急性胰腺炎補(bǔ)液

1、來自美國密歇根大學(xué)醫(yī)學(xué)院的 DiMagno 學(xué)者檢索并總結(jié)了 2013 年 ACG（美國胃腸病學(xué)會）& IAP/APA（國際胰腺協(xié)會 / 美國胰腺病學(xué)會）發(fā)布的指南和 2015 年的日本急性胰腺炎修改版指南的相關(guān)營養(yǎng)支持和補(bǔ)液療法等內(nèi)容。文章最近發(fā)表在 Pancreatology 雜志上。 死亡的時機(jī)與原因 急性胰腺炎的死亡率從總體率的 1%9% 升高到發(fā)展為急性重癥胰腺炎的 20%25%。導(dǎo)致死亡的關(guān)鍵性決定因素是多器官衰竭和感染性胰腺（胰周）壞死。1. 在最初 2 周內(nèi)，急性胰腺炎導(dǎo)致的死亡原因主要要?dú)w咎于 1 個臟器出現(xiàn)持續(xù)性器官衰竭，尤其是多器官衰竭。 （1）器官衰竭指的是發(fā)生

2、在腎臟、呼吸或循環(huán)臟器系統(tǒng)中，并且 Mashall 得分 2 分的病況。（2）Atlanta 分級修改版界定短暫器官衰竭的時間為 48 h；持續(xù)性器官衰竭為48 h。 （3）40% 急性胰腺炎導(dǎo)致的死亡人數(shù)死亡時間將不會超過 7 天。 （4） 死亡率從不伴發(fā)器官衰竭的 0%2.5% 升高到伴發(fā)器官衰竭的 27%36%，再到伴發(fā)多器官衰竭的 47%。 （5） （5）10-15% 的急性胰腺炎將會發(fā)展出現(xiàn)多器官衰竭，大部分通常開始于呼吸系統(tǒng)后緊接著腎臟衰竭。 2. 在第 26 周，因急性胰腺炎死亡的原因主要?dú)w咎于感染性胰腺（胰周）壞死。 伴發(fā)胰腺壞死、不伴發(fā)持續(xù)性器官衰竭的死亡率為 11%；伴發(fā)多

3、臟器衰竭、不伴發(fā)胰腺壞死的死亡率為 22%；兩者都伴發(fā)的死亡率為 43%。疾病嚴(yán)重性的預(yù)測 1. ACG 指南指出急性胰腺炎特異性預(yù)測評分系統(tǒng)的價值有限，臨床醫(yī)生應(yīng)該充分考慮到以下幾點(diǎn)：病人特點(diǎn)（年齡55 歲；BMI30 kg/m2）；意識狀態(tài)改變；合并癥；出現(xiàn) 2 條全身炎癥反應(yīng)綜合征標(biāo)準(zhǔn)；血容量相關(guān)因素（BUN20 mg/dl；BUN 漸增；血細(xì)胞比容增高；血肌酐增高）和放射學(xué)發(fā)現(xiàn)（胸腔積液和 / 或肺浸潤，胰腺外積液）。 2. IAP/APA 指南推薦使用基于病人風(fēng)險因素、預(yù)后工具和治療反應(yīng)監(jiān)測的三維評估系統(tǒng)。3. 病人風(fēng)險因素：增齡（5080 歲）與出現(xiàn)系統(tǒng)性并發(fā)癥相關(guān)；BMI 30

4、kg/m2 與并發(fā)癥發(fā)生率和死亡率相關(guān)；合并癥是一項(xiàng)重要的病人風(fēng)險因素，但不能夠獨(dú)立預(yù)測更嚴(yán)重的預(yù)后。 4. 預(yù)測工具：使用全身炎癥反應(yīng)得分2 分預(yù)測重度急性胰腺炎即簡單價值又高。 （1）在住院期間，得分 2 分預(yù)測死亡率可達(dá) 7%（敏感性 100%、特異性 31%）；在預(yù)測急性重癥胰腺炎發(fā)生上，得分2 分的陰性預(yù)測值將近 100%。在預(yù)測死亡率上，其陰性預(yù)測值高達(dá) 100%。 （2）注意的是，得分2 分不能保證必然存活。持續(xù)性（時間 48 h）得分 2 分的預(yù)測死亡率為 25%（敏感性 79%89%、特異性 79%86%）。 （3）評估治療反應(yīng)的方法有全身炎癥反應(yīng)得分、血漿 BUN 和肌酐水

5、平。BUN 水平提高或漸增都預(yù)示著死亡率漸增。治療反應(yīng) 治療的關(guān)鍵問題是腸內(nèi)營養(yǎng)或靜脈補(bǔ)液療法是否能夠逆轉(zhuǎn)或者預(yù)防急性胰腺炎的并發(fā)癥和死亡。 根據(jù) 2013 年 IAP/APA 工作組指示，腸內(nèi)營養(yǎng)與腸外營養(yǎng)能夠降低器官衰竭發(fā)生率和死亡率；補(bǔ)液療法能夠降低全身炎性反應(yīng)綜合征、器官衰竭、感染發(fā)生率和死亡率，但不能降低胰腺壞死。 營養(yǎng)支持 1. 指南推薦：對于急性輕度胰腺炎，當(dāng)出現(xiàn)惡心、嘔吐和腹痛改善時可開始經(jīng)口喂養(yǎng)。低脂飲食與白開水安全無疑。 2. 對于急性重癥胰腺炎，當(dāng)出現(xiàn)饑餓感時（通常是 8 天左右），開始經(jīng)口喂養(yǎng)。 3. 與腸外營養(yǎng)相比，腸內(nèi)營養(yǎng)由于其較低感染率得到推薦。 4. 與禁止飲食

6、相比，鼻胃管營養(yǎng)不會降低病人生活質(zhì)量。經(jīng)鼻胃管和經(jīng)鼻回腸管兩者效用性和安全性相當(dāng)。 5. 近期指南沒有推薦關(guān)于營養(yǎng)輔助的內(nèi)容（益生菌、免疫營養(yǎng)如谷氨酰胺和富含纖維的制劑）。除非其他選擇方案是禁食，否則應(yīng)該避免使用腸外營養(yǎng)。禁食與腸外營養(yǎng)相比死亡率較高，但不會引起感染。6. 重癥監(jiān)護(hù)：早期腸內(nèi)營養(yǎng)是治療危重病人的標(biāo)準(zhǔn)療法。研究表示早期使用腸內(nèi)營養(yǎng)與入院或手術(shù)后在使用相比，前者感染率降低（36 h 內(nèi)：36 h 后）、ICU 或普通住院死亡率降低（48 h 內(nèi)：48 h 后）。 7. 對于急性胰腺炎，Cochrane 數(shù)據(jù)庫系統(tǒng)回顧和指南指出，腸內(nèi)營養(yǎng)要優(yōu)于腸外營養(yǎng)。 （1） 腸內(nèi)營養(yǎng)花費(fèi)比腸外營

7、養(yǎng)的花費(fèi)低 10 倍，并且可降低感染發(fā)生率，機(jī)制可能是前者維持了胃腸屏障功能和血糖水平。（2） Meta 分析匯集的數(shù)據(jù)表示，對于預(yù)測可發(fā)展為急性重癥胰腺炎的病人，與腸外營養(yǎng)相比，腸內(nèi)營養(yǎng)出現(xiàn)感染并發(fā)癥、 2 個臟器衰竭和死亡的發(fā)生率較低。 （3） 系統(tǒng)性回顧研究表示，腸內(nèi)營養(yǎng)在 2448 h 內(nèi)使用獲得的益處最好，具體表現(xiàn)在感染性壞死、器官衰竭和死亡的發(fā)生率上。 靜脈補(bǔ)液療法 補(bǔ)液可改善胰腺微血管灌注，故而被認(rèn)為是一項(xiàng)緩和低血容量休克（常伴隨著急性胰腺炎發(fā)生）的療法。因此，補(bǔ)液可以改善急性胰腺炎的預(yù)后。 1. 基于一項(xiàng)單中心臨床隨機(jī)試驗(yàn)，乳酸林格氏液是最初的首選。 （1） ACG 指南推薦，

8、對于所有的病人（不包括腎或心血管功能不全）使用積極水合法補(bǔ)液，其初始速度是 250500 ml/h（612L/24 h）；以降低血漿 BUN 水平為目的，對于低血壓和心動過速的病人使用快速飽和（推注）法補(bǔ)液。 （2） 日本相關(guān)指南修正版推薦使用短時快速補(bǔ)液方法，即開始滴注速度在 150600 ml/h 以糾正休克和脫水，后在過渡到維持速度 130150 ml/h。 （3） IAP/APA指南推薦使用目標(biāo)導(dǎo)向性補(bǔ)液，即起初速度在510 ml/kg/h（817L/24 h），通常范圍在 2.54.0L/24 h。直到完成 1 個或多個目標(biāo)包括非侵入性檢查（心率120bpm；平均動脈壓 6585 m

9、mHg；血細(xì)胞比容 35%44%；或者尿輸出量0.51 ml/kg/h）或者侵入性檢查（每搏量或胸內(nèi)血容量測定）。 2. 在 2001 年，一項(xiàng)具有里程碑意義的臨床隨機(jī)試驗(yàn)表示，膿毒癥病人在早期治療窗 6 個小時內(nèi)使用早期目標(biāo)導(dǎo)向性補(bǔ)液能夠帶來生存益處，但是這一說法不被一個包括 3 個相互關(guān)聯(lián)的 RCTs（發(fā)表在 NEMJ 上）和一項(xiàng)系統(tǒng)回顧與 Meta 分析的研究支持。 3. 盡管早期目標(biāo)導(dǎo)向性補(bǔ)液療法常出現(xiàn)在急性胰腺炎的文獻(xiàn)中，但是數(shù)據(jù)無價值或質(zhì)量較差，推薦率和補(bǔ)液類型也不明確。4. 對于急性重癥胰腺炎，補(bǔ)液療法通常在起初 24 h 內(nèi)要輸注5L 的液體，但是起到臨床益處的時間可能局限于最

10、初的 12 h。補(bǔ)液量并不總是越多越好。即使補(bǔ)液總量適當(dāng)（ 4L/24 h）, 但是早期更積極的補(bǔ)液將提高不良預(yù)后的發(fā)生率。 5. 為了模擬積極補(bǔ)液導(dǎo)致的弊端，一位研究人員回顧性研究了風(fēng)險因素與發(fā)生液體潴留預(yù)后的關(guān)系（在入院后的第一個 48 h 內(nèi)）。 （1） 結(jié)果表示 5 項(xiàng)獨(dú)立因素可以預(yù)測液體潴留：年齡較小、酒精性病因、血細(xì)胞壓積、血糖和全身炎癥反應(yīng)綜合征。液體潴留中位量是 3.2L，隨著量的增加，普通住院時間和急性積液、胰腺壞死和持續(xù)性器官衰竭的發(fā)生率會隨之增高。 （2） 液體潴留不與死亡率顯著相關(guān)，但是有其他研究表示，液體潴留可引起腹內(nèi)高壓和腹腔間隔室綜合征，而后兩種情況可以增加死亡率

11、和普通 /ICU 住院的時間。 （3）2 個急性胰腺炎指南和腹腔間隔室綜合征國際協(xié)會基于腹內(nèi)壓力（通過膀胱測量）和器官衰竭來區(qū)別腹腔高壓和腹腔間隔室綜合征的定義：前者是腹內(nèi)壓力持續(xù)12 mmHg；后者是腹內(nèi)壓力20 mmHg+ 新出現(xiàn)的器官功能不全 / 衰竭。 6. 對于急性胰腺炎尚沒有標(biāo)準(zhǔn)補(bǔ)液方案，但是一些研究使用的是目標(biāo)導(dǎo)向性方法。 （1） 密歇根大學(xué)描述了一個相關(guān)算法圖，是改編自作者以往報道的版本。作者表示他們強(qiáng)調(diào)癥狀后前 12 h 以完成補(bǔ)液目的，著重小心年老者或已出現(xiàn)器官衰竭者的補(bǔ)液。 （2） 作者推薦對于預(yù)測將會出現(xiàn)急性輕度胰腺炎或急性重度胰腺炎的病人使用目標(biāo)導(dǎo)向性方法對其進(jìn)行補(bǔ)液

12、。 （3） 具體方案為：a. 起初使用乳酸林格氏液；b. 輸注速度為 5-10 ml/kg/h，直到血液動力學(xué)穩(wěn)定（心率120bpm、平均動脈壓 65-85 mmHg、尿量輸出50 ml/h）；c. 維持輸注速度在 3 ml/kg/h；d. 看 BUN 水平是否20 mg/dl 或者漸降，每 6 個小時調(diào)整補(bǔ)液。如果 BUN 滿足條件，則改變維持滴注速度為 1.5 ml/kg/h；如果不滿足條件，則重新以 5-10 ml/kg/h 速度輸注，后在調(diào)整維持速度為 3 ml/kg/h。7. 靜脈推注一直被采納作為治療急性胰腺炎和膿毒癥 / 休克的療法，但是，由于其不連續(xù)性、量全有或無的特點(diǎn)，推注具

13、有潛在過調(diào)目標(biāo)的弊端。 部分是為了避免此種弊端，密歇根大學(xué)算法圖表示起初使用快速滴注方法，在概念上此法可以快速轉(zhuǎn)換到維持速度。 另外，IAP/APA 指南也推薦起初速度是 5-10 ml/kg/h，并且來自包括少有的幾個急性胰腺炎臨床隨機(jī)試驗(yàn)的證據(jù)也支持此點(diǎn)。較高滴注速度（10-15 ml/kg/h vs 5-10 ml/kg/h）的補(bǔ)液療法可能會導(dǎo)致較差的預(yù)后。8. 根據(jù)來自實(shí)驗(yàn)和 ERCP 術(shù)后胰腺炎研究的證據(jù)，在急性胰腺炎起初就使用補(bǔ)液療法是一項(xiàng)具有前途的治療方法。 （1） 狗模型實(shí)驗(yàn)和小鼠實(shí)驗(yàn)表示急性胰腺炎之前或期間（尤其是在 8 h 內(nèi)）使用補(bǔ)液療法能夠帶來生存益處，但不能防止胰腺炎的發(fā)生，而且一旦出現(xiàn)微血管損傷也不能保持胰腺灌注。 （2） 兩項(xiàng) ERCP 術(shù)（內(nèi)鏡下胰膽管造影）后急性胰腺炎相關(guān)研究表示，圍手術(shù)期靜脈較多補(bǔ)液能夠縮短普通住院時間，而且可作為一項(xiàng)預(yù)測較不嚴(yán)重的 ERCP 術(shù)后胰腺炎的獨(dú)立風(fēng)險因素。 9. 對于急性胰腺炎，補(bǔ)液的最佳液體類型尚存在爭議。 （1） 理論上，晶體與膠體溶液存在不同的液體間隙中，分別是血漿 + 腸間隙、血漿；在恢復(fù)循環(huán)時需要量也不同，分別是大量、少量。 （2） 在實(shí)驗(yàn)相關(guān)的急性胰腺炎中，