心內(nèi)科臨床路徑

1、急性左心功能衰竭臨床路徑（2009年版）一、急性左心功能衰竭臨床路徑標(biāo)準(zhǔn)住院流程（一）適用對(duì)象。第一診斷為急性左心功能衰竭（ICD-10：I50.1）（二）診斷依據(jù)。根據(jù)臨床診療指南-心血管內(nèi)科分冊(cè)（中華醫(yī)學(xué)會(huì)編著，人民衛(wèi)生出版社，2009年），歐洲急性心力衰竭臨床診療指南1.臨床表現(xiàn)：呼吸困難（端坐呼吸）。2.體征：肺部干濕性羅音。3.輔助檢查：胸片呈肺淤血或肺水腫表現(xiàn)，超聲心動(dòng)圖提示心臟擴(kuò)大、心功能嚴(yán)重低下，心電圖可出現(xiàn)嚴(yán)重心肌缺血的客觀證據(jù)。（三）治療方案的選擇及依據(jù)。根據(jù)臨床診療指南-心血管內(nèi)科分冊(cè)（中華醫(yī)學(xué)會(huì)編著，人民衛(wèi)生出版社，2009年），歐洲急性心力衰竭臨床診療指南1.一般治療

2、：取坐位，吸氧，心電、血壓和指端氧飽和度監(jiān)測(cè)。2.急救措施：根據(jù)病情使用嗎啡。3.消除肺淤血的治療措施：利尿劑和血管擴(kuò)張劑的應(yīng)用。4.穩(wěn)定血流動(dòng)力學(xué)的措施：若血壓降低（收縮壓90mmHg），使用血管活性藥物。5.洋地黃制劑的應(yīng)用：無(wú)禁忌證、必要時(shí)可使用。6.其他藥物：解痙平喘、糖皮質(zhì)激素。7.原發(fā)病的治療：治療原發(fā)病和誘因。8.非藥物治療措施：必要時(shí)可給予氣管插管和呼吸機(jī)輔助呼吸、血液超濾等治療。（四）標(biāo)準(zhǔn)住院日為7-14天。（五）進(jìn)入路徑標(biāo)準(zhǔn)。1.第一診斷必須符合ICD-10：I50.1急性左心功能衰竭疾病編碼。2.如患有其他非心血管疾病，但在住院期間不需特殊處理（檢查和治療），也不影響第一

3、診斷時(shí)，可進(jìn)入路徑。（六）必需的檢查項(xiàng)目。1.血常規(guī)、尿常規(guī)。2.肝腎功能、電解質(zhì)、血糖、心力衰竭的生化標(biāo)志物（如BNP或NT-Pro BNP）、血清心肌損傷標(biāo)志物（如TNT或TNI、CK-MB）、凝血功能、D-二聚體、血?dú)夥治觥?.心電圖、心電監(jiān)測(cè)、床旁胸片及超聲心動(dòng)圖。（七）出院標(biāo)準(zhǔn)。1.癥狀緩解，可平臥。2.生命體征穩(wěn)定。3.胸片顯示肺水腫、肺淤血征象明顯改善或正常。4.原發(fā)病得到有效控制。（八）變異及原因分析。1.病情危重，需氣管插管及人工呼吸機(jī)輔助呼吸。2.合并腎功能不全需血液超濾或血液透析。3.合并心肌缺血或心肌梗死需行冠脈造影和介入治療。4.合并嚴(yán)重感染不易控制者。5.等待外科手

4、術(shù)。二、急性左心功能衰竭臨床路徑表單適用對(duì)象：第一診斷為急性左心衰竭（ICD-10：I50.1）患者姓名： 性別： 年齡： 門診號(hào)： 住院號(hào)： 住院日期： 年 月 日 住院日期： 年 月 日 標(biāo)準(zhǔn)住院日7-14天發(fā)病時(shí)間： 年 月 日 時(shí) 分 到達(dá)急診時(shí)間： 年 月 日 時(shí) 分時(shí)間到達(dá)急診科30分鐘內(nèi)到達(dá)急診科30-120分鐘主要診療工作 完成病史采集與體格檢查 描記18導(dǎo)聯(lián)心電圖并對(duì)其作出評(píng)價(jià) 生命體征監(jiān)測(cè)，完善檢查 對(duì)急性左心衰作出初步診斷和病情判斷 向患者家屬交待病情 心內(nèi)科?？漆t(yī)師會(huì)診 持續(xù)心電監(jiān)測(cè) 無(wú)創(chuàng)血壓監(jiān)測(cè) 血氧飽和度監(jiān)測(cè) 完善檢查 進(jìn)一步搶救治療 盡快收入監(jiān)護(hù)病房住院治療重點(diǎn)醫(yī)

5、囑長(zhǎng)期醫(yī)囑： 持續(xù)心電監(jiān)測(cè) 無(wú)創(chuàng)血壓監(jiān)測(cè) 血氧飽和度監(jiān)測(cè)臨時(shí)醫(yī)囑： 描記18導(dǎo)聯(lián)心電圖 血?dú)?、血常?guī)、心肌損傷標(biāo)志物、電解質(zhì)、肝腎功能、血糖 靜脈應(yīng)用利尿劑長(zhǎng)期醫(yī)囑： 心力衰竭常規(guī)護(hù)理 特級(jí)護(hù)理 重癥監(jiān)護(hù)（持續(xù)心電、血壓和血氧飽和度監(jiān)測(cè)等） 吸氧 臥床 記24小時(shí)出入量臨時(shí)醫(yī)囑： 調(diào)整血壓藥物 快速房顫者糾正心律失常藥物 嗎啡3-5mg iv（酌情） 拍床旁胸片 做床旁超聲心動(dòng)圖 糾正水電解質(zhì)和酸堿平衡紊亂主要護(hù)理工作 協(xié)助患者或家屬完成急診掛號(hào)、交費(fèi) 入院宣教 靜脈取血 心衰護(hù)理常規(guī) 特級(jí)護(hù)理病情變異記錄無(wú) 有， 原因:1.2.無(wú) 有， 原因:1. 2. 護(hù)士簽名醫(yī)師簽名時(shí)間住院第1天住院第

6、2天住院第3-4天主要診療活動(dòng) 上級(jí)醫(yī)師查房 制訂下一步診療方案 完成病歷書寫 完成上級(jí)醫(yī)師查房記錄 進(jìn)一步完善檢查 對(duì)各系統(tǒng)功能做出評(píng)價(jià) 密切觀察生命體征 上級(jí)醫(yī)師查房 完成上級(jí)醫(yī)師查房記錄 根據(jù)病情調(diào)整診療方案 復(fù)查有關(guān)檢查 上級(jí)醫(yī)師查房 完成三級(jí)醫(yī)師查房記錄 根據(jù)病情調(diào)整診療方案 心衰常規(guī)治療 復(fù)查電解質(zhì)重點(diǎn)醫(yī)囑長(zhǎng)期醫(yī)囑： 心力衰竭常規(guī)護(hù)理 特級(jí)護(hù)理 重癥監(jiān)護(hù)（持續(xù)心電、血壓和血氧飽和度監(jiān)測(cè)等） 吸氧 臥床 記錄24小時(shí)出入量臨時(shí)醫(yī)囑： 利尿劑 擴(kuò)血管藥 升壓藥（必要時(shí)） 糾正水電解質(zhì)和酸堿平衡紊亂 抗心律失常（必要時(shí)） 抗菌藥物（必要時(shí)） 復(fù)查血?dú)?、電解質(zhì)長(zhǎng)期醫(yī)囑： 心力衰竭常規(guī)護(hù)理

7、特級(jí)護(hù)理 重癥監(jiān)護(hù)（持續(xù)心電、血壓和血氧飽和度監(jiān)測(cè)等） 吸氧 臥床 記錄24小時(shí)出入量臨時(shí)醫(yī)囑： 復(fù)查床旁胸片(酌情) 復(fù)查電解質(zhì) 用藥同前 完善有關(guān)檢查如尿常規(guī)、大便常規(guī)、凝血功能、D-二聚體等長(zhǎng)期醫(yī)囑： 心力衰竭常規(guī)護(hù)理 特級(jí)護(hù)理 重癥監(jiān)護(hù)（持續(xù)心電、血壓和血氧飽和度監(jiān)測(cè)等） 吸氧 臥床 記錄24小時(shí)出入量臨時(shí)醫(yī)囑： 復(fù)查床旁胸片(酌情) 復(fù)查電解質(zhì) 用藥同前，根據(jù)情況調(diào)整主要護(hù)理工作 心力衰竭常規(guī)護(hù)理 特級(jí)護(hù)理 靜脈取血 心力衰竭常規(guī)護(hù)理 特級(jí)護(hù)理 心力衰竭常規(guī)護(hù)理 特級(jí)護(hù)理病情變異記錄無(wú) 有， 原因:1. 2. 無(wú) 有， 原因:1.2.無(wú) 有， 原因:1.2.護(hù)士簽名醫(yī)師簽名時(shí)間住院第

8、5-6天住院第6-13天住院第7-14天（出院日）主要診療工作 上級(jí)醫(yī)師查房 完成上級(jí)醫(yī)師查房記錄 根據(jù)病情調(diào)整診療方案 心衰竭常規(guī)治療 病情穩(wěn)定者可轉(zhuǎn)普通病房 上級(jí)醫(yī)師查房，根據(jù)病情調(diào)整診療方案，評(píng)估治療效果，判斷可否出院 完成上級(jí)醫(yī)師查房記錄 心衰竭常規(guī)治療 通知患者和家屬 通知住院處 向患者交待出院后注意事項(xiàng)，預(yù)約復(fù)診日期 完成病歷書寫 將出院記錄副本交給患者 如果患者不能出院，在病程記錄中說(shuō)明原因和繼續(xù)治療的方案重點(diǎn)醫(yī)囑長(zhǎng)期醫(yī)囑： 心力衰竭常規(guī)護(hù)理 一級(jí)或二級(jí)護(hù)理（轉(zhuǎn)入普通病房后） 吸氧（必要時(shí)） 重癥監(jiān)護(hù)（持續(xù)心電、血壓和血氧飽和度監(jiān)測(cè)等） 臥床 記錄24小時(shí)出入量臨時(shí)醫(yī)囑： 復(fù)查床

9、旁胸片(酌情) 復(fù)查電解質(zhì) 利尿劑 擴(kuò)血管藥（必要時(shí)） 升壓藥（必要時(shí)） 糾正水電解質(zhì)和酸堿平衡紊亂長(zhǎng)期醫(yī)囑： 心力衰竭常規(guī)護(hù)理 二級(jí)護(hù)理 臥床或床旁活動(dòng) 普食 心衰常規(guī)治療臨時(shí)醫(yī)囑： 復(fù)查床旁胸片(酌情)出院醫(yī)囑： 注意事項(xiàng) 出院帶藥 門診隨診主要護(hù)理工作 心力衰竭常規(guī)護(hù)理 一級(jí)護(hù)理 根據(jù)病情可轉(zhuǎn)入普通病房 心力衰竭常規(guī)護(hù)理 二級(jí)護(hù)理 出院準(zhǔn)備指導(dǎo) 出院宣教 協(xié)助辦理出院手續(xù)病情變異記錄無(wú) 有，原因:1. 2. 無(wú) 有，原因:1. 2. 無(wú) 有，原因:1. 2. 護(hù)士簽名醫(yī)師簽名 病態(tài)竇房結(jié)綜合征臨床路徑(2009年版)一、病態(tài)竇房結(jié)綜合征臨床路徑標(biāo)準(zhǔn)住院流程（一）適用對(duì)象。第一診斷為病態(tài)竇

10、房結(jié)綜合征（ICD-10：I49.5）行永久心臟起搏器置入術(shù)（ICD9-CM-3:37.800137.810137.820137.8301）（二）診斷依據(jù)。根據(jù)ACC/AHA/HRS 2008年心臟節(jié)律異常器械治療指南(JAAC,2008,51卷,21期) 和臨床技術(shù)操作規(guī)范心電生理和起搏分冊(cè)（中華醫(yī)學(xué)會(huì)編著，人民軍醫(yī)出版社，2009年）等國(guó)內(nèi)外治療指南1.包括一系列心律失常：竇性心動(dòng)過(guò)緩、竇性停搏、竇房阻滯、慢快綜合征、竇性心律變時(shí)功能不全。2.臨床表現(xiàn)：心悸、胸悶、氣短、乏力、黑蒙、暈厥等。3.心電圖和動(dòng)態(tài)心電圖表現(xiàn)為：（1）嚴(yán)重的竇性心動(dòng)過(guò)緩（心率50次/分）；（2）竇性停搏和/或竇房阻

11、滯；（3）慢快綜合征：陣發(fā)性心動(dòng)過(guò)速（心房顫動(dòng)、心房撲動(dòng)、室上性心動(dòng)過(guò)速）和心動(dòng)過(guò)緩交替出現(xiàn)；（4）持續(xù)心房顫動(dòng)在電復(fù)律后無(wú)可維持的竇性心律；（5）持久、緩慢的房室交界性逸搏節(jié)律，部分患者可合并房室阻滯和室內(nèi)阻滯；（6）活動(dòng)后心率不提高或提高不足。（三）治療方案的選擇。根據(jù)ACC/AHA/HRS 2008年心臟節(jié)律異常器械治療指南(JAAC,2008,51卷,21期) 和臨床技術(shù)操作規(guī)范心電生理和起搏分冊(cè)（中華醫(yī)學(xué)會(huì)編著，人民軍醫(yī)出版社，2009年）等國(guó)內(nèi)外治療指南1.臨時(shí)心臟起搏器置入術(shù)（必要時(shí)緊急使用）。2.永久心臟起搏器置入術(shù)：I類適應(yīng)證：（1）病態(tài)竇房結(jié)綜合征表現(xiàn)為有相關(guān)癥狀的心動(dòng)過(guò)緩

12、、竇性停搏或竇房阻滯；（2）由于某些疾病必須使用特定藥物，而此藥物可能引起或加重竇性心動(dòng)過(guò)緩并產(chǎn)生相關(guān)癥狀者；（3）因竇房結(jié)變時(shí)性不佳,運(yùn)動(dòng)時(shí)心率不能相應(yīng)增快而引起癥狀者。IIa類適應(yīng)證：（1）自發(fā)或藥物誘發(fā)的竇房結(jié)功能低下，心率40次/分。有疑似心動(dòng)過(guò)緩的癥狀，但未證實(shí)與所發(fā)生的心動(dòng)過(guò)緩有關(guān)；（2）不明原因的暈厥，臨床上發(fā)現(xiàn)或電生理檢查誘發(fā)竇房結(jié)功能障礙者。IIb類適應(yīng)證：清醒狀態(tài)下心率長(zhǎng)期低于40次/分，而無(wú)癥狀或癥狀輕微。3.一般治療：提高心率（起搏器置入前），急救治療，對(duì)癥治療。（四）標(biāo)準(zhǔn)住院日為5-10天。（五）進(jìn)入路徑標(biāo)準(zhǔn)。1.第一診斷必須符合ICD-10：I49.5病態(tài)竇房結(jié)綜合

13、征疾病編碼。2.除外藥物、電解質(zhì)紊亂等可逆因素影響。3.除外全身其他疾病，如甲狀腺功能低下引起的心動(dòng)過(guò)緩、合并全身急性感染性疾病等。4.除外心臟急性活動(dòng)性病變，如急性心肌炎、心肌缺血或心肌梗死。5.當(dāng)患者同時(shí)具有其他疾病診斷，但在住院期間不需特殊處理也不影響第一診斷的臨床路徑流程實(shí)施時(shí)，可以進(jìn)入路徑。（六）術(shù)前準(zhǔn)備（術(shù)前評(píng)估）1-3天。必需的檢查項(xiàng)目：1.血常規(guī)+血型、尿常規(guī)、大便常規(guī)+潛血；2.肝腎功能、電解質(zhì)、心肌酶、血糖、凝血功能、感染性疾病篩查（乙肝、丙肝、艾滋病、梅毒等）；3.心電圖、胸片、超聲心動(dòng)圖檢查；4.24小時(shí)動(dòng)態(tài)心電圖(如近期已查,可不再重復(fù)檢查)。（七）選擇用藥。1.根據(jù)

14、基礎(chǔ)疾病情況對(duì)癥治療。2.使用抗凝藥物（如華法林）者術(shù)前需停用3-4天，改為低分子肝素皮下注射，術(shù)前12小時(shí)停用低分子肝素，控制INR在1.5以下。3.停用抗血小板藥物（如阿司匹林等）7天以上。4.必要時(shí)術(shù)前使用預(yù)防性抗菌藥物（參照抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則衛(wèi)醫(yī)發(fā)2004285號(hào)）。（八）手術(shù)日為入院第2-4日。1.手術(shù)方式：永久心臟起搏器置入術(shù)。2.麻醉方式：局麻。3.手術(shù)內(nèi)置物：脈沖發(fā)生器、電極導(dǎo)線。4.術(shù)中用藥：局麻、鎮(zhèn)靜藥物等。5.其他藥物：急救及治療心血管疾病的相關(guān)藥物。（九）術(shù)后住院恢復(fù)4-7天。1.術(shù)后復(fù)查項(xiàng)目：心電圖、胸片、起搏器測(cè)試+程控；必要時(shí)復(fù)查24小時(shí)動(dòng)態(tài)心電圖、超聲心動(dòng)

15、圖。2.術(shù)后用藥：（1）抗菌藥物1-3天（參照抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則衛(wèi)醫(yī)發(fā)2004285號(hào)）。（2）需抗凝的患者術(shù)后2-3天重新開始華法林抗凝，使用華法林患者在INR達(dá)標(biāo)前，應(yīng)聯(lián)合應(yīng)用低分子肝素皮下注射。3.術(shù)后注意事項(xiàng)：（1）術(shù)后平臥12小時(shí)，沙袋局部壓迫止血6-8小時(shí)。（2）密切觀察切口，1-3天換藥1次，術(shù)后第7天拆線。（3）持續(xù)心電監(jiān)測(cè)1-2天，評(píng)估起搏器工作是否正常。（4）已有臨時(shí)起搏器置入者，置入永久起搏器術(shù)后，應(yīng)及時(shí)撤除臨時(shí)起搏導(dǎo)線，患肢制動(dòng)，每日換藥；術(shù)后酌情加用適量低分子肝素，預(yù)防長(zhǎng)期臥床導(dǎo)致的深靜脈血栓形成。（十）出院標(biāo)準(zhǔn)。1.起搏器工作正常。2.生命體征穩(wěn)定。3.手術(shù)切

16、口愈合良好。（十一）變異及原因分析。1.出現(xiàn)操作相關(guān)并發(fā)癥，如血?dú)庑?、局部血腫、心臟壓塞、導(dǎo)線脫位等。2.出現(xiàn)切口不愈合、感染等并發(fā)癥。3.并發(fā)癥（如高血壓病、快速性心律失常）控制不佳。二、病態(tài)竇房結(jié)綜合征臨床路徑表單適用對(duì)象：第一診斷為病態(tài)竇房結(jié)綜合征（ICD-10：I49.5）行永久心臟起搏器置入術(shù)（ICD-9-CM-3:37.800137.810137.820137.8301）患者姓名： 性別： 年齡： 門診號(hào)： 住院號(hào)： 住院日期： 年 月 日 出院日期： 年 月 日 標(biāo)準(zhǔn)住院日：5-10天時(shí)間到達(dá)急診（適用于急診臨時(shí)起搏）住院第1-2天住院第1-3天（術(shù)前日）主要診療工作 描記心電圖

17、 持續(xù)心電監(jiān)測(cè) 病史詢問(wèn)、體格檢查 血流動(dòng)力學(xué)評(píng)估 請(qǐng)心血管專科醫(yī)師會(huì)診 制訂治療方案 向患者家屬交待病情和治療措施，簽署“臨時(shí)起搏器置入術(shù)”知情同意書 上級(jí)醫(yī)師查房 確定診療方案 明確適應(yīng)證 心律失?！俺Ｒ?guī)治療” 評(píng)價(jià)全身及心臟情況 調(diào)整水電酸堿平衡 改善心功能 上級(jí)醫(yī)師查房 確定治療方案 心律失?！俺Ｒ?guī)治療” 起搏器置入術(shù)前準(zhǔn)備 向患者及家屬交待病情和治療措施、簽署“知情同意書”、“自費(fèi)協(xié)議書” 選擇適當(dāng)?shù)钠鸩b置重點(diǎn)醫(yī)囑長(zhǎng)期醫(yī)囑： 預(yù)防應(yīng)用抗菌藥物（酌情） 持續(xù)心電監(jiān)測(cè)臨時(shí)醫(yī)囑： 心電圖 血常規(guī) 凝血功能 感染性疾病篩查 擬局麻下臨時(shí)起搏器置入術(shù) 備皮 建立靜脈通路長(zhǎng)期醫(yī)囑： 心律失常護(hù)

18、理常規(guī) 二級(jí)護(hù)理 普食 預(yù)防應(yīng)用抗菌藥物 持續(xù)心電監(jiān)測(cè)臨時(shí)醫(yī)囑： 心電圖，Holter 血常規(guī)+血型、尿常規(guī)、大便常規(guī)+潛血 凝血功能、肝腎功能、電解質(zhì)、心肌酶、血糖 感染性疾病篩查 胸片 超聲心動(dòng)圖長(zhǎng)期醫(yī)囑： 心律失常護(hù)理常規(guī) 二級(jí)護(hù)理 普食 預(yù)防應(yīng)用抗菌藥物 持續(xù)心電監(jiān)測(cè)臨時(shí)醫(yī)囑： 心電圖 擬明日局麻下行起搏器置入術(shù) 備皮 建立靜脈通路主要護(hù)理工作 協(xié)助患者或家屬完成掛號(hào)、交費(fèi)手續(xù) 靜脈取血 建立靜脈通路 備皮 協(xié)助患者或家屬完成“入院手續(xù)” 靜脈取血 宣教 心理和生活護(hù)理 協(xié)助醫(yī)師評(píng)估實(shí)驗(yàn)室檢查 備皮 建立靜脈通路、輸液病情變異記錄無(wú) 有，原因：12無(wú) 有，原因： 12無(wú) 有，原因：12護(hù)士簽名醫(yī)師簽名時(shí)間住院第2-4天（手術(shù)日）住院第5-6天（術(shù)后1-2天）住院第7-10天（術(shù)后3-6天，出院日）主要診療工作 置入永久起搏器 監(jiān)測(cè)生命體征 預(yù)防感染 監(jiān)測(cè)起搏器工作情況 觀察切口情況 預(yù)防并發(fā)癥 上級(jí)醫(yī)師查房 診療評(píng)估 完成上級(jí)醫(yī)師查房記錄 起搏器術(shù)后治療 預(yù)防手術(shù)并發(fā)癥 拆線或預(yù)約拆線時(shí)間 觀察切口情況 通知出院處 通知患者及家屬出院 向患者交待出院后注意事項(xiàng) 預(yù)約復(fù)診日期 將“出院記錄”副本交予患者 如患者不能如期出院，在病程記錄中說(shuō)明原因和繼續(xù)治療的方案重點(diǎn)醫(yī)囑長(zhǎng)期醫(yī)囑： 今日局麻下行起搏器置入術(shù) 心