)定。如有不實之處，我單位愿負(fù)相應(yīng)法律責(zé)任，并承擔(dān)由此造成的一切后果申請單位（簽章）法定代表人（簽字）年月曰年月日收到申請書日期：衛(wèi)生監(jiān)督人員：年月日經(jīng)辦監(jiān)督員意見：衛(wèi)生監(jiān)督人員：年月日變更日期：許可證編號：年月日青衛(wèi)公證字（）第號有效期限：年月日至年月日所附資料（請在所提供資料前的口內(nèi)打，）：口1、公共場所衛(wèi)生許可變更申請表；口2、公共場所衛(wèi)生許可證原件；口3、變更單位名稱、法定代表人（負(fù)責(zé)人）、注冊地址、門牌號（非遷移）需提供下列材料：3.1工商營業(yè)

3、執(zhí)照（復(fù)印件）；3.2公安或工商部門等出具的變更情況真實性的證明材料?？?、減少經(jīng)營項目填寫此表；口5、變更地址（遷移）、增加經(jīng)營項目還需提供以下資料：工商營業(yè)執(zhí)照復(fù)印件；法定代表人、業(yè)主或生產(chǎn)經(jīng)營負(fù)責(zé)人資格證明（董事會決議、章程、任命文件或身份證復(fù)印件）；經(jīng)營場所平面圖（需標(biāo)明面積、尺寸、場所用途、清洗、消毒等有關(guān)設(shè)備位谿和衛(wèi)生防護設(shè)施位谿）；衛(wèi)生設(shè)計審查及竣工驗收認(rèn)可書（限新建、改建、擴建公共場所）；衛(wèi)生設(shè)施情況；衛(wèi)生管理組織及各項衛(wèi)生管理制度；從業(yè)人員健康查體一覽表或健康證明復(fù)印件；衛(wèi)生知識培訓(xùn)情況一覽表或培訓(xùn)證明復(fù)印件；房屋所有權(quán)證或租賃證明（復(fù)印件）；衛(wèi)生檢測報告（復(fù)印件）；集中空調(diào)通風(fēng)系統(tǒng)衛(wèi)生學(xué)評價報告（復(fù)印件）；公共場所許可量化評分表（由衛(wèi)生行政部門出具）；現(xiàn)場審查意見書（由衛(wèi)生行