急性缺血性卒中rt-PA靜脈溶栓治療手冊

1、急性缺血性卒中rt-PA靜脈溶栓治療手冊目 錄一、rt-PA靜脈溶栓登記表（一）一般項目（二）入選及排除標準（三）篩選結果是否適合溶栓（四）填寫溶栓治療知情同意書二、rt-PA靜脈溶栓操作流程（一）溶栓前處理（二）溶栓中處理（三）溶栓后處理三、rt-PA靜脈溶栓治療急性缺血性腦血管病知情同意書四、美國國立衛(wèi)生研究院卒中量表（NIHSS）五、改良Rankin量表六、Barthel 指數(shù)（BI）一、rt-PA靜脈溶栓登記表（一）一般項目病人姓名： 住院號： 發(fā)病時間： 達到醫(yī)院時間：表格填寫時間： 表格填寫醫(yī)生：（二）入選及排除標準表格填寫醫(yī)生必須嚴格按照以下標準入選和排除rt-PA靜脈溶栓病人：

2、1. rt-PA靜脈溶栓病人入選標準：以下任何一項答為“否”不能溶栓1) 年齡1880歲 是 否2) 臨床符合缺血性腦卒中診斷，NIHSS評分4分 是 否3) 從卒中癥狀發(fā)生到治療的時間窗在3小時以內 是 否4) 卒中臨床表現(xiàn)持續(xù)至少30min，在治療前未有明顯改善 是 否5) 既往卒中未遺留明顯后遺癥（mRS1） 是 否6) CT(-),或僅有CT梗塞早期表現(xiàn) 是 否7) MRI: DWI高信號且MCA1/3注3，并且ADC低信號Flair(+)/或(-)，但T2,T1(-) 是 否8) 患者及家屬愿意接受rt-PA靜脈溶栓并簽署知情同意書 是 否注170歲以上者謹慎采用溶栓治療。注2CT梗

3、塞早期表現(xiàn)定義為：患側腦是指腫脹，與對側比較腦溝腦回消失，有/或無患側腦室受擠壓征象但無中線移位；患側腦實質白質與灰質界限模糊或消失；有/或無大腦中動脈征。注3 DWI高信號MCA1/31/2時，根據具體臨床情況酌情確定是否溶栓，但DWI高信號MCA1/2時因出血危險增加一般不采用溶栓治療。2. 排除標準（以下任一項答為“是”不能溶栓）1）急診CT檢查有以下一項者不能入組 是 否檢查發(fā)現(xiàn)高密度病灶（出血）、 是 否明顯的占位效應伴中線移位（梗塞范圍大）、 是 否急性低密度病灶 是 否顱內腫瘤 是 否動靜脈畸形 是 否蛛網膜下腔出血（SAH） 是 否2）MRI: DWI高信號MCA1/3 是 否

4、T2(+)和/或T1() 是 否3）昏迷 是 否4）卒中癥狀在溶栓前迅速好轉（NIHSS評分01分） 是 否5）嚴重卒中癥狀（NIHSS25分） 是 否6）六周內有卒中病史 是 否7）發(fā)病初有癲癇發(fā)作 是 否8）由于治療腦內動脈瘤或動靜脈畸形的介入操作引起的卒中（由診斷性腦血管造影或心臟介入引起的卒中應該治療） 是 否9) 臨床高度懷疑SAH，即使CT(-)者，必要時LP證實 是 否10) 既往有腦出血、腫瘤、SAH、動靜脈畸形或動脈瘤病史者 是 否11) 估計為膿毒性栓子者 是 否12) 近期內（30天）有過手術、實質性臟器的活檢和LP 是 否13) 近期內（30天）有過外傷（包括頭外傷）、

5、內臟損傷或潰瘍 是 否14) 近期有過與急性心肌梗塞相關的心包炎 是 否15) 肯定的活動性感染性腸炎、潰瘍性結腸炎或腸憩室 是 否16) 近期（30天）內任何活動性出血 是 否17) 肯定的遺傳性或獲得性出血素質，血小板計數(shù)100,000/L， 是 否18) 血球壓積25，或口服抗凝劑INR值1.7 是 否19) 肌酐超過正常范圍（133mol/L） 是 否20) 血糖50mg/dl 或400mg/dl 是 否21) 妊娠期、哺乳期和前30天內分娩者 是 否22) 女性病人月經期 是 否23) 其他嚴重疾病或估計生命不足一年者 是 否24) 任何其他醫(yī)生肯定一旦開始降纖治療將使病人承受很大的

6、風險，例如淀粉樣腦血管病 是 否25) 積極的降壓治療后高血壓仍然沒有得到控制，未控制的血壓是指間隔時間至少10分鐘，重復三次測得的收縮壓180mmHg或舒張壓150mmHg 是 否（三）篩選結果：是否適合溶栓 是 否（四）填寫溶栓治療知情同意書 是 否二、rt-PA靜脈溶栓操作流程病人符合上述入選以及排除標準并簽署知情同意書（一）溶栓前：1.急診檢查血常規(guī)、血小板計數(shù)、INR、生化全項符合溶栓條件；2.向家屬交代溶栓的必要性以及可能出現(xiàn)的危險；3.病人或家屬同意溶栓治療并簽字；4.通知相關醫(yī)師。（二）溶栓過程：1.溶栓病人原則上收入病房在監(jiān)護下進行溶栓治療，如果時間不允許，在急診輸入溶栓藥物

7、后收入院；2.溶栓前20甘露醇250ml. iv. St；3.rt-PA劑量0.9mg/kg，最大劑量不超過90mg；rt-PA總劑量的10靜脈推注，其余90溶栓藥物生理鹽水100ml靜脈輸入，輸入時間1h；4.溶栓患者均收入監(jiān)護室，治療前、中、后心電、呼吸、血氧及血壓監(jiān)測至少24h；5.溶栓治療中及治療后2h內每15 min測血壓1次，之后每30 min測血壓1次持續(xù)6h；然后按照每小時測血壓1次持續(xù)16h；6.填寫溶栓登記表。（三）溶栓后：1.溶栓后可酌情給予神經保護劑；禁用可能引起出血的藥物，包括中藥；2.溶栓后如有癥狀加重，隨時復查CT；如無特殊情況在溶后24h復查CT；3.溶栓后密切

8、觀察有無出血情況，包括顱內、皮膚、結膜、呼吸及泌尿系出血；4.如果溶栓后無出血發(fā)生，在溶栓24h后給予阿司匹林100mg300mg/d；或根無據病人血管病危險程度分層酌情給予阿司匹林氯吡格雷聯(lián)合用藥；5. 溶栓后如果無出血發(fā)生，進行規(guī)范化二級預防；6. 如果發(fā)生出血，停用所有可能引起出血的藥物，并對出血進行相應治療；7.填寫溶栓登記表。三、重組組織酶原激活劑（rt-PA）靜脈溶栓治療青島市中心醫(yī)院急性缺血性腦血管病rt-PA靜脈溶栓治療知情同意書_病人及家屬：您們好！病人_根據臨床癥狀體征及影像學檢查，考慮患有有急性缺血性腦血管病，這種病變是由于病人腦部血管被血栓堵塞造成腦部缺血，有可能造成永

9、久性傷害。如果能夠溶解血栓，就有可能減少由于血栓堵塞引起的腦部損害的程度。因此病人需要應用重組組織酶原激活劑（rt-PA）進行靜脈溶栓治療，現(xiàn)將有關事宜告之如下：1）在急性缺血性腦血管病發(fā)病早期，應用rt-PA靜脈溶栓有可能溶解血栓，是目前被認為是最有效的治療方法之一?；既毖阅X血管病的病人只有大約三分之一的機會有可能恢復到正常的功能，如果使用rt-PA靜脈溶栓將增加15的獲得良好預后的機會。2）由于病人被及時送達醫(yī)院，并且符合rt-PA靜脈溶栓治療的其它條件，因此該病人有比較合適的靜脈溶栓的治療時機。3）雖然rt-PA溶栓是目前最有效的治療方法，但是在臨床使用中也存在一定的風險：在100個接

10、收溶栓的病人中，大約有6個病人有可能引發(fā)癥狀性出血，不用這種溶栓劑的病人發(fā)生癥狀性出血的可能性為0.6；但是有研究顯示使用這種藥物可以降低缺血性卒中患者的死亡風險。4）rt-PA溶栓治療可能會引起腦出血，或是身體其他部位的出血，從而加重病情甚至死亡。5）rt-PA有可能引起過敏性反應。6）溶栓治療藥物屬于全部自費，藥物費用在8672元之間。7）我們沒有辦法保證溶栓治療后不會發(fā)生嚴重的顱內或身體其它部位的出血，但是我們會在治療前后密切觀察病情變化，盡一切可能防止治療藥物產生的副作用；如果發(fā)生藥物不良反應我們會最大努力降低對病人的損害程度。醫(yī)生已經向我解釋了rt-PA治療急性缺血性腦血管病的益處和

11、風險，并且回答了我提出的所有問題。我已經看過知情同意書，了解了與治療相關的情況并同意進行rt-PA靜脈溶栓治療。患者姓名（正楷）： 患者簽名： 簽名日期：親屬/法定代表：我同意上述姓名患者接收靜脈rt-PA靜脈溶栓治療親屬/法定代表姓名（正楷）： 親屬/法定代表簽名親屬/法定代表與患者關系： 簽名日期：作為醫(yī)生我已經對上述姓名患者和家屬全面解釋了r-TPA靜脈溶栓治療的獲益和風險，患者及家屬表示理解并同意對上述患者進行r-TPA靜脈溶栓治療。醫(yī)生姓名（正楷）： 醫(yī)生簽字： 簽名日期：四、美國國立衛(wèi)生研究院卒中量表（NIHSS）美國國立衛(wèi)生研究院卒中量表（NIHSS ）患者： 性別： 年齡： 床

12、號： 填寫醫(yī)生： 項 目評 分 標 準得分1a.意識水平：即使不能全面評價（如氣管插管、語言障礙、氣管創(chuàng)傷及繃帶包扎等），檢查者也必須選擇1個反應。只在患者對有害刺激無反應時（不是反射）才能記錄3分。0 清醒，反應靈敏1 嗜睡，輕微刺激能喚醒，可回答問題，執(zhí)行指令2 昏睡或反應遲鈍，需反復刺激、強烈或疼痛刺激才有非刻板的反應3 昏迷，僅有反射性活動或自發(fā)性反應或完全無反應、軟癱、無反射1b.意識水平提問：月份、年齡。僅對初次回答評分。失語和昏迷者不能理解問題記2分，因氣管插管、氣管創(chuàng)傷、嚴重構音障礙、語言障礙或其他任何原因不能完成者（非失語所致）記1分。可書面回答。0 兩項均正確1 一項正確2

13、 兩項均不正確1c.意識水平指令：睜閉眼；非癱瘓側握拳松開。僅對最初反應評分，有明確努力但未完成的也給分。若對指令無反應，用動作示意，然后記錄評分。對創(chuàng)傷、截肢或其他生理缺陷者，應予適當?shù)闹噶睢? 兩項均正確1 一項正確2 兩項均不正確2.凝視：只測試水平眼球運動。對隨意或反射性眼球運動記分。若眼球偏斜能被隨意或反射性活動糾正，記1分。若為孤立的周圍性眼肌麻痹記1分。對失語者，凝視是可以測試的。對眼球創(chuàng)傷、繃帶包扎、盲人或有其他視力、視野障礙者，由檢查者選擇一種反射性運動來測試，確定眼球的聯(lián)系，然后從一側向另一側運動，偶爾能發(fā)現(xiàn)部分性凝視麻痹。0 正常1 部分凝視麻痹（單眼或雙眼凝視異常，但無

14、強迫凝視或完全凝視麻痹）2 強迫凝視或完全凝視麻痹（不能被頭眼反射克服）3.視野：若能看到側面的手指，記錄正常，若單眼盲或眼球摘除，檢查另一只眼。明確的非對稱盲（包括象限盲），記1分。若全盲（任何原因）記3分。若頻臨死亡記1分，結果用于回答問題11。0 無視野缺損1 部分偏盲2 完全偏盲3 雙側偏盲（包括皮質盲）4.面癱：0 正常1 輕微（微笑時鼻唇溝變平、不對稱）2 部分（下面部完全或幾乎完全癱瘓）3 完全（單或雙側癱瘓，上下面部缺乏運動）5、6.上下肢運動：置肢體于合適的位置：坐位時上肢平舉90o，仰臥時上抬45o，掌心向下，下肢臥位抬高30o，若上肢在10秒內，下肢在5秒內下落，記14分

15、。對失語者用語言或動作鼓勵，不用有害刺激。依次檢查每個肢體，從非癱瘓側上肢開始。上肢：0 無下落，置肢體于90o （或45o ）堅持10秒1 能抬起但不能堅持10秒，下落時不撞擊床或其他支持物2 試圖抵抗重力，但不能維持坐位90o或仰位45o3 不能抵抗重力，肢體快速下落4 無運動9 截肢或關節(jié)融合，解釋：5a左上肢；5b右上肢下肢：0 無下落，于要求位置堅持5秒1 5秒末下落，不撞擊床2 5秒內下落到床上，可部分抵抗重力3 立即下落到床上，不能抵抗重力4 無運動9 截肢或關節(jié)融合，解釋：6a 左下肢； 6b右下肢7肢體共濟失調：目的是發(fā)現(xiàn)一側小腦病變。檢查時睜眼，若有視力障礙，應確保檢查在無

16、視野缺損中進行。進行雙側指鼻試驗、跟膝徑試驗，共濟失調與無力明顯不呈比例時記分。若患者不能理解或肢體癱瘓不記分。盲人用伸展的上肢摸鼻。若為截肢或關節(jié)融合記9分，并解釋。0 無共濟失調1 一個肢體有2 兩個肢體有，共濟失調在：右上肢1=有，2=無9 截肢或關節(jié)融合，解釋：左上肢1=有，2=無9 截肢或關節(jié)融合，解釋：右上肢1=有，2=無9 截肢或關節(jié)融合，解釋：左下肢1=有，2=無9 截肢或關節(jié)融合，解釋： 右下肢1=有，2=無8感覺：檢查對針刺的感覺和表情，或意識障礙及失語者對有害刺激的躲避。只對與腦卒中有關的感覺缺失評分。偏身感覺喪失者需要精確檢查，應測試身體多處上肢（不包括手）、下肢、軀干

17、、面部確定有無偏身感覺缺失。嚴重或完全的感覺缺失記2分。昏睡或失語者記1或0分。腦干卒中雙側感覺缺失記2分。無反應或四肢癱瘓者記2分。昏迷患者（1a=3）記2分。0 正常1 輕-中度感覺障礙，（患者感覺針刺不尖銳或遲鈍，或針刺感缺失但有觸覺）2 重度-完全感覺缺失（面、上肢、下肢無觸覺）9 語言：命名、閱讀測試。若視覺缺損干擾測試，可讓患者識別放在手上的物品，重復和發(fā)音。氣管插管者手寫回答?；杳哉哂?分。給恍惚或不合作者選擇一個記分，但3分僅給不能說話且不能執(zhí)行任何指令者。0 正常1 輕-中度失語：流利程度和理解能力部分下降，但表達無明顯受限2 嚴重失語，交流是通過患者破碎的語言表達，聽者須推

18、理、詢問、猜測，交流困難3 不能說話或者完全失語，無言語或聽力理解能力10構音障礙：讀或重復表上的單詞。若有嚴重的失語，評估自發(fā)語言時發(fā)音的清晰度。若因氣管插管或其他物理障礙不能講話，記9分。同時注明原因。不要告訴患者為什么做測試。0 正常1 輕-中度，至少有些發(fā)音不清，雖有困難但能被理解2 言語不清，不能被理解，但無失語或 與失語不成比例，或失音9 氣管插管或其他物理障礙，解釋：11忽視：若患者嚴重視覺缺失影響雙側視覺的同時檢查，皮膚刺激正常，記為正常。若失語，但確實表現(xiàn)為對雙側的注意，記分正常。視空間忽視或疾病失認也可認為是異常的證據。0 正常1 視、觸、聽、空間覺或個人的忽視；或對一種感覺的雙側同時刺激忽視2 嚴重的偏側忽視或一種以上的偏側忽視；不認識自己的手；只能對一側空間定位總分五、改良Rankin量表1 盡管有癥狀，但未見明顯殘障；能完成所有經常從事的職責和活動2 輕度殘障；不能完成所有以前能從事的活動，但能處理個人事務而不需幫助3 中度殘障；需要一些協(xié)助，但行走不需要協(xié)助4 重度殘障；離開他人協(xié)助不能行走，以及不能照顧自己的身體需要5 嚴重殘障；臥床不起、大小便失禁、須持續(xù)護理和照顧六、Barthel 指數(shù)（BI）評定表姓名： 性別： 年齡： 病區(qū)： 床號： 住院號： 項 目評 分