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1、醫(yī)師資格認(rèn)定申請審核表姓名:申請級別:申請類別:執(zhí)業(yè)機(jī)構(gòu)(單位)名稱:填表時(shí)間:年月日中華人民共和國衛(wèi)生部監(jiān)制填表說明1 1、本表供現(xiàn)有醫(yī)師申請資格認(rèn)定使用。表 1 14 4 由申請人填寫,表 5 5-7-7 由有關(guān)部門填寫。填寫內(nèi)容應(yīng)經(jīng)人事組織或檔案保管部門審核認(rèn)可。2 2、一律用鋼筆或毛筆填寫,內(nèi)容要具體、真實(shí),字跡要端正清楚。3 3、表內(nèi)的年月時(shí)間,一律用公歷阿拉伯?dāng)?shù)字填寫。4 4、申請級別請選填執(zhí)業(yè)醫(yī)師或執(zhí)業(yè)助理醫(yī)師。5 5、申請類別請選填臨床、中醫(yī)、口腔或公共衛(wèi)生。在既往工作中,已經(jīng)取得過一個以上不同類別的技術(shù)職務(wù)任職資格的,可以申請相應(yīng)的醫(yī)師資格類別。6 6、基本情況中的學(xué)歷和學(xué)位
2、應(yīng)填寫與申請類別相應(yīng)的最高學(xué)歷。7 7、“相片”一律用近期二寸免冠正面半身照。8 8、學(xué)習(xí)簡歷應(yīng)從小學(xué)填起。9 9、如填寫內(nèi)容較多,可另加附頁?;厩闆r姓名性別民族出生年月籍貫出生地點(diǎn)金口工作時(shí)間現(xiàn)從事主要職業(yè)學(xué)歷學(xué)位身份證號碼執(zhí)業(yè)機(jī)構(gòu)(單位)名稱登記號(機(jī)構(gòu)代碼)通訊地址郵政編碼聯(lián)系電話傳真現(xiàn)任專業(yè)技術(shù)職務(wù)及任職時(shí)間、聘任單位現(xiàn)有專業(yè)技術(shù)職務(wù)任職資格及取得時(shí)間、審批機(jī)關(guān)何時(shí)何地受何種處分本人檔案存放單位、 地址及郵政編碼學(xué)習(xí)簡歷起止年月學(xué)校及系、專業(yè)肄畢業(yè)結(jié)學(xué)歷學(xué)位證明人工作經(jīng)歷起止年月單位職務(wù)從事何專業(yè)技術(shù)工作證明人本人簽字:本人專業(yè)技術(shù)工作述評執(zhí)業(yè)機(jī)構(gòu)(單位)意見級別:類別:負(fù)責(zé)人:印章年月日上級主管部門意見級別:類別:負(fù)責(zé)人:印章縣級衛(wèi)生行政部門初審意見級別:類別:負(fù)責(zé)人:印章年月日地、設(shè)區(qū)的市級衛(wèi)生行政部門審核意見級別:類別
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