2022年整理精品醫(yī)療質(zhì)量核心制度考核方案范文

1、2022年整理精品醫(yī)療質(zhì)量核心制度考核方案范文醫(yī)療質(zhì)量核心制度一、首診負(fù)責(zé)制度首診負(fù)責(zé)制度，是強(qiáng)化醫(yī)務(wù)人員職責(zé)、防止推諉病人，貫徹“一切以病人為中心”的具體體現(xiàn)，首次接診的醫(yī)院為首診醫(yī)院；首次接診的科室為首診科室；首先接診的醫(yī)生為首診醫(yī)生。首診負(fù)責(zé)制要求：一、各級醫(yī)生應(yīng)對接診病人認(rèn)真詢問病史，詳盡體格檢查，規(guī)范書寫門診病歷，作出初步診斷及診治處理意見。二、病人無論轉(zhuǎn)科、轉(zhuǎn)診和住院都必須書寫病歷。三、危重病人轉(zhuǎn)診或收住院須有醫(yī)護(hù)人員護(hù)送，嚴(yán)密監(jiān)測途中病情變化。四、病房值班醫(yī)護(hù)人員如發(fā)現(xiàn)收治病人病情可能屬于其它?？茣r，不能推諉病人，應(yīng)先接收，先處理，及時請相關(guān)?？迫藛T會診，在他科同意轉(zhuǎn)科后轉(zhuǎn)入相關(guān)

2、科室。有爭議者，提請醫(yī)務(wù)處協(xié)調(diào)或裁決。二、三級醫(yī)師查房制度查房是住院診療最基本、最重要的醫(yī)療活動。通過查房及時了解病人的病情變化，進(jìn)一步明確診斷，制定合理治療方案，觀察診療效果；通過查房可以檢查醫(yī)療護(hù)理工作完成的情況和質(zhì)量，發(fā)現(xiàn)問題及時糾正。各科室應(yīng)認(rèn)真執(zhí)行三級醫(yī)師查房制度，要求自上而下逐級嚴(yán)格執(zhí)行，參加查房人員必須穿戴整潔、嚴(yán)肅認(rèn)真，查房時不得接私事電話，不得談?wù)撆c查房無關(guān)的話題。1、住院醫(yī)師查房制度（1）對所管的病人每日至少查房二次，上、下午下班前各巡視一次，晚查房一次，危重病人和新入院病人及手術(shù)病人重點(diǎn)查房并增加巡視次數(shù)，發(fā)現(xiàn)新的病情及時處理。（2）對危急、疑難的新入院病例和特別病例及時

3、向上級醫(yī)師匯報(bào)。（3）及時修改實(shí)習(xí)醫(yī)師書寫的病歷和各種醫(yī)療記錄，檢查醫(yī)囑執(zhí)行情況和化驗(yàn)報(bào)告單分析檢驗(yàn)結(jié)果，提出進(jìn)一步檢查或治療意見。（4）向?qū)嵙?xí)醫(yī)師講授診斷要點(diǎn)、體檢方法、治療原則、療效判定、診療操作要點(diǎn)、手術(shù)步驟及分析檢查結(jié)果的臨床意義。（5）加強(qiáng)與病人的溝通，做好病人的思想工作，督促病人配合執(zhí)行醫(yī)囑，按時服藥、臥床休息、適宜活動、飲食要求等等。（6）做好上級醫(yī)師查房的各項(xiàng)準(zhǔn)備工作，介紹病情或報(bào)告病例，及時做好查房記錄。2、主治醫(yī)師查房制度（1）每日上午帶領(lǐng)住院醫(yī)師對所管病人進(jìn)行系統(tǒng)查房一次，接下級醫(yī)師或護(hù)士報(bào)告應(yīng)隨時到場重點(diǎn)查房。（2）對所管病人分組進(jìn)行系統(tǒng)查房，確定診斷及治療方案、手術(shù)方

4、式、檢查措施、了解病情變化及療效判定。（3）對危重病人應(yīng)每日隨時進(jìn)行巡視檢查和重點(diǎn)查房，如有住院醫(yī)師邀請應(yīng)隨喊隨到，提出有效和切實(shí)可行的處理措施，必要時進(jìn)行晚查房。（4）對新入院、重癥、診斷未明、治療效果不好的病人進(jìn)行重點(diǎn)檢查和討論，必要時報(bào)告主任（副主任）醫(yī)師或提交病例討論。（5）對常見病、多發(fā)病和其他典型病例進(jìn)行每周一次的教學(xué)查房，結(jié)合實(shí)際，系統(tǒng)講解，不斷提高下級醫(yī)師的業(yè)務(wù)水平。（6）檢查病歷、各項(xiàng)醫(yī)療記錄、診療進(jìn)度及醫(yī)囑執(zhí)行情況、治療效果，發(fā)現(xiàn)問題，糾正錯誤。（7）檢查住院醫(yī)師、進(jìn)修醫(yī)師醫(yī)囑。避免和杜絕醫(yī)療差錯事故的發(fā)生，簽發(fā)會診、特殊檢查申請單，_特殊藥品處方及病歷首頁并簽字。（8）決

5、定病人的出院、轉(zhuǎn)科、轉(zhuǎn)院問題。（9）注意傾聽醫(yī)護(hù)人員和病人對醫(yī)療、護(hù)理、生活飲食、醫(yī)院管理各方面意見，協(xié)助護(hù)士長搞好病房管理。3、主任（副主任）醫(yī)師查房制度（1）每周查房_次以上，應(yīng)有主治醫(yī)師、住院醫(yī)師、進(jìn)修醫(yī)師、實(shí)習(xí)醫(yī)師、護(hù)士長和有關(guān)人員參加。（2）解決疑難病例、_新入院及危重病人的診療計(jì)劃，決定重大手術(shù)及特殊檢查、新的治療方法及參加全科會診。（3）抽查醫(yī)囑、病歷、護(hù)理質(zhì)量，發(fā)現(xiàn)缺陷，糾正錯誤，指導(dǎo)實(shí)踐，不斷提高醫(yī)療水平。（4）利用典型、特殊病例，進(jìn)行教學(xué)查房，以提高教學(xué)水平。（5）聽取醫(yī)師、護(hù)士對醫(yī)療護(hù)理工作及管理方面的意見，提出解決問題的辦法或建議，以提高管理水平。三、分級護(hù)理制度醫(yī)師根

6、據(jù)病情決定護(hù)理級別以醫(yī)囑形式下達(dá)。級別分為特級護(hù)理及一、二、三級護(hù)理，并作出標(biāo)記。（一）特別護(hù)理1、護(hù)理對象。病情危重，復(fù)雜多變。隨時可發(fā)生生命危險(xiǎn)，需要搶救或極度虛弱，生活不能自理的病人。2、護(hù)理內(nèi)容：（1）安置病人于危重監(jiān)護(hù)室或單人病室，建立特護(hù)單。（2）備有各種搶救儀器和藥品。（3）嚴(yán)密觀察呼吸機(jī)、心電監(jiān)護(hù)儀的運(yùn)轉(zhuǎn)情況。（4）嚴(yán)密觀察病情，隨時監(jiān)測生命體征及其他觀察指標(biāo)并做好特別記錄。（5）按醫(yī)囑執(zhí)行各種治療操作。（6）保證各種導(dǎo)管暢通、清潔、消毒，每天可更換引流袋，詳細(xì)記錄引流量及色澤。（7）保護(hù)呼吸道暢通，氣管切開病人及時吸痰。消毒方法按醫(yī)院感染規(guī)定。（8）做好心理護(hù)理并進(jìn)行衛(wèi)生健康

7、指導(dǎo)。（9）基礎(chǔ)護(hù)理和生活護(hù)理內(nèi)容。洗臉、口腔護(hù)理和頭發(fā)護(hù)理每天_次。床邊擦浴每日_次，包括洗腳及會陰護(hù)理。每日更換床單、病人服，有污染隨時更換。每_小時翻身_次，褥瘡護(hù)理每日_次。（10）特護(hù)合格率要求三級醫(yī)院達(dá)到_%，二級醫(yī)院_%。（二）一級護(hù)理1、護(hù)理對象：（1）病情危重，需絕對臥床休息者。（2）特大手術(shù)_天以內(nèi)，各種大、中手術(shù)后_天。（3）昏迷、休克、心衰、腎衰、驚劂、子癇等。（4）腦癱生活不能自理者。2、護(hù)理內(nèi)容：（1）嚴(yán)密觀察病情變化，每_分鐘至_小時巡視病人一次。（2）按醫(yī)囑執(zhí)行各種治療和護(hù)理技術(shù)操作，并詳細(xì)記錄書寫護(hù)理病歷。（3）晨、晚間護(hù)理每日各一次（濕掃床、洗臉、漱口、刷牙

8、、梳頭、洗腳或擦澡、酌情剃須）。（4）口腔護(hù)理?；杳圆∪思笆中g(shù)當(dāng)天病人每日_次。（5）褥瘡護(hù)理?；杳圆∪思笆中g(shù)當(dāng)天病人每日_次，臥床病人每_小時協(xié)助翻身一次。（6）保持呼吸道暢通，氣管切開病人及時吸痰。消毒方法按醫(yī)院感染管理規(guī)定執(zhí)行（吸痰管應(yīng)一次性使用，吸痰無菌盤必須_小時更換一次，吸痰時醫(yī)護(hù)均戴一次性無菌手套，實(shí)行嚴(yán)格的無菌操作，呼吸機(jī)管路宜先用高效消毒液浸泡消毒_分鐘，再以無菌水沖洗。氣切內(nèi)套管用滅菌法處理，每_小時一次，注意保持敷料清潔與干燥）。（7）保持各種引流管暢通、清潔、消毒，每天更換引流袋并記錄引流量及色澤。（8）協(xié)助完成喂飯、服藥、功能訓(xùn)練等。（9）做好心理護(hù)理、心理支持，針對

9、性做好健康教育和出院指導(dǎo)。（10）一級護(hù)理合格率要求三級醫(yī)院_%，二級醫(yī)院_%。（三）二級護(hù)理1、護(hù)理對象：（1）已脫離危險(xiǎn)期，病情較穩(wěn)定不能完全生活自理者。（2）年老、體弱、慢性病不宜過多活動者。（3）大、中手術(shù)后病情穩(wěn)定者。2、護(hù)理內(nèi)容（1）注意觀察病情變化，每_小時巡視一次。每天定時測生命體征并做好記錄。（2）執(zhí)行各種治療，留置導(dǎo)尿病人每天更換引流袋并清洗導(dǎo)尿口。（3）根據(jù)病情協(xié)助病人在床上或床邊輕微活動。（4）生活不能完全自理者協(xié)助個人衛(wèi)生、進(jìn)食及二便護(hù)理。（5）每周剪指甲、稱體重一次。（6）做好心理護(hù)理、健康教育、出院指導(dǎo)。（7）執(zhí)行各種?？谱o(hù)理。（四）三級護(hù)理1、護(hù)理對象（1）慢性

10、病人、孕婦。（2）擇期手術(shù)病人或術(shù)后恢復(fù)期。（3）能下床活動、生活自理者。2、護(hù)理內(nèi)容（1）每班巡視病人二次，掌握病人病情及活動情況，注意病人的飲食及休息。（2）按醫(yī)囑進(jìn)行治療、收集各種標(biāo)本、送藥到病房。（3）每天測生命體征一次并做好記錄。（4）協(xié)助做好晨間護(hù)理，剪指甲，督促病人做好個人衛(wèi)生。（5）每周稱體重、更換床單一次。（6）督促遵守院規(guī)，做好心理健康教育，出院指導(dǎo)。（7）協(xié)助送水、送飯。四、疑難病例討論制度凡新入院病人五日內(nèi)不能明確診斷的病例、或診斷已清楚，但治療效果差的病例、以及罕見病例、估計(jì)在治療或手術(shù)方面難度大的病例，統(tǒng)稱為疑難病例。疑難病例討論的目的是對疑難病例盡早明確診斷，提出

11、治療方案，臨床科室應(yīng)根據(jù)收治病種的特點(diǎn)，擬定應(yīng)進(jìn)行疑難病例討論的原則標(biāo)準(zhǔn)，以便更好地落實(shí)疑難病例討論制度，對疑難病例的診療質(zhì)量實(shí)憲_把關(guān)。1、凡遇疑難病例，應(yīng)及時提交科內(nèi)病例討論，1、凡遇疑難病例，應(yīng)及時提交科內(nèi)病例討論，由主治醫(yī)師或主任（副主任）醫(yī)師提出，科主任決定，確定討論時間，通知有關(guān)人員參加。2、疑難病例涉及多科情況，應(yīng)邀請相關(guān)科主任或副高以上醫(yī)師參加。3、需要作重大診療決策的疑難病例討論，應(yīng)報(bào)告醫(yī)務(wù)科（處）派員參加。4、疑難病例討論由科主任主持，討論時，經(jīng)管住院醫(yī)師報(bào)告病情，主治醫(yī)師或主任醫(yī)師分析病例遇到的難點(diǎn)及需要解決的問題，討論的意見由科主任小結(jié)并決策。5、疑難病例討論的意見應(yīng)另

12、立專頁全部歸入病歷存檔。五、會診制度會診既是一種對疑難病例的_性檢診活動，又是一項(xiàng)技術(shù)協(xié)作，有益于醫(yī)師的技術(shù)水平的提高和醫(yī)院技術(shù)建設(shè)的發(fā)展，更重要的是有利于保證診療計(jì)劃的正確性。因此，會診制度是住院診療質(zhì)量的有效的把關(guān)制度。會診形式分科間會診、院內(nèi)會診、院外會診和急診會診，醫(yī)院應(yīng)根據(jù)病情和會診目的以及醫(yī)院實(shí)際技術(shù)能力來決定會診的形式。（一）科間會診住院病人病情伴有他科情況，需要他科協(xié)助診治時，應(yīng)及時申請科間會診。1、科間會診由經(jīng)治醫(yī)師提出，上級醫(yī)師同意，填寫會診單。2、會診單由經(jīng)治醫(yī)師填寫，包括病人姓名、性別、年齡、床號、初步診斷，會診科室、應(yīng)邀醫(yī)師、會診時間和病情摘要及會診目的。3、應(yīng)邀會診

13、醫(yī)師原則上要主治醫(yī)師以上并在_小時內(nèi)完成會診任務(wù)，同時寫好會診記錄。應(yīng)邀醫(yī)師如遇自己解決不了的疑難病例，應(yīng)及時請本科上級醫(yī)師前來會診。4、邀請科室原則上應(yīng)執(zhí)行應(yīng)邀會診醫(yī)師的診療意見，如有不同意見，由科主任決定是否再會診或討論等事宜。（二）院內(nèi)會診復(fù)雜疑難需要多科協(xié)同診治的病例，應(yīng)及時_院內(nèi)會診。院內(nèi)會診由科主任提出，經(jīng)醫(yī)務(wù)處同意。1、會診前科主任應(yīng)向醫(yī)務(wù)處報(bào)告科內(nèi)會診情況，提出院內(nèi)會診的理由和目的，計(jì)劃邀請人員_和會診時間。2、醫(yī)務(wù)處同意后，應(yīng)向分管業(yè)務(wù)院長報(bào)告，按確定的會診時間、地點(diǎn)、通知有關(guān)人員參加。3、申請科室應(yīng)整理會診病例的病情摘要，在會診前一天分送給應(yīng)邀有關(guān)人員，以便會診人員作好準(zhǔn)備

14、。4、院內(nèi)會診由申請科室科主任主持，院長、醫(yī)務(wù)處主任酌情參加，但醫(yī)務(wù)處要有人參加。5、院內(nèi)會診應(yīng)由主治醫(yī)師報(bào)告病歷，會診意見不統(tǒng)一時，由主持人做出診療決策。6、申請科應(yīng)設(shè)專人負(fù)責(zé)院內(nèi)會診記錄，記錄應(yīng)另面專記歸入病歷存檔，包括參加人員_、時間、地點(diǎn)、主持人及會診人員發(fā)表的意見和會診意見結(jié)論。（三）院外會診院外會診對象為本院不能解決的疑難病例。院外會診必須按照_部第42_醫(yī)師外出會診管理暫行規(guī)定實(shí)施。院外會診由科主任申請，經(jīng)醫(yī)務(wù)處同意，并與有關(guān)單位聯(lián)系，確定會診時間，應(yīng)邀醫(yī)院應(yīng)指派科主任或主治醫(yī)師以上職稱醫(yī)師前往會診。1、科主任在提出院外會診申請前，應(yīng)對病人進(jìn)行較全面的檢診，_相關(guān)檢查是否完成，并

15、分析檢查結(jié)果，明確院外會診的目的。綜合性醫(yī)院一般應(yīng)在科內(nèi)會診或院內(nèi)會診的基礎(chǔ)上考慮申請?jiān)和鈺\。會診申請單由經(jīng)管住院醫(yī)師或主治醫(yī)師填寫，包括一般項(xiàng)目、診斷、床號、會診時間，邀請醫(yī)院科別及醫(yī)師姓名、病情摘要和會診目的，科主任或主任醫(yī)師應(yīng)在會診申請單上簽名。2、會診由申請科主任主持，經(jīng)管住院醫(yī)師（或主治醫(yī)師）簡要報(bào)告病歷，提出需要解決的問題，應(yīng)邀醫(yī)師應(yīng)詳細(xì)對會診病例進(jìn)行檢診，提出會診意見，并在病歷中記錄，必要時可根據(jù)邀請醫(yī)院要求，向病人家屬反饋會診意見。3、會診醫(yī)師意見如無特殊理由，應(yīng)予執(zhí)行，科主任應(yīng)綜合分析作出診療決策。4、病情較輕的病人，必要時可攜帶病歷由經(jīng)治醫(yī)師陪同到院外會診；也可將病歷資料

16、，寄發(fā)有關(guān)單位，進(jìn)行書面會診。（四）急診會診急診會診是指病情發(fā)生緊急變化時的會診。急診會診由經(jīng)管住院醫(yī)師直接申請，并在申請單上注明“急”字，特別緊急時可用電話邀請，急診會診應(yīng)突出“急”字，應(yīng)邀醫(yī)師要隨叫隨到，特殊情況不能前往時，應(yīng)報(bào)告科主任進(jìn)行協(xié)調(diào)，派相應(yīng)醫(yī)師前往。急診會診記錄應(yīng)及時在病程記錄中記載，搶救情況下，可待搶救結(jié)束后及時整理記錄，會診醫(yī)師應(yīng)簽全名以示負(fù)責(zé)。六、危重患者搶救制度1、搶救工作應(yīng)由主治以上的醫(yī)師_，重大搶救應(yīng)由科主任或院領(lǐng)導(dǎo)參加_，所有參加搶救人員要聽從指揮，嚴(yán)肅認(rèn)真，分工協(xié)作。2、搶救工作中遇有診斷、治療、技術(shù)操作等方面的困難時，應(yīng)及時請示，迅速予以解決，一切搶救工作要作

17、好記錄，要求準(zhǔn)確、清晰、扼要、完整，并準(zhǔn)確記錄開醫(yī)囑及護(hù)理執(zhí)行時間。3、醫(yī)護(hù)要密切合作，口頭醫(yī)囑護(hù)士須復(fù)述一遍，無誤后方可執(zhí)行，并及時補(bǔ)開醫(yī)囑。4、搶救時使用的藥物安瓿，輸液輸血空瓶等用后要集中放在一起，以便搶救完成后查對。5、搶救物品使用后要及時歸還原處，清理補(bǔ)充，并保持整齊清潔。6、新入院或突變的危重病人，應(yīng)及時電話通知醫(yī)務(wù)處或總值班，并填寫病危通知單一式三份，分別交病人家屬和醫(yī)務(wù)處，另外一份貼在病歷上。7、危重病人搶救結(jié)果，應(yīng)電話報(bào)告本科科主任及醫(yī)務(wù)處。七、術(shù)前討論制度根據(jù)-_西省病歷書寫基本規(guī)范（試行）實(shí)施細(xì)則，我院規(guī)定中等以上的手術(shù)（手術(shù)分類中二類以上手術(shù)），再次手術(shù)或新引進(jìn)的、新開

18、展的術(shù)式，要求有術(shù)前討論，術(shù)前討論由科主任或副主任醫(yī)師以上者主持。討論時應(yīng)重點(diǎn)記錄術(shù)前診斷及依據(jù)，手術(shù)指征、有無手術(shù)禁忌癥、術(shù)前準(zhǔn)備、手術(shù)時機(jī)、手術(shù)及麻醉（范本）方式選擇，術(shù)中、術(shù)后可能發(fā)生的意外情況及防范措施等，并將討論的重點(diǎn)內(nèi)容詳盡地與病人及其家屬溝通。八、死亡病例討論制度為提高醫(yī)療質(zhì)量、加強(qiáng)死亡病例的管理，按-_西省病歷書寫基本規(guī)范（試行）要求，結(jié)合本院實(shí)際情況，特作如下規(guī)定：1、對每例死亡病例必須進(jìn)行死亡討論，并在病人死亡后一周內(nèi)完成。2、病人入院不足_小時死亡者，應(yīng)書寫_小時內(nèi)入院死亡記錄和死亡討論記錄。3、要求科主任或副主任醫(yī)師以上專業(yè)技術(shù)職務(wù)的醫(yī)師主持討論，醫(yī)護(hù)和有關(guān)人員參加，必

19、要時請醫(yī)務(wù)科派人參加。4、討論情況如實(shí)準(zhǔn)確記錄在死亡病例討論記錄單中。5、重點(diǎn)討論。（1）死亡原因；（2）死亡診斷；（3）診療護(hù)理是否符合常規(guī)；（4）應(yīng)該吸取的經(jīng)驗(yàn)教訓(xùn)；（5）今后努力的方向。6、內(nèi)容。包括入院日期、死亡時間、住院天數(shù)、入院診斷、死亡診斷、討論日期、地點(diǎn)、主持人、記錄者、參加人員、討論意見等。（表格附后）九、查對制度醫(yī)生查對1、開醫(yī)囑、處方或進(jìn)行治療時查對姓名、性別、年齡、床號。2、手術(shù)前與巡回護(hù)士一起查對姓名、性別、年齡、床號、診斷、手術(shù)名稱、手術(shù)部位、術(shù)前用藥。3、應(yīng)查對各種檢查化驗(yàn)報(bào)告單的姓名、性別、年齡、床號，有無遺漏丟失等。護(hù)理查對1、執(zhí)行醫(yī)囑時要進(jìn)行“三查七對”。擺

20、藥后查；服藥、注射、處置前查；服藥、注射、處置后查。對床號、姓名和服用的藥品、劑量、濃度、時間、用法。2、班班查對，每天總查對電腦一次。3、清點(diǎn)藥品時和使用藥品前，要檢查質(zhì)量、標(biāo)簽、失效期和批號，如不符合要求，不得使用。4、給藥前應(yīng)注意詢問有無過敏史，使用毒、麻、限藥品時要經(jīng)常反復(fù)核對；靜脈給藥要注意有無變化，瓶口有無松動、裂縫；給多種藥物時，要注意配伍禁忌。5、輸血前需經(jīng)兩人查對，無誤后，方可輸入；輸血時須注意觀察，保證安全。手術(shù)室：1、接病員時，要查對科別、床號、姓名、性別、診斷、手術(shù)名稱、術(shù)前用藥。2、手術(shù)前，必須查對姓名、診斷、手術(shù)部位、麻醉（范本）方法及麻醉（范本）用藥。3、每天檢查

21、器械包，使用器械包前，查對名稱、消毒日期。4、凡進(jìn)行體腔或深部_手術(shù)，要在術(shù)前與縫合前清點(diǎn)所有敷料和器械數(shù)。藥房：四查十對1、查處方，對科別、姓名、年齡；2、查藥品，對藥名、規(guī)格、數(shù)量、標(biāo)簽（有效期）；3、查配伍禁忌，對藥品性狀、用法用量；4、查用藥合理性，對臨床診斷。供應(yīng)室。1、準(zhǔn)備器械包時，查對品名、數(shù)量、質(zhì)量、清潔度。2、發(fā)器械包時，查對名稱、消毒日期。3、收器械包時，查對數(shù)量、質(zhì)量、預(yù)處理情況。4、發(fā)放一次性輸液器、輸血器、注射器需查對數(shù)量、失效日期。注射室：“三查八對”內(nèi)容：接注射單、藥品時查；注射、處置前查；注射、處置后查。對姓名、年齡、藥名、藥品失效期、劑量、濃度、時間、用法。十

22、、病歷書寫基本規(guī)范制度1、病歷書寫內(nèi)容應(yīng)客觀、真實(shí)、準(zhǔn)確、及時、完整，重點(diǎn)突出，層次分明；格式規(guī)范、語句通順、簡煉，用詞恰當(dāng)；文字工整、字跡清晰；標(biāo)點(diǎn)符號正確；文字不超過格線；若出現(xiàn)錯別字時，應(yīng)在錯字（句）上用雙橫線劃在錯字（句）上，不得采用刀刮、膠粘、涂黑、剪貼等方法抹去原來字跡。2、病歷書寫應(yīng)當(dāng)使用中文和醫(yī)學(xué)術(shù)語。通用的外文縮寫和無正式中文譯名的癥狀、體征、疾病名稱、藥物名稱可以使用外文，但疾病名稱不能中外文混用，如肺ca簡化字、外文縮寫字母，一律按國家規(guī)定和國際慣例書寫，不得自行濫造。3、住院病歷書寫應(yīng)當(dāng)使用藍(lán)黑墨水或碳素墨水筆；門（急）診病歷和需復(fù)寫的資料可以使用藍(lán)或黑色圓珠筆（如出院

23、記錄、麻醉（范本）記錄單及某些其他需復(fù)寫的醫(yī)療文書）；過敏藥物、異常的化驗(yàn)報(bào)告單用紅色墨水筆標(biāo)記。4、上級醫(yī)務(wù)人員有_、修改下級醫(yī)務(wù)人員書寫的病歷的責(zé)任，修改時，應(yīng)使用紅墨水筆，保持原記錄清晰可辨，并在修改段落的右_簽名，注明修改日期。5、疾病診斷、手術(shù)、各種治療操作的名稱書寫和編碼應(yīng)符合國際疾病分類（icd-10）的規(guī)范要求。6、入院記錄及再次入院記錄均應(yīng)在患者入院后_小時內(nèi)書寫完成，搶救急危重患者未能及時完成病歷書寫的，應(yīng)在搶救結(jié)束后_小時內(nèi)據(jù)實(shí)補(bǔ)記，并注明搶救完成時間和補(bǔ)記時間。對住院不足_小時出院患者，可在出院后_小時內(nèi)書寫_小時內(nèi)入、出院記錄，住院不足_小時死亡者，可在死亡后_小時內(nèi)

24、書寫_小時內(nèi)入院死亡記錄。7、對按照有關(guān)規(guī)定需要取得患者書面同意方可進(jìn)行的醫(yī)療活動（如特殊檢查、特殊治療、手術(shù)、實(shí)驗(yàn)性臨床診療等），應(yīng)當(dāng)由患者本人簽署同意書?；颊卟痪邆渫耆袷滦袨槟芰r，應(yīng)當(dāng)由其法定代理人簽字；患者因病無法簽字時，應(yīng)當(dāng)由其近親屬簽字，沒有近親屬的，由其關(guān)系人簽字；為搶救患者，在法定代理人或近親屬、關(guān)系人無法及時簽字的情況下，可由醫(yī)療機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)人或者被授權(quán)的負(fù)責(zé)人簽字。8、入院記錄、首次病程記錄、階段小結(jié)、交（接）班記錄、搶救記錄、出院記錄、死亡記錄及死亡病例討論記錄，必須由住院醫(yī)師或經(jīng)認(rèn)定合格的進(jìn)修醫(yī)師書寫。其中死亡記錄、死亡病例討論記錄必須有上級醫(yī)師簽名。實(shí)習(xí)醫(yī)生、試用期住院

25、醫(yī)師、未經(jīng)認(rèn)定合格的進(jìn)修醫(yī)師書寫的各項(xiàng)記錄均須帶教老師審改并簽名。9、因?qū)嵤┍Ｗo(hù)性醫(yī)療措施不宜向患者說明情況的，應(yīng)當(dāng)將有關(guān)情況通知患者近親屬，由患者近親屬簽署知情同意書，并及時記錄，患者無近親屬的或者患者近親屬無法簽署知情同意書的，由患者的法定代理人或者關(guān)系人簽署知情同意書。10、所有住院病人均應(yīng)有“三大常規(guī)”醫(yī)囑，因故未查，應(yīng)在病程記錄中說明原因。住院期間的化驗(yàn)報(bào)告單均應(yīng)貼在化驗(yàn)粘貼單上，以備查詢?；?yàn)報(bào)告單的右上角應(yīng)標(biāo)明檢查項(xiàng)目名稱，正常結(jié)果用藍(lán)墨水筆記錄，異常結(jié)果用紅墨水筆記錄，標(biāo)記時首字要上下對齊。對住院期間開出的各項(xiàng)檢查及化驗(yàn)報(bào)告單，經(jīng)管醫(yī)師應(yīng)及時檢查回收，不允許缺失。11、對各種法定傳染病，診斷一經(jīng)確立，應(yīng)立即填報(bào)傳染病卡片，與其相關(guān)的檢查報(bào)告單應(yīng)及時收入病歷中。12、對各種有創(chuàng)性或費(fèi)用較高的檢查、治療、手術(shù)、輸血和自費(fèi)藥品（指醫(yī)療保險(xiǎn)、省級公費(fèi)醫(yī)療規(guī)定）等，均要求征得患者或近親屬同意后方可施行。13、書寫各種記錄每自然段起始行必須空二格，以后則頂格。14、門（急）診病歷和住院病歷都應(yīng)當(dāng)標(biāo)注頁碼，病程記錄每頁應(yīng)有病人姓名、科別、床號和住院號。15、醫(yī)療文書中的各級簽名均不得代簽，也不得摹仿他人簽名。16、住院病歷紙張大小規(guī)格為27cm_