燒傷診療規(guī)范

1、燒傷診療規(guī)范一、診斷要點(diǎn)：根據(jù)燒傷史和體格檢查對(duì)燒傷作出正確診斷。1. 燒傷史：應(yīng)注意燒傷時(shí)間及環(huán)境。(1)燒傷時(shí)間：燒傷時(shí)間越長(zhǎng)越嚴(yán)重。(2)燒傷環(huán)境：如火焰?zhèn)?，在密閉環(huán)境下就有可能引起吸人性損傷。又如高空電擊傷就可能引起復(fù)合傷，如骨折、腦外傷等。2. 明確受傷原因。3. 明確傷情：根據(jù)燒傷面積、深度、部位、年齡、原因，有無(wú)復(fù)合傷等綜合判斷。4. 鑒別診斷：傷情判斷最基本的要求是燒傷面積和深度(1)燒傷面積的估算是燒傷的基本鑒別診斷，常用以下三種方法：中國(guó)新九分法：按體表面積劃分為11個(gè)9的等份，另加1，構(gòu)成100的體表面積，即頭頸部：1×9；軀干：3×9；兩上肢：2&#

2、215;9；雙下肢：5×9+1，共為11×9+1(表)。中國(guó)新九分法成人女性的臀部和雙足各占6手掌法：不論性別、年齡，病人并指的掌面約占體表面積的1，如醫(yī)者的手掌大小與病人相近，可用醫(yī)者手掌估算，此法可輔助九分法。兒童燒傷面積計(jì)算：12歲以下兒童，年紀(jì)越小，頭越大，下肢越小，可按下法計(jì)算：頭頸部面積：（912年齡）；雙下肢面積：46(12年齡)。(2)燒傷深度的鑒別：三度四分法：分為I°、淺II°、深I(lǐng)I°、III°。其中I°、淺II°燒傷一般稱(chēng)為淺度燒傷；深°和°燒傷則屬深度燒傷。 I

3、6;燒傷：紅斑淺°燒傷：水皰形成，內(nèi)含淡黃色澄清液體，水皰皮如剝脫，創(chuàng)面紅潤(rùn)、潮濕、疼痛明顯。深°燒傷：水皰，但去皰皮后，創(chuàng)面微濕，紅白相間，痛覺(jué)較遲鈍。 III°燒傷：焦痂 (3)燒傷傷情的判斷：根據(jù)面積、深度、部位、年齡、原因，有無(wú)復(fù)合傷等綜合判斷。但為了對(duì)燒傷嚴(yán)重程度有一基本估計(jì)，作為設(shè)計(jì)治療方案的參考，采用下列分度方法：輕度燒傷：°燒傷面積9以下。 中度燒傷：°燒傷面積1029，或°燒傷面積不足10。 重度燒傷：燒傷總面積3049；或°燒傷面積1019；或°、°燒傷面積雖不到上述百分比，但已發(fā)生休

4、克等并發(fā)癥、呼吸道燒傷或有較重的復(fù)合傷。 特重?zé)齻簾齻偯娣e50以上；或°燒傷20以上；或已有嚴(yán)重并發(fā)癥。二、治療1. 治療原則(1)保護(hù)燒傷創(chuàng)面，防止和清除外源性污染。(2)防治低血容量性休克。(3)預(yù)防局部和全身性感染：對(duì)大面積嚴(yán)重?zé)齻?，特別是休克期不平穩(wěn)者，其早期爆發(fā)全身性感染的幾率很高，早期應(yīng)用兼顧革蘭氏染色陰性桿菌和革蘭氏染色陽(yáng)性球菌的抗生素是有指征的，但渡過(guò)57天的危險(xiǎn)期后，即應(yīng)考慮停藥。(4)用非手術(shù)和手術(shù)的方法促使創(chuàng)面早日愈合，盡量減少瘢痕增生所造成的功能障礙和畸形。(5)防治器官的并發(fā)癥。2. 現(xiàn)場(chǎng)急救：燒傷急救的目的是盡快消除致傷因素，脫離現(xiàn)場(chǎng)，進(jìn)行防止危及生命

5、的救治，保護(hù)受傷部位，緩解癥狀。(1)迅速脫離和消除熱源(2)進(jìn)行防止危及生命的救治(3)保護(hù)受傷部位：現(xiàn)場(chǎng)急救，創(chuàng)面只求不再污染，不再損傷。3. 轉(zhuǎn)送：大面積嚴(yán)重?zé)齻缙趹?yīng)避免長(zhǎng)途轉(zhuǎn)送，休克期最好就近輸液抗休克或加作氣管切開(kāi)，必須轉(zhuǎn)送者應(yīng)建立靜脈輸液通道，途中繼續(xù)輸液，保證呼吸道通暢。高度口渴、煩躁不安者常示休克嚴(yán)重，應(yīng)加快輸液，只可少量口服鹽水。轉(zhuǎn)送路程較遠(yuǎn)者，應(yīng)留置導(dǎo)尿管，觀察尿量。頭應(yīng)朝向行進(jìn)方向的后面，以保證頭部血供。4. 休克的防治：休克期的處理原則是盡快恢復(fù)血容量。方法如下：(1)口服補(bǔ)液：適于輕度燒傷可進(jìn)食者，口服燒傷飲料：氯化鈉3g，碳酸氫鈉1.5g，糖10g，加水1000m

6、l即成，或口服鹽粥湯。不能只飲開(kāi)水，以免引起細(xì)胞外液低滲而發(fā)生水中毒。(2)抗休克補(bǔ)液療法：目前國(guó)內(nèi)通常采用的輸液量計(jì)算公式為：按照病人°、°深燒傷合計(jì)面積和體重計(jì)算，傷后第一個(gè)24小時(shí)膠體和晶體總量為：每1燒傷面積，每公斤體重1.5 ml(小兒2.0ml)。膠體(血漿)和電解質(zhì)液(平衡鹽液)的比例為0.5：1；廣泛深度燒傷者其比例可改為0.75：1。另加以5葡萄糖溶液2000 ml(小兒另按年齡、體重計(jì)算)補(bǔ)充水份。第二個(gè)24小時(shí)，膠體和電解質(zhì)液為第一個(gè)24小時(shí)的一半，水分補(bǔ)充仍為2 000ml。凡面積超過(guò)50者，均按50計(jì)。主張血漿在傷后16小時(shí)開(kāi)始輸入。為糾正酸中毒和

7、避免血紅蛋白降解產(chǎn)物在腎小管的沉積，在輸液成分中可增配1.25%的碳酸氫鈉。在補(bǔ)液抗休克的過(guò)程中，要隨時(shí)觀察傷員的反應(yīng)，包括精神狀態(tài)、脈搏、血壓、心搏強(qiáng)弱和末梢循環(huán)灌注情況，根據(jù)病人的反應(yīng)，隨時(shí)調(diào)整輸液的量和成分。尿量是一個(gè)很重要的指標(biāo)，成人每小時(shí)尿量應(yīng)不低于20ml，以3050ml為宜，伴有肌紅蛋白尿時(shí)更要超過(guò)50ral/小時(shí)，小兒每公斤體重每小時(shí)不低于lml，；脈搏，成人<120次/分，兒童<140次/分，脈搏和心跳要有力；血壓，收縮壓應(yīng)維持在11.97kPa(90mmHg)、脈壓在2.66kPa(20mmHg)以上；神志：病人應(yīng)安靜，無(wú)煩躁不安；無(wú)明顯口渴；呼吸平穩(wěn)。有條件者

8、，建議中心靜脈壓測(cè)定。如出現(xiàn)血壓低、尿量少、煩躁不安等現(xiàn)象，則應(yīng)加快輸液速度。5. 全身性感染的防治：燒傷全身性感染的成功防治，關(guān)鍵在于對(duì)其感染發(fā)生和發(fā)展的規(guī)律性認(rèn)識(shí)。理解燒傷休克和感染的內(nèi)在聯(lián)系，及時(shí)積極地糾正休克，維護(hù)機(jī)體的防御功能的重要性。認(rèn)識(shí)燒傷感染途徑是多渠道的，包括外源性與內(nèi)源性以及靜脈導(dǎo)管感染等，才能全面予以防治。(1)及時(shí)積極地糾正休克，維護(hù)機(jī)體的防御功能，保護(hù)腸粘膜的組織屏障。對(duì)防止感染有重要意義。(2)正確處理創(chuàng)面：燒傷創(chuàng)面特別是深度燒傷創(chuàng)面是主要感染源，應(yīng)強(qiáng)調(diào)正確的外科處理。對(duì)深度燒傷的傳統(tǒng)措施是早期切痂、削痂植皮，現(xiàn)今依然在臨床上應(yīng)用。規(guī)范地采用燒傷濕性醫(yī)療技術(shù)逐步成為

9、一種趨勢(shì)。(3)抗生素的應(yīng)用和選擇：抗生素依然是防治全身性感染不可或缺地手段，抗抗生素要用，但不能亂用和濫用。正確應(yīng)用抗生素要注意以下幾個(gè)問(wèn)題：針對(duì)性：最后是根據(jù)細(xì)菌培養(yǎng)和藥敏結(jié)果選擇和調(diào)整抗生素。在沒(méi)有細(xì)菌培養(yǎng)和藥敏結(jié)果時(shí)，可針對(duì)燒傷感染的主要致病菌是革蘭陰性桿菌地特點(diǎn)選擇藥物。及早用藥：中重度燒傷，病菌地侵入伴隨者燒傷地發(fā)生就開(kāi)始了，故燒傷抗生素地應(yīng)用應(yīng)盡早。燒傷發(fā)生后就可應(yīng)用。平時(shí)應(yīng)反復(fù)作細(xì)菌培養(yǎng)以掌握創(chuàng)面的菌群動(dòng)態(tài)和其藥敏情況，一旦發(fā)生明確感染，及早根據(jù)菌群動(dòng)態(tài)和其藥敏情況調(diào)整用藥。聯(lián)合用藥：一般燒傷創(chuàng)面的病菌多為多菌種，耐藥性較其他病區(qū)為高，因而，對(duì)于中重度燒傷，主張聯(lián)合應(yīng)用抗生素。

10、及時(shí)停藥：感染癥狀控制后，應(yīng)及時(shí)停藥，不能留待體溫完全正常，因燒傷創(chuàng)面未修復(fù)前，一定程度的體溫升高是不可避免的，敢于應(yīng)用抗生素而不敢及時(shí)停用抗生素，反而可能導(dǎo)致體內(nèi)菌群失調(diào)或二重感染(如真菌感染)。部分抗生素影響蛋白質(zhì)地代謝，從而影響創(chuàng)面地愈合。近代，燒傷感染的主要致病菌是革蘭陰性桿菌，抗生素在殺滅細(xì)菌的同時(shí)，該類(lèi)細(xì)菌外膜中的內(nèi)毒素大量釋放，其致病作用除對(duì)細(xì)胞有直接損害外，更主要的是介導(dǎo)多種炎癥介質(zhì)的釋放：導(dǎo)致感染性休克和多器官功能損害。這是當(dāng)前抗感染的另一焦點(diǎn)。應(yīng)縝密觀察、監(jiān)測(cè)，及時(shí)防治。選用抗生素應(yīng)注意病人的肝、腎功能狀態(tài)，以防止和避免大劑量用藥的毒副作用。(4)營(yíng)養(yǎng)的支持、水、電解質(zhì)紊亂

11、的糾正、臟器功能的維護(hù)等綜合措施均屬重要。營(yíng)養(yǎng)支持可經(jīng)腸內(nèi)或腸外營(yíng)養(yǎng)，盡可能用腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)法，因其接近生理、可促使腸粘膜屏障的修復(fù)，且并發(fā)癥較少。6. 中醫(yī)治療：(1)辨證論治：熱傷營(yíng)衛(wèi)：輕度燒傷，無(wú)全身癥狀，無(wú)需內(nèi)治?；鸲緜蜃C（相當(dāng)于滲出休克期）：證候：壯熱煩躁，口干喜飲，便秘尿赤；舌紅絳而干，苔黃或黃糙，或舌光無(wú)苔，脈洪術(shù)或弦細(xì)數(shù)。治法：清熱解毒，益氣養(yǎng)陰。方藥：黃連解毒湯、銀花甘草湯、犀角地黃湯或清營(yíng)湯加減。口干甚者加鮮石斛、天花粉；便秘加生大黃；尿赤加白茅根、淡竹葉等。陰傷陽(yáng)脫證（相當(dāng)于滲出休克期且出現(xiàn)休克）：證候：神疲倦臥，面色蒼白，呼吸氣微，表情淡漠，嗜睡，自汗肢冷，體溫不升反低，尿

12、少；全身或局部水腫，創(chuàng)面大量液體滲出；舌淡暗苔灰黑，或舌淡嫩無(wú)苔，脈微欲絕或虛大力等。治法：回陽(yáng)救逆，益氣護(hù)陰。方藥：四逆湯、參附湯合生脈散加味。冷汗淋漓加煅龍骨、煅牡蠣、黃芪、白芍、炙甘草?；鸲緹胧ⅲㄏ喈?dāng)于感染期）證候：壯熱不退，口干唇燥，大便秘結(jié)，小便短赤；舌紅而干，苔黃干或黃膩，脈洪數(shù)。治法：清熱解毒。方藥：黃連解毒湯。濕熱重者加清熱利濕之品。火毒內(nèi)陷證（相當(dāng)于全身性感染）。證候：壯熱不退，口干唇燥，躁動(dòng)不安，大便秘結(jié)，小便短赤；舌紅絳而干，苔黃或黃糙或焦干起刺，脈弦數(shù)等。若火毒傳心，可見(jiàn)煩躁不安，神昏譫語(yǔ)；若火毒傳肺，可見(jiàn)呼吸氣粗，鼻翼煽動(dòng)，咳嗽痰鳴，痰中帶血；若火毒傳肝，可見(jiàn)黃疸，雙

13、目上視，痙攣抽搐；若火毒傳脾，可見(jiàn)腹脹便結(jié)，便溏粘臭，惡心嘔吐，不思飲食，或有嘔血、便血；若火毒傳腎，可見(jiàn)浮腫，尿血或尿閉。治法：清營(yíng)涼血解毒。方藥：清營(yíng)湯或黃連解毒湯合犀角地黃湯加減。神昏譫語(yǔ)者，加服安宮牛黃丸或紫雪丹；氣粗咳喘加生石膏、知母、貝母、桔梗、魚(yú)腥草、桑白皮、鮮蘆根；抽搐加羚羊角粉（沖）、鉤藤、石決明；腹脹便秘、惡心嘔吐加大黃、玄明粉、枳實(shí)、厚樸、大腹皮、木香；嘔血、便血加地榆炭、側(cè)柏炭、槐花炭、白及、三七、藕節(jié)炭；尿少或尿閉加白茅根、車(chē)前子、淡竹葉、澤瀉；血尿加生地、大小薊、黃柏炭、琥珀等。氣血兩虛證： 證候：疾病后期，火毒漸退，低熱或不發(fā)熱，精神疲倦，氣短懶言，形體消瘦，面色

14、無(wú)華，食欲不振，自汗，盜汗；創(chuàng)面肉芽色淡，愈合遲緩；舌淡，苔薄白或薄黃，脈細(xì)弱。 治法：補(bǔ)氣養(yǎng)血，兼清余毒。 方藥：托里消毒散或八珍湯加金銀花、黃芪。食欲不振加神曲、麥芽、雞內(nèi)金、薏苡仁、砂仁。 脾虛陰傷證 證候：疾病后期，火毒已退，脾胃虛弱，陰津耗損。面色萎黃，納呆食少，腹脹便溏，口干少津，或口舌生糜；舌暗紅而干，苔花剝或光滑無(wú)苔，脈細(xì)數(shù)。 治法：補(bǔ)氣健脾，益胃養(yǎng)陰。 方藥：益胃湯合參苓白術(shù)散加減。(2)外治：燒傷外治的中醫(yī)方法、劑型、藥物和單驗(yàn)方很多，如紫草油膏、黃連油膏、虎地酊等，但多適應(yīng)于輕度表淺燒傷的處理，可視實(shí)際選用。如創(chuàng)面大、深度深，宜采用中西結(jié)合的方法處理、7. 創(chuàng)面處理：采用

15、燒傷濕性醫(yī)療技術(shù)(1)創(chuàng)面處理原則：清創(chuàng)“三不原則”：不使病人疼痛、不出血、不損傷正常組織。 “三個(gè)及時(shí)”：及時(shí)清理液化物、及時(shí)清理壞死組織、及時(shí)供藥。 “三不積留”目的：創(chuàng)面上不積留壞死組織、不積留液化物、不積留多余的MEBO。(2)創(chuàng)面各期的處理要點(diǎn)：早期 (傷后 16天)：不要使用任何消毒劑、鹽水等清創(chuàng)，除非是化學(xué)燒傷，或者創(chuàng)面很骯臟；穿刺水泡放水，保持水泡皮完整，去除已經(jīng)破損、脫落的水泡皮；用壓舌板將MEBO藥膏直接涂在創(chuàng)面上，也可以戴上消毒手套用手指涂藥；涂藥厚度0.5 1.0 mm；每隔6小時(shí)換藥一次。傷后 68天： 淺II度燒傷創(chuàng)面已逐漸愈合。繼續(xù)使用MEBO燒傷膏護(hù)膚2周，每日

16、2次。深I(lǐng)I度創(chuàng)面壞死組織已經(jīng)開(kāi)始液化。經(jīng)過(guò)“耕耘療法”的III度創(chuàng)面壞死組織也開(kāi)始液化。若未進(jìn)行“耕耘”，III度創(chuàng)面壞死組織則尚無(wú)明顯液化。液化期(傷后615天)：在壞死組織液化排除的同時(shí)，燒傷創(chuàng)面也開(kāi)始了再生修復(fù)，所以在操作中應(yīng)特別嚴(yán)格掌握無(wú)創(chuàng)原則，避免損傷新生組織。用壓舌板輕柔刮除創(chuàng)面液化物，用消毒紗布或紙巾按上述相同方法清潔創(chuàng)面，然后再涂用MEBO燒傷膏，厚度小于1 mm。每隔 4 小時(shí)換藥一次；或者當(dāng)創(chuàng)面上覆蓋物由棕黃色的MEBO藥膏變成了白色的液化物時(shí)，需及時(shí)換藥。在涂用新的MEBO之前，必須先去除創(chuàng)面液化物。修復(fù)期(傷后10-21天)：當(dāng)絕大多數(shù)壞死組織排凈之后，仍按上述方法用紗布或紙巾清理創(chuàng)面，然后涂用MEBO燒傷膏保護(hù)創(chuàng)面，但量要少，約0.5 mm厚。每68小時(shí)換藥一次。注意操作要輕柔，不疼痛，不出血。不要用紗布來(lái)回擦拭創(chuàng)面?？祻?fù)期：從創(chuàng)面愈合到完全上皮化的時(shí)期。用溫水清洗創(chuàng)面，然后象擦護(hù)膚油一樣涂用少量MEBO燒傷膏保護(hù)皮膚，厚度小于0.5 mm，每日早晚各一次。注意：不要過(guò)度擦洗剛愈合的創(chuàng)面皮膚。避免陽(yáng)光直射(3)特殊技術(shù)：III度燒傷創(chuàng)面的早期處理：MEBO可保護(hù)創(chuàng)面，促進(jìn)壞死組織液化排除，有利于淺III度創(chuàng)面再生修復(fù)，或?yàn)樯領(lǐng)II度創(chuàng)面手術(shù)植皮作準(zhǔn)備。若患者全身情況平穩(wěn)，傷后早期即應(yīng)使用特殊設(shè)計(jì)的“耕耘刀”縱