心衰患者評估標(biāo)準(zhǔn)

1、精選優(yōu)質(zhì)文檔-傾情為你奉上心衰患者的評估標(biāo)準(zhǔn)一臨床狀況評估（一）心臟病性質(zhì)及程度判斷收縮性心衰的臨床表現(xiàn)為：左室增大、左室收縮末期容量增加及LVEF<40%；有基礎(chǔ)心臟病的病史、癥狀及體征；有或無呼吸困難、乏力和液體潴留（水腫）等。 1病史及體格檢查：可提供各種心臟病的病因線索，如CHD、瓣膜性心臟病、高血壓、心肌病和先天性心臟病。應(yīng)詢問吸煙、血脂異常、睡眠呼吸障礙、胸部放射史、接觸心臟毒性藥物包括抗腫瘤藥物，例如葸環(huán)類抗生素或大劑量環(huán)磷酰胺等病史。詢問有關(guān)違禁藥物使用史和酒精攝入量。應(yīng)特別關(guān)注非心臟疾病，例如結(jié)締組織病、細(xì)菌性或寄生蟲感染、肥胖、甲狀腺機(jī)能亢進(jìn)或減退、淀粉樣變，以及嗜鉻

2、細(xì)胞瘤等病史。根據(jù)臨床癥狀及體征可判斷左心衰竭、右心衰竭或全心衰竭。 2二維超聲心動(dòng)圖(2DE)及多普勒超聲：可用于診斷心包、心肌或瓣膜疾病。定量或定性房室內(nèi)徑、心臟幾何形狀、室壁厚度、室壁運(yùn)動(dòng)，以及心包、瓣膜和血管結(jié)構(gòu)；定量瓣膜狹窄、關(guān)閉不全程度，測量LVEF，左室舒張末期和收縮末期容量( LVEDV，LVESV)。區(qū)別舒張功能不全和收縮功能不全。估測肺動(dòng)脈壓。為評價(jià)治療效果提供客觀指標(biāo)。 推薦采用2DE的改良Simpson泫測量左室容量及LVEF，和造影或尸檢比較，相關(guān)性較好。由于超聲檢查簡便、價(jià)廉、便于床旁檢查及重復(fù)檢查，故左室功能的測定還是以此法最為普遍。 3核素心室造影及核素心肌灌注

3、顯像：前者可準(zhǔn)確測定左室容量、LVEF及室壁運(yùn)動(dòng)。后者可診斷心肌缺血和MI，并對鑒別擴(kuò)張型心肌病或缺血性心肌病有一定幫助。4X線胸片：提供心臟增大、肺淤血、肺水腫及原有肺部疾病的信息。 5心電圖：提供既往MI、左室肥厚、廣泛心肌損害及心律失常信息。有心律失常時(shí)應(yīng)作24小時(shí)動(dòng)態(tài)心電圖記錄。 6冠狀動(dòng)脈造影：適用于有心絞痛或MI，需血管重建，或臨床懷疑CHD的患者；也可鑒別缺血性或非缺血性心肌病。但不能用來判斷存活心肌，而有心肌存活的患者，血管重建可有效改善左室功能。 7心肌活檢：對不明原因的心肌病診斷價(jià)值有限，但有助于明確心肌炎癥性或浸潤性病變的診斷。（二）心功能不全的程度判斷 1NYHA心功能

4、分級：I級，日?；顒?dòng)無心衰癥狀； II級，日?；顒?dòng)出現(xiàn)心衰癥狀（呼吸困難、乏力）；III級，低于日?；顒?dòng)出現(xiàn)心衰癥狀；級，在休息時(shí)出現(xiàn)心衰癥狀。反映左室收縮功能的LVEF與心功能分級癥狀并非完全一致。 2.6分鐘步行試驗(yàn)：此方法安全、簡便、易行，已逐漸在臨床應(yīng)用，不但能評定病人的運(yùn)動(dòng)耐力，而且可預(yù)測患者預(yù)后4。SOLVD試驗(yàn)亞組分析，6分鐘步行距離短的和距離長的患者，在8個(gè)月的隨診期間，死亡率分別為10.23%和2.99%(P=0.01)；心衰的住院率分別為22.16%和l.gg% (P<O.OO01) 5。如6分鐘步行距離<300m，提示預(yù)后不良。根據(jù)US Carvedilol研

5、究設(shè)定的標(biāo)準(zhǔn)：6分鐘步行距離<150m為重度心衰；150450m為中重度心衰；>450m為輕度心衰，可作為參考。（三）液體潴留及其嚴(yán)重程度判斷 液體潴留對決定利尿劑治療十分重要。短時(shí)間內(nèi)體重增加是液體潴留的可靠指標(biāo)。每次隨診應(yīng)記錄體重，汪意頸靜脈充盈的程度、肝頸靜脈回流征、肺和肝充血的程度（肺部噦音，肝臟腫大），檢查下肢和骶部水腫、腹部移動(dòng)性濁音，以發(fā)現(xiàn)腹水。（四）其他生理功能評價(jià) 1有創(chuàng)性血流動(dòng)力學(xué)檢查：主要用于嚴(yán)重威脅生命，并對治療無反應(yīng)的泵衰竭患者，或需對呼吸困難和低血壓休克作鑒別診斷的患者。 2血漿腦鈉肽(BNP)測定：有助于心衰診斷和預(yù)后判斷。CHF包括癥狀性和無癥狀性左

6、室功能障礙患者血漿BNP水平均升高。倫敦一項(xiàng)心衰研究證實(shí)，BNP診斷心衰的敏感性、特異性、陰性預(yù)測值和陽性預(yù)測值分別為97%，84%，97%和70%。血漿BNP可用于鑒別心源性和肺源性呼吸困難，BNP正常的呼吸困難，基本可除外心源性。血漿高水平BNP預(yù)示嚴(yán)重心血管事件，包括死亡的發(fā)生。心衰經(jīng)治療，血漿BNP水平下降提示預(yù)后改善。大多數(shù)心衰呼吸困難的患者BNP在400pg/ml以上。BNP<lOOpg/ml時(shí)不支持心衰的診斷6；BNP在100400pg/ml之間還應(yīng)考慮其他原因，如肺栓塞、慢性阻塞性肺部疾病、心衰代償期等。 NT-proBNP是BNP激素原分裂后沒有活性的N-末端片段，與B

7、NP相比，半衰期更長，更穩(wěn)定，其濃度可反映短暫時(shí)間內(nèi)新合成的而不是貯存的BNP釋放，因此更能反映BNP通路的激活。正常人血漿BNP和 NT-proBNP的濃度相似。在左室功能障礙時(shí)，血漿NT-proBNP的水平超 過BNP水平可達(dá)4倍。血漿NT-proBNP水平與年齡、性別和體重有關(guān)，老齡和女性升高，肥胖者降低，腎功能不全時(shí)升高。血漿NT-proBNP水平也隨心衰程度加重而升高，在伴急性冠脈綜合證、慢性肺部疾病、肺動(dòng)脈高壓、高血壓、心房顫動(dòng)(AF)時(shí)也會(huì)升高。BNP亦有類似改變。50歲以下的成人血漿NT-proBNP濃度450pg/ml診斷急性心衰的敏感性和特異性分別為93%和95%；50歲以

8、上的人血漿濃度900pg/ml診斷心衰的敏感性和特異性分別為91%和800r4。NT-proBNP<3 00pg/ml為正常，可排除心衰，其陰性預(yù)測值為9996 7，心衰治療后NT-proBNP<200pg/ml提示預(yù)后良好。腎功能不全，腎小球?yàn)V過率<60ml/min時(shí)NT-proBNP 1200pg/ml診斷心衰的敏感性和特異性分別為850/和88%。 3心臟不同步：心衰常并發(fā)傳導(dǎo)異常，導(dǎo)致房室、室間和（或）室內(nèi)運(yùn)動(dòng)不同步。房室不同步表現(xiàn)為心電圖中P-R間期延長，使左室充盈減少；左右心室間不同步表現(xiàn)為左束支傳導(dǎo)阻滯，使右室收縮早于左室；室內(nèi)傳導(dǎo)阻滯在心電圖上表現(xiàn)為QRS時(shí)限

9、延長(>120ms)。以上不同步現(xiàn)象均嚴(yán)重影響左室收縮功能。二 心衰治療評估（一）治療效果的評估1NYHA心功能分級：可用來評價(jià)心衰治療后癥狀的變化。2.6分鐘步行試驗(yàn)：可作為評估運(yùn)動(dòng)耐力的客觀指標(biāo)，或評價(jià)藥物治療效果。（二）疾病進(jìn)展的評估 綜合評價(jià)疾病進(jìn)展包括以下方面：癥狀惡化(NYHA心功能分級加重)；因心衰加重需要增加藥物劑量或增加新藥治療； 因心衰或其他原因需住院治療；死亡。其中，住院事件在臨床和經(jīng)濟(jì)效益方面最有意義。死亡率是臨床預(yù)后的主要指標(biāo)，大型臨床試驗(yàn)設(shè)計(jì)均以存活率來評價(jià)治療效果，已對臨床實(shí)踐產(chǎn)生重要影響。猝死是心衰死亡的常見原因。 （三）預(yù)后的評定 多變量分析表明，以下臨

10、床參數(shù)有助于判斷心衰的預(yù)后和存活3：LVEF下降、NYHA分級惡化、低鈉血癥的程度、運(yùn)動(dòng)峰耗氧量減少、血球壓積容積降低、心電圖12導(dǎo)聯(lián)QRS增寬、慢性低血壓、靜息心動(dòng)過速、腎功能不全（血肌酐升高、eGFR降低）、不能耐受常規(guī)治療，以及難治性容量超負(fù)荷均是公認(rèn)的關(guān)鍵性預(yù)后參數(shù)。 （四）根據(jù)循證醫(yī)學(xué)，對于初診和隨訪時(shí)臨床評價(jià)的分類和證據(jù)等級，建議如下。1 初診時(shí)的臨床評價(jià)：采集完整的病史和進(jìn)行全面體格檢查，以評價(jià)導(dǎo)致心衰發(fā)生和發(fā)展的心源性和非心源性疾病或誘因（I類，C級）。仔細(xì)詢問飲酒史、違禁藥物或化療藥物應(yīng)用史（I類，C級）。評估心衰患者耐受日常生活和運(yùn)動(dòng)的能力（I類，C級）。所有患者檢測血和尿常規(guī)、肝腎功能、血清電解質(zhì)、空腹血糖、血脂，檢查甲狀腺功能、12導(dǎo)聯(lián)心電圖及X線胸片（I類