醫(yī)療護理質(zhì)量管理標準考核細則

1、醫(yī)療質(zhì)量管理標準考核細則被考核單位：臨床科主任考核科室考核內(nèi)容標準分扣分標準考核方法醫(yī)療部科工作年初有計劃，年終有總結(jié)，質(zhì)量考核有方案，月有記錄3每項做不到扣 2 分月檢查科業(yè)務(wù)學(xué)習有計劃，有記錄，有筆記，每月不少于一次2每少一次扣 1 分r 查記錄,查筆記有搶救組織，搶救常規(guī)，危重病人搶救記錄，疑難病人和死亡討論記錄，醫(yī)療差錯事故登記本，回訪病人登記本，能迅速組織搶救，不推諉，不拖延2缺一個記錄扣 1 分，拒收推諉病人扣 2 分查記錄，看病人，聽反映發(fā)生差錯、事故及時上報，重大、疑難手術(shù)前討論通知醫(yī)療部參加，外出會診必須經(jīng)醫(yī)療部同意并登記2缺一個記錄扣 1 分，發(fā)現(xiàn)私自外出會診， 責任后果自

2、負每人次扣 2 分查病案，查登記，聽反映按時完成指令及任務(wù)和各項醫(yī)療指標1一項未做到扣 1 分查統(tǒng)計指標組織科研，作，領(lǐng)導(dǎo)開展引進新技術(shù)，新療法最少一項1無新項目不得分查申報材料住院病歷甲級率90%,出院病案 3 日內(nèi)上交2甲級病案合格率， 每少 1%扣 1 分，出現(xiàn)丙級病案扣10 分，每晚交 f病案一份 f 扣 0.1 分查登記本科主任外出要到醫(yī)療部登記， 外出超過 24 小時應(yīng)將科內(nèi)工作交給副主任或臨時負責人1做/、到每次扣 1 分實地考察有代教人員名冊，有專人負責進修、實習人員管理工作1做不到扣 1 分查代教人員名冊， 聽實習人員反映醫(yī)療質(zhì)量管理標準考核細則被考核單位：臨床各科考核科室考

3、核內(nèi)容標準分扣分標準考核方法醫(yī)療部認真執(zhí)行醫(yī)療規(guī)章制度，技術(shù)操作規(guī)定，服從醫(yī)療管理，按時完成各項醫(yī)療任務(wù)和醫(yī)療指標4 4一項未做到扣 1 1 分月 檢 查 和 不 定 期 抽查，半年查統(tǒng)計指標按規(guī)定要求書寫病案，入院病案 2424 小時內(nèi)完成，堅持 3 3 級查房制，病程記錄、各種申請單、回報單及時填寫張貼，項目齊全、整潔、術(shù)語準確、字跡工整。1 1、根據(jù)遼寧省衛(wèi)生廳病歷書寫規(guī)范進行檢查2 2、對臨床科室進行考核后，將考核結(jié)論向被考核科室主任或醫(yī)師本人告之，于下月 3 3日將各科室扣分結(jié)果報人力資源部。3 3、質(zhì)量管理委員會成員對臨床科室檢查病案不少于 1010 份，輔診與藥劑科檢查申請單、報

4、告單、處方不少于 5050 張4 4未按規(guī)定書寫，每項扣 1 1 分，乙級病案每份扣 1 1 分；丙級病案扣 1010 分，不合格門診病案每份扣 1 1 分，各項回報單缺張扣 1 1 分月檢查，不定期抽查值班期間不準空崗、漏崗，亂串科室，執(zhí)行首診負責制，不準推諉病人3 3一項未做到扣 1 1 分月檢查、抽查、聽反映注意醫(yī)療安全，杜絕事故和重大差錯，發(fā)生事故、差錯不隱瞞，及時上報醫(yī)療部，認真落實醫(yī)療缺陷防范措施2 2不及時上報扣 2 2 分，差錯扣 1-31-3 分，技術(shù)事故扣 5 5 分，責任事故扣 1010 分，并執(zhí)行相關(guān)文件月檢查、抽查、聽反映處方各項填寫齊全，劑量、劑型準確，字跡清晰，用

5、藥恰當、合理，用法正確，蓋章正確2 2每項不合格扣 1 1 分，每次不合理用藥扣1 1 分每月到藥局查一周處方查點名冊個人學(xué)習筆記按要求參加院、科組織各項業(yè)務(wù)學(xué)習，有學(xué)習筆記，三基訓(xùn)練每半年考試一次3 3無故不參加學(xué)習，每次扣 1 1 分，個人無學(xué)習筆記扣 1 1 分，遲到早退每人次扣 1 1 分認真完成進修、實習人員代教工作2 2不嚴格代教，每人次扣 1 1 分，不認真填寫鑒定，每次扣 1 1 分查實習鑒定聽反映護理質(zhì)量管理標準考核細則被考核科室：各科護士長考核部門：護理考核組項目標準分值質(zhì)量標準檢查扣分方法考核辦法職業(yè)修養(yǎng)21、衣帽整潔，不戴耳環(huán)戒指，長發(fā)不過肩，不在走廊大聲傳呼電話、找人

6、或大聲喧嘩，做到四輕（特別是時間外）；2、關(guān)心愛護集體，團結(jié)協(xié)作，待人誠懇，杜絕護士之間吵架現(xiàn)象；3、上班/、遲到，不早退，不用崗。1、發(fā)現(xiàn)一處不合格扣 0.5 分；2、醫(yī)務(wù)人員之間吵架一次扣 1 分；3、發(fā)現(xiàn)一次扣 0.5 分。組織管理31、科室護理工作年有目標、季有計劃、月有計劃、月有安#、月有周程、日后重點，書面材料按時上報護理部；2、護士排班科學(xué)合理；3、完成上級指令性工作。1、一項/、符合要求扣 0.5 分；2、/、召開座談會扣 0.5 分。護理部每半年按此方案對護士長工作進行檢查。業(yè)務(wù)管理51、每月按計劃組織業(yè)務(wù)學(xué)習、護理查房、技術(shù)培訓(xùn)，定期考試考核?？剖覍W(xué)習只能用不能占；2、科室

7、有疾病護理常規(guī)、技術(shù)操作規(guī)程、健全各項制度職責；3、每天按科室質(zhì)控檢查一次；4、查當日醫(yī)囑。1、查筆記、試卷缺一項扣 1 分；2、實地檢查缺一項扣 1 分；3、查記錄入檢查扣 0.5 分；4、查記錄未檢查扣 0.5 分；5、查記錄未檢查扣 0.5 分。規(guī)章制度51、休假或外出要向護理部請假，并將科室工作指定護士臨時廷；2、科內(nèi)護士外出進修、學(xué)習，休彳貿(mào)要向護理部報告；3、熟知崗位職責、相關(guān)制度及應(yīng)急預(yù)案；4、認真執(zhí)行消毒隔離制度：治療室、換藥室、手術(shù)間、分娩室、供應(yīng)室等消毒、滅菌、監(jiān)測工作管理達標；5、消毒有記錄，每月有空氣培養(yǎng)。1、未請假扣 1 分；2、未報告扣 0.5 分；3、漏項、錯答扣

8、 1 分；4、不達標扣 2 分；5、無記錄、無培喬扣 0.5 分。護理質(zhì)量管理標準考核細則被考核科室：各科護士長考核部門：護理考核組項目標準分值質(zhì)量標準檢查扣分方法考核辦法急救管理31、設(shè)備、藥品齊全，定位、定量、專人管理，藥品無過期、失效、缺失、隨時補充，設(shè)備完好備用；2、有急救常規(guī)；3、急救組織健全；4、有急救登記。1、缺一種藥品扣 0.5 分；2、設(shè)備不完好扣 1 分；3、余一項/、合格扣 0.5 分。護理部每半年按此方案對護士長工作進行檢查。護理安全31、無事故發(fā)生；2、具由高度責任心，保證無菌技術(shù)操作、執(zhí)行和查對制度；3、有差錯事故報告制度，有差錯事故登記本，討論分析記錄，有預(yù)防措施

9、。1、發(fā)生事故扣 5 分；2、由于責任心不強，違反操作規(guī)程，或查對不嚴，造成的差錯，發(fā)生一人次扣1-5 分，隱瞞/、報，扣 5 分。護士21、2、3、護士長手冊認真及時填寫，內(nèi)容真實，準確完整；填寫/、漏項，符合標準要求；計劃和小結(jié)內(nèi)容要重點突出，簡明扼要；1、無故不參加例會一次扣 1 分；2、余不符合標準扣 0.5 分。長 下冊4、護士長例會有記錄并認真?zhèn)鬟_貫徹。病區(qū)1、2、治療室、換藥室整潔無塵，每周徹底打次，：保持病室物品擺放整齊有序;二區(qū)明顯、3、健全各種記錄；特科室24、每天深入病房了解新入院、術(shù)后、危重病人情況。一項/、符合要求扣 0.5 分管理護理質(zhì)量管理標準考核細則被考核科室：

10、各臨床科室考核部門：護理考核組項目標準分值檢查內(nèi)容質(zhì)量標準檢查扣分方法考核辦法護士職業(yè)修養(yǎng)51、 衣著服飾； 2、服務(wù)態(tài)度；3、集體感團結(jié)精神；4、組織紀律。1、衣帽整潔，不戴耳環(huán)戒指，長發(fā)不過肩，不在走廊大聲傳呼電話、找人或大聲喧嘩，做到四輕（特別是時間外）；2、對病人態(tài)度和藹，解釋工作耐心，熱情周到地做好護理工作，杜絕與病人吵架現(xiàn)象；3、關(guān)心愛護集體，團結(jié)協(xié)作，待人誠懇，杜絕護士之間吵架現(xiàn)象；4、上班不遲到， 不早退， 不用崗， 手機放震動 （為病人處置時間不準接手機） 。1、發(fā)現(xiàn)一處不合格扣 0.2 分；2、發(fā)現(xiàn)與病人吵架一次扣除 1分；3、醫(yī)務(wù)人員之間吵架一次扣 1分；4、發(fā)現(xiàn)一次扣

11、0.5 分。1、護理部每月按全面護理質(zhì)量管理標準進行檢查；2、護理質(zhì)里:美核組每月選擇性重點內(nèi)容進行檢查；3、科室每月進行檢查和平時隨機抽查相結(jié)合?；A(chǔ)護理51、病人一覽表及床頭卡、輸液卡1、填寫各項，三卡一致（一覽表、床頭卡、病歷）；2、有護理等級標志、飲食標志與病歷相符；3、項目齊全，無漏掛現(xiàn)象。每科檢查 5 個病人， 一項/、 符扣 0.1分，漏一項扣 0.1 分，無卡片扣 0.2 分2、重病人護理1、對重病人的頭發(fā)、胡須、指（趾）甲、皮膚、肛門、會陰經(jīng)常清洗，剪理，保持清潔；2、床鋪清潔干燥，平整，無法屑；3、做到三及時（巡視病房、發(fā)現(xiàn)病情、報告處置）。一項/、合格扣 0.2 分3、病

12、情觀察1、護士應(yīng)勤于巡視病房，及時填寫巡視卡，觀察病情仔細、記錄及時，護士站不多于 2 名護士；2、無病人自行拔針及換瓶現(xiàn)象；3、重病人做輔助檢查或到他科治療過程中有醫(yī)務(wù)人員陪同；4、輸液病人離開病房時有護士陪護；5、首診負責制，接病人、鋪床、入院宣教。1、/、及時填寫巡視卡，一次扣0.5 分；2、記錄/、及時扣 0.5 分；3、護士站多一名護士扣 0.2 分；4、第 2、3、4 項一處不合格扣0.2 分。4、口腔護理重病人、禁食病人口腔清潔，無味，無厚舌苔，無口裂及口腔炎（因護理/、周引起）查重病人，未達到標準者扣 0.2分5、皮膚護理1、預(yù)防措施得當，無褥瘡發(fā)生；2、入院前有褥瘡者，應(yīng)在護

13、理記錄中描述。1、發(fā)生 2、3 度褥瘡者扣 0.2 分；2、入院內(nèi)前帶褥瘡，護理得當治愈加 1分。6、一般護理1、做好普通病人的基礎(chǔ)護理、生活護理、晨間護理到位；2、每周為病人修剪指甲一次。其中一項/、合格扣 0.2 分護理質(zhì)量管理標準考核細則被考核科室：各臨床科室考核部門：護理考核組項目標 準分值檢查內(nèi)容質(zhì)量標準檢查扣分方法考核辦法技術(shù)操作無菌原則51、2、3、4、5、基礎(chǔ)護理操作；?？谱o理操作；無菌觀念；各種消毒液；治療室、換藥室。1、掌握常用護理技術(shù)操作（按護理技術(shù)操作常規(guī)執(zhí)行）；2、嚴格執(zhí)行查對制度；3、各項操作止確及時，省時省力，確保安全，嚴格執(zhí)行操作程序；4、嚴格執(zhí)行無菌操作原則；

14、5、浸泡器械的消毒液符合感染監(jiān)控標準；6、換藥室、治療室，室內(nèi)清潔無塵埃，室內(nèi)清潔無塵埃，室內(nèi)人員衣帽整齊；7、清潔區(qū)、污染區(qū)劃分明確；8、有消毒登記，每月有空氣培養(yǎng)。1、操作程序不對，違反無困技術(shù)，用物/、齊，動作不準確各扣 0.2 分；2、抽查護士回答三查七對內(nèi)容，漏答或錯答，扣 0.1 分；3、抽查護士回答無菌技術(shù)原則，漏答或錯答，扣 0.2 分；4、未進行消毒及空氣培養(yǎng)或漏登記扣 0.1 分；5、余一項/、合格扣 0.1 分。1、護理部每 月 按 全面 護 理 質(zhì)量 管 理 標準 進 行 檢查；2、護理質(zhì)量 考 核 組每 月 選 擇性 重 點 內(nèi)容 進 行 檢查；3、科室每月 進 行

15、檢查 和 平 時隨 機 抽 查相結(jié)合。病房管理31、物品擺放；2、地面、墻壁、暖氣、門窗；3、責任護士1、2、3、5、品物品擺放整齊，/、雜亂；無蜘蛛網(wǎng)、無垃圾，觀察無遮擋物；卡片貼放位置端正、清潔；輸液架上禁止晾掛衣物、毛巾等；病室內(nèi)不得存放廢舊輸液器、棉簽、注射器等醫(yī)療物一處不合格扣 0.1 分急救配合21、2、3、急救藥品；急救水平；急救登記。1、藥品齊全、定位、定量、定人，藥品無過期、失效、缺失、隨時補充；2、搶救配合好；3、有息救登記。1、缺一種藥，扣 0.5 分;2、余一項/、合格扣 0.2 分。規(guī)章制度51、崗位責任；2、核心制度、應(yīng)急預(yù)案。1、熟記崗位職責；2、熟知相關(guān)制度。1

16、、漏項、錯答一項扣 0.2 分；2、漏一條扣 1 分3、消毒隔離制度1、注射器、輸液管等一次性用品用后及時毀形消毒，浸泡，并作登記；2、體溫計一人一用，用后消毒，使用后甩到 35 度以下；3、棉簽缸、持物缸等每周滅菌兩次并標明日期；4、濕化缸、負壓吸引裝置、氣管插管、止血帶燈用物按規(guī)定要求消毒、滅菌處理；5、器械整齊，定位、定量放置，有標志。一處不合格扣 0.2 分4、醫(yī)囑執(zhí)行制度1、認真、準確、及時執(zhí)行醫(yī)囑并簽字，按醫(yī)囑制度內(nèi)容執(zhí)行；2、及時、準確轉(zhuǎn)抄治疔卡片。1、一處不合格扣 0.2 分；2、漏抄治疔卡扣 1 分。護理質(zhì)量管理標準考核細則項目標 準分值檢查內(nèi)容質(zhì)量標準檢查扣分方法考核辦法臨

17、床護理51、特級護理1、備齊急救藥品器械；2、專人守護病人，嚴密觀察病情；3、止確及時做好各項治療護理并記錄；4、做好各項基礎(chǔ)護理及?？谱o理，無并發(fā)癥。一項不合格扣 0.5 分理月面質(zhì)理進檢理護每全理管準護 5 511部按護量標行查入2、一級護理1、按病情需要準備急救用品；2、15-30 分鐘巡視病年-次，嚴密觀察病情；3、本班內(nèi)寫匕護理要點。一項不合格扣 0.5 分3、護理1、護士熟記專科護理常規(guī)并落實；2、米血標本相符、合格。1、護士回答常規(guī)內(nèi)容后遺漏或未落實扣 0.2分；2、標本不相符、不合格一次扣 0.5 分。被考核科室：各臨床科室考核部門：護理考核組護理安全2差錯事故制度認真執(zhí)行各項

18、操作規(guī)程及查對制度1、發(fā)生事故扣 5 分；2、由于責任心不強，違反操作規(guī)程，或查對/、嚴，造成的差錯，發(fā)生一人次扣 1-5 分，隱瞞小、報，扣 5 分?？济繐顸c進檢室進查時抽結(jié)量組選重容，科月檢平機相。質(zhì)核月性內(nèi)行查&每行和隨查合整體護理31、責任捫士九知道；2、健康指導(dǎo)1、知道病人床號、姓名、性別、診斷、病情、異?；灐⒅委?、護理、心態(tài)；2、為病人介紹病情、飲食、用藥、術(shù)前及術(shù)后知識、醫(yī)護人員、科主任、護士長、責任護士、醫(yī)院環(huán)境、院規(guī)、?？茩z查注意事項、出院指導(dǎo)、功能鍛煉等；3、病人入院后 30 分鐘內(nèi)完成入院宣教；4、重在實施，盡最大能力深入病房。1、護一項/、知道扣 0.1 分；

19、2、未完成扣 0.2 分；3、不經(jīng)常深入病房扣 0.2 分；4、健康指導(dǎo)未旌仃或不到位，扣 1 分。健康2用藥指導(dǎo)1、護士對患者用藥治療要掌握；2、配合醫(yī)生對病人進行特殊用約告知和指導(dǎo)（不良反應(yīng)、注意事項）。詢問患者對用藥了解情況，未指上次扣 0.5 分P范務(wù):規(guī)服疾病宣教1、危重病人要有護理要點，準確記錄病，盾變化；2、按病人病情進展對病人進行宣教，并做好出院指導(dǎo)；3、記錄頻次，記錄真實，措施到位。1、詢問患者對病情了解情況，宣教不到位一次扣 0.5 分；2、未宣教偽造記錄一次扣 2 分；3、未記錄、/、真實、措施/、到位扣 0.5 分。業(yè)務(wù)培訓(xùn)3業(yè)務(wù)學(xué)習1、業(yè)務(wù)學(xué)習必須參加，啟事請假；2、

20、不遲到，不早退，聽課期間關(guān)閉手機，禁止聊天；3、要求認真記筆記；4、理論考試及考核應(yīng)在 85 分以上。1、無故不參加扣 1 分；2、無筆記扣 0.5 分；3、考核不達標按醫(yī)院文件規(guī)定處理；4、不認真聽課扣 0.5 分。注：1、護理文件書寫檢查標準附后 2、此考核方案中未提到的，工作中易發(fā)生的小差錯均扣 0.1 分 3、每月護理部檢查匯總后召開護士長例會，將工作中存在的問題及時反饋、分析、整改、并記錄在個人考核手冊。護理質(zhì)量管理標準考核細則被考核科室：各臨床科室考核部門：護理考核組項目檢查內(nèi)容扣分體溫單1、用筆不止確，偽造生命體征0.12、楣欄缺項、錯項0.13、不涂改、刀刮、膠粘、涂黑筆，連線不止確0.24、未正確記錄出入量、未填與體重0.55、每頁每一日日期欄表訴不止確，小頁未標0.16、未正確記錄手術(shù)日期0.27、病人在住院期間手術(shù)、